SEMIOLOGA DEL CUELLO

Proporciona extraordinarios datos semiolgicos. Importancia del cuello: Estructura anatmica de unin entre la cabeza y el trax. Por l pasan elementos nobles desde la cabeza al cuello y viceversa: Sistema nervioso central: mdula espinal; sistema digestivo: esfago; sistema respiratorio: trquea y laringe; sistema arterial: arterias cartidas; sistema venoso: venas superficiales y profundas; la ms importante es la yugular externa e interna y paquete vasculo nervioso. Sistema linftico. Los lmites del cuello son: Por arriba: el borde inferior del maxilar inferior continuando con el borde posterior de la rama ascendente del mismo hueso hasta la articulacin temporo-maxilar y de all por la base de la apfisis mastoides hasta la protuberancia occipital siguiendo la lnea occipital la lnea occipital superior. Por abajo desde el borde superior del manubrio del esternn pasando por la clavcula y desde all siguiendo el borde del msculo trapecio hasta la apfisis espinosa de la 7ma. Cervical. SNTOMAS ESPECFICOS 1. Odinofagia: Dolor en el acto de la deglucin. Se observa bsicamente en la inflamacin de la oro faringe, cuerpos extraos (espinas y huesos), en las tiroiditis aguda y subaguda y, en la calcificacin del ligamento estilohiodeo. 2. Dolor al masticar. Se debe a luxacin o artritis tmporo-maxilar; tambin a la mala oclusin dentaria y en la parotiditis aguda. 3. Limitacin de los movimientos del cuello: Se puede ver en la tortcolis (congnita o espasmdica aguda), en la artrosis cervical, hernias discales, fractura de los cuerpos vertebrales, irritacin menngea, costillas cervicales, sndrome del escaleno, lesiones osteolticas vertebrales y espondilitis. 4. Rigidez de nuca. En la meningitis, hemorragia subaracnoidea, hipertensin endocraneana, ttanos y traumatismos cervicales. Metodologa del examen del cuello: Comprende inspeccin, palpacin y auscultacin. La percusin quiz no es muy usada. INSPECCIN DEL CUELLO.

La inspeccin del cuello debe realizarse de frente, de perfil y la parte posterior; preferiblemente con el paciente sentado. Apreciamos forma, volumen, posicin, acortamiento, rigidez, fijeza, movilidad, caractersticas de la piel, presencia de tumores y latidos arteriales y venosos. Es necesario mover o hacer mover el cuello en diferentes direcciones y ngulos para poner en evidencia algunas lesiones que pudiesen pasar inadvertidas y las caractersticas de las venas yugulares. En la inspeccin se debe comprobar la presencia de una asimetra, como en el caso de tortcolis, tirajes supraesternales y supraclaviculares presentes en la insuficiencia cardiorespiratoria y el cuello en esfinge o palmeado propio del sndrome de Turner (XO). Vena yugular. Normalmente la venas yugular externa no se debe ver a un ngulo mayor de 30 entre trax y la horizontal de la cama. Una ingurgitacin de la yugular a un ngulo de 45 refleja un aumento de la presin del circuito derecho que puede ser debido a una insuficiente cardaca izquierda y/o derecha, lesiones que obstruyan el flujo sanguneo como tumores mediastinales o pulmonares ( sndrome de vena cava superior) o por trombosis de esta vena. Signo de Kussmaul. Generalmente la ingurgitacin yugular en la insuficiencia cardaca derecha disminuye con la inspiracin por aumento del retorno venoso a las cavidades derechas. El signo de Kussmaul consiste en el aumento patolgico de la ingurgitacin yugular durante la inspiracin por la dificultad en la distencin de las cmaras ventriculares a la mayor llegada de sangre, observada en el taponamiento cardaco; sin embargo no es raro encontrarlo en cualquier enfermedad que aumente exageradamente la presin venosa en las cavidades derechas como la insuficiencia cardaca derecha severa y en infarto del ventrculo derecho. Reflujo hepatoyugular. Es el aumento de la ingurgitacin yugular al hacer presin suave sobre la zona heptica, por un lapso no mayor de 30 segundos. Se debe evitar ocasionar dolor en el hgado congestivo e impedir que el paciente haga la maniobra de Valsalva (inspirar profundamente y luego tratar de espirar con la glotis cerrada). Pulso arterial. Est aumentado en la insuficiencia de la vlvula sigmoidea artica por incremento de la presin arterial diferencial; tambin se observa en la anemia, hipertiroidismo, arterioesclerosis, aneurismas de la aorta y cartidas. Pulsos venosos. El pulso venoso de la yugular interna refleja los acontecimientos hemodinmicos del corazn derecho, por no existir vlvulas venosas que la separen de la aurcula derecha. El pulso venoso se estudia de acuerdo a la siguiente metodologa:

1. Colocar el trax del enfermo a 45 de la horizontal, de manera que la columna de sangre alcance a ser visible en la yugular interna, situada en el ngulo formado por el esternocleidomastoideo y la clavcula. 2. Observar con luz, preferiblemente tangencial. 3. Se debe relacionar con los ruidos cardacos o con el pulso carotideo del lado opuesto. 4. Se percibe como un movimiento ondulante, no es saltn ni nico como el arterial. Al ser una onda de volumen no se palpa, slo se ve. 5. Aumenta ligeramente con la inspiracin y al comprimir la vena yugular interna del lado opuesto, y disminuye con la espiracin. Morfologa .Esencialmente existen tres ondas positivas: a, c y v y dos senos: x e y. Onda a se debe a la contraccin auricular al final de la distole ventricular. Precede al primer ruido cardaco y aumenta durante la inspiracin. Onda c: Se debe al levantamiento de la vlvula tricspide durante la contraccin isovolumtrica del ventrculo derecho y al impacto de la arteria cartida subyacente sobre la vena yugular. Es poco visible clnicamente. Onda v: Resulta del llenado auricular con la vlvula tricspide cerrada (onda de estasis). Ocurre despus del segundo ruido. Seno X. Ocurre por la relajacin y el descenso de la vlvula tricspide durante la contraccin ventricular. Corresponde al colapso sistlico ventricular y el segundo ruido coincide con la parte ms profunda del seno x. Seno y. Corresponde al vaciamiento auricular en la fase de llenado ventricular rpido. Corresponde al colapso diastlico ventricular. Anormalidades del pulso venoso. 1. Desaparicin de la onda a. Se debe a la falta de la contraccin auricular, como sucede en la fibrilacin auricular. 2. Ondas a gigantes. Ocurren cuando existe un aumento de la intensidad de la contraccin auricular por haber una mayor resistencia del flujo sanguneo de las cavidades derechas, tal como se puede apreciar en la estenosis tricuspidea, estenosis de la arteria pulmonar, hipertensin pulmonar, embolismo pulmonar y cor pulmonar. 3. Ondas can. Se presenta cuando la contraccin auricular coincide con la vlvula tricspide cerrada, como ocurre en el bloqueo auriculoventricular completo, extrasstoles auriculares y ventriculares.

4. Ondas v gigantes. Se deben al reflujo de sangre a la aurcula derecha durante la sstole ventricular, como sucede en la insuficiencia tricuspidea y en la enfermedad de Ebstein. 5. Seno y prominente. Denominado el colapso diastlico prominente; expresa una presin exagerada intraauricular con un vaciamiento de la aurcula derecha fcil y brusco. Se observa en la pericarditis constrictiva severa e insuficiencia cardaca severa.

PALPACIN DEL CUELLO. Mediante la palpacin, con movimientos suaves, en todas direcciones y con el cuello relajado se comprueban lesiones, muchas no descubiertas con la inspeccin. Se puede comenzar por cualquier rea, pero siguiendo siempre el mismo orden. Debe explorarse la glndula tiroides, las arterias cartidas, los cartlagos tiroides y cricoides, la fosa supraesternal y la presencia de ganglios o tumores. Exploracin de la glndula tiroides. Inspeccin de la glndula Tiroides. Pida a la persona que mantenga la cabeza y el cuello en una posicin normal y relajada. Observe la regin anterior del cuello de frente y de perfil. Busque la existencia de alguna desviacin de la trquea, as como las delimitaciones del cartlago tiroides y cricoides. Pida que extienda ligeramente el cuello, inclinando la cabeza hacia atrs, y que trague un sorbo de agua y observe en ese momento, el movimiento simtrico hacia arriba de la trquea. La glndula tiroides asciende con los movimientos deglutorios, cosa que ayuda a su identificacin, porque est adherida a la laringe y la trquea. Existen tumores que por su localizacin y por estar adheridos a las estructuras larngeo traqueales, pueden confundirse con un bocio como son los ganglios tuberculosos, los quistes del espacio tiroideo, los quistes del conducto tirogloso y los abscesos tiroideos. La palpacin puede hacerse con una sola mano, colocndose el mdico a un lado del paciente o bimanualmente por detrs del individuo tratando de abarcar la glndula tiroides con ambas manos y los pulgares colocados en la nuca. Ambas maniobras se complementan. Por lo general la tiroides normal no se ve ni se palpa. Se invita al paciente a deglutir un sorbo de agua. El agrandamiento de la glndula se aprecia

como un cuerpo blando que asciende al deglutir. Debe examinarse los dos lbulos y el istmo, y anotar el tamao, la consistencia, superficie, movilidad, presencia o no de ndulos o quistes y la sensibilidad a la palpacin. Cualquier crecimiento de la glndula tiroides se denomina bocio. Clasificacin de acuerdo al tamao de la glndula tiroides, en grados. Grado 0: Tiroides ni palpable ni visible. Grado 1 Tiroides palpable (slo en la deglucin), pero no visible. Grado 1b: Tiroides visible con la hiperextensin del cuello. Grado II: Tiroides visible desde cualquier ngulo. Grado III: Bocio deformante. La medicin de la circunferencia del cuello con una cinta mtrica permite controlar peridicamente el tamao de la glndula tiroides. La cinta debe pasar por detrs, sobre la 7 cervical, y por delante por la parte ms prominente de la glndula. La consistencia de la glndula puede ser normal o parenquimatosa (tiroides normal, bocio simple e hipertiroidismo), firme (bocios de larga evolucin), granulosa (tiroiditis de Hashimoto), leosa o ptrea (tiroides de Riedel y carcinoma). La superficie puede ser lisa, nodular, qustica. Ocasionalmente el aumento de tamao de la tiroides ocurre hacia el interior del trax y no se palpan los polos inferiores de los lbulos de la glndula. Es el bocio retroesternal o endotorcico que puede delimitarse por la matidez que se obtiene con la percusin sobre la regin antero superior del trax. Trquea. Se palpa por encima de de la horquilla esternal. Se moviliza con la respiracin y la deglucin. Se encuentra desviada en casos de aneurisma artico, tumores del mediastino, bocio intratorcico y retracciones o adherencias pleuropulmonares. Ganglios linfticos. Pueden afectarse por periadenitis: inflamacin perigangionar, se da cuando se rompe y/o sobrepasa la cpsula ganglionar y se difunde un poco el proceso. Adenoflegmn: difusin del proceso adentico de crecimiento rpido. Adenopatas tumorales: primarias, como enfermedades linfoideas, linfomas, leucemias; secundarias o metstasis: manifestacin a distancia de un proceso maligno. Observar piel: considerar las caractersticas de la normalidad. Alteraciones: cicatrices de traumas, cirugas: tiroidectoma total o parcial; escrfulas; secuela de una adenitis tuberculosa; fstulas, etc.

Cuando se consiga crecimiento ganglionar debemos anotar: localizacin en el grupo ganglionar, tamao, forma, consistencia, movilidad, sensibilidad, adherencia a los planos profundos o superficiales, nmero, tendencia a la confluencia. En general en los procesos inflamatorios los ganglios son gomosos, mviles y dolorosos; los neoplsicos, tuberculosos y micticos son ptreos adheridos a los planos profundos y no dolorosos. Principales grupos ganglionares del cuello: preauriculares o parotdeos, mastoideos, submentonianos, submaxilares, latero cervicales (cadena yugular ubicada por debajo del esternocleidosmastoideo y la espinal por detrs de ste), suboccipitales, supraclavicules. GANGLIOS LINFTICOS DEL CUELLO Y ZONAS DE DRENAJE Pre auriculares. Localizacin: delante del pabelln auricular. rea de drenaje: frente. Regin temporal, conducto auditivo externo, procesos parotdeos, odo medio, trompa de Eustaquia, seno maxilar y rinofaringe. Mastoideos. Detrs de la mastoides. rea de drenaje: encima de la oreja. Submentonianos. Ubicados debajo del mentn: rea de drenaje: labio inferior, mentn y lengua. Submaxilares: Debajo del hueso maxilar inferior. rea de drenaje; labio superior, nariz, carrillos, parpados y frente. Latero cervicales: Ubicados borde anterior y posterior del esternocleidomastoideo. rea de drenaje: regiones vecinas y procesos sistmicos; micosis, tuberculosis, sfilis, virosis Kala-azar, linfoma y leucemias. Suboccipitales: En la regin occipital. Drenan patologa de la regin occipital y sistmica como la rubeola. Supraclaviculares: ubicados en el hueco supraclavicular. rea de drenaje; pulmn, estmago, pncreas y mama; por ejemplo cncer de estos rganos.

Linfadenopata cervical. Otros tumores del cuello: adems de los tumores tiroideos y las linfadenopata pueden tambin presentarse en el cuello otros procesos inflamatorios o tumorales. 1. Tumores de la nuca: Quiste sebceo, quistes dermoides, foliculitis, furnculos, ntrax y linfomas. 2. Tumores de la cara anterior del cuello: a) Quiste tirogloso: se encuentra en la lnea media entre la glndula tiroides y la base de la lengua. Se mueve al sacar la lengua, y a la par de los movimientos deglutorios. b) Quiste de la hendidura braquial: por delante y parte superior del msculo esternocleidomastoideo. c) Glndula submaxilar: situada por debajo del maxilar inferior. d) Glndulas sublinguales: No se palpan normalmente. Estn en la curvatura anterior del maxilar inferior.

Quiste tirogloso

Rigidez de la nuca: Es la resistencia y dolor que orece el cuello al intentar la flexin de la cabeza. Es un signo de gran valor semiolgico para el diagnstico de irritacin menngea (meningitis, hemorragia subaracnoidea). AUSCULTACIN DEL CUELLO Se pueden encontrar soplos de diferentes estructuras a saber: Soplos de la glndula tiroides en el hipertiroidismo Soplos arteriales: en la estenosis de las arterias cartidas primitiva Soplos irradiados: de lesiones valvulares articas Soplos venosos: por aumento de la velocidad circulatoria, por ej. En anemia.

Semiologa del cncer de tiroides. Forma de presentacin. La presentacin usual est dada por el descubrimiento de un ndulo en la regin cervical anterior notado por el paciente, un familiar o un examen mdico por otra causa. En ocasiones la presentacin clnica puede ser debida a una expansin extra tiroidea de la enfermedad: tumoracin dolorosa lateral debido a metstasis, asociada a disfona o disfagia, sndrome mediastinal debido a metstasis en ganglionares en mediastino, metstasis pulmonares, fracturas patolgicas en vertebras o en huesos largos. As tenemos formas clnicas localizadas o diseminadas. Los tumores deben alcanzar un tamao aproximadamente de 0,5 a 1 cm de dimetro antes de que puedan ser palpados. Tienen una tendencia al crecimiento lento cuando son diferenciados. Los indiferenciados pueden crecer rpidamente en semanas o meses y hacerse francamente invasores. El ndulo tiroideo es un hallazgo frecuente en la prctica clnica y su importancia radica en el hecho que todo ndulo puede albergar un carcinoma. Su incidencia en la poblacin general es cercana al 4%. Su frecuencia en las mujeres es de 10 a 20 veces mayor que en el hombre. De los ndulos 20% son cncer. Debemos palpar el cuello cuidadosamente, primero con el paciente sentado y luego acostado. Debemos ver si es: nico o mltiple; blando o duro; mvil o fijo; adherido a los planos profundos o superficiales; dolorosos o no; presencia de adenopatas y signos compresin local. Tiempo de evolucin y ritmo de crecimiento. Entre un ndulo que sea nico, ptreo, adherido, indoloro, que crece rpido, con adenopatas, en menores de 15 o mayores de 60 aos y varones, a veces puede ser hiperfuncionante 1-3% y presentar hipertiroidismo, es cncer hasta que se pruebe lo contrario. Otros procesos que pueden ser metastsicos de mama, pulmn, rin. Leucemias, linfomas, quiste hidatdico, y otros.

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