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    653-Modelo de Informe de Investigación de AT - Grave y Leve

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    Paola Bibiana Pedraza Caballero
    Este documento presenta un modelo de informe de investigación de accidentes de trabajo. El modelo contiene 9 secciones que describen: 1) datos del centro de trabajo y empleado accidentado, 2) objetivo e investigación metodológica, 3) descripción del accidente, 4) consecuencias para la salud, 5) árbol de causas, 6) análisis de causas, 7) medidas preventivas propuestas, 8) revisión y aprobación del informe, y 9) anexos incluyendo fotografías. El modelo proporciona una estruct

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    Este documento presenta un modelo de informe de investigación de accidentes de trabajo. El modelo contiene 9 secciones que describen: 1) datos del centro de trabajo y empleado accidentado, 2) objetivo e investigación metodológica, 3) descripción del accidente, 4) consecuencias para la salud, 5) árbol de causas, 6) análisis de causas, 7) medidas preventivas propuestas, 8) revisión y aprobación del informe, y 9) anexos incluyendo fotografías. El modelo proporciona una estruct

    Título original

    653-Modelo de informe de Investigación de AT _ Grave y Leve (2)

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    CONSEJERIA DE HACIENDA Direccin General de la Funcin Pblica Servicio de Prevencin de Riesgos Laborales.

    Diciembre 03 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PLAN DE PREVENCIN Pgina 1 de 1

    INFORME DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTE DE TRABAJO


    CENTRO DE TRABAJO

    FECHA DEL ACCIDENTE

    1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

    DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO ............................................................................................................................. 2 DATOS DEL EMPLEADO PBLICO .............................................................................................................................. 2 OBJETO Y ALCANCE DE LA INVESTIGACIN Y METODOLOGA............................................................................ 2 DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE. .................................................................................................................................. 3 CONSECUENCIAS Y RESULTADOS LESIVOS PARA LAS PERSONAS..................................................................... 3 RBOL DE CAUSAS...................................................................................................................................................... 4 ANLISIS DE CAUSAS.................................................................................................................................................... 4 MEDIDAS PROPUESTAS ................................................................................................................................................ 4 ANEXOS. .......................................................................................................................................................................... 5

    PR01 Anexo I R00 Modelo investigacin accidentes.doc

    CONSEJERIA DE HACIENDA Direccin General de la Funcin Pblica Servicio de Prevencin de Riesgos Laborales. Diciembre 03 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PLAN DE PREVENCIN Pgina 2 de 2

    1. DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO


    CONSEJERA CENTRO DE TRABAJO DOMICILIO TELFONO/FAX C. POSTAL LOCALIDAD / PROVINCIA FECHA DE LA EVIR FECHA DEL PLAN DE ACTUACIONES

    2. DATOS DEL EMPLEADO PBLICO


    EMPLEADO PBLICO NOMBRE Y APELLIDOS DOMICILIO EDAD TELFONO PUESTO DE TRABAJO SECCIN SERVICIO N S. S. ANTIGEDAD EN EL PUESTO DE TRABAJO CURSOS DE PREVENCIN EN PRL RECIBIDOS OTROS ASPECTOS DE INTERS 308740543602 8-4-2002 ANIMADOR SOCIO CULTURAL 35 ANTONIO CRDOBA RODRGUEZ

    3. OBJETO Y ALCANCE DE LA INVESTIGACIN Y METODOLOGA.


    OBJETO El objeto de este informe es el realizar la investigacin de AT, para dar cumplimiento al art.16.3 de la Ley 31/1995 de Prevencin de Riesgos Laborales. METODOLOGIA La metodologa utilizada es la del rbol de Causas, en base a las Notas Tcnicas de Prevencin del Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo, N 274.91 y 442 Investigacin de accidentes- incidentes: procedimiento. PERSONAS ENTREVISTADAS Y CARGOS
    PR01 Anexo I R00 Modelo investigacin accidentes.doc

    CONSEJERIA DE HACIENDA Direccin General de la Funcin Pblica Servicio de Prevencin de Riesgos Laborales. Diciembre 03 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PLAN DE PREVENCIN Pgina 3 de 3

    Este informe se ha realizado con la informacin aportada por el accidentado, por los datos de la evaluacin de riesgos, los partes de baja y alta de la incapacidad temporal, y por lo que presencialmente ha sido constatado por el Tcnico del Servicio de Prevencin.

    4. DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE.


    Fecha del accidente: () Fecha de baja mdica: () Da de la semana del accidente: Era su trabajo habitual: Hora del da del accidente: Marque si se ha realizado evaluacin de riesgos del puesto de trabajo en el que ha ocurrido el accidente: Descripcin del accidente (15):. En que lugar se encontraba la persona accidentada cuando se produjo el accidente? (16):. En que proceso de trabajo participaba cuando se produjo el accidente? (Tipo de trabajo) (17): Qu estaba haciendo la persona accidentada cuando se produjo el accidente? (Actividad fsica especfica) (18): Qu hecho anormal que se apartase del proceso habitual de trabajo desencaden el accidente? (Desviacin) (20): Cmo se ha lesionado la persona accidentada? (Forma, Contacto-modalidad de la lesin) (22): 2 Y 3 lumbar Marque si este accidente ha afectado a ms de un trabajador. Marque si hubo testigos. En caso afirmativo indique nombre/s, domicilio/s y telfono/s (24): NO Hora de trabajo:

    5. CONSECUENCIAS Y RESULTADOS LESIVOS PARA LAS PERSONAS


    Descripcin de la lesin: Cortes en los dedos ndice y medio de la mano izquierda. Grado de la lesin: Leve Grave Muy Grave

    Lugar y tipo de la Asistencia Sanitaria:(centro, domicilio y facultativo):

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    6. RBOL DE CAUSAS

    7. ANLISIS DE CAUSAS
    Se advierten como causas principales o bsicas en la produccin del accidente las siguientes: Se advierten como causas inmediatas en la produccin del AT: -

    8. MEDIDAS PROPUESTAS
    Medidas preventivas propuestas: 1 Plazo de ejecucin de las medidas preventivas propuestas: Investigado por el SPRL . Tcnico de Prevencin de Riesgos Laborales: Fecha: Fdo.:

    PR01 Anexo I R00 Modelo investigacin accidentes.doc

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    Revisado por Tcnico Responsable del SPRL. Conocido por el rgano Directivo/responsable de la Prevencin: Fecha y firma:

    Responsable de la ejecucin: Ejecutado en fechas: Firma del responsable:

    9. ANEXOS. 9.I. . Fotografas:

    PR01 Anexo I R00 Modelo investigacin accidentes.doc

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