Ebais

Los Equipos Básicos de Atención Integral en Salud (EBAIS) son el primer contacto y puerta de entrada a la Red de servicios de salud de la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS, llamada también la Caja). Un EBAIS está compuesto por un médico, una auxiliar de enfermería y al menos un asistente técnico en atención primaria (ATAP).

Interior de un consultorio médico de un ebáis de la Caja Costarricense del Seguro Social.

Para poder brindar la prestación de servicios de salud, cuenta con un Equipo de Apoyo en las disciplinas de medicina familiar y comunitaria, farmacia, trabajo social, enfermería, laboratorio, nutrición, psicología y odontología. Este equipo de apoyo se encuentra en el Sede del área de salud, que es la unidad administrativa mínima ( encargada de la conducción, presupuesto, logística, servicios generales y distribución de recursos) de los servicios de salud en la CCSS.

Creación

La creación de los ebáis tiene sus raíces en al menos veinte años de experiencias nacionales e internacionales en relación con la atención de necesidades de salud en las comunidades. Como parte de los antecedentes nacionales que precedieron la aparición de los ebáis, se pueden mencionar los Programas de Salud Rural y Salud Comunitaria que se implementaron en los años 1973 y 1976 respectivamente, el llamado «hospital sin paredes» que se desarrolló en el cantón de San Ramón de Alajuela, la organización del Sistema Nacional de Salud en los años 1983 y 1989 y las experiencias con el Sistema de Atención en Medicina Familiar y Comunitaria, implementado en la Clínica de Coronado en el año 1987, donde se acuñó el término EBAIS y se definieron todos los aspectos necesarios para su implementación, incluyendo los recursos necesarios, la organización y funciones del equipo de salud.

Los ebáis fueron implementados para todo el primer nivel de atención de la CCSS en 1994 por Decreto Ejecutivo n.º 30698-S, durante el gobierno de José María Figueres Olsen, como parte del Componente de Readecuación del Modelo de Atención de la Reforma del Sector Salud. El proceso para definir la readecuación del modelo de atención tuvo varios años de duración y un alto costo. Se universalizó la cobertura de servicios de salud del primer nivel de atención a toda la población nacional, bajo un mismo modelo.

Esta reforma implicó un gran cambio organizacional principalmente en las actividades de atención primaria (primer nivel de atención), administradas hasta ese momento por el Ministerio de Salud. Las actividades de atención primaria incluyen actividades de naturaleza preventiva y principalmente corresponden al control prenatal, el control de crecimiento y desarrollo en los niños de 0 a 6 años, la planificación familiar y la vacunación. Estas actividades fueron trasladadas del Ministerio a la CCSS, condicionando el cambio a que el Gobierno continuara suministrando a esta última el presupuesto que el Ministerio tenía para cubrir dichas actividades. La creación de los ebáis y las áreas de salud (que agrupan a varios ebáis y conforman el nivel administrativo mínimo de los servicios de salud), se realizó para reforzar las actividades de prevención, promoción y rehabilitación, además de continuar atendiendo la morbilidad prevalente, según las necesidades de salud de la población. A esta agrupación de actividades se denominó atención integral.

La estrategia de implementación de los ebáis generó amplio apoyo por parte de la población, que originalmente los miró con recelo dada la costumbre de recibir atención basada en hospitales. El hecho de que un médico fuera la cabeza del equipo fue fundamental para darle legitimidad al programa, ya que le ofrecía a la población la posibilidad de consultar en sus propias comunidades en lugar de acceder a los congestionados hospitales centrales. El esfuerzo por transformar la atención en el primer nivel de atención estuvo marcado por fuertes inversiones en equipamiento, construcción de infraestructura, formación y dotación de personal así como en cambios en la asignación de recursos financieros.

Los primeros ebáis fueron establecidos en las comunidades más postergadas y prioritarias; rápidamente las otras comunidades comenzaron a solicitar la creación de un ebáis en su propio territorio. En muchos casos, la comunidad se organizaba para donar los terrenos donde se construiría el inmueble, de modo que la misma población fue motor para el éxito de la implementación. Al día de hoy, prácticamente toda la población del país tiene acceso geográfico a los servicios de salud con actividades de promoción, prevención, curación y rehabilitación en el primer nivel de atención.

Organización

Los servicios de salud en Costa Rica, prestada por la CCSS, divide al país en siete regiones de salud, cada una de estas subdividida a su vez en áreas de salud (AS).^{[cita requerida]} y éstas a su vez en Sectores de Salud.

Las áreas de salud cuentan con una Sede del AS, donde se encuentra la administración así como el Equipo de Apoyo a los ebáis, que brinda soporte técnico a las actividades que realizan. En la mayoría de los casos, las AS corresponden con la división político administrativa del país (según cantones) y distritos. Sin embargo, algunos distritos, pueden pertenecer administrativamente a un cantón pero recibir atención en un área de salud que no esté ubicada en ese cantón, por razones de acceso geográfico. Por ejemplo, el área de salud de Acosta atiende a la población del cantón de Acosta y del distrito de Vuelta de Jorco, que pertenece al cantón de Aserrí. Otros cantones, por el gran tamaño de su población, tienen varias áreas de salud. Por ejemplo el cantón de Desamparados contiene tres áreas de salud (Desamparados I, II y III).

Cada una de las áreas de salud se subdivide en Sectores de Salud, que son las divisiones geográfico-poblacionales mínimas para los Servicios de Salud.^{[cita requerida]} Estos espacios-población agrupan determinantes similares de la salud cuyas repercusiones en salud son objeto de las intervenciones prestadas por los ebáis. En caso de rebasar el alcance de la prestación de servicios de salud, algunos determinantes se abordan por medio de la participación en acciones interinstitucionales.

El estándar definido en el Modelo Readecuado de Atención, que se implementó a partir del año 1995, asignó 4 000 personas a cada Sector, ya que este estándar permitía cubrir todo el país con los recursos humanos y materiales disponibles en ese momento. El planteamiento original de los ebáis del año 1987, asignó un máximo de 3 000 personas a cada Sector de Salud, estándar que luego fue retomado como la visión a alcanzar al 2025 por la CCSS. Cada Sector de Salud es asignado a un equipo de recursos humanos denominado ebáis, el cual es el responsable de la prestación de servicios de salud a la población de ese Sector de Salud.

No todas las áreas de salud son administradas directamente por la CCSS. Algunas áreas de salud de la Gran Área Metropolitana son administradas por Cooperativas como COOPESALUD R.L., COOPESAIN R.L., COOPESANA R.L., COOPESIBA R.L. y asociaciones médicas privadas (ASEMECO de la Clínica Bíblica). La administración es suscrita por contratos donde la CCSS otorga un presupuesto anual por cada habitante del área de salud y el administrador externo brinda los servicios de salud según las especificaciones del contrato. Esta administración se aplica en los distritos de Pavas, San Juan y los cantones de Santa Ana, Barva y San Pablo. En total, alrededor de 500 000 habitantes reciben servicios de salud administrados por instancias externas a la CCSS.

Oferta

La oferta en prestación de servicios de salud de un ebáis se basa en las necesidades de salud de la población. De esa manera, existen diversos programas de atención:

• Atención integral del niño
• Atención integral del adolescente
• Atención integral de la mujer
• Atención integral del adulto
• Atención integral del adulto mayor

Cada uno de estos programas abarca temas de prevención, como atención de consultas de crecimiento y desarrollo en niños y adolescente, control prenatal de la mujer embarazada, preparación para el parto, identificación de grupos de riesgo, anticoncepción, detección precoz de cáncer de cérvix uterino y mama, inmunizaciones, atención odontológica, detección y control de enfermedades crónicas como la hipertensión arterial crónica y la diabetes mellitus, rehabilitación y atención a las morbilidades prevalentes.

El énfasis dado en cada uno de estos programas es la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud, tanto dentro como fuera de los muros de la sede del ebáis. ^{[cita requerida]}Los ebáis se encargan de referir a niveles de mayor complejidad en la prestación aquellos problemas de salud severos que exceden su capacidad resolutiva. La red de servicios de salud de la CCSS, comprendida por la totalidad de servicios de internamiento, servicios quirúrgicos, servicios de emergencia, servicios de apoyo al diagnóstico y tratamiento, así como los servicios altamente especializados, está a disposición de los ebáis para atender las necesidades de la población.

Logros

Puesto de enfermería de un ebáis.

Cobertura

La creación de los ebáis permitió a la CCSS una cobertura paulatina de la población costarricense en la prestación de servicios de salud, que es uno de los principales objetivos de la Ley General de Salud emitida en 1961. Desde su creación, se ha logrado una mayor accesibilidad de la población a los servicios de salud otorgados por la Caja, lo que se traduce en una universalización operativa de la seguridad social. ^{[cita requerida]}

La apertura de las áreas de salud y los ebáis se inició en febrero de 1995. El primer grupo de ebáis se inauguró en Barranca de Puntarenas. Se abrieron, inicialmente, 242 ebáis. Al 31 de diciembre del año 2007, el número de ebáis en operación era de 947, con una población cubierta de 4 197 707 personas: prácticamente la población total del país. A junio de 2017, en Costa Rica existen aproximadamente 1043 ebáis agrupados en 104 áreas de salud.​ El número de ebáis está sujeto a modificaciones dependiendo de los cambios demográficos y necesidades de salud de cada población.

Atención en cada domicilio, en cada comunidad

Uno de los aspectos más destacados de la labor de los ebáis es la visita domiciliar. Esta se encuentra a cargo principalmente de los asistentes técnicos de atención primaria o ATAPS, que son funcionarios de campo del ebáis, y que usualmente son reclutados de la misma comunidad. Su labor es salir a las comunidades, visitar cada una de las casas (por diversos medios, incluyendo caballos, motos, botes o caminatas) y detectar posibles riesgos que puedan poner en peligro la salud de los habitantes, como condiciones insalubres de vivienda, mujeres embarazadas sin control prenatal, adolescentes de riesgo por uso de drogas o promiscuidad, niños en riesgo de desnutrición, así como realizar actividades de vacunación, identificación de enfermedades no transmisibles, como la hipertensión o diabetes, o problemas de salud sin control por los servicios de salud.

Gracias a esta labor, es posible programar citas con el médico, captando dentro de los programas a la población en riesgo o, incluso, de ser necesario, que esta reciba seguimiento o visitas por parte del médico, el auxiliar de enfermería o de las disciplinas de apoyo disponibles en el área de salud dependiendo de las necesidades de las personas. Los ebáis han permitido que exista una relación más estrecha entre el equipo de prestación de servicios de salud y la comunidad.

La existencia, además, de los ebáis ha permitido que las poblaciones más aisladas del país —como en el caso de las comunidades indígenas— tengan acceso a servicios de salud, hecho que incluso ha permitido salvar vidas de niños en riesgo, mujeres embarazadas y adultos mayores en estado de abandono.

Mejoría en los indicadores de salud del país

Se considera que parte de la mejoría en los indicadores de salud de Costa Rica en los últimos años se debe al funcionamiento de los ebáis. Un estudio realizado en el año 2000 por el Dr. Luis Rosero Bixbi del Centro Centroamericano de Población permitió determinar que, desde la apertura de estos equipos, el país experimentó:

• una ganancia en la expectativa de vida, llevándola hasta 77,4 años.
• reducción de la mortalidad infantil en un 8 %
• reducción de la mortalidad de adultos en un 2 %
• reducción en un 14 % de la mortalidad por enfermedades transmisibles.
• reducción en un 4 % de la mortalidad por enfermedades crónicas.

Este es uno de los pocos estudios a nivel latinoamericano que demuestran el impacto de un cambio en la organización de los servicios de salud del primer nivel de atención. Estos resultados ha sido retomados como referente de la Organización Panamericana de la Salud y la Organización Mundial de la Salud (citados en sus Informes Mundiales del 2008 y 2010) así como ejemplo a seguir por otros países latinoamericanos que han organizado sus servicios de salud de manera similar.

Problemática

Financiamiento

Uno de los principales problemas que afecta a los ebáis es, precisamente, su financiamiento, el cual se constituye en el principal desafío del sector salud. El problema surge porque el financiamiento del programa de atención primaria se basa en dos fuentes principales:

• las cotizaciones de los asegurados directos o contributivos.
• los asegurados por el Estado.

En Costa Rica, todos los trabajadores deben asegurarse obligatoriamente, ya sean asalariados o independientes. A los indigentes, que no pueden pagar, los asegura el Estado. En lo que se refiere a los asegurados por el Estado, con mucha frecuencia el Estado retrasa el pago del dinero a la Caja, generando una gran deuda que es amortizada solo de cuándo en cuándo (en Costa Rica, el mayor deudor de la Caja es el mismo Estado), produciendo una fuerte transferencia de la riqueza del sector asegurado hacia el no asegurado. En el caso de los trabajadores que son asegurados directos o contributivos (los cuales no califican para ser asegurados por el Estado por no ser indigentes), en su gran mayoría es población asalariada o independiente pobre, cuyas cuotas son pequeñas. Estas dos poblaciones son las que mayormente consultan en el primer nivel de atención, lo que lógicamente crea un déficit importante en el flujo de caja hacia los ebáis, que es donde consulta la mayoría de la población. A esto debe sumarse que existe una importante población inmigrante que no ha podido asegurarse por no haber regulado su condición migratoria y que también hace uso de los servicios de la Caja.

Consulta médica

Uno de los objetivos iniciales de la creación de los ebáis fue el descongestionamiento hospitalario, sobre todo de los servicios de urgencias, debido principalmente a que una consulta de urgencias es tres veces más cara que una consulta externa, y porque, en el 95 % de los casos, las consultas que se realizan en el servicio de urgencias no son realmente emergencias reales, sino patologías que pueden manejarse por consulta externa. En este aspecto, los ebáis enfrentan tres problemas principales del sistema:

• un problema de horario: los ebáis poseen un horario definido de ocho horas diarias, mientras que los servicios de urgencias atienden 24 horas.
• un problema de resolución en el segundo nivel: el número de especialistas y su organización en el segundo nivel no es suficiente para satisfacer oportunamente la demanda de la consulta de especialistas. En muchas ocasiones, el paciente prefiere saltarse la espera consultando en urgencias, buscando ser atendidos por el especialista antes en vez de esperar varios meses, en las «listas de espera».
• un problema de verificación de derechos: en muchas ocasiones, la población no asegurada sabe que, de consultar en los ebáis durante el día, se les realizará el trámite de cobro por el servicio, mientras que, en los servicios de urgencias, por las noches estos cobros no se realizan. Esto es principalmente aprovechado por la población inmigrante que no ha legalizado su situación en el país.

Súmase a esto que mucha de la población de clase media-alta y alta, que aporta el grueso del financiamiento del seguro de salud, muchas veces procura atención en servicios privados, motivada probablemente por preferencias a pagar una consulta privada en vez de acudir a los ebáis.

Atención hospitalaria

En general, la atención hospitalaria en la CCSS es de buena calidad.​​ Esto influye mucho en la decisión que toma una persona a la hora de elegir consultar en un ebáis ya que le permite, de ser necesario, acceder a los servicios del hospital. Sin embargo, a su vez, en los hospitales existen problemas de gestión en materia de eficiencia y oportunidad de atención (por ejemplo, máquinas de rayos X defectuosas, quirófanos en mal estado, falta de especialistas, etc.), que eventualmente generan las antes mencionadas «listas de espera». Estas listas crean condiciones para mecanismos poco transparentes de asignación de cupos, popularmente llamados «biombos», es decir, el pago delictivo a un funcionario público de salud por «adelantar en la lista» la atención del que paga, lo cual es un acto de corrupción penado por la ley.

Filas en los ebáis

En los últimos años, el incremento poblacional del país ha conducido a que, en muchos lugares, los ebáis no den abasto para atender la gran cantidad de población que habita en determinado Sector. De esta manera, acceder al servicio de salud de un ebáis que cubre una gran cantidad de población se vuelve más difícil, lo que dificulta a muchas personas lograr sacar su cita con el médico y crea un fenómeno de «filas en los ebáis» que obliga a las personas a presentarse en las madrugadas a los servicios para alcanzar un cupo para atención. Avances recientes en los sistemas de información y sistemas de citas con aplicaciones informáticas podrían ir eliminando las filas en los lugares donde se han ido implementando, sin embargo el proceso ha sido lento.

Desde 2017, la Caja Costarricense del Seguro Social habilitó en todo el país el sistema de citas por Internet.

Véase también

• Caja Costarricense del Seguro Social
• Atención primaria de salud

Referencias

• http://www.pgr.go.cr/scij/scripts/TextoCompleto.dll?Texto&nNorma=49292&nVersion=52698&nTamanoLetra=10&strWebNormativa=http://www.pgr.go.cr/scij/&strODBC=DSN=SCIJ_NRM;UID=sa;PWD=scij;DATABASE=SCIJ_NRM;&strServidor=\\pgr04&strUnidad=D:&strJavaScript=NO (enlace roto disponible en Internet Archive; véase el historial, la primera versión y la última).
• http://www.cendeisss.sa.cr/cursos/sistemanacsaludgeneral.pdf
• http://www.nacion.com/2012-12-05/ElPais/Cierre-amenaza-a-36-Ebais-por-retiro-de-programa-de-la-UCR.aspx?Page=2#comentarios (enlace roto disponible en Internet Archive; véase el historial, la primera versión y la última).
• http://www.nacion.com/2011-10-14/AldeaGlobal/Acceso-a-los-Ebais-ahorra-dinero-y-evita-complicaciones.aspx Archivado el 5 de diciembre de 2012 en Wayback Machine.
• https://web.archive.org/web/20070705183716/http://www.prensalibre.co.cr/2006/noviembre/06/nacionales10.php
• http://www.anm.org.ve/FTPANM/online/2012/Temas-Medicos-XVIII-T-I/05.10-Atencion-Primaria-Costa-Rica.pdf (enlace roto disponible en Internet Archive; véase el historial, la primera versión y la última).
• http://www.ts.ucr.ac.cr/binarios/tfglic/tfg-l-2010-01.pdf
• CENDEISSS. Proyecto para la Organización y Desarrollo de los Recursos Humanos en el nuevo Sistema de Atención en Medicina Familiar y Comunitaria. CCSS. San José, 1988.
• CENDEISSS. Propuesta de elaboración de un proyecto para la organización y desarrollo del nuevo sistema de atención integral para la clínica de Coronado. CCSS. San José, agosto de 1987.
• CCSS. Readecuación del Modelo de Atención. San José, 1993.

• Datos: Q5816787