Los estudios de caso en psicoterapia: desafíos y posibilidades

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1a. edición, Guadalajara, 2018.

DR © Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Occidente (ITESO)

Periférico Sur Manuel Gómez Morín 8585, Col. ITESO,

Tlaquepaque, Jalisco, México, CP 45604.

www.publicaciones.iteso.mx

ISBN 978-607-8616-10-7 (Ebook HTML)

ISBN de la colección 978-607-9473-48-8 (Ebook HTML)

Digitalización: Proyecto451

Introducción

TANIA ZOHN MULDOON, ELBA NOEMÍ GÓMEZ GÓMEZ Y ROCÍO ENRÍQUEZ ROSAS

Esta publicación representa el quinto volumen de una propuesta editorial más amplia en la que participan la Maestría en Psicoterapia y la Unidad Académica Básica de Personas, Interacción y Transformación del Departamento de Psicología, Educación y Salud (DPES) del Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Occidente (ITESO). Esta colección —que inició en el año 2013— busca ser un espacio de reflexión y difusión del trabajo académico de los profesores y egresados del programa educativo, así como de los académicos del DPES y otros departamentos del ITESO e instituciones nacionales e internacionales.

El proyecto se constituye como un espacio de encuentro que gira en torno al campo de la psicoterapia, la práctica, la formación y el diálogo interdisciplinario. Se inscribe en la búsqueda institucional de construir conocimiento para ofrecer respuestas más amplias y fundamentadas acerca de las situaciones problema que inciden en el bienestar psicológico de las personas, así como en las alternativas de intervención, tomando como visión fundamental una comprensión de persona ubicada en un contexto histórico–sociocultural.

Este volumen enfrenta la tarea de incorporar contribuciones respecto de la labor investigativa en el campo de la psicoterapia; para ello, se examinan trabajos que proponen el abordaje de los estudios de caso y la psicoterapia, posibilidades para el acercamiento al estudio de las variables del contexto psicoterapéutico y marcos metodológicos para sistematizar y generar conocimiento en el campo. Con ello se ofrece un panorama multifacético e integrador que permite profundizar en diversas líneas y tramas centrales para esta área de profesión.

En esta obra se aportan claves de lectura importantes para comprender, desde distintos referentes teóricos, la relevancia de los estudios de caso en las investigaciones en psicoterapia y el papel que han tenido en la producción de conocimiento en el campo. Se presenta una alternativa teórica–metodológica específica para el estudio de la familia multiproblemática, en tanto caso, sus implicaciones, desafíos y posibilidades desde el apoyo psicosocial.

También se expone el estudio y análisis de diversos problemas psicosociales relacionados con el bienestar / malestar emocional, tales como la depresión posparto, la soledad, el incesto y el abandono paterno, entre otros. La comprensión de estas circunstancias y estos temas paradigmáticos tiene una significación importante para la práctica clínica y la formación en psicoterapia, ya que constituyen cuestiones que los consultantes reportan como motivos para solicitar la ayuda profesional.

Este volumen nos muestra algunos de los ámbitos de problema en el campo de la psicoterapia que son abordados, sistematizados y analizados por distintos autores, con el fin de mostrar con rigor científico las posibilidades de la investigación en este ámbito de generación de conocimiento.

Los estudios orientan sobre claves teóricas, así como de carácter metodológico, técnico y de análisis de datos que pueden ser valiosas para aquellos interesados en la investigación en la psicoterapia contemporánea.

Consideramos que este volumen ejemplifica, con investigaciones específicas, las formas posibles de enmarcar teórica y metodológicamente objetos de estudio de interés para la psicoterapia. En este sentido, los trabajos expuestos pueden ser considerados como muestras de investigación para aquellas personas interesadas en la creación de conocimiento.

El primer trabajo se titula Abordaje narrativo de las familias multiproblemáticas: el modelo narrativo-temático, elaborado por Ricardo Ramos Gutiérrez, quien posiciona y caracteriza densamente a este tipo de familias en el contexto europeo, en específico el español. Son aquellas que tienden a responder de forma insuficiente a las encomiendas para satisfacer las necesidades de protección, socialización y afecto de sus miembros, lo que conduce a que sus integrantes busquen personas y servicios externos que puedan resolverles, en cierta medida, sus múltiples necesidades. El problema, apunta el autor, se ubica en que los técnicos que ofrecen servicios a estas familias se convierten en recursos humanos hasta cierto punto indispensables, lo que favorece el decremento gradual de las competencias de los miembros del grupo. Este proceso lleva a la emergencia de familias multiasistidas de frente a una multiproblematicidad. El reto es que los profesionales de ayuda psicosocial favorezcan el fortalecimiento de los vínculos y las capacidades de las propias familias. Para el desarrollo de sus planteamientos, el autor presenta el análisis fino y cuidadoso de un caso de una familia multiproblemática y concluye sobre la relevancia de la construcción teórica para el estudio del acontecer familiar, así como de la importancia del apoyo terapéutico centrado en la construcción de la historia terapéutica hacia el futuro, de modo que sus miembros encuentren horizontes de futuro plausibles y esperanzadores.

Por otra parte, en Caminando tras los pasos de la maternidad: emociones vividas durante la depresión posparto, de Cristina Marrón y Rocío Enríquez, las autoras incluyen la discusión en relación con las expectativas asociadas a la maternidad, el ambiente emocional que acompaña un proceso de embarazo y parto, así como la labilidad emocional que se relaciona con este evento; estas condiciones pueden marcar una zona de posibilidad para la depresión posparto y la emocionalidad concomitante. La investigación tiene como supuesto que, conocer y comprender las emociones y los significados que acompañan el posparto favorece un mayor entendimiento del mundo femenino de la madre, para lo cual se trabajó con las narrativas de cuatro mujeres a través del método de estudio de caso. Las interrogantes a las que se pretende responder son relativas a cuáles son las emociones y su intensidad durante el posparto, su regulación y el papel de las redes de apoyo de la madre.

El siguiente capítulo lo presenta Diana Astrid Aguiar Aguirre, denominado Repercusiones del abandono paterno ocurrido en la infancia y su impacto en la identidad del hijo varón. A través de la historia de Carlos, se enfatiza el papel del padre en el desarrollo de la persona. Comienza con una extensa revisión de diferentes autores e investigadores que abordan este rol, en donde se sostiene la importancia de entablar un diálogo interdisciplinario para la comprensión integral de este tema en la práctica clínica. Se continúa con el caso de Carlos, consultante que por un largo periodo asistió a psicoterapia psicoanalítica y que ejemplifica de manera singular las consecuencias del abandono paterno en distintos aspectos de la vida, y se subrayan las complicaciones que pueden generarse en la configuración de la identidad.

Le sigue Angustia, culpa y deseo. La interdisciplina en un caso de incesto, de Gabriela Castro Soto, donde se toca el delicado tema del incesto a través del análisis del caso de Ana, cuya situación se presenta a profundidad; un trabajo de psicoterapia que implicó un arduo tejido multi e interdisciplinario, en el que se revisan las implicaciones de los diversos acercamientos teóricos y metodológicos utilizados, así como las posibilidades y limitaciones de la postura interdisciplinaria, en tanto su aporte para la mirada compleja y la contextualización de los problemas, así como el riesgo de la disolución del sujeto en medio de la diversidad de lecturas acerca de la realidad.

Luego viene el capítulo La significación de la soledad en adultos jóvenes, escrito por Tania Karina Magdaleno Hernández, que se deriva de un proyecto de investigación más amplio cuyo propósito es generar conocimiento relacionado con la construcción psicocultural de la soledad en los jóvenes de la sociedad contemporánea. A través de entrevistas a profundidad de corte biográfico, se muestra el estudio de la realidad de cinco jóvenes varones, con el propósito de comprender cómo se construye la soledad en el interjuego entre la dimensión individual y sociocultural, así como los impactos y precedentes de este proceso. Para ello se utiliza un acercamiento metodológico cualitativo y una perspectiva de la psicoterapia desde la interdisciplinaridad, a partir de una posición que dé lugar a la subjetividad y complejidad: el estudio de caso. Este escrito aporta en la comprensión de las vivencias, los significados y las formas de enfrentar la soledad, lo que permite la reflexión de alternativas en la relación de ayuda.

Tricia Rivero Borrell Zermeño presenta Lo interdisciplinar en el análisis de un caso único. Entre el doble—vínculo y la teoría psicoanalítica del lenguaje, un estudio de caso clínico de una mujer adulta acerca de la relación entre el doble–vínculo, noción trabajada por Gregory Bateson desde el enfoque sistémico y las afecciones psicosomáticas; para el análisis de las evidencias, surge una particular atención en la relación entre la consultante y su madre. Para la comprensión del tema, la autora pone en escena un diálogo tanto entre disciplinas como orientaciones psicoterapéuticas. La pregunta de investigación que precede al documento es: ¿qué relaciones existen entre el vínculo madre–hija y las afecciones psicosomáticas en este caso único?

Por último, en el capítulo de Antonio Sánchez, Toxicidad vincular en sujetos con intento de acabar con la propia vida. Análisis actancial de sus relatos, se pone de manifiesto la importancia de abordar el campo de vincularidad en el estudio del suicidio, perspectiva desde la cual el acto de quitarse la vida y sus intentos no es un evento aislado ni individual, donde las relaciones primarias cobran importancia para su entendimiento. Este escrito es resultado del análisis de tres casos de mujeres adultas jóvenes con intento de suicidio, con acento en el diálogo interdisciplinar, principalmente en la estructura metodológica, si bien en la perspectiva clínica sobresale el campo del psicoanálisis. Así pues, el capítulo está desarrollado en tres apartados: la metodología, la presentación de resultados, el análisis y la discusión de los datos, en donde se articula el referente teórico con los datos obtenidos y las conclusiones.

Abordaje narrativo de las familias multiproblemáticas: el modelo narrativo–temático

RICARDO RAMOS GUTIÉRREZ

Las familias multiproblemáticas han recibido distintas denominaciones según sus características: asociales (Voiland, 1962), para subrayar los comportamientos de drogadicción, delincuencia o prostitución; sub–organizadas (Aponte, 1976), para destacar la inconstancia en los roles del subsistema parental; desorganizadas (Minuchin, Montalbo, Guerney, Rosman & Shumer, 1967), por su deficiente estructuración organizacional y comunicacional; y, en años más recientes, multiestresadas (Madsen, 2007), debido a las dificultades que enfrentan de manera simultánea.

Pero quizá la caracterización más completa es la que ofrece Luigi Cancrini (Cancrini, De Gregorio F. & Nocerino, 1997), quien postula un conjunto de características concretas y conectadas:

• Presencia simultánea, en dos o más miembros de la familia, de comportamientos problemáticos estructurados, estables en el tiempo y de gravedad suficiente como para requerir intervención externa.

• Insuficiencia grave, sobre todo por parte de los padres, para desarrollar las actividades funcionales y expresivas (o nutricias y socializadoras) (Linares, 1997) para el desarrollo correcto de la vida familiar.

• Refuerzo recíproco entre el primero y segundo punto.

• Labilidad de límites, propia de un sistema caracterizado por la presencia duradera de profesionales y figuras externas que sustituyen parcialmente a los miembros incapaces.

• Estructuración de una relación crónica de dependencia de la familia respecto a los servicios, y viceversa.

Las familias que cumplen con estos criterios son aquellas que han fracasado en las tareas de satisfacer la protección, socialización y el afecto de sus miembros, que se abocan a una búsqueda de personas externas capaces de satisfacer, aunque sea parcialmente, esas necesidades.

Estos especialistas, con frecuencia de los servicios técnicos en los países del llamado Primer Mundo, se vuelven esenciales para estas familias y contribuyen inadvertidamente a la disminución progresiva de la competencia de sus miembros y disolución de sus vínculos (Colapinto, 1995).

Se configura así la segunda dimensión de estas familias: ser siempre multiasistidas (Selig, 1976), y se extiende así también la responsabilidad de la creación y el mantenimiento de la multiproblematicidad, que alcanza a los profesionales de ayuda psicosocial, quienes aunque con las mejores intenciones, caen en la tentación de suplantar a los miembros de la familia poco capaces, en lugar de darles soporte.

DEFINICIÓN DISCURSIVA DE LA MULTIPROBLEMATICIDAD

Consideramos a la narración como una práctica discursiva. En los párrafos siguientes se propondrá una traducción discursiva de los criterios de Cancrini, para así focalizarnos en las consecuencias de esos aspectos clínicos, cómo hablan de estas familias y sus vicisitudes.

La existencia de varios miembros con problemas sociosanitarios serios explica y legitima la búsqueda de una pluralidad de interlocutores, entre ellos los profesionales. En determinadas circunstancias, sienten la necesidad de hablar y pedir alivio a sus problemas, lo que no se les discute.

Sin embargo, muchas veces estos interlocutores profesionales no escuchan para comprender sino para llegar a hacer. Ante situaciones tan dramáticas como las que pueden llegar a presentarnos los miembros de estas familias, otros profesionales, como un periodista o un sociólogo, se limitarían a tomar nota; pero los especialistas de la intervención psicosocial se ven empujados a hacer algo que los alivie, muchas veces en contextos confusos y situaciones de urgencia.

Pero lo que los profesionales hacen (por ejemplo, retirar a un menor) y hacen hacer (pedir y esperar de una mujer maltratada, o madre de un menor, que abandone y enfrente de manera inmediata al maltratador) los compromete con lo que piden y hacen, y con la versión de la situación en que se sustenta esa acción; lo que les dificulta reevaluar la acción que han propiciado y la versión que han admitido.

Se configura así el discurso para la acción, que provoca acciones supuestamente necesarias y resolutivas de una situación grave e insostenible (Ramos, 2001a; 2015). Por ejemplo, una vez ejecutada la acción de retirar a un menor, no necesariamente comienza un trabajo con la familia, como si ello por sí mismo resolviera el problema en lugar de crear otro (el desarraigo de este).

Por su parte, los miembros de la familia quieren que avalemos su versión; proponemos que el equivalente discursivo de la nutrición emocional es la confirmación (Watzlawick, Beavin & Jackson, 1967), que es hacerle saber y sentir a alguien que él es quién para decir y hacer lo que está diciendo y haciendo, aunque se equivoque.

Y algo así busca con desesperación cada miembro de la familia como una forma vicaria de la carencia de la nutrición emocional que padece; hablan al interlocutor profesional de la manera que lo hacen no solo para ser entendidos o ayudados sino para ser confirmados en su versión de los hechos y con ello avalados, aunque sea implícitamente, en su posición ante los mismos (Ramos, 2001b).

De esta forma, los miembros de la familia no abandonan con facilidad a sus interlocutores ni la versión de los hechos con que se han creído avalados; y la existencia de varios de ellos con problemas que suscitan la ayuda de profesionales, así como el aval acrítico e incondicional que estos últimos otorgan a la versión del cliente, se retroalimenta.

Además, la porosidad de las fronteras familiares hace que cuando un profesional entra en pos de su paciente, se meta y se vea metido en más cosas, incluyendo así en su órbita cada vez más problemas, con la aquiescencia pasiva de la familia. Al final, distintos profesionales tratan de dirimir de forma más o menos beligerante los conflictos sin resolver que ahora los distintos miembros de la familia les ceden pasivamente.

Por último, esta relación de dependencia mutua se perpetúa: más me tratas de salvar y activar, más te dejo que lo intentes, pero no me activo. Familia y servicios establecen un vínculo que no llega a ser de confirmación mutua sino de pseudoconfirmación. Los profesionales se sienten pseudoconfirmados (justificados) al sentirse necesarios, si bien se perciben ineficaces en el fondo, y los usuarios se sienten pseudoconfirmados (escuchados), aunque en la práctica sus problemas permanezcan inalterados.

El resultado es que las familias multiproblemáticas, en su contacto con los servicios, generan lo que hemos llamado discursos multiprotagónicos (Ramos, 2015); en sus conversaciones con los distintos miembros de los servicios, no promueven una historia más o menos compartida en la que pueda haber versiones un tanto contradictorias de ciertos incidentes y episodios clave; lo que provocan más bien son historias polémicas con protagonistas distintos (cada servicio tiene uno), roles antagónicos polarizados, de forma tal que la víctima en una historia por la que se mueve un servicio pasa con facilidad a ser el victimario en la historia por la que transita en otro servicio: el maltratador borracho puede ser el mismo enfermo alcohólico al que su familia no apoya en su intento de deshabituación.

En la red profesional que atiende a una familia circulan distintas historias con diferentes protagonistas, que a la vez suscitan preocupaciones que provocan diversos programas de acción, muchas veces antagónicos y ninguno que aporte soluciones duraderas. Pero, como factor común, todas esas historias destilan un sentimiento omnipresente entre todos los participantes: que esta situación no puede acabar bien, que esa familia está abocada a un final trágico.

HISTORIA, TEMA Y TRAMA

White y Epson (1990) dicen que lo que nos cuentan las familias es una historia saturada de problemas con la cual se identifican y son identificadas. Minuchin, dando un paso más, nos señala que estas no cuentan su propia historia sino que su historia es contada por otros: los profesionales (P. Minuchin, Colapinto & S. Minuchin, 2009).

En principio, una terapia narrativa con este tipo de familias debería promover que su historia contuviera más elementos además de problemas, contados de otra manera, por y a otros, además de los implicados; para ello sería necesario precisar qué se entiende por historia y por contarla.

La definición más simple de historia usada en el campo de la terapia narrativa es: un conjunto de acontecimientos cronológicamente orientados, organizados en torno a un tema o trama (Morgan, 2000). En ella se da primacía a los acontecimientos, lo que compartimos totalmente.

Para que exista una historia es necesario que pasen y hayan sucedido cosas que se puedan contar... Y la vida de las familias multiproblemáticas están llenas de vicisitudes (adicciones, enfermedades, miseria, delincuencia, emigración) que apenas se pueden contar y a duras penas creer —puede ser muy difícil para un profesional de cuello blanco entender como se ha podido vivir así.

En el terreno literario, donde buscan inspiración Epson y White —quienes llaman a su manera de proceder terapia de mérito literario—, puede que haya narraciones en las que no pasen muchas cosas, o que lo que pasa no parezca lo fundamental —como en las obras de Joyce o Proust—. Pero en las historias contadas por gente ordinaria (ni héroes ni monstruos), de vidas desgraciadamente comunes (no excepcionales en sus contextos de vida, sean las villamiserias o la banlieue), como las que cuentan estos usuarios, el motor del relato es aquello que ha pasado, pasa y puede pasar todavía; los acontecimientos por lo general complicados por los que trascurren sus vidas.

Sin embargo, la definición de Morgan omite un elemento fundamental en lo que se narra: los acontecimientos no se relacionan solo de manera cronológica sino que guardan (y buscan) también un orden configuracional (Bremond, 1973; Ramos 2001b); en una historia se trata de y con una serie de acontecimientos que buscan un sentido y un final.

Y la gente nos las cuenta buscándole algún sentido a lo que está pasando, con la intención de encontrar algún final a lo que sufre; es precisamente el final que alcanza la historia lo que permite un sentido (Kermode, 1979) y propone cuál es este.

Y aún hay otro punto que la definición de Morgan no distingue, al equiparar tema y trama. Para nosotros es importante la diferencia entre historia, tema y trama, en particular en historias no finalizadas, no para que las disfrutemos (o temamos) y en su caso analicemos (como un crítico literario ante una obra conclusa) sino que se trata de historias en curso, en progreso, que se nos cuentan para que las trasformemos en lo que podamos.

La historia trata de lo que sucedió y está sucediendo; de lo que se nos cuenta, tal como se cuenta; una serie de cosas que suceden a unas personas, que implican una serie de personajes que reaccionan de cierta manera, narradas de una cierta forma y orden, que parecerían apuntan a un cierto final.

Pero además de este nivel del relato, su superficie textual, podrían considerarse otros dos: uno superior, en el sentido de ser más abstracto y funcionar como marco, y otro inferior, por ser más esquemático que la historia y trabajar como un guion generativo. El primero es el tema de la historia, mientras que el segundo la trama narrativa.

La historia que se nos cuenta se entiende como el desarrollo singular de un tema general, del que esta funciona como una ilustración. Otelo, por ejemplo, es una historia de lo que son los celos; Macbeth, por su parte, sería una de a dónde nos puede llevar la ambición.

Cualquier historia que funcione se nos cuenta y escucha porque es memorable en algún sentido —digna de ser contada— (Adam, 1984) y nos enseña algo acerca de nuestro orden social —puede generar algún tipo de conclusión o moraleja.

El tema, un organizador general de la historia para permitir entenderla y encuadrarla, podría parafrasearse a nivel clínico como: Estamos ante un caso de... (maltrato, drogadicción, marginación...). Las historias de las familias multiproblemáticas ofrecerían diferentes temas a sus lectores, cada uno de suficiente peso para encuadrarlas. El tema elegido por cada profesional dependería tanto de aspectos personales, como pueden ser su interés o su sensibilidad, cuanto de aspectos más profesionales, como sus habilidades técnicas o el contexto en el que trabajan.

Para uno, el tema de una historia, contada por él o de él, se puede encuadrar como la historia del alcoholismo (del padre), en la que difícilmente faltaría la violencia de género y el descuido a los hijos; para otro, la violencia de género (hacia la madre), en la que no sería extraño encontrar el alcoholismo del cónyuge y el maltrato a los hijos; mientras que para un tercero, acerca de la negligencia (de los hijos), en la que el alcoholismo del padre y la violencia conyugal son factores de riesgo comúnmente presentes.

Se tiene, a través del marco desde el que se trate de encuadrar (lo que es posible), una historia compleja, un reflejo y refuerzo de las vías de generación de lo que en párrafos anteriores hemos llamado discursos multiprotagónicos.

No obstante, habría otro nivel menos próximo a la comprensión semántica y más cercano a la comprensión narrativa: la trama, que es un conjunto limitado de personajes, procesos y eventos que resultan básicos y nucleares en una historia, en torno a los cuales se teje el tejido narrativo de cada historia y articulan sus detalles. Son los elementos básicos que permiten, en tanto historia, recordarla narrativamente.

La historia de Romeo y Julieta, cuyo tema es la fuerza del amor, se expresa en una trama en donde hay personajes principales como Romeo, Julieta, los Montesco y los Capuleto; unos procesos principales, como el enamoramiento de Romeo y Julieta y el progresivo enfrentamiento entre los Montesco y los Capuleto; así como unos acontecimientos principales que pueden ser el baile, la muerte de Mercucio a manos de Teobaldo, y la de este último por Romeo.

Una versión moderna de esta trama podría ser el film West side story, drama musical de Robert Wise de 1961, que precisamente se tituló en español Amor sin barreras. Los acontecimientos no ocurren