Ética y salud mental

Josep Ramos Montes

ÉTICA Y SALUD MENTAL

Herder

Diseño de la cubierta: Caroline Moore

Edición digital: José Toribio Barba

© 2018, Josep Ramos Montes

© 2018, Herder Editorial, S.L., Barcelona

ISBN DIGITAL:978-84-254-3848-6

1.ª edición digital, 2018

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PRESENTACIÓN

INTRODUCCIÓN

LA SALUD MENTAL EN NUESTRA SOCIEDAD

Los problemas de salud mental en la sociedad y la discapacidad asociada a los trastornos mentales graves

El impacto de los problemas de salud mental y las adicciones

La discapacidad asociada a los trastornos mentales graves, las adicciones y la discapacidad intelectual

FUNDAMENTOS ÉTICOS Y JURÍDICOS EN EL EJERCICIO DE LA AUTONOMÍA DE LAS PERSONAS CON PROBLEMAS DE SALUD MENTAL

Los valores, la moral y la ética

Cambio social, cambio en los valores

Salud mental y derechos humanos

La legislación europea sobre salud mental y derechos humanos

Las aportaciones de Naciones Unidas y la Organización Mundial de la Salud

Discriminación y estigma

Los fundamentos éticos de la atención a la salud mental. Autonomía, vulnerabilidad y responsabilidad

Una breve historia de los orígenes de la Bioética

La ética basada en principios: el principialismo de Beauchamp y Childress

Fundamentación del principio de autonomía

El principio de vulnerabilidad y las éticas de la responsabilidad

¿Hacia una ética de consenso?

Una cuestión central para la salud mental: la competencia para tomar decisiones

El consentimiento informado, principio central de la acción sanitaria

¿Qué es la competencia para tomar decisiones de salud?

La valoración de la competencia: cómo, cuándo y quién

Las decisiones de substitución

La relación entre el paciente y los profesionales en el marco de valores del sistema sanitario. Intimidad, confidencialidad y secreto profesional, valores básicos de la relación de ayuda

La relación de ayuda, un encuentro en un marco moral

La práctica en salud mental, más allá de la mirada biomédica: un modelo de hechos y valores

Intimidad, confidencialidad y secreto profesional

La toma de decisiones cuando hay conflictos de valores. La deliberación

Conocimiento ético y deliberación

La vida humana como narrativa

La ética del discurso y el método deliberativo

MANEJO DE LAS SITUACIONES CLÍNICAS Y PRINCIPALES ENFOQUES ÉTICOS EN LA PRÁCTICA ASISTENCIAL DE LA ATENCIÓN A LA SALUD MENTAL

La confidencialidad amenazada: la historia clínica, los informes asistenciales y los límites del secreto profesional

La historia clínica

Los informes, certificados y el traslado de datos a terceros

Los límites del secreto profesional

Los diagnósticos y los tratamientos

El diagnóstico psiquiátrico

La influencia de la industria farmacéutica en la práctica psiquiátrica

La medicalización de la vida cotidiana

Los tratamientos biológicos

Las psicoterapias

La hospitalización psiquiátrica involuntaria y otras medidas coercitivas en el hospital y en el ámbito comunitario

La hospitalización psiquiátrica y los derechos humanos. Panorama general en Europa y España

La competencia para decidir aceptar o rechazar una hospitalización psiquiátrica

Trastorno mental, riesgos y competencia frente a la decisión de hospitalización

Buenas prácticas en la hospitalización involuntaria

Medidas coercitivas durante la hospitalización

El tratamiento ambulatorio involuntario

Medidas de protección jurídica: modificación de la capacidad. La función tutelar. La Convención de las Naciones Unidas sobre los derechos de las personas con discapacidad

La modificación legal de la capacidad

La práctica de la modificación de la capacidad en España

La Convención Internacional sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad

Apoyos para decidir

NUEVOS RETOS PARA LA SALUD MENTAL

El modelo asistencial y el modelo de atención. Decisiones compartidas, decisiones planificadas

Hacia un modelo asistencial de salud mental comunitaria

El cambio de paradigma en la relación asistencial

En el nuevo modelo, ¿qué es un bien para el paciente. Hacia una ética profesional de la humildad

El enfoque de las decisiones compartidas en la atención a la salud mental

Las voluntades anticipadas y la planificación de la atención en salud mental

BIBLIOGRAFÍA

En agradecimiento a los que me han enseñado en la ética y en la vida, para el inolvidable Francesc Abel y para Diego Gracia. Para las personas con quienes comparto y disiento sobre tantas cosas en los comités de Sant Joan de Déu, en el de Bioética de Cataluña, en el de Servicios Sociales de Cataluña, en ALLEM, en el Instituto Borja, en la Fundación Grifols. Para mis alumnos de tantos cursos y talleres.

Oti Arenas, Elisabeth Busquets, Begoña Román, Marc Antoni Broggi y Sergi Ramos: gracias por vuestras aportaciones.

Los que hemos tenido y tenemos la oportunidad de trabajar y reflexionar con Josep Ramos sabíamos que un libro como este, sobre ética y salud mental, tal y como está escrito, solo lo podía redactar él. En efecto, estamos ante un texto riguroso, amable, claro y con la humildad de quien hace fácil lo que en absoluto lo es. Sentimos así una doble gran alegría escribiendo estas líneas: en primer lugar, porque nos haya pedido que lo prologuemos y, en segundo lugar, por ver el resultado final.

En las cuatro partes en que Josep Ramos divide el texto se condensa una dilatada experiencia que es el fruto de su práctica asistencial y de su gestión en el ámbito de la salud mental, pero también de la reflexión ética proveniente de su intenso involucramiento en los diferentes comités de ética, en los que siempre aporta elementos que enriquecen la deliberación.

El texto parte de la salud mental en la actualidad, recordándonos de dónde venimos, para centrarse en los fundamentos éticos y jurídicos, porque en el ámbito de la salud mental las implicaciones jurídicas suelen estar más presentes que en otros propios de la asistencia sociosanitaria.

La segunda parte pone el foco en el ejercicio de la autonomía, porque ese es el rasgo primordial que debe caracterizar a la salud mental del siglo XXI; ahora bien, se trata de una autonomía matizada por la vulnerabilidad y la responsabilidad. Por eso la cuestión de la competencia ocupa un lugar central en el texto.

En la tercera parte se detallan aspectos cruciales como la confidencialidad, la hospitalización o medidas de modificación de la capacidad, y se alude a la Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad de 2006 por la gran repercusión que supondrá en todo el sistema de atención a estas personas.

Por último, en la cuarta parte se nos ofrece una propuesta de futuro. No falta nada, no sobra nada; lo dicho está en su justa medida y ello lo convierte en un libro cuidado y excelente, es decir, con muchas virtudes.

En concreto, de los muchos méritos que el libro atesora, quisiéramos destacar cuatro (en armonía con las partes de que consta) para que el lector se haga una idea de su gran valor; no diremos solo que «vale la pena» porque, como hemos adelantado, se trata de una lectura amable y amena en su totalidad.

El primero de esos méritos es que es muy pedagógico, pues por un lado se dirige a un público amplio y, por otro, el autor no habla solo como el psiquiatra que es, sino como el ciudadano que afronta un problema que abarca una multiplicidad de dimensiones. Así, ha conseguido hacer un libro para todos: personas afectadas por el trastorno mental, sus familiares, profesionales clínicos y sociales, juristas, filósofos y cualquier persona interesada en el tema. Se hallan bien representadas en él las diversas disciplinas que abordan la cuestión mental, pero también las experiencias y vivencias de los pacientes y sus familiares. Leyéndolo, uno aprende y se adentra en estos ámbitos interdisciplinares siempre presentes en las aplicaciones de la ética. El lector se encuentra así con una reflexión profunda y rigurosa de por qué y cómo debería ser la atención a las personas que padecen sufrimiento mental. Ese rigor se muestra además en el equilibrio con que se intercalan en el texto comparaciones entre ordenamientos jurídicos, existencia de evidencias de los diversos tratamientos o la falta de estas, etc. Las referencias bibliográficas son ajustadas, actuales, plurales y atinadas, vengan estas del ámbito clínico, del social, del filosófico o del jurídico.

El segundo mérito remarcable es que el autor no se limita a describir hechos; sabe que los valores se imbrican de continuo en ellos y logra superar cualquier tentación tanto de positivismo como de biologicismo —sin desdeñar evidencias ni los aportes de los tratamientos farmacológicos—. Se trata de un texto que aúna lo bio-psico-social y lo espiritual, pues parte de que el centro nuclear reside en la persona que va buscando el sentido para que la suya sea una vida buena.

La tercera de las características que hacen meritorio este trabajo es que todo el tiempo se ocupa de gestionar complejidades y de atender a los riesgos: no escatima esfuerzos por explicar la variabilidad de los muchos factores que se conjugan en la salud mental. Precisamente de eso va la ética, esto es, de gestionar la multiplicidad de dimensiones y factores a tener en cuenta a la hora de tomar las decisiones, así como de los riesgos de hacerlo con la incertidumbre que rodea a la persona y su mente. Josep Ramos insiste en que la atención a personas —y más, tan vulnerables— siempre debe ser sosegada, deliberada, adecuada al contexto y a las circunstancias particulares, que son concretas y personales. Suele acabar su reflexión respecto de algunos temas con una adecuada sistematización (una especie de checklist) de los pasos a seguir a la hora de tomar decisiones en los procesos deliberativos, en aras de orientar la deliberación.

En coherencia con ello, nuestro autor «se moja» o, desde un punto de vista ético, se compromete. Es crítico, cuando toca, con la profesión, con la formación (universidades), con el sistema judicial, con la industria farmacéutica y con los conflictos de intereses que la relación con ella suscita. Tampoco esquiva cuestiones tan controvertidas en el ámbito de la salud mental como el tratamiento y el internamiento involuntarios, la propuesta de contención cero, las planificaciones de decisiones anticipadas, las decisiones compartidas, etc.

El cuarto mérito es que no se ha quedado con una ética principialista, que es un tópico cuando hablamos de éticas aplicadas. Aquí se alude a virtudes, al profesionalismo y a los cuidados. Se advierte del fundamental deber de no dañar, de ser —cuando procede— proteccionista antes que perfeccionista. El autor propone conciliar la autonomía de los pacientes con la justicia, aunque sin caer en preferentismos contractualistas que, en nombre de un mal entendido autonomismo, abandonan o desamparan al paciente dejándolo «a su cuidado», es decir, solo. Defiende la humildad de los profesionales como una actitud necesaria para que sea el paciente y su apropiación de su proyecto de vida el que se sitúe en el centro.

El amigo Josep Ramos nos ha legado un magnífico texto sencillo y humilde, en coherencia con lo que él es, y nos da claves para mejorar la intervención en todo el sistema, no solo en algunos de sus niveles. Con Laín Entralgo, al que cita, hay aquí una apuesta ética: se trata de transitar del estar con al estar por. Y es que en las preposiciones hay muchos matices. Atender significa ponerse a disposición para que nadie se quede al margen.

Es este un libro de ética aplicada que hacía mucho que esperábamos y que, por fin, aquí está: un verdadero ejercicio de pensamiento al servicio de la acción y la transformación.

Barcelona, invierno de 2018

 BEGOÑA ROMÁN MAESTRE

Presidenta del Comité de Ética de Servicios Sociales de Cataluña

 MARC ANTONI BROGGI I TRIAS

Presidente del Comité de Bioética de Cataluña

La salud mental es un componente fundamental de la salud. Se ha definido como un estado de bienestar que se apoya en la conciencia de las propias capacidades, lo que incluye tolerar las tensiones normales de la vida, tener una ocupación productiva y fructífera, así como una relación solidaria con los demás y con la comunidad. Por eso el desarrollo y la mejora de la salud mental de la población son objetivos que importan no solo a las ciencias de la salud y a la sociología, sino también a la economía y la política, como lo demuestra el interés actual de muchos países por fomentar estrategias de promoción de la salud mental, de prevención y de mejora de la atención a las personas que sufren trastornos mentales o adicciones.

Las previsiones respecto de la frecuencia de dichos trastornos, según todos los estudios, son claramente pesimistas: los problemas de salud mental tienden a aumentar. En este libro tratamos de dar algunas claves acerca de las razones de tal prospectiva, partiendo de una visión que trata de resituar la raíz compleja de los síntomas mentales en una perspectiva bio-psico-social, más allá de la que propone el punto de vista exclusivamente biomédico. De ahí que, sin rehuir el enfoque más puramente psiquiátrico de los problemas a los que se enfrenta la atención a las personas con problemas psíquicos, estas páginas quieran inscribirse en una visión más amplia, más pluridisciplinar, tomando como referencia la salud mental en su conjunto. Aunque en algunos casos se alude de manera más específica a los trastornos mentales, tanto los capítulos de fundamentación como algunos más concretos de ética aplicada pueden ser igualmente apropiados para ámbitos como el de la discapacidad intelectual, los trastornos cognitivos y las adicciones. De hecho, bajo el término de «salud mental» queremos incluir todas estas problemáticas.

Pero este es un libro de ética aplicada, centrado allí donde se encuentran la clínica del funcionamiento mental y la ética. Se trata de una intersección que requiere el diálogo interdisciplinar entre filósofos y clínicos, una perspectiva que se ha mostrado como una de las más fértiles que se han producido en el conjunto de la medicina en las últimas décadas.

Hemos tratado de enfocar el trabajo partiendo de la descripción de los problemas de salud mental para, a continuación, enmarcar lo que para nosotros son las bases que deben sustentar un ejercicio de reflexión sobre las buenas prácticas clínicas. Entre los fundamentos, correspondientes a la segunda parte, apuntamos una aproximación a conceptos como el de los valores, la moral y la ética, y a su relación con los cambios sociales a los que estamos asistiendo, así como a la cuestión de los derechos humanos en la actividad asistencial. Otros asuntos centrales para la salud mental, como son la autonomía, la competencia para tomar decisiones y los valores básicos que componen la relación de ayuda, son tratados a continuación, finalizando esta primera parte con el capítulo dedicado a la deliberación como enfoque ideal del modelo de atención y como metodología para la toma de decisiones.

La tercera parte se orienta de manera específica al análisis de diferentes situaciones clínicas conflictivas y a su manejo, haciendo un repaso de los problemas que surgen en relación con la confidencialidad de la información, el diagnóstico y los diferentes tratamientos, la hospitalización psiquiátrica involuntaria, las medidas coercitivas en el hospital y el tratamiento involuntario en el ámbito comunitario, acabando con el análisis de las medidas de protección jurídica y la modificación de la capacidad.

Finalmente, hemos reservado la última parte para abordar el futuro de los modelos de atención y plantear, a modo de conclusiones, lo que debería ser, a nuestro juicio, la relación entre la persona afectada y los profesionales, según un modelo de decisiones compartidas.

Con esta publicación pretendemos continuar, como muchos otros antes, el debate crítico acerca de cómo mejorar la práctica asistencial en el cuidado de las personas que padecen problemas de salud mental, partiendo del respeto a la diferencia, e incluso a la disidencia, pero, a la vez, asumiendo que los seres humanos, en tanto que igualados por nuestra vulnerabilidad como especie, estamos llamados a cuidarnos, a la solidaridad y a la justicia.

Los problemas de salud mental en la sociedad y la discapacidad asociada a los trastornos mentales graves

Aunque la Organización Mundial de la Salud (OMS) habla de la salud desde un punto de vista integral (completo bienestar físico, mental y social, y no solo ausencia de enfermedad), el concepto teórico de «salud mental» procede de la clásica disociación cartesiana entre mente y cuerpo, que aún hoy sustenta gran parte de la organización del saber. Sin embargo, los conocimientos que en los últimos veinte años nos van proporcionando las neurociencias están modificando radicalmente este paradigma.

El cerebro humano tiene la propiedad de modificarse constantemente a lo largo de la vida, en función de la experiencia o de nuevos aprendizajes. Órgano (el cerebro) y función operativa (la mente) son inseparables en su interrelación continua. Gracias a los cien mil millones de neuronas y a los más de cien billones de interconexiones que existen entre ellas, el cerebro humano puede combinar todo el tiempo, de manera inconsciente para nosotros, la información genética con la de las propias estructuras neuronales y con la que procede del exterior, percibidas a través del sistema sensorial. Esto le confiere una enorme plasticidad, ya que nuevas informaciones crean nuevas conexiones o disminuyen o fortalecen sinapsis ya establecidas. Entre los 0 y los 6 años —período de máximo crecimiento de las estructuras neuronales— tiene lugar la etapa clave del desarrollo humano, con la constitución del lenguaje, las emociones y las bases de la personalidad. Los factores ambientales son, como demuestra la experiencia empírica, decisivos: las primeras relaciones afectivas, tal como se producen desde el entorno hacia el bebé y al revés, ya intuidas hace décadas por las teorías psicoanalíticas, son fundamentales. El aislamiento o la falta de comunicación física o de estímulos en general, los traumatismos o las enfermedades, la exposición a sustancias o infecciones, incluso en la etapa fetal, son factores de riesgo muy importantes. Cualquiera de ellos, en especial si actúa en un momento determinado del desarrollo cerebral, puede generar un retraso o una parada significativa en el logro de una función mental clave (como, por ejemplo, el lenguaje), que condicionará toda la dinámica madurativa posterior.

La extraordinaria interconectividad con la que está diseñado nuestro cerebro es una imagen fidedigna de lo que entendemos por salud mental. Resultan incontables los factores que inciden en su resultado, a favor y en contra. Hay factores de riesgo ligados al desarrollo individual, como el bajo peso al nacer, un ambiente familiar no estimulante o de rechazo, el fracaso escolar o los problemas de atención en la infancia, el maltrato o el abuso, la falta de habilidades sociales, las pérdidas traumáticas o ciertos acontecimientos vitales adversos. Otros factores de riesgo que se producen a lo largo de la vida pueden ser de tipo social, económicos o medioambientales, como la pobreza o la desventaja social, la condición de refugiado, la discriminación, el desempleo o el aislamiento social.

La salud mental es un objetivo que debe ser promocionado en todos los ámbitos y desde todas las disciplinas humanísticas y sociales, desde la educación hasta la planificación urbanística, pasando por el trabajo o las relaciones en el seno de la familia.¹ Por eso para la salud mental son tan importantes las políticas de salud