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    von 1

    BPJS Kesehatan Cab.

    POLEWALI
    HASIL VERIFIKASI
    PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

    Nomor FPK : P2405000045971

    Provider : SALUTAMBUNG

    Bulan Pelayanan : May 2024

    Pelayanan : RJTP

    Pelayanan Verifikasi

    Total Data : 20 Total Data : 20 Layak : 20 Tidak Layak : 0

    Total Tagihan : Rp. 3.151.900 Total Tagihan : Rp. 3.151.900 Pending : 0 DIspute : 0

    NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

    033904020524P000156 ASMAUL HUSNA (0000960107477) 01/05/2024 01/05/2024 Rp. 40.000 Layak

    033904020524P000183 GITASUCI (0000961720391) 07/05/2024 07/05/2024 Rp. 462.800 Layak

    033904020524P000184 PATMAWATI (0000961495244) 25/05/2024 25/05/2024 Rp. 462.800 Layak

    033904020524P000185 ST. HADAR (0000131218604) 16/05/2024 16/05/2024 Rp. 462.800 Layak

    033904020524P000186 ENO (0000961244177) 09/05/2024 09/05/2024 Rp. 475.700 Layak

    033904020524P000188 JASIRAH (0000131213924) 24/05/2024 24/05/2024 Rp. 40.000 Layak

    033904020524P000190 ROHANI (0000963956204) 20/05/2024 20/05/2024 Rp. 40.000 Layak

    033904020524P000192 HAYATI (0000960753284) 20/05/2024 20/05/2024 Rp. 40.000 Layak

    033904020524P000194 NENGSI (0002882284143) 22/05/2024 22/05/2024 Rp. 40.000 Layak

    033904020524P000195 HAYANA (0000961317178) 01/05/2024 01/05/2024 Rp. 40.000 Layak

    033904020524P000196 NURDIAN (0000960925397) 21/05/2024 21/05/2024 Rp. 105.000 Layak

    033904020524P000210 YUSRINA JABBAR (0000207772841) 02/05/2024 02/05/2024 Rp. 80.000 Layak

    033904020524P000211 NENGSI (0002882284143) 18/05/2024 18/05/2024 Rp. 80.000 Layak

    033904020524P000212 RADIA (0001310781453) 15/05/2024 15/05/2024 Rp. 60.000 Layak

    SUCI DIANA PUTRI


    033904020524P000213 15/05/2024 15/05/2024 Rp. 60.000 Layak
    (0002310587368)

    033904020524P000214 KARTINI (0001939576419) 15/05/2024 15/05/2024 Rp. 80.000 Layak

    033904020524P000241 ACO LUKMAN (0000960904359) 20/05/2024 20/05/2024 Rp. 462.800 Layak

    033904020524P000243 DIDA (0000961901109) 08/05/2024 08/05/2024 Rp. 40.000 Layak

    033904020524P000244 SURIATI (0000961681713) 16/05/2024 16/05/2024 Rp. 40.000 Layak

    033904020524P000245 ERNI (0002120078283) 16/05/2024 16/05/2024 Rp. 40.000 Layak

    Hasil Verifikasi Telah disetujui oleh FKTP


    Tanggal Selesai Verifikasi 05/07/2024 Pada Tanggal 05/07/2024

    Verifikator BPJS Kesehatan, Pimpinan / Penanggung Jawab FKTP,


    Rahma K Pkm Salutambung

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