Versicherungsschein Zahnzusatzversicherung

Versicherungsnehmer Herrn
Gabi Petra
Wölckernstraße 49 a
90459 Nürnberg
Deutschland

Telefon: +4915219669266
E-mail: [email protected]

Versicherungsnummer V8833009418

Ausfertigungsgrund Neuvertrag

Versicherungsbeginn 01.02.2024 00:00 Uhr

Versicherte Person Gabi Petra

18.06.2003

DA Deutsche Allgemeine Bankverbindung Aufsichtsratsvorsitzender

Versicherung Aktiengesellschaft Deutsche Bank AG, Frankfurt/Main Dr. Carsten Schildknecht
IBAN: DE78500700100094068405
Sitz der Gesellschaft BIC: DEUTDEFF094068405 Vorstand
Frankfurt/Main Angaben zur Umsatzsteuer Peter Stockhorst (Vors.),
UStID-Nr. DE 811493175 Michael Reuter,
Handelsregister Versicherungsbeiträge sind Martin Schmidt-Schön
Amtsgericht Frankfurt am Main umsatzsteuerfrei
Vers.St-Nr. 807/V9080700151

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Versicherungsumfang
Zahnschutz Ihr gewählter Tarif Zahnschutz Premium

Versicherungs- Zahnerhaltende und

leistungen zahnersetzende Maßnahmen
1
• außerhalb Zahnarztnetzwerk 90%
• innerhalb Zahnarztnetzwerk 100%
• bei Regelversorgung 100%

2
Zahnprophylaktische Maßnahmen
• außerhalb Zahnarztnetzwerk 100%
max. 180 EUR
3
(90 EUR je PZR )
• innerhalb Zahnarztnetzwerk 100 %
ohne
summenmäßige
Begrenzung

Kieferorthopädische Maßnahmen
4
bei GKV -Leistungspflicht
1
• außerhalb Zahnarztnetzwerk 90%
• innerhalb Zahnarztnetzwerk 100%

Kieferorthopädische Maßnahmen
4
bei fehlender GKV -Leistungspflicht
5
• außerhalb Zahnarztnetzwerk 90%
max. 1.800 EUR
5
100%
• innerhalb Zahnarztnetzwerk max. 2.000 EUR

in den ersten 12 Monaten 1.100 EUR

Leistungsbe- zusammen maximal
grenzungen in den ersten 24 Monaten 2.200 EUR
zusammen maximal
in den ersten 36 Monaten 3.300 EUR
zusammen maximal
in den ersten 48 Monaten 4.400 EUR
zusammen maximal

1 100% bei nach Versicherungsbeginn eingetretenem Unfall

2 je Versicherungsjahr, davon max. 2 PZR
3 PZR = Professionelle Zahnreinigung
4 Gesetzliche Krankenversicherung
5 100% ohne Höchstbeitrag bei nach Versicherungsbeginn eingetretenem Unfall

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Beitragsinformationen
Monatlicher Beitrag zu Ihrer 13,90 EUR
Beitrag Zahnzusatzversicherung

Der ausgewiesene Beitrag ist nach §4 Nr. 5 VersStG steuerfrei

Der nächste Beitrag wird fällig am: 15.02.2024

Den zu zahlenden Beitrag ziehen wir zur Mandats-Nr. K8022479468032247 und zur
Gläubiger-ID DE81ZZZ000000023246 von Ihrem Konto ein. Der Erstbeitrag wird
innerhalb von 3 Tagen ab Zugang dieses Versicherungs-scheins, jedoch nicht vor dem
vereinbarten Versicherungsbeginn, abgebucht.
Die Folgebeiträge werden ab dem 15.02.2024 jeweils monatlich abgebucht.
Fällt der Tag der Abbuchung auf ein Wochenende oder Feiertag, verschiebt sich die
Abbuchung auf den nächsten Arbeitstag.
Folgen bei
Der Beitrag ist innerhalb von 14 Tagen nach Zugang des Versicherungsscheins,
Nichtzahlung frühestens jedoch zum Versicherungsbeginn zur Zahlung fällig.
des Bei nicht rechtzeitiger Zahlung möchten wir Sie auf die nachstehenden
Erstbeitrags Rechtsfolgen hinweisen:
• Wir sind berechtigt vom Vertrag zurückzutreten und den Versicherungsvertrag
rückwirkend ab Beginn aufzuheben
• Im Schadenfall sind wir nicht zur Leistung verpflichtet.
• Wir sind nur dann leistungsfrei, wenn Sie die Nichtzahlung zu vertreten haben

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 Widerrufsbelehrung Widerrufsrecht
Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 14 Tagen ohne Angabe von
Gründen in Textform (z. B. Brief, Fax, E-Mail) widerrufen. Die Frist beginnt, nachdem
Sie den Versicherungsschein, die Vertragsbestimmungen einschließlich der
Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weiteren Informationen nach §7 Abs. 1
und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes in Verbindung mit den §§ 1 bis 4 der
VVGInformationspflichtenverordnung und diese Belehrung jeweils in Textform
erhalten
haben, bei Verträgen im elektronischen Geschäftsverkehr jedoch nicht vor Erfüllung
unserer Pflichten gemäß § 312 i Abs.1 Satz 1 des Bürgerlichen Gesetzbuchs in
Verbindung mit Artikel 246 c des Einführungsgesetzes zum Bürgerlichen
Gesetzbuche. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung
des Widerrufs.
Der Widerruf ist zu richten an:
DA Deutsche Allgemeine Versicherung Aktiengesellschaft
Platz der Einheit 2, 60327 Frankfurt am Main
E-Mail: [email protected]
Fax: 069 7115 8710

Widerrufsfolgen
Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versicherungsschutz, und wir
erstatten Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfallenden Teil der
Beiträge, wenn Sie zugestimmt haben, dass der Versicherungsschutz vor dem Ende
der Widerrufsfrist beginnt. Wir verzichten auf die Einbehaltung des Teils des
Beitrags, der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs entfällt. Die Erstattung
zurückzuzahlender Beträge erfolgt unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang
des Widerrufs. Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor dem Ende der
Widerrufsfrist, hat der wirksame Widerruf zur Folge, dass empfangene Leistungen
zurückzugewähren und gezogene Nutzungen (z. B. Zinsen) herauszugeben sind.
Besondere Hinweise
Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf Ihren ausdrücklichen
Wunsch
sowohl von Ihnen als auch von uns vollständig erfüllt ist, bevor Sie ihr
Widerrufsrecht ausgeübt haben.

Ende der Widerrufsbelehrung

So erreichen Sie uns

Ihr Kundenservice Vertragsauskünfte
Bei allen Fragen rund um Ihren Versicherungsvertrag
Telefon 069 71158707 (rund um die Uhr)

[email protected]
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Telefon 069 71158706 (rund um die Uhr)
Fax 069 71158710
oder über Ihr Kundenkonto
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jederzeit online
verwalten, Dokumente digital erhalten, einen Leistungsfall melden
oder Ihre Daten
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DA Deutsche Allgemeine Versicherung AG

Peter Stockhorst Michael Reuter

Vorstandsvorsitzender

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