Kartu Jimpitan - Kosongan
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NAMA INSTANSI NAMA INSTANSI RT 10 RW 04 DESA UTERAN KEC. GEGER KAB. MADIUN
No. ........ Nama: ............................................................ No. ........ Nama: ............................................................ No. ........ Nama: ............................................................
Jml. Jml. Jml. Jml. Jml. Jml.
Tanggal No. Paraf Tanggal No. Paraf Tanggal No. Paraf Tanggal No. Paraf Tanggal No. Paraf Tanggal No. Paraf
(Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.)
1 21 1 21 1 21
2 22 2 22 2 22
3 23 3 23 3 23
4 24 4 24 4 24
5 25 5 25 5 25
6 26 6 26 6 26
7 27 7 27 7 27
8 28 8 28 8 28
9 29 9 29 9 29
10 30 10 30 10 30
11 31 11 31 11 31
12 32 12 32 12 32
13 33 13 33 13 33
14 34 14 34 14 34
15 35 15 35 15 35
16 36 16 36 16 36
17 37 17 37 17 37
18 38 18 38 18 38
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20 40 20 40 20 40