Depression Vers3.0 Lang

Nationale VersorgungsLeitlinie
Unipolare
Depression
Langfassung Version 3.0

AWMF-Register-Nr. nvl-005
Träger:
Bundesärztekammer
Kassenärztliche Bundesvereinigung
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen
Medizinischen Fachgesellschaften © 2022
NVL Unipolare Depression
Langfassung – Version 3.0
Ergänzungen und Modifikationen der Leitlinie sind über die Webseite www.leitlinien.de/de-
pression zugänglich.
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gramms für Nationale VersorgungsLeitlinien (NVL) durch die Träger des NVL-Programms au-
torisiert und damit gültig sind. Bei NVL-Dokumenten, die Sie von anderen Webseiten bezie-
hen, übernehmen wir keine Verantwortung für deren Gültigkeit.
Besonderer Hinweis
Die Medizin unterliegt einem fortwährenden Entwicklungsprozess, sodass alle Angaben, ins-
besondere zu diagnostischen und therapeutischen Verfahren, immer nur dem Wissensstand
zur Zeit der Drucklegung der VersorgungsLeitlinie entsprechen können. Hinsichtlich der an-
gegebenen Empfehlungen zur Therapie und der Auswahl sowie Dosierung von Medikamen-
ten wurde die größtmögliche Sorgfalt beachtet. Gleichwohl werden die Nutzenden aufgefor-
dert, die Beipackzettel und Fachinformationen der pharmazeutischen Unternehmen zur Kon-
trolle heranzuziehen und im Zweifelsfall entsprechende Fachleute zu konsultieren. Fragliche
Unstimmigkeiten sollen bitte im allgemeinen Interesse der NVL-Redaktion mitgeteilt werden.
Die Nutzenden selbst bleiben verantwortlich für jede diagnostische und therapeutische Appli-
kation, Medikation und Dosierung.
In dieser VersorgungsLeitlinie sind eingetragene Warenzeichen (geschützte Warennamen)
nicht besonders kenntlich gemacht. Es kann also aus dem Fehlen eines entsprechenden Hin-
weises nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt.
Das Werk ist in allen seinen Teilen urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb
der Bestimmung des Urheberrechtsgesetzes ist ohne schriftliche Zustimmung des ÄZQ un-
zulässig und strafbar. Kein Teil des Werkes darf in irgendeiner Form ohne schriftliche Geneh-
migung des ÄZQ reproduziert werden. Dies gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Überset-
zungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung, Nutzung und Verwertung in elektroni-
schen Systemen, Intranets und dem Internet.
Abweichend davon stimmen die Rechteinhaber*innen der uneingeschränkten Nutzung ihrer
für diese Leitlinie erstellten Abbildungen und Tabellen durch Dritte ausdrücklich zu. Insbeson-
dere ist dem Gemeinsamen Bundesausschuss die Nutzung gestattet, einschließlich der voll-
ständigen oder teilweisen Aufnahme von Abbildungen und Tabellen in veränderter oder un-
veränderter Form in amtlichen Werken, wie den Richtlinien und Tragenden Gründen des Ge-
meinsamen Bundesausschusses, und deren Veröffentlichung, unter anderem im Bundesan-
zeiger und im Internet.
© ÄZQ 2022  Seite 2

Informationen zur aktuellen Auflage

Die Überarbeitung der NVL Unipolare Depression erfolgt kapitelweise. Die Version 3.0 beinhaltet die Kapitel:
 Grundlagen
 Diagnostik und Monitoring
 Therapieplanung
 Therapieoptionen und Therapieprinzipien
 Behandlung bei akuter depressiver Episode
 Erhaltungstherapie und Rezidivprophyaxe
 Maßnahmen bei Nichtansprechen und Therapieresistenz
 Behandlung chronischer Formen
 Psychosoziale Therapien und unterstützende Maßnahmen
 Management bei Suizidalität und anderen Notfallsituationen
 Medizinische Rehabilitation und Leistungen zur Teilhabe
 Versorgungskoordination
 Forschungsbedarf
Sie ist Teil eines späteren Gesamtdokumentes. Weitere Themen werden im Rahmen der nächsten Auflage bear-
beitet und veröffentlicht.
Übersicht noch ausstehender Themen (Änderungen vorbehalten):

 Spezielle klinische Situationen (Ältere Patient*innen; Kultur- und migrationsspezifische Aspekte; Genderspezifi-
sche Aspekte; Peripartale Depressionen; Prämenstruelle dysphorische Störung; Perimenopausale Depressionen)
 Komorbidität

Impressum
HERAUSGEBER
 Bundesärztekammer (BÄK)
Arbeitsgemeinschaft der Deutschen Ärztekammern
www.baek.de
 Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV)
www.kbv.de
 Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)
www.awmf.org
sowie
 Arbeitsgemeinschaft für Neuropsychopharmakologie und Pharmakopsychiatrie e.V.
 Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft
 Arzneimittelkommission der Deutschen Apotheker
 Bundesarbeitsgemeinschaft Selbsthilfe von Menschen mit Behinderung, chronischer Erkrankung und ihren
Angehörigen e. V.
 Bundespsychotherapeutenkammer
 Bundesverband der Angehörigen psychisch erkrankter Menschen e. V.
 Deutsche Arbeitsgemeinschaft Selbsthilfegruppen e. V.
 Deutsche Ärztliche Gesellschaft für Verhaltenstherapie e. V.
 Deutsche DepressionsLiga e. V.
 Deutsche Fachgesellschaft für Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie/
Psychodynamische Psychotherapie e. V.
 Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin e. V.
 Deutsche Gesellschaft für Biologische Psychiatrie e. V.
 Deutsche Gesellschaft für Gerontopsychiatrie und -psychotherapie e. V.
 Deutsche Gesellschaft für Klinische Psychotherapie, Prävention und Psychosomatische Rehabilitation e. V.
 Deutsche Gesellschaft für Medizinische Psychologie e. V.
 Deutsche Gesellschaft für Naturheilkunde e. V.
 Deutsche Gesellschaft für Pflegewissenschaft e. V.
 Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde e. V.
 Deutsche Gesellschaft für Psychoanalyse, Psychotherapie, Psychosomatik und Tiefenpsychologie e. V.
 Deutsche Gesellschaft für Psychologie e. V.
 Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Medizin und Ärztliche Psychotherapie e. V.
 Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin e. V.
 Deutsche Gesellschaft für Soziale Psychiatrie e. V.
 Deutsche Gesellschaft für Sportmedizin und Prävention e. V.
 Deutsche Gesellschaft für Systemische Therapie, Beratung und Familientherapie e. V.
 Deutsche Gesellschaft für Rehabilitationswissenschaften e. V.
 Deutsche Gesellschaft für Verhaltenstherapie e. V.
 Deutsche Psychoanalytische Gesellschaft e. V.
 Deutsche Psychoanalytische Vereinigung e. V.
 Deutscher Verband Ergotherapie e. V.
 Deutsches Kollegium für Psychosomatische Medizin e. V.
 Gesellschaft für Phytotherapie e. V.

MITTRAGENDE ORGANISATIONEN
Folgende Organisationen beteiligten sich an einem externen Review und tragen die Empfehlungen der Leitlinie mit:
 Arbeitskreis für Chefärztinnen und Chefärzte der Kliniken für Psychiatrie und Psychotherapie an Allgemein-
krankenhäusern (ACKPA)
 Berufsverband der Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie e. V. (BPM)
 Berufsverband Deutscher Nervenärzte e. V. (BVDN)
 Berufsverband Deutscher Psychiater e. V. (BVDP)
 Berufsverband Deutscher Psychologinnen und Psychologen e. V. (BDP)
 Bundesarbeitsgemeinschaft Künstlerische Therapien e.V. (BAG KT)
 Bundesdirektorenkonferenz – Verband leitender Ärztinnen und Ärzte der Kliniken für Psychiatrie und Psycho-
therapie e. V. (BDK)
 Bundesverband der Vertragspsychotherapeuten e. V. (BVVP)
 Chefarztkonferenz psychosomatisch-psychotherapeutischer Krankenhäuser und Abteilungen e. V. (CPKA)
 Deutscher Fachverband für Verhaltenstherapie e. V. (DVT)
 Deutsche Gesellschaft für Hirnstimulation in der Psychiatrie (DGHP)
 Deutsche Psychotherapeutenvereinigung e. V. (DPtV)
 Gesellschaft für Personzentrierte Psychotherapie und Beratung e. V. (GwG)
 Stiftung Deutsche Depressionshilfe
REDAKTION UND PFLEGE

Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin
(Gemeinsame Einrichtung von Bundesärztekammer
und Kassenärztlicher Bundesvereinigung)
im Auftrag von BÄK, KBV, AWMF
KORRESPONDENZ
ÄZQ – Redaktion Nationale VersorgungsLeitlinien
TiergartenTower, Straße des 17. Juni 106-108, 10623 Berlin
Tel.: 030-4005-2508 - Fax: 030-4005-2555
E-Mail: [email protected]
Internet: www.leitlinien.de
– Kommentare und Änderungsvorschläge bitte nur an diese Adresse –
GÜLTIGKEITSDAUER UND FORTSCHREIBUNG

Bei der Version 3.0 der NVL Unipolare Depression handelt es sich um eine Teilpublikation. Die Bearbeitung der
weiteren Kapitel folgt sukzessive im Anschluss an die Veröffentlichung der Version 3.0.
Diese Leitlinie wurde am 29. September 2022 durch die Träger des NVL-Programms verabschiedet und ist bis zur
nächsten Überarbeitung bzw. spätestens bis 29. September 2027 gültig.
Verantwortlich für die kontinuierliche Fortschreibung, Aktualisierung und Bekanntmachung ist das Ärztliche Zentrum
für Qualität in der Medizin (ÄZQ) gemeinsam mit der Leitlinienkommission der Arbeitsgemeinschaft der Wissen-
schaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF).

FASSUNGEN DER LEITLINIE

Die Nationale VersorgungLeitlinie Unipolare Depression wird mit folgenden Komponenten publiziert:
 Langfassung: Graduierte Empfehlungen und Darstellung der Evidenzgrundlage (Evidenz und weitere
Erwägungen) – das vorliegende Dokument;
 Kurzfassung: Übersicht der graduierten Empfehlungen;
 Leitlinienreport mit Evidenztabellen;
 Patientenleitlinie;
 weitere Materialien wie Patientenblätter und Kurzinformationen.
Alle Fassungen sind zugänglich über das Internetangebot des NVL-Programms www.leitlinien.de.
BITTE WIE FOLGT ZITIEREN

Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftli-
chen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression –
Langfassung, Version 3.0. 2022 [cited: YYYY-MM-DD]. DOI: 10.6101/AZQ/000493. www.leitlinien.de/depression.
Internet: www.leitlinien.de, www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/nvl-005.html
AUTOR*INNEN
Autor*in Fachgesellschaft/Organisation
Prof. Dr. Manfred Gerlach Arbeitsgemeinschaft für Neuropsychopharmakologie und Pharmakopsychiatrie e.V.
Dr. Frank Faltraco (AGNP)
Prof. Dr. Tom Bschor Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ)
Prof. Dr. Martina Hahn Arzneimittelkommission der Deutschen Apotheker (AMK)
Dr. Katja Renner
Dr. Dietrich Munz Bundespsychotherapeutenkammer (BPtK)
Dr. Alessa Jansen
Prof. Dr. Thomas Messer Deutsche Ärztliche Gesellschaft für Verhaltenstherapie e. V. (DÄVT)
Dr. Martin Ohly Deutsche Fachgesellschaft für Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie /
Psychodynamische Psychotherapie e. V. (DFT)
Prof. Dr. Jochen Gensichen Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin e. V. (DEGAM)
Prof. Dr. Wilhelm Niebling
Prof. Dr. Christian Otte Deutsche Gesellschaft für Biologische Psychiatrie e. V. (DGBP)
Prof. Dr. Thomas Frodl
Prof. Dr. Hans Gutzmann Deutsche Gesellschaft für Gerontopsychiatrie und -psychotherapie e. V. (DGGPP)
Dr. Sigrid Krause Deutsche Gesellschaft für Klinische Psychotherapie,
Prof. Dr. Volker Köllner Prävention und Psychosomatische Rehabilitation e. V. DGPPR
Prof. Dr. Dr. Martin Härter Deutsche Gesellschaft für Medizinische Psychologie e. V. (DGMP)
Prof. Dr. Harald Baumeister
Dr. Petra Klose Deutsche Gesellschaft für Naturheilkunde e. V. (DGNHK)
Prof. i.K. Dr. Brigitte Anderl-Doliwa Deutsche Gesellschaft für Pflegewissenschaft e. V. (DGP)
Gerlinde Strunk-Richter
Prof. Dr. Andreas Reif Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik
Prof. Dr. Dr. Michael Bauer und Nervenheilkunde e. V. (DGPPN)
Prof. Dr. Christian Otte
Christa Leiendecker Deutsche Gesellschaft für Psychoanalyse, Psychotherapie, Psychosomatik
Dr. Christian Holzapfel und Tiefenpsychologie e. V. (DGPT)
Prof. Dr. Martin Hautzinger Deutsche Gesellschaft für Psychologie e. V. (DGPs)
Prof. Dr. Christine Kühner
Prof. Dr. Henning Schauenburg Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Medizin und Ärztliche
Univ.-Prof. Ulrike Dinger-Ehrenthal Psychotherapie e. V. (DGPM)
Prof. Dr. Christoph Nissen Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin e. V. (DGSM)

Autor*in Fachgesellschaft/Organisation
Reiner Ott Deutsche Gesellschaft für Soziale Psychiatrie e. V. (DGSP)
Prof. Dr. Matthias Ochs Deutsche Gesellschaft für Systemische Therapie, Beratung und
Dr. Filip Caby Familientherapie e. V. (DGSF)
Prof. Dr. Holger Schulz Deutsche Gesellschaft für Rehabilitationswissenschaften e. V. (DGRW)
Prof. Dr. Thomas Heidenreich Deutsche Gesellschaft für Verhaltenstherapie e. V. (DGVT)
PD Dr. Tobias Teismann
Prof. Silke Wiegand-Grefe Deutsche Psychoanalytische Gesellschaft e. V. (DPG)
Prof. Dr. Heinz Böker Deutsche Psychoanalytische Vereinigung e. V. (DPV)
Prof. Dr. Cornelia Albani, MBA
Azize Kasberg Deutscher Verband Ergotherapie e. V. (DVE)
Frank Zamath
Univ.-Prof. Ulrike Dinger-Ehrenthal Deutsches Kollegium für Psychosomatische Medizin e. V. (DKPM)
Prof. Dr. Henning Schauenburg
Dr. Petra Klose Gesellschaft für Phytotherapie e. V. (GPT)
Prof. Dr. Jost Langhorst
Jürgen Matzat Deutsche Arbeitsgemeinschaft Selbsthilfegruppen e. V. (DAG SHG)
Thomas Voigt † Bundesarbeitsgemeinschaft Selbsthilfe von Menschen mit Behinderung, chroni-
Jürgen Leuther scher Erkrankung und ihren Angehörigen e. V.; Deutsche DepressionsLiga e. V.
Karl Heinz Möhrmann Bundesverband der Angehörigen psychisch erkrankter Menschen e. V. (BApK)
METHODISCHE BEGLEITUNG UND KOORDINATION
 Dr. Monika Nothacker, MPH

Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)
 Peggy Prien; Corinna Schaefer
Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ)
 Prof. Dr. Dr. Martin Härter
Leiter des Wissenschaftlichen Beirates des ÄZQ

Inhaltsverzeichnis
Impressum .............................................................................................................................................. 4
I Einführung .................................................................................................................................. 13
II Zielsetzung ................................................................................................................................. 14
III Organisation und methodisches Vorgehen .............................................................................. 14
IV Methodenkritische Aspekte ....................................................................................................... 14
Studiendesign-bedingte Verzerrungsrisiken ............................................................................... 15
Verzerrungsrisiken bei der Bewertung des Therapieeffekts ....................................................... 15
Verzerrungsrisiken aufgrund Publication Bias ............................................................................ 17
Externe Validität (Direktheit) ....................................................................................................... 17
Fazit und Konsequenzen für die Evidenzbewertung in der NVL ................................................ 17
1 Grundlagen ................................................................................................................................ 18
1.1 Definition und Klassifikation .............................................................................................. 18
1.1.1 Begriff der Depression und Geltungsbereich der Leitlinie ................................... 18
1.2 Deskriptive Epidemiologie................................................................................................. 18
1.2.1 Prävalenz und Inzidenz ........................................................................................ 18
1.2.2 Soziodemographische Faktoren .......................................................................... 18
1.2.3 Komorbide psychische Störungen ....................................................................... 19
1.2.4 Komorbide somatische Erkrankungen ................................................................. 19
1.2.5 Folgewirkungen und gesellschaftliche Relevanz depressiver Störungen ............ 19
1.3 Ätiopathogenese und Risikofaktoren ................................................................................ 21
1.4 Verlaufsformen und prognostische Faktoren .................................................................... 21
1.4.1 Rückfall- und Rezidivrisiko ................................................................................... 23
1.4.2 Risikofaktoren für Nichtansprechen und Chronifizierung..................................... 23
2 Diagnostik und Monitoring ......................................................................................................... 25
2.1 Diagnostischer Algorithmus .............................................................................................. 25
2.2 Erkennen depressiver Störungen ..................................................................................... 26
2.3 Diagnosestellung .............................................................................................................. 28
2.3.1 Erfassung von Haupt- und Zusatzsymptomen depressiver Episoden ................. 29
2.3.2 Bestimmung des Schweregrades depressiver Episoden .................................... 32
2.3.3 Erfassung von Dauer und Verlauf depressiver Episoden .................................... 34
2.3.4 Dysthymie............................................................................................................. 34
2.4 Differentialdiagnostik ......................................................................................................... 35
2.4.1 Bipolare Störungen und Zyklothymien ................................................................. 35
2.4.2 Depressive Anpassungsstörungen, Trauerreaktionen ......................................... 35
2.4.3 Abgrenzung Depression und Burnout-Syndrom .................................................. 36
2.4.4 Organische affektive Störungen ........................................................................... 36
2.5 Erfassung von Komorbidität und Medikamentenanamnese ............................................. 37
2.6 Erfassung von psychosozialen Aspekten, Aktivität und Teilhabe..................................... 39
2.7 Erfassung von Suizidalität................................................................................................. 42
2.8 Verlaufsdiagnostik, Monitoring .......................................................................................... 43
2.9 Diagnostisches Vorgehen bei Nichtansprechen ............................................................... 45
3 Therapieplanung ........................................................................................................................ 46
3.1 Behandlungsphasen und Behandlungsoptionen .............................................................. 46
3.2 Behandlungsziele und klinische Endpunkte ..................................................................... 47

3.2.1 Allgemeine Behandlungsziele und messbare Outcomes .................................... 47

3.2.2 Individuelle Therapieziele..................................................................................... 49
3.3 Aufklärung und Information der Patient*innen .................................................................. 51
3.4 Partizipative Entscheidungsfindung .................................................................................. 54
3.5 Mitarbeit der Patient*innen................................................................................................ 56
3.6 Einbindung von Angehörigen ............................................................................................ 59
4 Therapieoptionen und Therapieprinzipien................................................................................ 61
4.1 Psychoedukation und Schulungen.................................................................................... 61
4.2 Niedrigintensive Interventionen: Optionen und Versorgungsstrukturen ........................... 62
4.3 Internet- und mobilbasierte Interventionen: Optionen und Prinzipien............................... 63
4.3.1 Diagnostik und Indikationsstellung bei Internet- und mobil-basierten
Interventionen ...................................................................................................... 63
4.3.2 Therapeutische Begleitung Internet- und mobilbasierter Interventionen ............. 64
4.3.3 Monitoring bei Anwendung Internet- und mobilbasierter Interventionen ............. 65
4.4 Medikamentöse Therapie: Optionen und Prinzipien ......................................................... 66
4.4.1 Wirkansatz von Antidepressiva ............................................................................ 66
4.4.2 Antidepressiva-Substanzklassen ......................................................................... 66
4.4.3 Auswahl des Antidepressivums ........................................................................... 68
4.4.4 Vor Beginn der Therapie mit Antidepressiva ....................................................... 71
4.4.5 Aufdosierungsphase und Wirklatenz ................................................................... 72
4.4.6 Wirkungsprüfung bei Behandlung mit Antidepressiva ......................................... 73
4.4.7 Monitoring bei Behandlung mit Antidepressiva .................................................... 75
4.4.8 Absetzen von Antidepressiva ............................................................................... 78
4.5 Psychotherapie: Optionen und Prinzipien......................................................................... 81
4.5.1 Richtlinienverfahren ............................................................................................. 82
4.5.2 Ambulant nicht GKV-erstattungsfähige Verfahren und Methoden ....................... 83
4.5.3 Wirk- und Einflussfaktoren psychotherapeutischer Interventionen ...................... 84
4.5.4 Nebenwirkungen in der Psychotherapie .............................................................. 85
4.5.5 Auswahl des psychotherapeutischen Verfahrens ................................................ 87
4.5.6 Wirkungsprüfung bei psychotherapeutischer Behandlung .................................. 89
4.5.7 Monitoring bei psychotherapeutischer Behandlung ............................................. 89
4.5.8 Beendigung einer Psychotherapie ....................................................................... 90
4.6 Neurostimulatorische Verfahren: Beschreibung und Verfügbarkeit.................................. 91
4.7 Psychosoziale Therapien: Beschreibung und Zugang ..................................................... 93
4.8 Unterstützende nicht-medikamentöse Therapieverfahren ................................................ 95
5 Behandlung bei akuter depressiver Episode ........................................................................... 96
5.1 Behandlung bei leichten depressiven Episoden ............................................................... 98
5.1.1 Niedrigintensive Interventionen ............................................................................ 98
5.1.2 Internet- und mobilbasierte Interventionen ........................................................ 100
5.1.3 Psychotherapie und medikamentöse Therapie.................................................. 102
5.2 Behandlung bei mittelgradigen depressiven Episoden ................................................... 110
5.3 Behandlung bei schweren depressiven Episoden .......................................................... 114
5.3.2 Internet- und mobilbasierte Interventionen als Add-on ...................................... 117
5.3.3 Neurostimulatorische Verfahren ........................................................................ 118

5.4 Psychotische Depression................................................................................................ 118

6 Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe............................................................................ 120
6.1 Medikamentöse Erhaltungstherapie ............................................................................... 120
6.2 Medikamentöse Rezidivprophylaxe ................................................................................ 122
6.3 Psychotherapeutische Weiterführung und Rezidivprophylaxe ....................................... 123
6.4 Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe mit Kombinationsbehandlung .................... 125
6.5 Rezidivprophylaxe mit Internet- und mobilbasierten Interventionen ............................... 126
7 Maßnahmen bei Nichtansprechen und Therapieresistenz ................................................... 127
7.1 Vorgehen bei Nichtansprechen einer medikamentösen Therapie.................................. 127
7.1.1 Evaluation der Ursachen bei Nichtansprechen von Antidepressiva .................. 129
7.1.2 Kombination mit Psychotherapie ....................................................................... 131
7.1.3 Augmentation mit Antipsychotika, Lithium oder anderen Substanzen .............. 133
7.1.4 Kombination mit einem zweiten Antidepressivum.............................................. 136
7.1.5 Wechsel des Antidepressivums ......................................................................... 137
7.1.6 Dosiserhöhung ................................................................................................... 138
7.1.7 Repetitive transkranielle Magnetstimulation ...................................................... 139
7.2 Vorgehen bei Nichtansprechen einer Psychotherapie.................................................... 139
7.2.1 Evaluation der Ursachen bei Nichtansprechen einer Psychotherapie ............... 140
7.2.2 Weiterleitung ...................................................................................................... 142
7.2.3 Intensivierung der Psychotherapie ..................................................................... 143
7.2.4 Kombination mit Antidepressiva ......................................................................... 143
7.3 Weitere Optionen bei mehrfachem Nichtansprechen ..................................................... 144
7.3.1 Unterbrechen oder Beenden der medikamentösen Therapie............................ 144
7.3.2 Esketamin intranasal .......................................................................................... 145
7.3.3 Ketamin i. v......................................................................................................... 147
7.3.4 Experimentelle medikamentöse Ansätze ........................................................... 147
7.3.5 Neurostimulatorische Verfahren ........................................................................ 148
8 Behandlung chronischer Formen ........................................................................................... 154
9 Psychosoziale Therapien und unterstützende Maßnahmen................................................. 158
9.1 Ergotherapie.................................................................................................................... 158
9.2 Soziotherapie .................................................................................................................. 159
9.3 Selbsthilfe und Peer Support .......................................................................................... 160
9.4 Lichttherapie.................................................................................................................... 161
9.5 Wachtherapie .................................................................................................................. 162
9.6 Bewegungs- und Sporttherapien .................................................................................... 164
9.7 Psychiatrische Häusliche Krankenpflege ........................................................................ 166
9.8 Arbeitsunfähigkeit ........................................................................................................... 167
9.9 Künstlerische Therapien ................................................................................................. 169
9.10 Komplementär- und alternativmedizinische Interventionen ............................................ 170
9.10.1 Ernährungsbasierte Interventionen .................................................................... 170
9.10.2 Akupunktur ......................................................................................................... 171
10 Spezielle klinische Situationen ................................................................................................ 172
10.1 Ältere Patient*innen ........................................................................................................ 172
10.2 Kultur- und migrationsspezifische Aspekte ..................................................................... 172
10.3 Genderspezifische Aspekte ............................................................................................ 172
10.4 Peripartale Depressionen ............................................................................................... 172
10.5 Prämenstruelle dysphorische Störung ............................................................................ 172
© ÄZQ 2022  Seite 10

10.6 Perimenopausale Depressionen ..................................................................................... 172

11 Komorbidität ............................................................................................................................. 173
12 Management bei Suizidalität und anderen Notfallsituationen ............................................... 174
12.1 Vorgehen bei Suizidalität ................................................................................................ 174
12.1.1 Gesprächs- und Beziehungsangebot ................................................................. 174
12.1.2 Spezifische Diagnostik von Suizidalität.............................................................. 175
12.1.3 Klärung des Behandlungssettings, Einweisungskriterien .................................. 177
12.2 Krisenintervention und Psychotherapie .......................................................................... 179
12.2.1 Notfallplan und Antisuizidpakt ............................................................................ 181
12.3 Medikamentöse Therapie ............................................................................................... 182
12.3.1 Antidepressiva .................................................................................................... 183
12.3.2 Lithium ................................................................................................................ 184
12.3.3 Benzodiazepine .................................................................................................. 185
12.3.4 Antipsychotika .................................................................................................... 185
12.3.5 Esketamin intranasal .......................................................................................... 185
12.3.6 Ketamin i. v......................................................................................................... 186
12.4 Neurostimulatorische Verfahren ..................................................................................... 187
12.5 Nachsorge nach Suizidalität ........................................................................................... 188
12.6 Andere Notfälle ............................................................................................................... 189
12.6.1 Depressiver Stupor ............................................................................................ 189
12.6.2 Agitiertheit, psychomotorische Erregungszustände ........................................... 190
12.6.3 Notfälle bei psychotischer Depression ............................................................... 190
12.6.4 Pharmakogene Notfälle...................................................................................... 191
12.6.5 Autodestruktives Verhalten ................................................................................ 191
12.6.6 Notfälle im Zusammenhang mit Suchterkrankungen ......................................... 191
13 Medizinische Rehabilitation und Leistungen zur Teilhabe .................................................... 192
13.1 Versorgungssituation in Deutschland ............................................................................. 192
13.2 Medizinische Rehabilitation ............................................................................................ 194
13.2.1 Indikationen für eine stationäre Rehabilitation ................................................... 194
13.2.2 Ambulante medizinische Rehabilitation ............................................................. 197
13.2.3 Nachsorge nach medizinischer Rehabilitation ................................................... 198
13.3 Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben und zur Teilhabe an Bildung ........................ 198
13.4 Soziale Teilhabe.............................................................................................................. 201
14 Versorgungskoordination ........................................................................................................ 202
14.1 Versorgungsstrukturen in Deutschland ........................................................................... 202
14.2 Ambulante Versorgungskoordination und Überweisungsindikationen ........................... 204
14.2.1 Hausärztliche, psychiatrische und psychotherapeutische Versorgung ............. 204
14.2.2 Apothekerische Versorgung ............................................................................... 206
14.3 Koordination der sektorenübergreifenden Versorgung ................................................... 207
14.3.1 Einweisungskriterien für eine stationäre Versorgung ........................................ 207
14.3.2 Entlassmanagement .......................................................................................... 209
14.4 Strukturierte und komplexe Versorgungsformen ............................................................ 211
15 Forschungsbedarf .................................................................................................................... 216
Tabellenverzeichnis............................................................................................................................ 222
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Abbildungsverzeichnis ....................................................................................................................... 224

Abkürzungsverzeichnis ...................................................................................................................... 225
Patientenblätter................................................................................................................................... 228
Literatur ............................................................................................................................................... 234
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I Einführung
Im Rahmen des Programms für Nationale VersorgungsLeitlinien (NVL) von Bundesärztekammer (BÄK), Kassen-
ärztlicher Bundesvereinigung (KBV) und Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesell-
schaften (AWMF) haben die zuständigen Fachgesellschaften und Organisationen inhaltliche Eckpunkte für die Ver-
sion 3.0 der NVL Unipolare Depression konsentiert. Die Beteiligung von Patient*innen wird durch die Kooperation
mit mehreren Patientenorganisationen gewährleistet.
Leitlinien als Entscheidungshilfen

Bei einer NVL handelt es sich um eine systematisch entwickelte Entscheidungshilfe über die angemessene ärztli-
che Vorgehensweise bei speziellen gesundheitlichen Problemen im Rahmen der strukturierten medizinischen Ver-
sorgung und damit um eine Orientierungshilfe im Sinne von „Handlungs- und Entscheidungsvorschlägen”, von de-
nen in begründeten Fällen abgewichen werden kann oder sogar muss [1].
Die Entscheidung darüber, ob einer bestimmten Empfehlung gefolgt werden soll, muss individuell unter Berück-
sichtigung der bei der jeweiligen Patientin beziehungsweise dem jeweiligen Patienten vorliegenden Gegebenheiten
und Präferenzen sowie der verfügbaren Ressourcen getroffen werden [2].
Eine NVL wird erst dann wirksam, wenn ihre Empfehlungen bei der Versorgung von Patient*innen Berücksichtigung
finden. Die Anwendbarkeit einer Leitlinie oder einzelner Leitlinienempfehlungen muss in der individuellen Situation
geprüft werden nach den Prinzipien der Indikationsstellung, Beratung, Präferenzermittlung und partizipativen Ent-
scheidungsfindung [3,4].
Ebenso wie bei jeder anderen medizinischen Leitlinie handelt es sich bei einer NVL explizit nicht um eine Richtlinie
im Sinne einer Regelung des Handelns oder Unterlassens, die von einer rechtlich legitimierten Institution konsen-
tiert, schriftlich fixiert und veröffentlicht wurde, für den Rechtsraum dieser Institution verbindlich ist und deren Nicht-
beachtung definierte Sanktionen nach sich zieht [1].
Empfehlungsgrade
Das in Tabelle 1 dargestellte Grundprinzip fand bei der Graduierung der Empfehlungen Beachtung. Zur besseren
Unterscheidung zwischen Negativ- und Positivempfehlungen werden die Pfeilsymbole der Empfehlungen in ent-
sprechenden Spalten „positiv“ oder „negativ“ positioniert.
Tabelle 1: Einstufung von Leitlinien-Empfehlungen in Empfehlungsgrade (Grades of Recommendation),
modifiziert nach [3,4]
Empfehlungsgrad Beschreibung Formulierung Symbol
A Starke Positiv-Empfehlung soll ⇑⇑

B Abgeschwächte Positiv-Empfehlung sollte ⇑
0 Offene Empfehlung kann ⇔
B Abgeschwächte Negativ-Empfehlung sollte nicht ⇓
A Starke Negativ-Empfehlung soll nicht ⇓⇓
Die in der NVL verwendete Graduierung der Empfehlungen orientiert sich, wie im Methodenreport zum Programm
für Nationale VersorgungsLeitlinien beschrieben [5], am AWMF-Regelwerk [3,4] und an dem von der internationalen
GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation)-Arbeitsgruppe vorgeschlage-
nen Vorgehen [6,7]. Die Vergabe der Empfehlungsgrade berücksichtigt dabei neben der zugrunde liegenden Evi-
denz z. B. ethische Verpflichtungen, klinische Relevanz der Effektivitätsmaße der Studien, Anwendbarkeit der Stu-
dienergebnisse auf die Zielgruppe, individuelle Präferenzen und die Umsetzbarkeit im ärztlichen Alltag [2].
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II Zielsetzung
Nationale VersorgungsLeitlinien sollen die Versorgung von Patient*innen in Deutschland verbessern durch aktuelle
wissenschaftlich begründete Empfehlungen zu Diagnostik, Behandlung, Rehabilitation und Teilhabe sowie zu ei-
nem strukturierten und optimierten Management der Erkrankung. Dazu gehört insbesondere auch eine verbesserte
Kommunikation zwischen den Behandelnden über alle Sektoren- und Fächergrenzen hinaus sowie der Einbezug
der Patient*innen in alle Behandlungsentscheidungen.
Neben diesen allgemeinen Zielen erhoffen sich die Autor*innen und die herausgebenden Organisationen von der
Nationalen VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression:
 Eine Verbesserung der Diagnostik zur Vermeidung von Über- und Unterdiagnostik. Dies beinhaltet die Schär-
fung der Schweregrad-Einstufung, die Erfassung subjektiver Symptome und die Berücksichtigung des bio-
psycho-sozialen Modells gemäß der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und
Gesundheit (ICF).
 Die Stärkung der Kommunikation zwischen Behandelnden und Patient*innen mit dem Ziel, die gemeinsame
Entscheidungsfindung sowie die Adhärenz zu gemeinsam vereinbarten Therapiezielen zu fördern.
 Eine stärkere Berücksichtigung niedrigintensiver Interventionen inklusive technologiebasierter Anwendungen.
 Eine individuellere medikamentöse Therapie mit spezifischen Empfehlungen zum Absetzen.
 Eine verstärkte Berücksichtigung von psychischer und somatischer Komorbidität.
 Eine verbesserte Suizid-Prävention.
 Die Aufnahme ICF-orientierter Empfehlungen zu Rehabilitation und Teilhabe mit besonderer Berücksichtigung
des Zusammenhanges von Arbeit und psychischer Gesundheit.
 Eine verbesserte Kenntnis von verfügbaren Leistungen, deren Anbietern und den Zugangswegen, ein verbes-
sertes Management von Schnittstellen zwischen den Sektoren und eine verbesserte Koordination und Kom-
munikation der beteiligten Berufsgruppen.
 Eine verbesserte Handhabbarkeit der Leitlinie durch Entwicklung von Abbildungen, Tabellen und Algorithmen
sowie praxisnahen Materialien für Behandelnde und Patient*innen.
 Eine bessere Disseminierung und Implementierung der Leitlinie bei Behandelnden, Patient*innen und Ent-
scheidungsträgern.
III Organisation und methodisches Vorgehen

Nationale VersorgungsLeitlinien erfüllen alle Anforderungen an S3-Leitlinien gemäß AWMF-Regelwerk [3,4]. Dazu
gehören ein multidisziplinäres Gremium, in dem alle an der Versorgung beteiligten Fachgruppen und -disziplinen
vertreten sind, ein transparentes Management von Interessenkonflikten, die systematische Recherche und Bewer-
tung der Evidenz zu allen relevanten Fragestellungen sowie ein strukturierter, formaler Konsensprozess. Detaillierte
Angaben zum methodischen Vorgehen, zu den Interessenkonflikten sowie zur Organisation des NVL-Programms
sind im Leitlinienreport zur Version 3.0 der NVL Unipolare Depression beschrieben [8] (abrufbar unter www.leitli-
nien.de/depression). Der Report, der einen essentiellen Bestandteil dieser Leitlinie darstellt, gibt darüber hinaus
Informationen zur Beteiligung von Patient*innen sowie zu Verbreitungs- und Implementierungsstrategien.
IV Methodenkritische Aspekte
In diesem Kapitel werden mögliche methodische Limitationen klinischer Studien zur Therapie unipolarer Depressi-
onen beschrieben. Diese werden gesammelt dargestellt, da sie alle den Empfehlungen dieser Leitlinie zugrunde-
liegenden Studien betreffen und begründen, warum der Vergleich zwischen medikamentösen und psychotherapeu-
tischen Interventionen nur eingeschränkt möglich ist. Die Darstellung beschränkt sich dabei auf die Benennung und
verzichtet auf eine ausführliche Diskussion dieser in Expertenkreisen häufig kontrovers diskutierten Themen.
Die Ausführungen basieren auf einem Kapitel aus dem Leitlinienreport zur 2. Auflage und wurden durch weitere
Aspekte aus den Diskussionen in der Leitliniengruppe sowie durch selektiv eingebrachte Literatur ergänzt.
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Studiendesign-bedingte Verzerrungsrisiken
Als Goldstandard zur Generierung zuverlässiger Aussagen hinsichtlich der Wirksamkeit von Therapieverfahren
gelten randomisiert-kontrollierte Doppelblindstudien (RCT) mit hochwertiger Planung und Durchführung. Kritische
Aspekte bezüglich RCT betreffen die Inhomogenität von Stichproben, die unzureichende Berücksichtigung von
Komorbidität sowie die Heterogenität von Kontrollbedingungen. Dabei ist es schwieriger, sogenannte komplexe
Interventionen (z. B. psychosoziale Maßnahmen oder Psychotherapie) im Vergleich zu gut isolierbaren Interven-
tionen (z. B. Gabe von Antidepressiva) gegenüber einer Kontrollbedingung (Wartegruppe oder andere psychoso-
ziale Intervention bzw. Placebo) zu testen. Je nach geprüfter Intervention können sich dadurch spezifische Her-
ausforderungen und methodische Einschränkungen ergeben.
Randomisierung
Bei Psychotherapie-RCT bzw. RCT zu psychosozialen Interventionen geht man davon aus, dass durch eine zu-
fällige Zuteilung verfahrensunabhängige Wirk- und Einflussfaktoren (siehe Kapitel 4.5.3 Wirk- und Einflussfakto-
ren psychotherapeutischer Interventionen) in den zu vergleichenden Gruppen ähnlich wirksam sind. Dagegen
werden in der Richtlinienpsychotherapie Faktoren wie der Aufbau einer vertrauensvollen und emotional tragfähi-
gen Beziehung zwischen Patient*innen und Psychotherapeut*innen in der Probatorik geprüft und idealerweise
auch das passende psychotherapeutische Verfahren ausgewählt [9,10]. Unter diesem Aspekt sind die Effekte
aus streng kontrollierten Therapiestudien als eher konservativ einzuschätzen. Dennoch stellen RCT die wichtigste
Grundlage für die Beurteilung der Wirksamkeit von Psychotherapie und psychosozialen Interventionen dar. Sys-
tematische Analysen bestätigen, dass durch RCT („Efficacy“-Studien) valide Aussagen zur Wirksamkeit von psy-
chotherapeutischen Verfahren unter klinischen Bedingungen gemacht werden können. Naturalistische, meist un-
kontrollierte Studien in klinischen Einrichtungen und in der Versorgung („Effectiveness“-Studien) erzielen im We-
sentlichen ähnliche Ergebnisse [11,12].
Verblindung
Randomisierte Studien mit Antidepressiva werden häufig unter doppelblinden, Placebo-kontrollierten Bedingun-
gen durchgeführt. Hingegen können Psychotherapie-Studien und psychosoziale Interventionen nicht doppelblind
durchgeführt werden, da zumindest die Behandelnden, zumeist aber auch die Patient*innen wissen, was sie tun
bzw. was angewendet wird. Daher ist eine verblindete Endpunkterhebung besonders wichtig. Dennoch können
auch dann Patient*innen potenziell bei der Untersuchung indirekt preisgeben, ob sie sich derzeit zum Beispiel in
aktiver Psychotherapie oder auf einer Warteliste befinden [13].
Generell ergibt sich bei psychischen Störungen das Problem der Endpunktmessung, da diese üblicherweise ent-
weder auf einer patientenberichteten Selbstbeurteilung per Fragebogen oder auf einer externen klinischen Ein-
schätzung mittels Ratingskalen beruht. Bei Patient-reported Outcomes (z. B. Selbstauskünfte per Fragebögen)
besteht grundsätzlich die Gefahr, dass die Verblindung aufgehoben wird, unabhängig von der Art der Intervention.
Treten z. B. typische Nebenwirkungen auf, kommt es zur funktionellen Entblindung, die über die Patient*innen
dann auch auf die ursprünglich verblindete Bewertung übertragen werden kann. Andererseits können nicht-ver-
blindete Behandelnde durch unbewusste Signale zur Entblindung von Patient*innen und Auswertenden beitra-
gen. Eine Entblindung kann – infolge von erwünschtem Berichten, Erheben und Bewerten sowie Placebo-Effekten
– in einer Überschätzung des Effektes in der Interventionsgruppe oder aber infolge von Nocebo-Effekten (s. u.)
in einer Unterschätzung des Effektes in der Kontrollgruppe resultieren.
Verzerrungsrisiken bei der Bewertung des Therapieeffekts

Relevante Endpunkte und klinisch relevante Effekte
Als kritisch bzw. relevant für die Entscheidungsfindung wurden von der Leitliniengruppe die Endpunkte „Suizidrate“,
„Remission“ sowie „depressive Symptomatik“ beurteilt. In den existierenden Studien wird hinsichtlich des End-
punkts „Suizidrate“ Signifikanz wegen der zu kleinen Ereignisrate oder einer zu kurzen Nachbeobachtungszeit
kaum erreicht; zudem sind suizidale Patient*innen oft ausgeschlossen.
Um den Effekt einer Intervention auf die depressive Symptomatik zu messen, existieren diverse validierte Bewer-
tungsskalen mit nachgewiesener Korrelation zu klinisch relevanten Parametern (siehe Tabelle 18 und Anhang 1).
Doch zum einen sind starre Schwellenwerte für die Messung des Therapieeffekts nicht optimal, da der Unterschied
zwischen Remission bzw. Response und Non-Remission bzw. Non-Response in nur einem Punkt auf der Skala
bestehen kann. Zum anderen ist für verschiedene Instrumente schwierig einzuschätzen, wie viele Punkte eine kli-
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nisch relevante Veränderung darstellen; hierzu mangelt es an konkreten und validierten Werten zu minimalen kli-
nisch relevanten Differenzen (MCID) (siehe Anhang 2). In Metaanalysen kann darüber hinaus die Verwendung von
standardisierten Mittelwert-Differenzen (SMD) anstelle absoluter Werte eine Interpretation erschweren. Dennoch
sollte sich die Bewertung eines Effekts nicht nur an der statistischen Signifikanz orientieren, sondern auch die
klinische Relevanz der Effektstärke einbeziehen [14].
In der Priorisierung von Endpunkten wurde „Response“ von der Leitliniengruppe als „nicht kritisch für die Ent-
scheidungsfindung“ eingeschätzt (siehe Leitlinienreport [8]). Dennoch wird die Ansprechrate in Studien sehr häu-
fig als Endpunkt genutzt, was insbesondere dann problematisch ist, wenn nur dieser Endpunkt verbessert wird,
jedoch nicht Remissionsraten oder die depressive Symptomatik gemäß skalenbasierter Mittelwert-Differenzen.
Zum tatsächlichen Ausmaß des Nutzens liefert dieser Endpunkt keine ausreichend valide Aussage, da die Dicho-
tomisierung kontinuierlicher Variablen wie erwähnt dazu führt, dass die Zuordnung zu Respondern oder Non-
Respondern in nur einem Punkt auf der Skala bestehen kann. So werden einerseits nicht alle Teilnehmenden
berücksichtigt, deren Symptomatik sich verbessert hat, sondern nur diejenigen, deren Verbesserung den auf 50%
definierten Schwellenwert überschritten hat. Andererseits werden Teilnehmende ignoriert, deren Scores sich ver-
schlechtert haben. Das heißt, eine statistisch signifikant verbesserte Ansprechrate korrespondiert nicht zwangs-
läufig mit einer klinischen Relevanz [15].
Placebo-Effekte
Die Größe des Placebo-Effektes liegt bei psychischen Störungen unabhängig vom Therapieverfahren generell
höher als bei somatischen Erkrankungen [16], weil die Interventionseffekte vermutlich auch auf unspezifische
Wirkfaktoren zurückzuführen sind. Bei Depressionen sind hohe Placebo-Effekte insbesondere dann zu erwarten,
wenn eine depressive Episode im Kontext psychosozialer Belastungen auftritt [17].
Bei Antidepressiva könnten bis zu ca. 50% der Wirkung auf Placebo-Effekte sowie weitere ca. 25% auf einen
positiven Spontanverlauf zurückzuführen sein, so dass etwa 25% der Wirkung auf den pharmakologischen Effekt
im engeren Sinn zurückgehen [18–20]. In den wenigen älteren Studien mit aktiven Placebo-Medikamenten (Imi-
tation von Nebenwirkungen, z. B. durch Atropin) sind Effekte von Antidepressiva kleiner, aber dennoch signifikant
[21]. Neuere Studien mit Kontrollen, die ausschließlich Nebenwirkungen induzieren, sind ethisch nicht vertretbar,
so dass für jüngere Antidepressiva keine ausreichenden Erkenntnisse mit aktiven Placebo-Kontrollen vorliegen.
Zudem muss der Einfluss der nicht direkt depressionsbezogenen Komponenten der Medikation (z. B. Schlafin-
duktion, Angstlinderung) bei der depressionsspezifischen Placebo-Wirkung mitberücksichtigt werden [22].
Bei Psychotherapie-Studien sind Placebo-Effekte noch schwerer zu quantifizieren, weil eine echte Placebo-Ver-
gleichssituation schwieriger herzustellen ist. Als Goldstandard gilt inzwischen der Einsatz aktiver Kontrollgruppen,
die – unter vergleichbaren Bedingungen wie Zahl, Frequenz und Dauer der Sitzungen – zwar aktive Inhalte, nicht
jedoch die spezifischen Techniken der zu prüfenden Therapie enthalten („Attention placebo“). Eine andere häu-
fige Kontrollbedingung ist die bislang bewährte Standardbehandlung. In Metaanalysen wird die Vergleichsinter-
vention oft jedoch nicht zufriedenstellend beschrieben. In der Folge werden dann unterschiedlich definierte Ver-
gleichsinterventionen gepoolt, so dass nicht mehr nachzuvollziehen ist, wie stark der ermittelte Effektschätzer auf
Placebo-Effekten beruht.
Inwieweit die Wirksamkeit psychotherapeutischer Interventionen auch auf Placebo-Effekten beruht, lässt sich so-
mit im Gegensatz zur medikamentösen Therapie schwerer beantworten.
Nocebo-Effekte
Nocebo-Effekte beziehen sich zumeist auf das Auftreten von Nebenwirkungen in Kontrollgruppen. Eine negative
Erwartungshaltung bei Zuordnung zur Kontroll-Intervention kann aber ebenfalls Ursache einer systematischen Ver-
zerrung bei der Erhebung patientenberichteter Endpunkte sein. In der Konsequenz vergrößert sich dadurch die
Effektdifferenz zwischen Interventions- und Kontrollgruppe, ohne dass dies auf die Intervention zurückzuführen
wäre. Bei Psychotherapie-Studien sind Nocebo-Effekte ein häufiges Phänomen, insbesondere wenn Wartelisten
als Kontrollen genutzt werden [23]. Die Patient*innen erwarten keine Besserung oder die Zuordnung zur Warteliste
führt sogar zu einer Verschlechterung der depressiven Symptomatik. Die Art der Kontrollgruppe und das daraus
resultierende Verzerrungsrisiko muss daher bei der Bewertung der Effektgrößen von Psychotherapie berücksichtigt
werden, wobei die geringsten Nocebo-Effekte bei „attention placebo“ zu erwarten sind. Bei Placebo-kontrollierten
Medikamentenstudien können Nocebo-Effekte aufgrund negativer Erwartungen ebenfalls eine Rolle spielen, bei-
spielsweise bei einer versehentlichen (z. B. funktionellen) Entblindung im Rahmen von Therapie- oder Absetzstu-
dien.
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Bewertung unerwünschter Effekte

Unerwünschte Effekte medikamentöser Behandlungen sind gut zu benennen und werden sowohl in klinischen Stu-
dien als auch über die Pharmakovigilanz in der Versorgungspraxis relativ zuverlässig erhoben. Nebenwirkungen
komplexer Interventionen wie Psychotherapien sind dagegen deutlich schwerer zu fassen und abzugrenzen und
werden in Studien weniger gut oder gar nicht berichtet (siehe Kapitel 4.5.4 Nebenwirkungen in der Psychotherapie).
Somit ist die Schaden-Nutzen-Abwägung bei komplexen Interventionen weniger gut möglich als bei medikamentö-
sen Behandlungen. Dies erschwert die Vergleichbarkeit der Therapieoptionen.
Verzerrungsrisiken aufgrund Publication Bias

Die selektive Veröffentlichung von Studien (Publikationsbias, Disseminationsbias) führt dazu, dass der Gesamt-
effekt antidepressiver Medikation um bis zu ein Drittel überschätzt wird [24]. Die Tendenz zur bevorzugten Veröf-
fentlichung positiver Studienergebnisse betrifft aber auch die Psychotherapie-Forschung. Untersuchungen fan-
den Hinweise auf einen unangemessen hohen Anteil signifikant positiver Ergebnisse im Rahmen typischer, eher
kürzer angelegter kontrollierter Psychotherapie-Studien, mit der Konsequenz einer reellen Reduktion der Effekt-
stärken um ebenfalls etwa ein Drittel [25–27].
Externe Validität (Direktheit)

In Interventionsstudien bei depressiven Störungen sind bestimmte Patientengruppen unterrepräsentiert, vor allem
solche mit psychischer Komorbidität, schweren Depressionen und Suizidalität. Inwiefern die Evidenz auf diese
Patientengruppen extrapoliert werden kann, muss daher häufig auf Basis klinischer Erfahrung beurteilt werden.
Hinzu kommt, dass klinische Studien oft von vergleichsweise kurzer Dauer sind. Während im Bereich medika-
mentöse Therapie eine Verlängerung der Studien über sechs Wochen hinaus keine prinzipiell neuen Erkenntnisse
bezüglich der Effektivität zu bringen scheint [28,29], erscheint im Bereich Psychotherapie eine Übertragbarkeit
von Kurzzeit-Studien auf Langzeit-Richtlinientherapien fraglich [30] und muss interventionsspezifisch zusätzlich
auf Basis klinischer Erfahrung diskutiert werden.
Fazit und Konsequenzen für die Evidenzbewertung in der NVL

Alle genannten Limitationen mindern die Evidenzqualität. Das heißt, ein erhöhtes Verzerrungsrisiko, Impräzision,
Indirektheit und Heterogenität sowohl auf PICO-Ebene (Population, Intervention, Kontrollgruppe, Endpunkte) als
auch bezüglich der Studienergebnisse führen zur Abwertung der Aussagesicherheit von Effektschätzern nach
GRADE [7]. Die Leitliniengruppe berücksichtigt die Unsicherheiten bezüglich Vergleichbarkeit, Generalisierbarkeit
und Größe der zu erwartenden Effekte bei der Formulierung von Empfehlungen.
Die im Vergleich zu Einzelinterventionen grundsätzlich niedrigere Aussagesicherheit bei Studien zu komplexen
Interventionen, wie z. B. einer mehrwöchigen Psychotherapie, wird aus Sicht der Leitliniengruppe dadurch aufge-
wogen, dass sich im direkten Vergleich zur medikamentösen Therapie keine signifikanten bzw. klinisch relevanten
Unterschiede gezeigt haben ([31], ausführlich siehe Kapitel 5.1.3 Psychotherapie und medikamentöse Therapie).
Die Leitliniengruppe berücksichtigt bei ihren Empfehlungen außerdem, dass die Indikation zu einer Behandlung
auch von den individuellen Voraussetzungen, Erwartungshaltungen und Vorerfahrungen der Patient*innen ab-
hängt.
Wie in den Vorauflagen der Leitlinie werden psychotherapeutische Empfehlungen im Rahmen der Richtlinienver-
fahren verfahrensunabhängig ausgesprochen. Die einzelnen psychotherapeutischen Verfahren hinsichtlich ihrer
Wirksamkeit bei einzelnen Indikationen im Vergleich zu anderen Verfahren zu bewerten, ist erschwert, weil die
Wirksamkeitsnachweise für die unterschiedlichen Verfahren sehr heterogen sind. Hinzu kommt, dass der Effekt
von Psychotherapie bei depressiven Störungen vermutlich zu einem bedeutsamen Teil nicht verfahrensspezi-
fisch, sondern auf schulen- bzw. verfahrensübergreifende Wirk- und Einflussfaktoren zurückzuführen ist (Kapitel
4.5.3 Wirk- und Einflussfaktoren psychotherapeutischer Interventionen).
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1 Grundlagen
1.1 Definition und Klassifikation
1.1.1 Begriff der Depression und Geltungsbereich der Leitlinie

Depressionen sind psychische Störungen, die durch einen Zustand deutlich gedrückter Stimmung, Interesselosig-
keit und Antriebsminderung über einen längeren Zeitraum gekennzeichnet sind. Damit verbunden treten häufig
verschiedenste körperliche Beschwerden auf. Depressive Menschen sind durch ihre Erkrankung meist in ihrer ge-
samten Lebensführung beeinträchtigt. Es gelingt ihnen nicht oder nur schwer, alltägliche Aufgaben zu bewältigen,
sie leiden unter starken Selbstzweifeln, Konzentrationsstörungen und Grübelneigung sowie Schlaf- und Appetitstö-
rungen. Depressionen gehen wie kaum eine andere Erkrankung mit hohem Leidensdruck einher, da diese Erkran-
kung in zentraler Weise das Wohlbefinden und das Selbstwertgefühl von Patient*innen beeinträchtigt.
Die Klassifikation unipolarer Depressionen erfolgt in der Regel kategorial, in Deutschland nach der Internationalen
statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD) der WHO (siehe Kapitel
2.3 Diagnosestellung), international auch mit dem Diagnostischen und Statistischen Manual Psychischer Störungen
(DSM) der American Psychiatric Association (APA) [32,33]. Zwischen den Klassifikationssystemen bestanden in
der Vergangenheit diverse Unterschiede, die in einer mangelnden Vergleich- und Übertragbarkeit von Forschungs-
ergebnissen resultierten. In den neueren, überarbeiteten Versionen DSM-5 und ICD-11 hat sich die Klassifikation
unipolarer Depressionen weitgehend angeglichen.
Der Geltungsbereich der NVL Unipolare Depression umfasst unipolare depressive Störungen, d. h. akute depres-
sive Episoden, rezidivierende depressive Störungen, chronische depressive Störungen (inklusive Dysthymie) sowie
zyklusassoziierte depressive Störungen (Depressionen in der Peripartalzeit, prämenstruelle dysphorische Störung
und Depressionen in der Perimenopause). Bipolare Störungen und Hypomanien sind hingegen nicht Gegenstand
diese Leitlinie.
1.2 Deskriptive Epidemiologie
1.2.1 Prävalenz und Inzidenz

Depressionen zählen zu den häufigsten, aber hinsichtlich ihrer individuellen und gesellschaftlichen Bedeutung
meistunterschätzten Erkrankungen. Das Risiko, im Laufe des Lebens an einer Depression (alle Formen) zu erkran-
ken (Lebenszeitprävalenz), liegt national wie international bei 16–20% [34,35]. In Deutschland lag das Lebenszeit-
risiko für eine diagnostizierte depressive Störung in der repräsentativen bundesweiten Studie zur Gesundheit Er-
wachsener (DEGS1-MH) bei 11,6% [36–38], in einer Auswertung der ebenfalls bundesweiten repräsentativen
NAKO-Gesundheitsstudie bei 15,9%. In letzterer Kohorte litten gemäß kategorialer Bewertung (diagnostischer Al-
gorithmus des PHQ-9) 5,8% der Teilnehmenden aktuell unter einer depressiven Störung bzw. 7,8% gemäß dimen-
sionaler Bewertung (PHQ-9 Score ≥ 10) [39].
In der DEGS-Studie wurde die Häufigkeit einer unipolaren Depression in der Allgemeinbevölkerung im Zeitfenster
von 12 Monaten auf 8,2%, die 12-Monatsprävalenz für eine Major Depression auf 6,8% und für eine Dysthymie auf
1,7% geschätzt. Für die unipolare Depression entspricht dies ca. 5,3 Mio. Betroffenen in Deutschland, die in einem
Zeitraum von 12 Monaten erkrankt sind [37,38]. Die 12-Monats-Prävalenz depressiver Episoden blieb gegenüber
dem Bundesgesundheitssurvey von 1998 [40]) in der Allgemeinbevölkerung zwar stabil, jedoch zeigte sich eine
Verschiebung hin zu einer höheren Prävalenz bei jüngeren Frauen und zu einer insgesamt stärkeren Symptom-
schwere von Episoden. Insbesondere bei betroffenen Männern stieg der Grad der Beeinträchtigung durch eine
depressive Störung [41].
Laut Krankenkassen-Abrechnungsdaten stieg die Diagnoseprävalenz behandelter depressiver Störungen dagegen
von 12,5% im Jahr 2009 auf 15,7% im Jahr 2017 (+ 26%) [42]. Diese Daten weisen auf die zunehmende Bedeutung
von Depressionen in der ambulanten und stationären Versorgung hin.
1.2.2 Soziodemographische Faktoren

Verschiedene soziodemographische Faktoren sind mit der Prävalenz und Inzidenz depressiver Störungen assozi-
iert: So erkranken Frauen etwa doppelt so häufig wie Männer und die Ersterkrankung tritt früher auf (siehe dazu
auch Kapitel 10.3 Genderspezifische Aspekte).
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Depressionen können in jedem Lebensalter auftreten. Im Bundesgesundheitssurvey erkrankten in Deutschland

50% aller Betroffenen bereits vor ihrem 31. Lebensjahr erstmalig [43] und die Erkrankungsraten in jüngeren Alters-
gruppen sowie in Kindheit und Adoleszenz nehmen zu [44]. Im höheren Lebensalter sind Depressionen die häu-
figste psychische Störung. In stationären Einrichtungen der Altenpflege wird die Prävalenz von Depressionen auf
bis zu 50% geschätzt [45]. Auch die Suizidrate, v. a. bei Männern, ist bei Hochbetagten am höchsten (ausführlich
siehe Kapitel 10.1 Ältere Patient*innen).
Der Familienstand und das Vorhandensein bzw. Fehlen einer vertrauensvollen persönlichen Beziehung sind als
Protektiv- bzw. Risikofaktoren bei unipolaren Depressionen gesichert [46]. Getrennte, geschiedene und verwitwete
Personen und solche ohne enge Bezugspersonen erkranken eher. In der DEGS-Studie fand sich eine deutlich
erhöhte 12-Monatsprävalenz affektiver Störungen für diese Gruppe von 16,3% im Vergleich zu Personen, die in
einer festen Partnerschaft leben (7,1%) [37].
Unter den sozioökonomischen Faktoren korrelieren ein höheres Bildungsniveau und eine sichere berufliche Anstel-
lung mit niedrigeren Depressionsraten [34,35,46]. In der DEGS-Studie war die 12-Monatsprävalenz affektiver Stö-
rungen bei Personen aus der unteren sozialen Schicht mit 14,0% mehr als doppelt so hoch als bei Personen aus
hohen sozialen Schichten (6,3%) [37]. Darüber hinaus haben Menschen, die in städtischer Umgebung und in Miet-
wohnungen leben, eine substanziell höhere Depressionsrate als diejenigen, die auf dem Land und in einem Eigen-
heim wohnen [46]. Die 12-Monatsprävalenz affektiver Störungen von Personen, die in Gemeinden mit unter 20 000
Einwohnern leben, lag in der DEGS-Studie mit 7,8% deutlich niedriger im Vergleich zu Personen, die in Städten
mit mehr als 500 000 Einwohnern leben (13,9%) [37].
1.2.3 Komorbide psychische Störungen

Depressive Störungen treten häufig zusammen mit anderen psychischen Störungen auf. In der DEGS1-MH-Studie
wurde bei 60,7% aller Patient*innen mit unipolaren depressiven Störungen bezogen auf die letzten 12 Monate vor
der Untersuchung das Vorliegen einer Komorbidität erfasst, darunter bei 24,1% drei und mehr zusätzliche Diagno-
sen [47]. Besonders häufig sind komorbide Angst- und Panikstörungen sowie substanzbezogene Störungen (Alko-
hol, Medikamente, Drogen). Auch Essstörungen, somatoforme Störungen, Persönlichkeitsstörungen sowie
Zwangsstörungen kommen im Zusammenhang mit depressiven Störungen häufig vor. Patient*innen mit komorbi-
den Erkrankungen haben ein höheres Chronifizierungsrisiko, eine ungünstigere Prognose und ein erhöhtes Sui-
zidrisiko [48].
Zur Prävalenz und Inzidenz sowie zur Behandlung von Depressionen bei einzelnen komorbiden psychischen Stö-
rungen siehe Kapitel 11 Komorbidität.
1.2.4 Komorbide somatische Erkrankungen

Die Wechselwirkungen zwischen somatischen und psychischen Erkrankungen sind vielfältig und besonders für
depressive Störungen gut belegt. Zum einen sind schwere körperliche Erkrankungen häufig mit psychischen Be-
lastungen verbunden, die das Ausmaß einer behandlungsbedürftigen depressiven Störung erreichen können. Zum
anderen haben Patient*innen mit depressiven Störungen ein erhöhtes Risiko für verschiedene somatische Erkran-
kungen bzw. eine verschlechterte Prognose bezüglich deren Verlauf. Dazu zählen u. a. Herz-Kreislauf-Erkrankun-
gen, Krebs, Schlaganfall, Kopf- und Rückenschmerzen, Asthma bronchiale, Allergien, Diabetes mellitus und Infek-
tionserkrankungen.
Zur Prävalenz und Inzidenz sowie zur Behandlung von Depressionen bei einzelnen komorbiden somatischen Er-
krankungen siehe Kapitel 11 Komorbidität.
1.2.5 Folgewirkungen und gesellschaftliche Relevanz depressiver Störungen

Depressive Störungen zählen zu den wichtigsten Volkskrankheiten, mit weiterhin zunehmender Tendenz [49]. Sie
führen zu einer starken Beeinträchtigung der körperlichen und psychischen Befindlichkeit, und die Alltagsaktivitäten
sind durch eine Depression deutlich beeinträchtigt. Nach der Global Burden of Disease Studie stehen unipolare
Depressionen weltweit und auch in Deutschland an dritter Stelle der das Leben durch Behinderung beeinträchti-
genden Volkskrankheiten (years lived with disability) [50]. Bezogen auf das Leben beeinträchtigende und verkür-
zende Volkskrankheiten (disability adjusted life years) stehen sie aktuell an fünfzehnter Stelle [51]. Bezogen auf
psychische Störungen haben sie bei beiden Endpunkten die größte Bedeutung, lediglich mit Ausnahme der Alters-
gruppe der Kinder bis 14 Jahre [52].
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Darüber hinaus gehen depressive Störungen mit einer hohen Mortalität einher. Patient*innen mit Depression haben
im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung eine ca. zweifach erhöhte Mortalität und eine durchschnittlich reduzierte
Lebenserwartung um 7–14 Jahre [53,54]. Diese sogenannte „Exzessmortalität“ ist nicht nur durch die erhöhte Sui-
zidrate depressiver Patient*innen erklärbar, sondern zum Teil auch durch deren erhöhtes Risiko für körperliche und
substanzbedingte Erkrankungen sowie krankheitsfördernde Lebensstilfaktoren [54,55]. Depressionen stellen dar-
über hinaus die häufigste psychische Ursache für Suizide dar: In Deutschland nehmen sich pro Jahr etwa 10 000
Menschen das Leben, von denen zwischen 40% und 70% vermutlich auf depressive Störungen zurückgehen [56].
Die Suizidrate bei depressiven Menschen ist etwa 20-mal höher als in der Durchschnittsbevölkerung [53]. Die Sui-
zidgefahr bei depressiven Menschen ist zudem durch komorbide psychische Störungen erhöht, die zusätzlich
stressinduzierend sind bzw. mit verringerter Impulskontrolle einhergehen.
Depressive Störungen haben darüber hinaus gravierende Auswirkungen auf die sozialen Beziehungen und die
Arbeitsfähigkeit der Betroffenen. Sie reduzieren die berufliche Leistungsfähigkeit, da zu der allgemeinen Antriebs-
störung noch Konzentrations- und andere kognitive Probleme kommen [57].
Aber nicht nur für die Betroffenen selbst ist eine depressive Störung mit zahlreichen Beeinträchtigungen verbunden,
sie belastet auch Angehörige und erfordert von diesen ein hohes Maß an Verständnis und Geduld. Familiäre und
Partnerbeziehungen leiden häufig, wenn ein Familienmitglied an einer Depression erkrankt. Die depressive Störung
eines Elternteils hat auch Auswirkungen auf die kindliche Entwicklung [58]. So zeigen Kindern depressiver Mütter
eine verlangsamte motorische und kognitive Entwicklung, Schulprobleme, Verhaltensauffälligkeiten und ein verrin-
gertes Selbstwertgefühl sowie erhöhte Raten an internalisierenden und externalisierenden Störungen [59]. Depres-
sionen bei Vätern zeigen ähnliche Auswirkungen [60]. Mögliche Mechanismen beinhalten genetische und Gen-
Umwelt-Faktoren, dysfunktionale neuroregulatorische Mechanismen, krankheitsbedingte Defizite, auf die Bedürf-
nisse des Kindes adäquat zu reagieren, und generell erhöhte Stressfaktoren im Lebenskontext betroffener Kinder.
Faktoren wie gutes soziales Eingebundensein, kindliches Selbstvertrauen und die Unterstützung durch den ande-
ren Elternteil moderieren den Zusammenhang zwischen elterlicher Depression und kindlicher Entwicklung [61].
Gesundheitsökonomische Relevanz depressiver Störungen

Depressive Störungen sind mit hohen direkten und indirekten Kosten verbunden. Krankenkassendaten zeigen,
dass depressive Episoden zu den häufigsten Einzeldiagnosen im Zusammenhang mit Arbeitsausfalltagen (AU-
Tage) zählen [62–64]. Beispielsweise berichtet die BKK, dass es im Jahr 2018 infolge depressiver Episoden zu 904
AU-Tagen je 1 000 beschäftigte Mitglieder kam (Männer 743, Frauen 1 105); pro Fall waren die Versicherten im
Schnitt 53,6 Tage krankgeschrieben (Männer 54,4, Frauen 53,0). Für Arbeitsunfähigkeit aufgrund rezidivierender
depressiver Störungen wurden 326 AU-Tage je 1 000 beschäftigte Mitglieder berichtet (Männer 246, Frauen 427;
64,6 Tage/Fall [Männer 62,2, Frauen 66,4]) [62]. Nach Erhebungen der DAK entfallen 4,2% der Einzeldiagnosen
an den AU-Tagen auf depressive Episoden (1,1% aller Fälle), die damit auf Rang 3 hinter Atemwegsinfektionen
und Rückenschmerzen liegen [63].
Die direkten Kosten von Depressionen, das heißt die Inanspruchnahme von medizinischen Heilbehandlungen, Prä-
ventions-, Rehabilitations- und Pflegemaßnahmen betrugen im Jahr 2015 2,9 Mrd. Euro bei Männern und 5,8 Mrd.
Euro bei Frauen [65]. Pro Patient*in fallen pro Jahr im Schnitt zwischen 3 000 und 5 000 Euro Gesamtkosten an
[66].
Um die indirekten Kosten darzustellen, werden die durch eine Erkrankung verlorenen Erwerbstätigkeitsjahre be-
rechnet. In diese Kennzahl gehen die Ausfälle durch Arbeitsunfähigkeit, Invalidität oder vorzeitigen Tod der erwerb-
stätigen Bevölkerung ein. Im Jahr 2008 lagen die verlorenen Erwerbstätigkeitsjahre für alle Erkrankungen bei 4,25
Mio. Jahren, für psychische Störungen bei 763 000 Jahren. Davon war nahezu ein Drittel auf die Gruppe der affek-
tiven Störungen zurückzuführen [67]. Aktuellere Daten zu indirekten Kosten der Depression fehlen [66], hierzu be-
steht Forschungsbedarf.
Frühberentungen aufgrund verminderter Erwerbsfähigkeit sind am häufigsten durch psychische Erkrankungen be-
dingt, insbesondere durch depressive Erkrankungen. Allein 2015 wurden in Deutschland etwa 31 000 Menschen
wegen depressiver Störungen vorzeitig berentet (ca. 10 500 Männer, 20 500 Frauen; inkl. rezidivierende depressive
Störungen) [68]. Die Betroffenen waren zu dieser Zeit im Schnitt etwas über 50 Jahre alt [69]. Während die Ge-
samtzahl der Frühberentungen in den Jahren 2010 bis 2012 tendenziell sank, ist beim Anteil der Frühberentungen
durch Depressionen ein Anstieg zu verzeichnen [68].
Trotz eines wachsenden öffentlichen Bewusstseins sind psychische Probleme, so auch Depressionen, immer noch
mit einem Stigma assoziiert [70,71].
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1.3 Ätiopathogenese und Risikofaktoren

Depressionen umfassen kein homogenes Krankheitsbild. Erklärungshypothesen lassen sich vereinfacht biologischen
und psychosozialen Modellvorstellungen zuordnen, wobei keiner dieser Ansätze bisher eine überzeugende Erklärung
liefern konnte. Multifaktorielle Erklärungskonzepte gehen von einer Wechselwirkung aus biologischen und psychoso-
zialen Faktoren aus, wobei die Bedeutung der einzelnen Faktoren individuell erheblich variieren kann. Nach dem
Vulnerabilitäts-Stress-Modell treten depressive Störungen erst im Zusammenspiel mit Vulnerabilitätsfaktoren einer-
seits und aktuellen psychosozialen oder somatischen Auslösefaktoren andererseits auf (ausführlich siehe [72]).
Tabelle 2: Risikofaktoren für das Auftreten depressiver Störungen
biologische Faktoren
 genetische Vulnerabilität (depressive Störungen in der Familiengeschichte, insbesondere bei Angehörigen
ersten Grades)
 körperliche Risikofaktoren, v. a. metabolische Risikofaktoren, Stoffwechselstörungen, Adipositas, Infektio-
nen, chronische Erkrankungen (siehe auch Kapitel 11 Komorbidität)
 hormonelle Umstellung in der Pubertät, Schwangerschaft/Wochenbett, Perimenopause
soziodemografische Faktoren
 Geschlecht (vgl. Kapitel 10.3 Genderspezifische Aspekte)
 höheres Alter (vgl. Kapitel 10.1 Ältere Patient*innen)
 Zugehörigkeit zu einer ethnischen Minderheit (vgl. Kapitel 10.2 Kultur- und migrationsspezifische Aspekte)
 niedriger sozioökonomischer Status, Armut
psychische Faktoren
 andere psychische Störungen, v. a. Angst-, Substanzgebrauchs- und Persönlichkeitsstörungen
psychosoziale Risikofaktoren
 Exposition gegenüber Traumata/Katastrophen (z. B. Missbrauch, Misshandlung, Vernachlässigung oder
Verlusterlebnisse in der Kindheit, Krieg, Gewalt)
 Vereinsamung, Verwitwung, soziale Isolation
 aktuell belastende Lebensereignisse (z. B. interpersonelle Konflikte, Beziehungskrisen, Trennungen, To-
desfälle, berufliche Enttäuschungen, Diagnose einer schweren Erkrankung u. a.)
 chronischer Stress, Burnout, Überforderung
Lebensstilfaktoren
 Ernährung, Rauchen, Bewegungsmangel
Die Liste stellt eine Auswahl der in [72] und [73] identifizierten Risikofaktoren dar.
Psychosoziale Faktoren gelten als diagnoseunspezifische, prädisponierende, auslösende und aufrechterhaltende

Faktoren, die zur Erhöhung von Depressionsraten beitragen. Umgekehrt kann eine psychische Störung psychoso-
ziale Belastungen verstärken (z. B. reduzierte Sozialkontakte, interpersonelle Konflikte, Arbeitsplatzverlust).
Bezüglich prospektiver Biomarker für Depressionen fand ein systematischer Review keine signifikanten Assoziati-
onen im Hinblick auf Indikatoren mittels Bildgebung und Immunologie. Cortisol zeigte als einziger hormoneller Fak-
tor eine signifikante Assoziation mit Depressionen, war jedoch nicht prädiktiv für deren Diagnosestellung. Die wei-
teren Biomarker waren für einen Vergleich zu heterogen [74].
Bezüglich genetischer Marker legen Familienstudien eine Heritabilität von ca. 35% nahe [75]. Man geht davon aus,
dass viele Gene mit kleinen Effekten zu einem polygenetischen Risiko beitragen; allerdings sind die Befunde nicht
einheitlich [76]. Auch eine Gen-Umwelt-Interaktion wird diskutiert: So könnte das Vorhandensein eines bestimmten
Allels des Serotonin-Transportergens bei negativen frühen Umwelterfahrungen mit einer höheren Wahrscheinlich-
keit für spätere depressive Entwicklungen verbunden sein [77]. Die Diskussion um die Rolle von Genen als Vulne-
rabilitätsmarker ist jedoch kontrovers, und es wurden bei den bislang untersuchten Kandidatengenen keine signifi-
kanten Haupt- oder Interaktionseffekte identifiziert [78].
1.4 Verlaufsformen und prognostische Faktoren

Depressionen verlaufen typischerweise episodisch, d. h. die Krankheitsphasen sind zeitlich begrenzt und klingen häu-
fig auch ohne therapeutische Maßnahmen ab [79]. In Untersuchungen aus der Zeit vor Einführung der Psychophar-
maka lag die durchschnittliche Episodendauer einer unipolaren Depression bei sechs bis acht Monaten [72]. Eine
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effektive Behandlung verkürzt die Dauer der depressiven Episoden; sie liegt dann geschätzt bei 16 Wochen, wobei
bei ungefähr 90% der Patient*innen die depressive Episode als mittel- bis schwergradig eingeschätzt wird [80].
Die Verläufe depressiver Störungen weisen eine große interindividuelle Variabilität auf (Abbildung 1). Eine depres-
sive Episode kann vollständig remittieren, so dass die Patient*innen in der Folgezeit völlig symptomfrei sind (Bei-
spiel a). Bei unvollständiger Remission bleibt eine Residualsymptomatik bestehen (Beispiel b), die u. a. das Risiko
für eine erneute depressive Episode erhöht (Beispiel c). Eine Dysthymie ist durch eine mindestens seit zwei Jahren
bestehende subsyndromale depressive Symptomatik gekennzeichnet (Beispiel d), aus der sich eine zusätzliche
depressive Episode entwickeln kann (Beispiel e), eine sogenannte doppelte Depression (Englisch: double depres-
sion). Hält eine depressive Episode länger als zwei Jahre ohne Besserung bzw. Remission an, spricht man von
einer chronischen oder persistierenden Depression (Beispiel f). Zur Kodierung der verschiedenen Verläufe gemäß
ICD siehe Kapitel 2.3.3 Erfassung von Dauer und Verlauf depressiver Episoden.
Abbildung 1: Verläufe unipolarer depressiver Störungen
a) Depressive Episode mit

vollständiger Remission
b) Depressive Episode mit

unvollständiger Remission
c) Rezidivierende Depression
d) Dysthymie
e) Depressive Episode mit

vorausgegangener Dysthymie
(„double depression“)
f) Chronifizierte (> 2 Jahre)

depressive Episode
Die Häufigkeit der verschiedenen Verlaufsformen unipolarer Depressionen wurden in verschiedenen epidemiologi-
schen Studien untersucht. In einer amerikanischen Langzeitstudie (n = 400) lag nach 6 Monaten die Remissions-
rate bei 50%. Nach 2 Jahren waren noch 21% der Patient*innen trotz fortgesetzter Behandlung symptomatisch,
nach 5 Jahren bei teilweiser Weiterbehandlung noch 12% und nach 10 Jahren noch 7% [81–83]. In einer nieder-
ländischen Studie (n = 7 076) waren nach 3 Monaten 50% der in der Mehrzahl (67%) behandelten Patient*innen
remittiert, 63% nach 6 Monaten und 76% nach einem Jahr. Bei einem Drittel der Betroffenen trat lediglich eine
partielle Besserung ein; besonders bei langjährigem Krankheitsverlauf blieb eine Restsymptomatik bestehen [84].
Das Risiko für eine Chronifizierung der depressiven Beschwerden liegt in Studien bei etwa 15–30% [72,85,86].
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1.4.1 Rückfall- und Rezidivrisiko

Nach einer ersten depressiven Episode kommt es bei etwa 40–60% der Patient*innen zu einem Rückfall oder
Rezidiv, und mit jeder folgenden Episode steigt dieses Risiko um weitere 16% [87–91]. Angst et al. nehmen an,
dass 20–30% der affektiven Störungen singulär, jedoch 70–80% rezidivierend verlaufen [92]. Betrachtet nach Jah-
resintervallen, liegt das Rückfallrisiko abhängig von der Art der Behandlung nach dem ersten Jahr bei 30–40%
[81,93] und nach 2 Jahren bei 40–50% [81,94,95]. Das kumulative Risiko für eine erneute depressive Episode steigt
also, je länger der Beobachtungszeitraum ist. Das individuelle Risiko sinkt, je länger die Patient*innen rezidivfrei
bleiben [91].
In Tabelle 3 sind beispielhaft Risikofaktoren aufgeführt, die in einem in der themenübergreifenden systematischen
Recherche identifizierten Cochrane-Review sowie selektiv eingebrachten Studien genannt wurden. Die konsisten-
testen Zusammenhänge fanden sich dabei für depressionsbezogene Faktoren. Weitere Faktoren, z. B. aus den
Bereichen Demografie oder Persönlichkeit, wurden oft nur in einzelnen Studien untersucht, die Assoziation war nur
schwach oder aber in den verschiedenen Studien widersprüchlich. Zusammenfassend sind somit zwar viele poten-
zielle Risikofaktoren für Rückfälle bzw. Rezidive bekannt, diese sind aber wenig spezifisch und haben daher jeder
für sich genommen eine nur geringe prädiktive Aussagekraft. Prognostische Modelle zur Evaluation des Rückfall-
und Rezidivrisikos, die verschiedene Risikofaktoren kombinieren, erscheinen bisher methodisch nicht befriedigend
[96].
Tabelle 3: Risikofaktoren für Rückfälle/Rezidive
depressionsbezogene Risikofaktoren weitere Risikofaktoren
 höhere Anzahl vorangegangener depressiver  hohes familiäres Risiko

Episoden  komorbide psychische Störungen (v. a. Angststörun-
 kurzer Zeitraum zwischen vorangegangenen gen, Substanzbezogene Störungen)
Episoden und Rezidiven (≥ 2 Rezidive innerhalb  (chronische) somatische Komorbidität
von ca. 5 Jahren)  negative Kindheitserfahrungen (Misshandlung, Miss-
 lange Dauer der vorangegangenen Episode(n) brauch, Vernachlässigung)
 residuale Symptomatik (keine vollständige Re-  belastende Lebensumstände (Stress, Armut, Arbeitslo-
mission) sigkeit)
 schwere Symptomatik  mangelnde soziale Unterstützung, allein leben
 jüngeres Alter bei Beginn der Symptomatik  Grübeln, hohe kognitive Reaktivität/schlechte Stressbe-
wältigung, Hoffnungslosigkeit, Neurotizismus
Die Liste stellt eine Auswahl der in systematischen Übersichtsarbeiten identifizierten Korrelationen auf, wobei für einzelne
Faktoren teils nur sehr geringe und/oder widersprüchliche Evidenz vorliegt [96–99].
1.4.2 Risikofaktoren für Nichtansprechen und Chronifizierung

Die Prädiktoren für ein dauerhaftes Nichtansprechen auf eine Behandlung (Tabelle 4) oder für eine Chronifizierung
depressiver Störungen (Tabelle 5) ähneln im Wesentlichen den Risikofaktoren für die Entstehung von Depressio-
nen und denjenigen für Rückfälle und Rezidive.
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Tabelle 4: Prädiktoren eines ungünstigen Ansprechens bzw. Nichtansprechens bei depressiven Störungen
 genetische Faktoren
 klinische Charakteristika: niedriges Ersterkrankungsalter, längere Dauer der depressiven Episode, höhere
Anzahl an wiederkehrenden Episoden, melancholische Merkmale, Anzahl der Hospitalisierungen, erhöhtes
Suizidrisiko
 psychische Komorbidität: Angststörungen, Substanzbezogene Störungen, Persönlichkeitsstörungen u. a.
 behandlungsbedingte Faktoren: ausbleibendes frühes Ansprechen, höhere Anzahl der Therapieversuche
mit Antidepressiva, höhere Antidepressiva-Dosis
 soziodemografische Faktoren: Familienstand
Die Liste stellt eine Auswahl der in systematischen Übersichtsarbeiten identifizierten Prädiktoren dar, wobei für die einzelnen
Faktoren nur sehr geringe und teilweise widersprüchliche Evidenz vorliegt [100–104].
Tabelle 5: Prädiktoren eines chronischen Verlaufs depressiver Störungen
 höhere familiäre Raten an Depressionen, insbesondere chronische Depressionen

 früherer Krankheitsbeginn
 negative Kindheitserfahrungen (Misshandlung, Missbrauch, Vernachlässigung)
 belastende Lebensumstände (Stress, Armut, Arbeitslosigkeit)
 Neurotizismus
 geringer Selbstwert
 Grübeln
 kognitive Reaktivität
Die Liste stellt eine Auswahl der in [85,105] identifizierten Risikofaktoren dar.
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2 Diagnostik und Monitoring

2.1 Diagnostischer Algorithmus
Empfehlungs-
Empfehlung
grad
2-1 | neu 2022

Die Diagnostik der unipolaren Depression soll gemäß Algorithmus (Abbildung 2) ⇑⇑
erfolgen.
Abbildung 2: Diagnostischer Prozess depressiver Störungen
Verdacht auf Depression

 erhöhtes Risiko für eine depressive Störung? (Empfehlung 2-2; Tabelle 6)
 Beschwerden, die auf eine depressive Störung hinweisen? (Empfehlung 2-3; Tabelle 7)
Psychopathologische Befunderhebung/
Diagnose nach ICD
manische/
ja S3-Leitlinie
 Haupt- und Zusatzsymptome erfassen hypomanische
Bipolare
(Empfehlung 2-4; Tabellen 8, 9, 10) Symptome?
Störungen
 Schweregrad bestimmen (Abbildungen 3, 4) (Tabelle 11)
 Verlaufsaspekte erfassen (Abbildung 5)
Differenzialdiagnostik und weitere diagnostische Maßnahmen

 spezifische Ursachen prüfen (Tabellen 12, 13, Empfehlung 2-5)
 psychische und somatische Komorbidität erfassen (Empfehlungen 2-6, 2-8; Tabelle 14)
 Medikamentenanamnese (Empfehlung 2-7)
 psychosoziale Anamnese, Erhebung Beratungsbedarf (Empfehlungen 2-9, 2-10; Tabellen 15, 16)
 ggf. Fremdanamnese
Notfalleinweisung?
 akute Suizidalität? fehlende Absprachefähigkeit? ja
(Empfehlung 2-11; Tabelle 17) Notfalleinweisung prüfen
 schwerwiegende psychosoziale Faktoren?
 ausgeprägte psychotische Symptome?
nein
Gemeinsame Entscheidungsfindung
und Therapieeinleitung
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Rationale
Zum vollständigen diagnostischen Prozess unipolarer Depressionen zählen die Erfassung der Symptomatik und
des zeitlichen Verlaufs, der differenzialdiagnostische Ausschluss anderer Störungen, die Erfassung von Komorbi-
dität und das Erfragen von Suizidalität. Neben der ICD-basierten Diagnostik ist aber auch die am bio-psycho-sozi-
alen Modell orientierte Diagnostik nach Kriterien der ICF (International Classification of Functioning, Disability and
Health) mit psychosozialer Anamnese sowie der Erfassung von Einschränkungen der Lebensqualität, der Funkti-
onsfähigkeit und der Teilhabe integraler Bestandteil des diagnostischen Prozesses. Dies wird aus Erfahrung der
Leitliniengruppe in der Versorgungspraxis noch nicht ausreichend umgesetzt.
Das empfohlene strukturierte diagnostische Vorgehen zielt auf die Vermeidung sowohl von Über- als auch von
Unterdiagnostik sowie in der Folge auf die Vermeidung von Fehl-, Unter- oder Übertherapie. Zudem bildet die voll-
ständige Erfassung der genannten Parameter die Grundlage für die Einschätzung des Behandlungserfolgs.
Empfehlung und Algorithmus fassen die Inhalte der einzelnen Empfehlungen des Diagnostik-Kapitels zusammen.
Zu Evidenzbasis, Evidenzbeschreibung und begründenden Erwägungen siehe jeweilige Empfehlungen.
2.2 Erkennen depressiver Störungen
Empfehlungs-
Empfehlung
grad
2-2 | modifiziert 2022

In der Versorgung von Patient*innen, die einer Risikogruppe angehören (Tabelle
6), sollen bei Kontakten in der Hausarztversorgung und in Allgemeinkrankenhäu- ⇑⇑
sern Maßnahmen zur Früherkennung depressiver Störungen angeboten werden.
Tabelle 6: Wichtige Risikofaktoren für eine depressive Störung
 frühere depressive Episoden

 bipolare oder depressive Störungen in der Familiengeschichte
 Suizidversuche in der eigenen Vor- oder der Familiengeschichte
 somatische und psychische Erkrankungen
 Substanzmissbrauch bzw. Substanzabhängigkeit
 aktuell belastende Lebensereignisse
 Mangel an sozialer Unterstützung
Die Liste umfasst die nach klinischer Einschätzung der Leitliniengruppe für die Erkennung depressiver Störungen in hausärztlichen Praxen
und Allgemeinkrankenhäusern relevantesten Risikofaktoren und beruht auf den evidenzbasierten Risikofaktoren in Tabelle 2 und Tabelle 3.
Rationale
Die Leitliniengruppe schätzt die identifizierte Evidenz zum Screening auf Depression wegen fehlender Direktheit
und Extrapolierbarkeit als ungeeignet ein, um die Frage nach dem Vorteil eines Depressions-Screenings in Risiko-
gruppen zu beantworten. Das Vorliegen einer depressiven Störung ist nach klinischer Einschätzung insbesondere
bei Patient*innen wahrscheinlich, die einen oder mehrere der in Tabelle 6 aufgeführten Risikofaktoren aufweisen.
Die Leitliniengruppe empfiehlt daher ein risikoadaptiertes Screening dieser Patient*innen, um eine Unterversorgung
bei depressiven Störungen zu vermeiden. Dabei fließt in die Beurteilung nicht nur die Anzahl, sondern auch die
Ausprägung der einzelnen Faktoren ein. Ein Schadenspotenzial sieht die Leitliniengruppe nicht, so dass sie eine
starke Empfehlung ausspricht.
Evidenzbasis
Die Empfehlung beruht auf epidemiologischen Daten und Evidenz zu Risikofaktoren für depressive Störungen (vgl.
Kapitel 1) sowie auf einer in der themenübergreifenden systematischen Recherche identifizierten Übersichtsarbeit.
Die dort identifizierte Evidenz bezog sich jedoch ausschließlich auf ein Screening der Gesamtbevölkerung, nicht
auf das in der Empfehlung adressierte risikoadaptierte („targeted“) Screening.
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Evidenzbeschreibung
Eine hinsichtlich ihrer Übertragbarkeit auf den deutschen Kontext kritisch zu sehende systematische Übersichtsar-
beit zum Nutzen eines systematischen, im Rahmen der hausärztlichen Versorgung erbrachten Screenings auf De-
pression erbrachte keine Vorteile bezüglich patientenrelevanter Endpunkte [106].
Erwägungen, die die Empfehlung begründen

Die Leitliniengruppe nimmt eine Unterversorgung oder zu späte Versorgung von Patient*innen mit depressiven
Störungen wahr, da die Symptome teils unspezifisch sind und von den Patient*innen nicht als Zeichen einer Er-
krankung wahrgenommen oder aber bewusst nicht angesprochen werden. Hausärzte und Hausärztinnen kennen
die gesundheitlichen und psychosozialen Lebensumstände meist gut und können somit einschätzen, ob Risikofak-
toren für das Vorliegen einer depressiven Störung bestehen. Dabei sind die einzelnen Risikofaktoren wenig spezi-
fisch; erst ihre Summe und Ausprägung erhöhen die prädiktiven Werte.
Ein allgemeines Depressionsscreening hält die Leitliniengruppe für nicht zielführend. Durch eine systematische
Früherkennung nicht vorselektierter Patient*innen würden in unverhältnismäßiger Anzahl auch Menschen mit leich-
ten und/oder zeitlich sehr limitierten depressiven Beschwerden auffällig werden. Bei ihnen müssten in der Folge
die umfangreichen Maßnahmen zur Diagnostik angewendet werden, ohne dass therapeutisch interventiert werden
müsste. Daher wäre ein allgemeines Depressionsscreening mit einem hohen Schadenpotenzial für viele der Pati-
ent*innen verbunden (Überdiagnostik, ggf. auch Übertherapie) und auch gesundheitsökonomisch nicht vertretbar.
Empfehlungs-
Empfehlung
grad

Wenn Beschwerden oder Merkmale vorliegen, die auf eine depressive Störung
hinweisen (Tabelle 7), soll das Vorliegen einer depressiven Störung bzw. das Vor- ⇑⇑
handensein weiterer Symptome einer depressiven Störung aktiv exploriert werden.
Tabelle 7: Beschwerden und Merkmale, die auf eine depressive Störung hinweisen
Patientenberichtete Beschwerden
 allgemeine körperliche Abgeschlagenheit, Mattigkeit, Kraftlosigkeit

 Schlafstörungen (Ein- und Durchschlafstörungen, Früherwachen)
 Appetitstörungen, Magendruck, Gewichtsverlust, Obstipation, Diarrhöe
 diffuser Kopfschmerz
 Druckgefühl in Hals und Brust, Globusgefühl
 funktionelle Störungen von Herz und Kreislauf (z. B. Tachykardie, Arrhythmie, Synkopen), Atmung (z. B.
Dyspnoe), Magen und Darm
 Schwindelgefühle, Flimmern vor den Augen, Sehstörungen
 Muskelverspannungen, diffuse Nervenschmerzen (neuralgiforme Schmerzen)
 Libidoverlust, Sistieren der Menstruation, sexuelle Funktionsstörungen
 Gedächtnisstörungen
Merkmale des äußeren Erscheinungsbildes und des interaktionellen Verhaltens
 Vernachlässigung von Körperpflege und Kleidung

 veränderte Gestik, Mimik und Physiognomie
 verändertes Sprechverhalten (Klang, Tempo, Modulation)
 Beeinträchtigung des sprachlichen Ausdrucks und des Sprachverständnisses
 psychomotorische Verlangsamung
Rationale
Erfahrungsgemäß berichten Patient*innen selten spontan über typische depressive Kernsymptome, sondern geben
eher unspezifische Beschwerden an, wie Schlafstörungen mit morgendlichem Früherwachen, Appetitminderung,
allgemeine Kraftlosigkeit, anhaltende Schmerzen und/oder körperliche Beschwerden. Darum empfiehlt die Leitlini-
engruppe konsensbasiert, bei Vorliegen von unspezifischen Merkmalen weitere typische Symptome depressiver
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Störungen aktiv abzufragen, um bei erhärtetem Verdacht auf Depression eine entsprechende Diagnostik und ggf.
Therapieplanung einleiten zu können. Die Leitliniengruppe sieht kein Schadenspotenzial, wenn die Exploration in
wertschätzender, nicht dramatisierender Form erfolgt. Vor diesem Hintergrund begründet das Fürsorgeprinzip ei-
nen starken Empfehlungsgrad. Bei auffälligen Ergebnissen schließt sich die formale Diagnosestellung nach ICD an
(vgl. Kapitel 2.3 Diagnosestellung).
Evidenzbasis
Die konsensbasierte Empfehlung beruht auf klinischer Erfahrung und den bekannten Beschwerden und Merkmalen
für depressive Störungen.

Die Leitliniengruppe konstatiert, dass Ärzte sich oftmals nicht trauen, depressive Symptome anzusprechen, weil
dies nach wie vor für viele Patient*innen negativ konnotiert ist und als stigmatisierend empfunden wird. Insbeson-
dere werden negative Konsequenzen seitens der Krankenversicherung und des Arbeitgebers befürchtet.
Weiterführende Informationen: Einfache Instrumente für die Verdachtsdiagnostik

Für Menschen mit Risikofaktoren (Tabelle 6), Beschwerden und/oder Merkmalen (Tabelle 7) bietet sich die Identi-
fizierung einer unipolaren Depression durch gezieltes Fragen mithilfe spezifischer Testverfahren an. Eine Möglich-
keit der schnellen Erfassung stellt aus Sicht der Leitliniengruppe der Zwei-Fragen-Test (PHQ-2; „Whooley Questi-
ons“) dar:
1. Fühlten Sie sich im letzten Monat häufig niedergeschlagen, traurig bedrückt oder hoffnungslos?
2. Hatten Sie im letzten Monat deutlich weniger Lust und Freude an Dingen, die Sie sonst gerne tun?
Werden beide Fragen mit „Ja“ beantwortet, identifiziert der Test das Vorliegen depressiver Störungen mit einer
Sensitivität von 96% und einer Spezifität von 57% [107]. Der Test weist somit eine gute Validität auf und ist gleich-
zeitig niedrigschwellig und zeitökonomisch, liegt auf Deutsch vor, ist kostenfrei, mündlich und ohne komplizierte
Auswertung durchführbar und die Nutzungsrechte sind nicht eingeschränkt.
Weitere kurze Instrumente sind beispielsweise der Gesundheitsfragebogen für Patient*innen (Kurzform PHQ-D),
der WHO-5-Fragebogen zum Wohlbefinden oder die Allgemeine Depressionsskala (ADS).
Patientenmaterialien
 Patientenblatt „Wie erkenne ich eine Depression?“ (siehe Patientenblätter)
2.3 Diagnosestellung
Berücksichtigung von ICD-10 und ICD-11 in der NVL Version 3.0

2018 wurde von der WHO die ICD-11 verabschiedet, aus der gegenüber der ICD-10 verschiedene Änderungen
für die Diagnostik depressiver Störungen resultieren. In Deutschland wird die ICD-11 nach einer Übergangszeit
von mehreren Jahren in Kraft treten. Die Leitliniengruppe hat sich daher entschlossen, soweit möglich beide
ICD-Versionen zu berücksichtigen und somit eine Anwendung der NVL Unipolare Depression auch nach amt-
licher Einführung der ICD-11 zu ermöglichen. Zum Zeitpunkt der Bearbeitung der Version 3.0 der NVL lagen
jedoch noch keine validierte deutsche Übersetzung der ICD-11 und keine Überleitung zwischen ICD-10-GM
und ICD-11 vor, so dass die Darstellung vorläufig ist.
Empfehlungs-
Empfehlung
grad

Bei Hinweisen auf depressive Symptome oder auffälligen Testwerten soll die Diag-
nose einer behandlungsrelevanten depressiven Störung durch die anschließende ⇑⇑
direkte und vollständige Erfassung der Haupt- und Zusatzsymptome (Schweregrad)
sowie Fragen zu Verlauf und Dauer gestellt werden.
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Rationale
Die kategoriale Diagnostik per diagnostischem Interview ist der klinische Goldstandard in der Diagnostik depressi-
ver Störungen, so dass die Leitliniengruppe konsensbasiert eine starke Empfehlung ausspricht. Zudem stellen die
Kategorisierung nach Schweregrad durch die Erfassung der Haupt- und Zusatzsymptome (Tabelle 8, Abbildung 3,
Abbildung 4) sowie die Einteilung nach Verlauf und Dauer (Abbildung 5) die Basis für die Behandlungsempfehlun-
gen dar, da auch der Einschluss in den klinischen Wirksamkeitsstudien nach diesen Charakteristika erfolgte.
Evidenzbasis
Die konsensbasierte Empfehlung folgt guter klinischer Praxis.
2.3.1 Erfassung von Haupt- und Zusatzsymptomen depressiver Episoden

Tabelle 8: Haupt- und Zusatzsymptome depressiver Episoden nach ICD mit Beispielfragen
Symptome Charakteristika Beispielfragen
Hauptsymptome
gedrückte, depres-  Niedergeschlagenheit, Verzweiflung; Ge-  Haben Sie sich in den letzten zwei Wo-
sive Stimmung fühllosigkeit gegenüber positiven wie ne- chen niedergeschlagen oder traurig ge-
gativen Ereignissen, rasche Irritierbar- fühlt?
keit, Gefühl der Überforderung  Gab es Zeiten, an denen Ihre Stimmung
 häufig in Kombination mit Angstgefüh- besser oder schlechter war?
len/Zukunftsangst und Unsicherheit
 Änderung der Stimmung von Tag zu Tag
unabhängig von den Lebensumständen
 charakteristische Tagesschwankungen,
z. B. ausgeprägtes „Morgentief“
Interessenverlust,  kein Interesse und Engagement für All-  Haben Sie in der letzten Zeit das Inte-
Freudlosigkeit tagstätigkeiten (Beruf, Haushalt) resse oder die Freude an wichtigen Akti-
 kein Interesse und keine Freude an bis- vitäten (Beruf, Hobby, Familie) verloren?
herigen Hobbies und Freizeitaktivitäten  Hatten Sie in den letzten zwei Wochen
 Rückgang des Aktivitätsniveaus fast ständig das Gefühl, zu nichts mehr
Lust zu haben?
Antriebsmangel,  Vernachlässigung von und schnelle Er-  Haben Sie Ihre Energie verloren?
erhöhte Ermüdbar- schöpfung durch einfache Alltagsaktivitä-  Fühlen Sie sich ständig müde und abge-
keit1 ten (Haushalt, Körperpflege) schlagen?
 kein Interesse an sozialen Kontakten  Fällt es Ihnen schwer, die Aufgaben des
 Rückzug Alltags wie gewohnt zu bewerkstelligen?
Zusatzsymptome
verminderte Kon-  Einschränkung im Denkvermögen  Haben Sie Schwierigkeiten, sich zu kon-
zentration und Auf-  Entscheidungsschwierigkeiten bzw. Ent- zentrieren?
merksamkeit scheidungslosigkeit  Haben Sie Mühe, die Zeitung zu lesen,
 wiederkehrende Grübeleien, Selbstzwei- fernzusehen oder einem Gespräch zu fol-
fel und Ängste gen?
vermindertes  Verlust des Vertrauens in die eigenen  Leiden Sie an fehlendem Selbstvertrauen
Selbstwertgefühl Kompetenzen, z. B. im Beruf, in sozialen und/oder Selbstwertgefühl?
und Selbstver- Kontakten, in Freizeitaktivitäten oder in  Fühlen Sie sich so selbstsicher wie
trauen3 der Haushaltsführung sonst?
Schuldgefühle  Selbstvorwürfe  Machen Sie sich häufig Selbstvorwürfe?
 unrealistische/übertriebene Schuldge-  Fühlen Sie sich häufig schuldig für alles,
fühle im beruflichen oder sozialen Kontext was geschieht?
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Symptome Charakteristika Beispielfragen
psychomotorische  innerliche Unruhe, Gefühl des Getrie-  Sind Sie innerlich so unruhig, dass Sie
Agitiertheit oder benseins nicht stillsitzen können?
Hemmung  Zappeln, Rededrang  Müssen Sie ständig auf und ab gehen,
 Wortkargheit, leise monotone Sprache, weil Sie so unruhig sind?
langsames Sprechen  Sprechen oder bewegen Sie sich langsa-
 verzögerte Reaktionen, langsame Bewe- mer also sonst?
gungen, reduzierte Mimik
Hoffnungslosigkeit3  unrealistisch pessimistische Zukunftser-  Sehen Sie die Zukunft schwärzer als
wartungen inkl. Gesundungsprognose sonst?
 allgemein negative Selbst- und Weltsicht  Haben Sie Pläne für die Zukunft?
und Gefühl der Aussichtslosigkeit
Schlafstörungen  Schlaflosigkeit  Hat sich an Ihrem Schlaf etwas geändert?
 Durchschlafstörungen, Früherwachen,  Schlafen Sie mehr/weniger als sonst?
auch Einschlafstörungen
 seltener Hypersomnie: vermehrter Schlaf
tagsüber, verlängerter Nachtschlaf
Appetitstörungen  Gefühl, sich zum Essen zwingen zu müs-  Hatten Sie weniger Appetit in der letzten
sen Zeit?
 erheblicher Gewichtsverlust  Haben Sie ungewollt abgenommen?
Suizidgedanken/  Wunsch, rasch an einer unheilbaren  Geht es Ihnen so schlecht, dass Sie über
Suizidhandlungen Krankheit oder einem Unfall zu sterben den Tod nachdenken oder daran, dass
 mehr oder minder konkrete Überlegun- es besser wäre, tot zu sein?
gen für aktive Beendigung des eigenen  Hatten oder haben Sie konkrete Pläne,
Lebens sich etwas anzutun?
 teilweise in Zusammenhang mit Wahn-  Haben Sie versucht, sich etwas anzutun?
symptomen und Halluzinationen: z. B.  Gibt es etwas, was Sie am Leben hält?
Überzeugung, nur durch den eigenen
Tod die Familie retten oder eine große
Schuld ausgleichen zu können
1 Antriebsmangel zählt in der ICD-11 nicht zu den Haupt-, sondern zu den Zusatzsymptomen.
2 In der ICD-11 sind Selbstwertgefühl/Selbstvertrauen und Schuld/Wertlosigkeitsgefühle als ein Kriterium zusammengefasst.
3 „Hoffnungslosigkeit“ ist als eigenständiges Kriterium nicht enthalten in der ICD-10; in der ICD-11 ist es neu als kognitives Zusatzsymptom.
Psychometrische Tests/Symptomskalen
Eine Ergänzung der kategorialen Diagnostik nach ICD können psychometrische Tests darstellen. Zusätzlich zu
dichotomen Symptomabfragen ermöglichen sie, dimensionale Aspekte zu erfassen. Skalenbasierte Schwellenwer-
ten zur Diagnose depressiver Störungen werden vorwiegend im wissenschaftlichen Kontext eingesetzt und spielen
im deutschen Versorgungsalltag eine untergeordnete Rolle. Im Rahmen von systematischem Monitoring und Wir-
kungsüberprüfung hingegen stellen Symptomskalen aus Sicht der Leitliniengruppe ein bewährtes Instrument dar.
Ist also ein Monitoring mithilfe von „Depressionsscores“ geplant, so bietet sich die Erhebung eines Ausgangswertes
im Rahmen der Primärdiagnostik an. Für eine Übersicht zu möglichen Testverfahren siehe Kapitel 2.8 Verlaufsdi-
agnostik, Monitoring sowie Anhang 1.
Erfassung des somatischen Syndroms nach ICD

In der ICD-10 kann bei leichten bzw. mittelgradigen depressiven Episoden angegeben werden, ob zusätzlich zu
den Haupt- und Zusatzsymptomen ein somatisches Syndrom vorliegt, wenn wenigstens vier der in Tabelle 9 ge-
nannten Symptome eindeutig feststellbar sind (F32/33.01, F32/33.11). Für die schwere depressive Episode ist die
Subklassifizierung „mit somatischem Syndrom“ nicht vorgesehen, weil davon ausgegangen wird, dass diese auf-
grund ihrer Schwere die somatischen Symptome mit einschließt. In der ICD-11 wird das somatische Syndrom mit
der Zusatzkodierung „mit Melancholie“ (6A80.3) kodiert.
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Tabelle 9: Somatische Symptome bei depressiven Episoden

 Interessenverlust oder Verlust der Freude an normalerweise angenehmen Aktivitäten
 mangelnde Fähigkeit, auf eine freundliche Umgebung oder freudige Ereignisse emotional zu reagieren
 frühmorgendliches Erwachen, zwei oder mehr Stunden vor der gewohnten Zeit
 Morgentief
 der objektive Befund einer psychomotorischen Hemmung oder Agitiertheit
 deutlicher Appetitverlust
 Gewichtsverlust, häufig mehr als 5% des Körpergewichts im vergangenen Monat
 deutlicher Libidoverlust
Die somatische Symptomatik liefert Anhaltspunkte für die klinische Diagnose und differenzielle Therapie. Zum einen
entwickeln depressive Patient*innen mit somatischem Syndrom vergleichsweise stärker psychotische Symptome
und sind vermehrt suizidgefährdet. Zum anderen neigen Depressionen mit somatischem Syndrom dazu, sich von
psychosozialen Faktoren abzukoppeln und zu verselbständigen bzw. sich an chronobiologische Rhythmen anzu-
koppeln (häufigeres Auftreten im Frühjahr und Herbst). In extremer Ausprägung kann sich dies in einem sehr ra-
schen Wechsel von depressiver Stimmung mit normaler Gestimmtheit zeigen (z. B. in einem 48-Stunden-Rhyth-
mus). Dabei kann dieses Phänomen so stark chronobiologisch determiniert sein, dass es auch unter Isolation von
äußeren Zeitgebern fortbestehen kann.
Erfassung psychotischer Symptome nach ICD

In der ICD kann zusätzlich kodiert werden, ob bei depressiven Episoden additiv psychotische Symptome vorliegen.
Typische Symptome sind in Tabelle 10 aufgeführt. Während die ICD-10 eine Subklassifikation nur bei schwerer
Symptomatik zulässt, können in der ICD-11 psychotische Symptome auch bei mittlerem Schweregrad kodiert wer-
den (Abbildung 3).
Tabelle 10: Psychotische Symptome bei depressiven Episoden
Wahnideen
 Verarmungswahn: Überzeugung, vor dem finanziellen Ruin zu stehen
 Hypochondrischer Wahn: Überzeugung, unheilbar krank zu sein
 Versündigungs- und Verschuldungswahn: Überzeugung, schuldig zu sein (für spezielle Ereignisse oder all-
gemein für alles Unglück der Welt)
 Nihilistischer Wahn: Überzeugung, innerlich tot und/oder in einem Totenreich zu sein
 Verkleinerungswahn: Überzeugung, körperlich ständig weiter zu schrumpfen
Halluzinationen (meist akustischer Art)
depressiver Stupor1
1 In der ICD-11 ist depressiver Stupor nicht mehr als Kriterium für psychotische Symptome aufgeführt.
Wahn und Halluzinationen stimmen zumeist mit depressiven Themen überein und sind daher stimmungskongruent
(synthyme psychotische Phänomene); seltener sind sie stimmungsinkongruent (z. B. in Form von Verfolgungs-
wahn) und zu den depressiven Inhalten unpassend (sog. parathyme psychotische Phänomene).
Zur Behandlung bei psychotischer Symptomatik siehe Kapitel 5.4 Psychotische Depression.
Bei ausgeprägten psychotischen Symptomen kann auch eine Notfalleinweisung sinnvoll sein, beispielsweise bei
selbstgefährdendem Verhalten (siehe Kapitel 12.6.3 Notfälle bei psychotischer Depression).
Diagnostik in speziellen klinischen Situationen

In einigen klinischen Situationen ist ein besonderes bzw. die Empfehlungen dieses Kapitels ergänzendes diagnos-
tisches Vorgehen notwendig. Dies betrifft beispielsweise die Diagnostik bei älteren Patient*innen, die kultursensible
Diagnostik bei Migrant*innen oder die spezifische Diagnostik zyklusassoziierter Störungen. Empfehlungen dazu
werden Gegenstand eigener Kapitel sein, die aber noch nicht in Version 3.0 enthalten sind.
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2.3.2 Bestimmung des Schweregrades depressiver Episoden

Abbildung 3: Bestimmen des Schweregrades depressiver Episoden nach ICD-10-Kriterien
Hauptsymptome 2 2 3
 gedrückte, depressive Stimmung
 Interessenverlust, Freudlosigkeit
 Antriebsmangel, erhöhte Ermüdbarkeit
+ + +
Zusatzsymptome 2 3-4 ≥4
 verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit
 vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen
 Gefühle von Schuld und Wertlosigkeit
 psychomotorische Agitiertheit oder Hemmung
 Suizidgedanken/-handlungen
 Schlafstörungen
 verminderter Appetit
Symptome ≥ 2 Wochen ↓ ↓ ↓
Schweregrad nach ICD-10 leicht mittelgradig schwer
ohne psychotische Symptome F32/33.0 F32/33.1 F32/33.2

mit psychotischen Symptomen – – F32/33.3
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Abbildung 4: Bestimmen des Schweregrades depressiver Episoden nach ICD-11-Kriterien
Affektives Cluster ≥1
 gedrückte, depressive Stimmung
 Interessenverlust, Freudlosigkeit
+
Kognitives Cluster ≥3
 verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit
 vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen, Gefühle von Schuld und Wertlosigkeit
 Hoffnungslosigkeit
 wiederkehrende Gedanken an den Tod, Suizidgedanken/-handlungen
Neurovegetatives Cluster
 Schlafstörungen
 signifikant verminderter oder erhöhter Appetit
 psychomotorische Unruhe oder Verlangsamung
 Antriebsmangel, erhöhte Ermüdbarkeit
Symptome ≥ 2 Wochen fast jeden Tag ≥5
Ausprägung der kein Symptom stärker mehrere Symptome viele/die meisten Symp-
Symptomatik ausgeprägt stärker ausgeprägt oder tome stärker ausgeprägt
große Anzahl an gering oder geringere Anzahl
ausgeprägten Sympto- von Symptomen intensiv
men ausgeprägt
Funktionsfähigkeit in einem oder mehreren in mehreren Bereichen in den meisten Berei-
(persönlich, familiär, sozial, Bereichen etwas einge- erheblich eingeschränkt chen ernsthaft einge-
schulisch, beruflich …) schränkt schränkt
Schweregrad nach ICD-11 leicht mittelgradig schwer

ohne psychotische Symptome 6A70/71.0 6A70/71.1 6A70/71.3
mit psychotischen Symptomen – 6A70/71.2 6A70/71.4
Gemäß ICD-11 müssen für die Diagnose einer depressiven Episode mindestens 5 Symptome (ICD-10: 4) vorliegen,
davon mindestens eines aus dem affektiven Cluster. Die Einstufung der Episodenschwere (leicht, mittelgradig,
schwer) erfolgt in der ICD-11 – anders als in der ICD-10 – nicht anhand der Summe der Symptome, sondern
berücksichtigt neben der Anzahl auch deren Intensität sowie den Grad der Funktionseinschränkung (siehe Abbil-
dung 5) [108,109].
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2.3.3 Erfassung von Dauer und Verlauf depressiver Episoden

Abbildung 5: Verlaufsaspekte depressiver Episoden nach ICD
Depressive Symptomatik ≥ 2 Wochen
gegenwertig im Rahmen eines

monophasisch remittiert rezidivierend/chronisch
bipolaren Verlaufs
ICD-10 F32.xx F32.4 F33.xx F 31.xx
ICD-11 6A70.x 6A70.6 partiell 6A71.x rezidivierend 6A6x

6A70.7 vollständig
6A71.6 rezidivierend,
partiell remittiert
6A71.7 rezidivierend,
vollständig remittiert
6A80.2 persistierend
Bei gegenwertig remittierten depressiven Episoden unterscheidet die ICD-11 im Gegensatz zur ICD-10 zwischen
einer partiellen und vollständigen Remission. Eine rezidivierende depressive Episode unterschiedlichen Schwere-
grades liegt vor, wenn es neben der gegenwärtigen depressiven Episode in der Vorgeschichte wenigstens eine
weitere gab. Eine chronische (ICD-11: persistierende) depressive Störung liegt vor, wenn die depressive Episode
ununterbrochen mehr als 2 Jahre andauert (siehe Abbildung 1). In der ICD-11 werden inkomplett remittierte ≥ 2
Jahre anhaltende depressive Episoden als „partiell remittiert“, nicht als „persistierend“ kodiert. Als „double depres-
sion“ wird eine Episode mit vorangegangener Dysthymie (siehe Kapitel 2.3.4 Dysthymie) bezeichnet.
Zu bipolaren Störungen siehe Kapitel 2.4.1 Bipolare Störungen und Zyklothymien.
2.3.4 Dysthymie
Definition und Codierung
Bei einer Dysthymie handelt es sich um eine mindestens seit zwei Jahren bestehende (chronifizierte) depressive
Verstimmung. Die Patient*innen fühlen sich müde und depressiv; alles ist für sie eine Anstrengung und nichts wird
genossen. Sie grübeln und beklagen sich, schlafen schlecht und fühlen sich unzulänglich, sind aber in der Regel
fähig, mit den wesentlichen Anforderungen des täglichen Lebens zurechtzukommen. Die depressive Symptomatik
ist jedoch nicht ausreichend schwer, um die Kriterien für eine leichte oder mittelgradige (rezidivierende) depressive
Störung zu erfüllen. In der Konsequenz folgt daraus eine abweichende ICD-Kodierung (F34.1/6A72). In der ICD-10
zählt die Dysthymie zu den anhaltenden affektiven Störungen, in der ICD-11 ist sie – wie auch im DSM-5 – den
depressiven Störungen zugeordnet. Wenn eine akute depressive Episode die Dysthymie überlagert, wird dies als
„double depression“ bezeichnet. In der ICD-11 wird, wenn sich subklinische depressive Phasen mit depressiven
Episoden abwechseln, der initiale 2-Jahres-Zeitraum für die dysthyme Störung aber nicht erreicht ist, nur die einfa-
che/rezidivierende depressive Störung in partieller Remission (6A70.6, 6A71.6) kodiert.
Eine Dysthymie beginnt meist im frühen Erwachsenenalter, kann aber auch im höheren Lebensalter auftreten, dann
häufig nach einer depressiven Episode, einem Trauerfall oder einer anderen Belastung. Aufgrund ihres andauern-
den Charakters geht sie mit einem beträchtlichen subjektiven Leiden und Beeinträchtigungen einher.
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2.4 Differentialdiagnostik
2.4.1 Bipolare Störungen und Zyklothymien

Treten depressive Episoden gemischt oder im häufigen Wechsel mit (hypo-)manischen Phasen (Tabelle 11) auf,
liegt mit hoher Wahrscheinlichkeit eine bipolare Störung vor.
Tabelle 11: Symptome (hypo-)manischer Episoden und Beispielfrage zur Differentialdiagnostik (mod. nach
[110])
Symptome Beispielfrage
 auffällig gehobene, euphorische, expansive oder gereizte  Waren Sie jemals über mehrere Tage unge-
Stimmung wöhnlich glücklich, überdreht oder reizbar,
 vermehrter Antrieb, vermehrte Aktivität so dass sich Freunde oder Angehörige Sor-
 Antriebssteigerung, Rededrang, Ideenflucht, reduzierte gen machten?
soziale Hemmungen, vermindertes Schlafbedürfnis,
Ablenkbarkeit, riskantes Verhalten und gesteigerte Libido
 überhöhte Selbsteinschätzung/Größenwahn, andauernder
Wechsel von Aktivitäten, rücksichtsloses und tollkühnes
Verhalten
 Dauer ≥ 1 Woche (Manie) bzw. ≥ 4 Tage (Hypomanie)
bzw. ≥ 2 Wochen (gemischte Episode)
Bei einer Zyklothymie handelt es sich um eine anhaltende affektive Störung, die durch einen Wechsel von Episoden
leicht gehobener und leicht depressiver Stimmung gekennzeichnet ist, die nach ICD-10 jedoch aufgrund der gerin-
gen Ausprägung der Symptomatik weder die Kriterien für eine bipolare Störung noch für eine rezidivierende De-
pression erfüllt (F34.0). In der ICD-11 sind Zyklothymien den bipolaren und verwandten Störungen zugeordnet
(6A62).
Bipolare Störungen und Zyklothymien sind nicht Gegenstand dieser Leitlinie. Für weiterführende Empfehlungen
siehe S3-Leitlinie zur "Diagnostik und Therapie bipolarer Störungen" [110].
2.4.2 Depressive Anpassungsstörungen, Trauerreaktionen

Depressive Anpassungsstörungen (z. B. Trauerreaktionen nach Verlust des Partners oder nach der Diagnose einer
körperlichen Erkrankung) sind gekennzeichnet durch wiederkehrende belastende Gedanken oder anhaltende Sor-
gen (Präokkupation) sowie Anpassungsschwierigkeiten an die neue Situation, die beispielsweise zu Interessenver-
lust, Konzentrations- und Schlafproblemen führen können. Die Grenze zwischen Anpassungsstörungen und de-
pressiven Störungen ist dabei nicht trennscharf (Anhaltspunkte zur Abgrenzung siehe Tabelle 12). In der ICD-10
werden Anpassungsstörungen gesondert kodiert (F43.2); in der ICD-11 werden sie (neu) unter stressbezogene
Erkrankungen eingeordnet (6B43).
Tabelle 12: Anhaltspunkte zur Abgrenzung depressiver Anpassungsstörungen von depressiven Störungen
 enger zeitlicher Bezug zu einem klar benennbaren Auslöser

 Nachlassen meist innerhalb von sechs Monaten
 grundsätzliche Ansprechbarkeit für positive Ereignisse
 eher wellenartiges Auftreten der negativen Gefühle
 keine vegetativen Symptome (z. B. keine Gewichtsabnahme, kein frühmorgendliches Erwachen)
 keine Anzeichen für andauernde, schwere Selbstzweifel oder starke Schuldgefühle
 meist keine anhaltenden Einschränkungen der Funktionsfähigkeit (familiär, sozial, beruflich …)
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2.4.3 Abgrenzung Depression und Burnout-Syndrom

Das Burnout-Syndrom ist wissenschaftlich nicht als eigene Krankheitsentität kodiert. Es handelt sich um ein Syn-
drom körperlicher, emotionaler und geistiger Erschöpfung aufgrund beruflicher oder anderweitiger Überlastung bei
der Lebensbewältigung. Diese wird meist durch Stress ausgelöst, der wegen der verminderten Belastbarkeit nicht
bewältigt werden kann.
Burnout wird in der ICD-10 als „Ausgebranntsein“ und „Zustand der totalen Erschöpfung“ mit dem zusätzlichen
Diagnoseschlüssel Z73.0 erfasst. Er gehört zum übergeordneten Kapitel Z73 und umfasst „Probleme mit Bezug auf
Schwierigkeiten bei der Lebensbewältigung“. Nach dieser Einstufung ist Burnout eine Rahmen- oder Zusatzdiag-
nose und keine Behandlungsdiagnose, die zum Beispiel eine Therapie erforderlich macht. Auch in der ICD-11 wird
Burnout weiterhin nicht als Behandlungsdiagnose gelistet, sondern als Risikofaktor für psychische Erkrankungen
wie Depressionen oder Abhängigkeitserkrankungen.
Längerfristige Arbeitsüberforderungen können aber das Risiko für die Entwicklung einer psychischen Störung, wie
zum Beispiel einer Depression, erhöhen. Zudem können Burnout bzw. Burnout-ähnliche Symptome ein Hinweis
auf eine zugrundeliegende Depression sein, weswegen Anzeichen von Burnout ernst genommen werden sollten
[111]. Zu den ersten Warnsignalen gehören meist körperliche Beschwerden, zum Beispiel Schlafstörungen. Be-
troffene können nicht einschlafen oder wachen morgens zu früh auf und „spüren“ ihre (Arbeits-)Probleme sofort.
Welche anderen Beschwerden auftreten, hängt von individuellen Charakteristika der betroffenen Person ab. Man-
che Menschen regieren mit Magenbeschwerden, andere mit Rückenproblemen oder Kopfschmerzen. Hinzu kommt
ein umfassendes Gefühl von Erschöpfung und Energieverlust, das jedoch häufig erst nach ärztlicher Befragung
deutlich wird [112,113].
2.4.4 Organische affektive Störungen

Empfehlungs-
Empfehlung
grad
2-5 | neu 2022

Bei Verdacht auf eine der Depression zugrundeliegende somatische Erkrankung
(Tabelle 13) soll eine weiterführende Diagnostik gemeinsam mit den Patient*innen
abgewogen werden, insbesondere bei sehr aufwändigen und/oder belastenden ⇑⇑
Verfahren. Dabei soll berücksichtigt werden, ob sich aus der Diagnostik therapeuti-
sche Konsequenzen ergeben können.
Tabelle 13: Anhaltspunkte („Red Flags“) für das Vorliegen einer organischen affektiven Störung
Neue schwere depressive Symptomatik und

 jegliche neue neurologische Fokalsymptomatik, die in zeitlichem Zusammenhang mit der Entwicklung de-
pressiver Symptome steht (z. B. Paresen, Bewegungsstörungen, Sensibilitätsstörungen etc.)
 ausgeprägte kognitive Einschränkungen
 psychotische Symptomatik
 fehlende Hinweise auf psychosoziale Stressfaktoren und/oder Umstände der Patient*innen (z. B. ausprägt
positive Familienanamnese)
 bekannte schwere chronische oder akute somatische Komorbidität
 auffällige andere klinische Veränderungen in zeitlichem Zusammenhang mit der Entwicklung depressiver
Symptome (z. B. ausgeprägter Gewichtsverlust oder -zunahme; Fieber etc.)
Rationale
Die konsensbasierte Empfehlung zielt darauf, dass in der klinischen Praxis mitbedacht wird, dass sich hinter einer
depressiven Symptomatik eine bisher nicht bekannte behandlungsfähige bzw. -bedürftige somatische Erkrankung
verbergen kann. Nach der klinischen Erfahrung der Leitliniengruppe ist mindestens bei den in Tabelle 13 aufge-
führten Konstellationen die Wahrscheinlichkeit erhöht, dass die depressive Störung im Zusammenhang mit einer
anderen Erkrankung steht und daher weitere Diagnostik (Labor, Bildgebung) sinnvoll sein könnte. Andererseits gilt
es, Überdiagnostik zu vermeiden. Die Entscheidung für oder gegen eine weiterführende Ausschlussdiagnostik ist
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daher individuell abzuwägen; insbesondere bei sehr aufwändigen und/oder belastenden Verfahren (siehe auch
Kapitel 3.4 Partizipative Entscheidungsfindung) und wenn fraglich ist, ob sich aus dem Ergebnis der Diagnostik
therapeutische Konsequenzen ergeben. Die Notwendigkeit der Abwägung zwischen Fürsorgeprinzip einerseits und
das Nicht-Schadens-Prinzip andererseits in dieser Situation begründet den starken Empfehlungsgrad.
Die Leitliniengruppe betont, dass die Diagnose einer eventuell prioritär zu behandelnden Komorbidität nicht dazu
führen darf, dass die Depression nicht mitbehandelt wird.
Evidenzbasis
Die konsensbasierte Empfehlung beruht auf klinischen Überlegungen, da es nur sehr begrenzt möglich ist, evi-
denzbasiert „Red Flags“ für eine Ausschlussdiagnostik möglicher kausaler Ursachen zu definieren.

Depressive Störungen sind häufig mit anderen Erkrankungen assoziiert. Es ist jedoch oft schwierig, für den Einzel-
fall einen kausalen Zusammenhang zwischen einer anderen Erkrankung und depressiven Symptomen nachzuwei-
sen oder aber auszuschließen. Unstrittig ist jedoch, dass depressive Störungen potenziell eine Folge organischer
Erkrankungen sein können. Als mögliche Ursachen kommen vor allem Kopf-Traumata, Hirntumoren und andere
Hirnerkrankungen (z. B. Epilepsie, M. Alzheimer) sowie systemische Erkrankungen mit Gehirnbeteiligung (z. B.
Schlaganfall, Hypo- oder Hyperthyreose, andere endokrine Erkrankungen, einige Autoimmunerkrankungen) in-
frage. So heterogen die zugrundeliegenden Erkrankungen, so divers sind die mit ihnen verbundenen klinischen
Symptome und die zur Abklärung infrage kommenden diagnostischen Verfahren.
Depressive Störungen infolge organischer Erkrankungen können in der ICD-10 mit F06.3 kodiert werden („organi-
sche affektive Störungen“), in der ICD-11 mit 6E62 („sekundäres Stimmungssyndrom“).
2.5 Erfassung von Komorbidität und Medikamentenanamnese
Empfehlungs-
Empfehlung
grad

Nach der Erhebung der gegenwärtigen depressiven Symptomatik soll eine aus-
führliche Anamnese und Befunderhebung bezüglich weiterer psychischer und/oder ⇑⇑
somatischer Erkrankungen erfolgen.

Die Einnahme von Medikamenten und die Exposition gegenüber Noxen, die mit ⇑⇑
depressiven Symptomen einhergehen können, soll sorgfältig geprüft werden.
Rationale
Viele somatische Erkrankungen (wie z. B. Tumorerkrankungen, muskuloskelettale, endokrinologische, kardiovas-
kuläre und pulmonale Erkrankungen, metabolische Störungen, Allergien, Infektionserkrankungen, Hirnerkrankun-
gen) können mit depressiven Symptomen verbunden sein. Zudem treten depressive Störungen oft gleichzeitig mit
anderen psychischen Störungen wie Angst- und Panikstörungen, somatoformen Störungen, Substanzmissbrauch,
Verhaltenssucht oder Ess- und Persönlichkeitsstörungen auf.
Komorbidität und Komedikation sind wichtige Kriterien für die Therapieplanung. Da diese aus Sicht der Leitlinien-
gruppe in der Versorgungspraxis nicht regelhaft und gründlich genug erfasst werden, spricht sie konsensbasiert
starke Empfehlungen dafür aus. Dies gilt ausdrücklich auch für Patient*innen, die primär in psychotherapeutischer
Behandlung sind.
Da sich klinisch relevante Faktoren wie z. B. Substanzabhängigkeit, andere psychische Störungen oder neu auf-
tretende körperliche Erkrankungen häufig erst im Verlauf der Behandlung der depressiven Störung zeigen, ist eine
wiederholte bzw. kontinuierliche Erfassung notwendig.
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Evidenzbasis
Die konsensbasierten Empfehlungen beruhen auf klinischen Erwägungen und bekannten Risikofaktoren für die
Entwicklung (vgl. Kapitel 1 Grundlagen) und Chronifizierung (vgl. Kapitel 6 Erhaltungstherapie und Rezidivprophy-
laxe) depressiver Störungen sowie indirekt auf der Evidenz zur Behandlung depressiver Störungen bei Vorliegen
von Komorbidität (vgl. Kapitel 11 Komorbidität).

Komorbidität kann das Ausmaß der depressiven Symptomatik sowie der funktionalen Einschränkungen beeinflus-
sen, die Behandlung der depressiven Störung erschweren und die Prognose sowohl der Depression als auch der
Komorbidität verschlechtern (Evidenz dazu vgl. Kapitel 11 Komorbidität). Zudem können Medikamente, die im Zu-
sammenhang mit einer Komorbidität eingenommen werden, eine depressive Symptomatik (mit-)verursachen, auf-
rechterhalten oder verstärken (z. B. Tuberkulostatika, Antihypertensiva, höher dosierte Kortikosteroide, Interferon
alpha). Die Medikamentenanamnese ist zudem wichtig für die Prüfung von Kontraindikationen und Wechselwirkun-
gen vor Einleitung einer medikamentösen Therapie.
Empfehlungs-
Empfehlung
grad

Bei Hinweisen auf eine die Erkrankung komplizierende somatische oder psychi-
sche Komorbidität sollte eine weitergehende Abklärung erfolgen und die Patient*in- ⇑
nen dazu ggf. zu entsprechenden Fachspezialist*innen weitergeleitet werden.
Rationale
Die Indikation einer auf andere somatische oder psychische Störungen gerichtete Diagnostik hängt davon ab, ob
konkrete Verdachtsmomente gegeben sind. Da es aber auch Situationen gibt, in denen Hausärzt*innen mitbehan-
deln bzw. – bei Multimorbidität – in Absprache mit den Patient*innen bewusst auf eine weitergehende Diagnostik
und Behandlung verzichtet wird, spricht die Leitliniengruppe eine abgeschwächte Empfehlung für die gute klinische
Praxis aus.
Zur Behandlung bei Vorliegen von Komorbidität siehe Kapitel 11 Komorbidität sowie jeweilige Leitlinien.
Evidenzbasis
Die Empfehlung beruht auf indirekter Evidenz zu Komorbidität als negativ prädiktiver Faktor für die Prognose sowie
zu den Effekten der Behandlung sowohl auf die komorbiden Erkrankungen als auch die depressiver Störungen (vgl.
Kapitel 11 Komorbidität).
Tabelle 14: Beispiele zu Screeningfragen zur Erfassung psychischer Komorbidität
Beispielfrage „ja“ Hinweis auf*
Hatten Sie schon einmal einen Angstanfall, bei dem Sie ganz plötzlich von starker Panikstörung
Angst, Beklommenheit oder Unruhe überfallen wurden?
Haben Sie sich schon einmal über mindestens einen Monat oder länger ängstlich, Generalisierte
angespannt und voll ängstlicher Besorgnis gefühlt? Angststörung
Hatten Sie jemals unbegründete Ängste, mit anderen zu reden, etwas in Gegen- Soziale Phobie
wart anderer zu tun oder im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit zu stehen?
Litten Sie jemals unter unbegründeten Ängsten, öffentliche Verkehrsmittel zu be- Agoraphobie
nutzen, in Geschäfte zu gehen oder sich auf öffentlichen Plätzen aufzuhalten?
Haben Sie jemals ein ungewöhnlich schreckliches oder bedrohliches Ereignis er- Posttraumatische
lebt, unter dessen Nachwirkungen Sie monatelang litten? Belastungsreaktion
Gab es jemals eine Zeitspanne, in der Sie unter einer unbegründeten Angst vor Spezifische Phobie
besonderen Situationen, Gegenständen oder Tieren litten?
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Beispielfrage „ja“ Hinweis auf*
Haben Sie jemals unter Gedanken gelitten, die unsinnig waren und immer wieder Zwangsstörung
kamen, auch wenn Sie es gar nicht wollten?
Haben Sie sich in den letzten Wochen durch Beschwerden, wie z. B. Bauch- Somatoforme
schmerzen oder Verdauungsbeschwerden, Kopf- oder Rückenschmerzen, Störungen
Schmerzen im Brustbereich oder Kurzatmigkeit, Müdigkeit oder das Gefühl, keine
Energie zu haben oder andere anhaltende körperliche Beschwerden, beeinträch-
tigt gefühlt?
Haben Sie sich jemals über mehrere Monate hinweg große Sorgen darüber ge- Essstörung
macht, wie viel Sie essen, zu dick zu sein oder zuzunehmen?
Gab es einmal eine Zeit in Ihrem Leben, in der Sie fünf oder mehr Gläser Alkohol Alkoholmissbrauch oder
pro Tag getrunken haben? -abhängigkeit
Haben Sie schon mehrmals Anregungs-, Beruhigungs-, Schlaf- oder Schmerzmit- Medikamentenmissbrauch
tel ohne ärztliche Verschreibung oder in höherer Dosierung eingenommen? oder -abhängigkeit
Haben Sie in Ihrem Leben schon mehrmals irgendwelche Drogen wie z. B. Ha- Drogenmissbrauch oder
schisch, Ecstasy, Kokain oder Heroin eingenommen? -abhängigkeit
Haben Sie sich jemals über mehrere Wochen hinweg große Sorgen darüber ge- Verhaltenssucht
macht, dass Sie viel Zeit mit Glücksspiel oder starkem Computer- und Internetge-
brauch (etc.) verbringen?
* Werden die Fragen verneint, kann das Vorliegen einer entsprechenden Komorbidität weitgehend ausgeschlossen werden. Werden sie
bejaht, ist dies noch kein Nachweis für das tatsächliche Vorliegen der Komorbidität, sondern ein Hinweis darauf, dass eine weitergehende
Abklärung sinnvoll sein könnte.
2.6 Erfassung von psychosozialen Aspekten, Aktivität und Teilhabe
Empfehlungs-
Empfehlung
grad
2-9 | neu 2022

Die Erfassung personen- und umweltbezogener Kontextfaktoren sowie die Erfas-
sung von Aktivität und Teilhabe in allen relevanten Lebensbereichen sollen integ- ⇑⇑
raler Bestandteil der Diagnostik sein.
2-10 | neu 2022

Bei funktionalen oder psychosozialen Beeinträchtigungen sollte der Beratungsbe-
darf bezüglich Rehabilitations- und Teilhabeleistungen erhoben und bei vermute- ⇑
tem Bedarf eine entsprechende Beratung empfohlen werden.
Rationale
Die Leitliniengruppe spricht konsensbasiert eine starke Empfehlung für die Erfassung von psychosozialen Aspek-
ten, Aktivität und Teilhabe aus, weil ohne angemessene Erhebung der Kontextfaktoren keine an die individuellen
Bedürfnisse und Ziele angepasste Therapieplanung und -steuerung möglich ist. Dies entspricht den ethischen Prin-
zipien der Autonomie und der Fürsorge. Ein Schadenspotenzial sieht die Leitliniengruppe nicht.
Für die Erhebung des Beratungsbedarfs bezüglich Rehabilitations- und Teilhabeleistungen spricht die Leitlinien-
gruppe eine abgeschwächte Empfehlung aus, da eine frühzeitige Beratung bei vermutetem Bedarf zwar wün-
schenswert, eine gezielte Weiterleitung der Patient*innen aufgrund der unübersichtlichen Versorgungsstrukturen
und der unklaren Kostenübernahme jedoch nicht immer zu gewährleisten ist.
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Evidenzbasis
Die konsensbasierte Empfehlung beruht auf ethischen Überlegungen vor dem Hintergrund des bio-psycho-sozialen
Modells und Teilhabeaspekten. Zusätzlich erfolgte eine strukturierte Recherche nach deutschsprachigen Instru-
menten für die ICF-basierte Diagnostik.
Eine alleinige Kodierung von Erkrankungen nach ICD oder DSM bilden die aus den gesundheitlichen Problemen
resultierenden funktionalen Beeinträchtigungen, psychosozialen Folgen und Teilhabe-Einschränkungen nur unzu-
reichend ab. In der Versorgungspraxis werden diese Parameter zu selten und nicht systematisch erfasst. Dies
betrifft nach Wahrnehmung der Leitliniengruppe besonders die rechtzeitige Erfassung von Rehabilitations- und
Teilhabebedarf sowie die Einleitung entsprechender Maßnahmen aus dem ambulanten Bereich heraus.
Die Erfassung der aus Erkrankungen resultierenden funktionalen Beeinträchtigungen, psychosozialen Folgen und
Teilhabe-Einschränkungen stellen eine wesentliche Grundlage für die Formulierung individueller Therapieziele, die
individuelle Therapieplanung und die gemeinsame Entscheidungsfindung dar. Außerdem können sich daraus Hin-
weise auf einen Beratungsbedarf zur Abklärung von Hilfsleistungen nach dem Bundesteilhabegesetz ergeben –
insbesondere bei chronischen Depressionen, aber auch in der Primärdiagnostik, da die Patient*innen mitunter be-
reits eine lange Krankheitsgeschichte mitbringen.
Die Erhebung des Beratungsbedarfs ist Voraussetzung für frühzeitige Maßnahmen zum Arbeitsplatzerhalt. Diese
Maßnahmen erhalten die Patient*innen in der Praxis aus Sicht der Leitliniengruppe häufig zu spät, meist erst als
rehabilitative Leistungen während oder nach einem stationären Aufenthalt. Dabei sind Interventionen zur Rückkehr
in Arbeit, nachdem der Arbeitsplatzverlust bereits eingetreten ist, erfahrungsgemäß aufwändiger und schwieriger
als prophylaktische Maßnahmen zum Arbeitsplatzerhalt, da zu den Auswirkungen der Depression die Auswirkun-
gen der Arbeitslosigkeit hinzutreten (vgl. dazu Kapitel 13.3 Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben und zur Teil-
habe an Bildung). Nur wenn der Beratungsbedarf bereits vor der Therapieplanung und der partizipativen Entschei-
dungsfindung erhoben wird, kann frühzeitig reagiert werden, bevor aus einer depressiven Episode eine seelische
Behinderung wird und Teilhabeleistungen für die (Wieder-)Eingliederung benötigt werden.
Schwerwiegende psychosoziale Faktoren können auch Anlass sein, eine stationäre (Notfall-)Einweisung zu prüfen,
beispielsweise wenn die äußeren Lebensumstände (z. B. massive familiäre Konflikte, häusliche Gewalt, drohender
Verlust von Arbeitsplatz oder Wohnung) eine weitere psychische Destabilisierung zur Folge haben und den Erfolg
einer ambulanten Behandlung massiv behindern oder wenn die Gefahr einer depressionsbedingten Isolation besteht.
Depressionen mit schwerer Symptomatik, chronische sowie rezidivierende Depressionen jeglichen Schweregrades
(nach ICD), die länger als zwei Jahre andauern und infolge derer die psychosoziale Leistungsfähigkeit und die
soziale Teilhabe der betroffenen Patient*innen deutlich eingeschränkt sind (nach ICF), gelten als schwere psychi-
sche Erkrankungen im Sinne der S3-Leitlinie „Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen”
[114]. Für detaillierte Empfehlungen zur Erhebung von psychosozialen Funktions- und Teilhabe-Einschränkungen
sowie zu den möglichen Interventionen, Hilfeleistungen und Versorgungsstrukturen siehe dort.
Weiterführende Hinweise: Versorgungsstrukturen für Leistungen zu Rehabilitation und Teilhabe
Die Versorgungsstrukturen für Beratungen und Maßnahmen zu Teilhabe- und Rehabilitationsleistungen sind regi-
onal unterschiedlich und die Zuständigkeit der verschiedenen Kostenträger aufgrund der Trennung zwischen den
Bereichen der Sozialgesetzbücher für Behandlung, Rehabilitation und Wiedereingliederung oft unklar. Eine gezielte
Vermittlung von diesen vorwiegend außerhalb des Geltungsbereichs des SGB-V liegenden Angeboten aus dem
ambulanten Bereich heraus ist daher von den Primärversorgern nur schwer zu leisten. Mögliche Anlaufstellen kön-
nen beispielsweise Berufsförderungswerke, Beratungsstellen der Rentenversicherungsträger, Gesundheits- und
Integrationsämter, sozialpsychiatrische Dienste, kommunale Kontakt- und Beratungsstellen, Psychiatrie-Beschwer-
destellen oder Reha-Teams der Arbeitsagentur sein (siehe dazu ausführlich Kapitel 13 Medizinische Rehabilitation
und Leistungen zur Teilhabe).
Weiterführende Informationen: Instrumente und Beispielfragen zur Erfassung von Aktivität und Teilhabe
nach ICF
Zur Erhebung von funktionalen und psychosozialen Beeinträchtigungen sowie Teilhabe-Einschränkungen kann die
International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) wichtige Anregungen geben; aber auch die
Nutzung ähnlicher Konzepte (z. B. Global Assessment of Functioning (GAF) Skala) ist denkbar. Die ICF basiert auf
dem bio-psycho-sozialen Modell, das körperliche, funktionelle und Teilhabe-Einschränkungen in den Kontext indi-
vidueller umwelt- und personenbezogener Faktoren stellt. Die in einer strukturierten Recherche identifizierten
deutschsprachigen Erhebungsinstrumente (z. B. ICF Core Sets www.icf-core-sets.org, Mini-ICF-APP, ICF AT 50-
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Psych u. a., Übersicht in [115]) wurden in erster Linie für gutachterliche Tätigkeit und Bedarfsermittlung im rehabi-
litativen Kontext entwickelt und erscheinen als für die klinische Praxis nur bedingt geeignet. Tabelle 15 und Tabelle
16 sollen Anregungen geben, welche Kriterien für die Therapieplanung und -steuerung relevant sein können (zu
individuellen Therapiezielen und gemeinsamer Entscheidungsfindung siehe auch Kapitel 3.2.2 Individuelle Thera-
pieziele und 3.4 Partizipative Entscheidungsfindung).
Tabelle 15: Beispielfragen zur Erfassung von Aktivität und Teilhabe nach ICF
Lebensbereiche Beispielfragen
Lernen und Wissensanwendung
sinnliche Wahrnehmung (zuschauen, zuhören);  Können Sie etwas lernen oder sich Wissen aneignen?
elementares Lernen (nachmachen, üben, Fähig-  Können Sie Probleme lösen oder Entscheidungen tref-
keiten aneignen); Wissensanwendung (aufmerk- fen?
sam sein, Probleme lösen, sich entscheiden)
Allgemeine Aufgaben und Anforderungen
Aufgaben übernehmen, tägliche Routinen durch-  Können Sie Ihren Tagesablauf organisieren?
führen, mit Stress und Anforderungen umgehen  Brauchen Sie für Alltägliches viel Energie und Zeit?
 Können Sie notwendige Dinge erledigen (z. B. Behörden-
gänge, Arzttermine)?
Kommunikation
verbale/non-verbale/schriftliche Kommunikation  Können Sie mit anderen sprechen und sie verstehen?
als Sender/Empfänger; Kommunikationsgeräte  Können Sie mithilfe technischer Geräte mit Menschen
und -techniken benutzen Kontakt haben, z. B. mit Handy oder Computer?
Mobilität
Körperposition ändern und aufrecht erhalten; Ge-  Können Sie gut von einem Ort zum anderen gelangen,
genstände tragen und bewegen; gehen und sich z. B. Treppensteigen, Strecken gehen?
mit und ohne Transportmitteln fortbewegen  Können Sie Gegenstände tragen bzw. transportieren?
(kurze und lange Strecken gehen, öffentliche  Können Sie Verkehrsmittel nutzen (z. B. Fahrrad, Bus)?
Verkehrsmittel benutzen, ein Fahrzeug fahren)
Selbstversorgung
sich waschen, anziehen, essen, trinken, auf die  Gelingt Ihnen das Duschen, Anziehen oder Essen?
Gesundheit achten, Medikamente einnehmen  Können Sie Ihre Medikamente richtig einzunehmen?
Häusliches Leben
Beschaffung von Lebensnotwendigkeiten; Haus-  Können Sie Ihren Haushalt selbstständig führen?
haltsaufgaben; Haushaltsgegenstände pflegen  Gibt es Dinge, die Sie nicht oder nur schwer schaffen
(Dinge reparieren, sich um Tiere und Pflanzen (z. B. Putzen, Einkaufen, Kochen, Pflanzen gießen)?
kümmern), Haushaltsmitgliedern helfen
Interpersonelle Interaktionen und Beziehungen
soziale Beziehungen aufnehmen, pflegen und  Können Sie mit Ihrem Partner über Alltägliches sowie
sozial angemessen interagieren (mit Verwand- Sorgen und Probleme sprechen?
ten, Freunden oder Fremden); respektvoll und  Haben Sie Kontakt zu Ihren nahen Angehörigen?
empathisch sein; Impulskontrolle  Können Sie Fremde z. B. nach dem Weg fragen?
Bedeutende Lebensbereiche
institutionelle Erziehung/Bildung; Arbeit und Be-  Haben Sie Schwierigkeiten bei der Arbeit?
schäftigung (Pflichten und Rechte); Wirtschaftli-  Können Sie sich um Ihre Finanzen kümmern?
ches Leben (z. B. Konto öffnen)
Gemeinschaftsleben, soziales und staatsbürgerliches Leben
an Feiern teilnehmen; Spiel, Sport und Hobbys  Wie verbringen Sie Ihre Freizeit und erholen sich?
nachgehen, Kino oder Theater besuchen; religiös  Gibt es Dinge, die sie gern mochten und die Ihnen jetzt
und spirituell aktiv sein; wählen gehen schwerfallen, z. B. Hobbys, Ausgehen, Sport …?
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Tabelle 16: Beispielfragen zur Erfassung von Kontextfaktoren nach ICF

Kontextfaktoren Beispielfragen
Umweltfaktoren
Produkte und Technologien, Umwelt (z. B. Ar-  Haben Sie einen Arbeitsplatz?
beitsplatz, Schule); Unterstützung und Beziehun-  Haben Sie jemanden, der Sie unterstützt (z. B. Familie,
gen; Einstellungen von Familie und Freunden; Freunde, Hilf- und Pflegepersonen)?
Dienste, Systeme und Handlungsgrundsätze  Sind Sie wirtschaftlich abgesichert? Haben Sie Hilfsleis-
(z. B. Zugang zu Sozialleistungen und Leistungs- tungen beantragt oder würden dies gern tun?
erbringern)
Personenbezogene Faktoren
z. B. Geschlecht/Gender, ethnische Herkunft, Le-  Sind bestimmte Untersuchungen oder Behandlungen für
bensstil, Gewohnheiten, Erziehung, Bewälti- Sie aus religiösen Gründen problematisch?
gungsstile, Bildung und Ausbildung, berufliche  Wie wichtig ist Ihnen Sport/Bewegung?
Kompetenzen, kulturelle und religiöse Werte, Er-  Welche Erfahrungen haben Sie bislang mit Ihrer Erkran-
fahrungen, Verhaltensmuster, individuelles psy- kung gemacht?
chisches Leistungsvermögen
Für detaillierte Empfehlungen zur Erhebung von psychosozialen Funktions- und Teilhabe-Einschränkungen siehe
auch S3-Leitlinie „Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen“ sowie S2k-Leitlinie „Begut-
achtung psychischer-psychosomatischer Störungen“.
2.7 Erfassung von Suizidalität
Empfehlungs-
Empfehlung
grad

Bei allen Patient*innen mit einer depressiven Störung soll Suizidalität regelmäßig,
bei jedem Patientengespräch klinisch eingeschätzt und gegebenenfalls exploriert ⇑⇑
werden.
Rationale
Die Leitliniengruppe schätzt die identifizierte epidemiologische Evidenz als belastbar ein, dass das aktive Anspre-
chen von Suizidalität diese nicht triggert und sieht daher kein Schadenspotenzial. Sie geht davon aus, dass ein
konsequentes Abfragen von Suizidalität wichtig ist, um Suizide zu verhindern. Erfahrungsgemäß können kurze
Screenings hilfreich sein, um Suizidalität zu identifizieren, nicht aber um sie sicher auszuschließen. Sie eignen sich
daher nur für eine erste Einschätzung. Die Evidenz zur Sicherheit der Intervention, das Fürsorge- und das Scha-
densvermeidungsprinzip begründen den starken Empfehlungsgrad.
Im Falle eines positiven Testergebnisses ist ein strukturiertes klinisches Interview zur spezifischen Diagnostik mit
Abschätzung der Akuität und des Handlungsdrucks notwendig. Empfehlungen dazu sowie zu Einweisungskriterien
bei Suizidalität und Einweisungen gegen den Willen der Patient*innen siehe Kapitel 12 Management bei Suizidalität
und anderen Notfallsituationen.
Evidenzbasis
Die konsensbasierte Empfehlung beruht auf klinischen und ethischen Aspekten, unterstützt durch epidemiologische
Daten aus der systematischen Recherche.
Depressive Störungen stellen die häufigste psychische Ursache für Suizide dar; ihre Prävalenz unter den Suiziden-
ten wird, abhängig von der Form und dem Instrument der Erhebung und vom Alter, auf zwischen 40% und 70%
geschätzt [56]. Deshalb besitzt die Beachtung von Suizidalität im Rahmen der Diagnostik und Behandlung depres-
siver Störungen höchsten Stellenwert. Da sich nur etwa die Hälfte der Menschen mit Suizidgedanken zu ihrem
Vorhaben gegenüber ihrem sozialen Umfeld, Ärzt*innen oder psychosozialen Notdiensten äußert [56] und diese
Signale zudem häufig nicht einfach wahrzunehmen sind, ist es wichtig, Suizidalität bei depressiven Störungen direkt
zu thematisieren.
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Die Leitliniengruppe formuliert als Versorgungsproblem, dass in der Praxis Suizidalität bei depressiven Patient*in-
nen nicht aktiv erfragt wird, da es als unangenehm empfunden wird. Zudem besteht die Sorge, die Patient*innen
überhaupt erst auf die Idee zu bringen, sich selbst zu töten, wenn man sie auf Suizidgedanken und -pläne anspricht.
In der systematischen Recherche identifizierte Metaanalysen sprechen jedoch dafür, dass das aktive Ansprechen
von Suizidalität diese nicht iatrogen triggert, sondern im Gegenteil möglicherweise sogar reduziert [116,117].
Weiterführende Informationen: Screening-Fragen zur Erfassung von Suizidalität

Für die Erfassung von Suizidalität eignen sich einfache Screening-Fragen; ein im hausärztlichen Setting und auf
Deutsch validiertes Instrument ist beispielsweise der P4-Screener [118,119] (Tabelle 17).
Tabelle 17: Beispielfragen zur Erfassung von Suizidalität (mod. nach [119])
 Haben Sie schon einmal versucht, sich selbst etwas anzutun?
 Haben Sie schon einmal darüber nachgedacht, wie, wo und wann Sie sich selbst töten können?
 Für wie wahrscheinlich halten Sie es, dass Sie sich in nächster Zeit tatsächlich das Leben nehmen?
 Gibt es Dinge in Ihrem Leben, die sie davon abhalten, sich selbst etwas anzutun?
2.8 Verlaufsdiagnostik, Monitoring
Empfehlungs-
Empfehlung
grad
2-12 | neu 2022

Das Monitoring unter niedrigintensiver, medikamentöser, psychotherapeutischer
oder ergänzender psychosozialer Behandlung sollte folgende Parameter umfas-
sen:
 Symptomerfassung inkl. Suizidalität, ⇑
 Nebenwirkungen,
 psychosozialer Status und Teilhabebedarf,
 Adhärenz.
2-13 | neu 2022

Um das Ansprechen der Behandlung bewerten zu können, soll der Ausgangsbe-
fund vor Behandlungsbeginn nachvollziehbar dokumentiert werden, möglichst mit- ⇑⇑
hilfe validierter Instrumente.
2-14 | neu 2022

Ein Monitoring unter niedrigintensiverer, medikamentöser, psychotherapeutischer
oder ergänzender psychosozialer Behandlung sollte
 in den ersten 4 Behandlungswochen wöchentlich, ⇑
 im 2. und 3. Monat alle 2 bis 4 Wochen und
 danach in längeren Intervallen
erfolgen.
Rationale
Die Leitliniengruppe nimmt wahr, dass ein Monitoring bei depressiven Störungen oft nicht systematisch genug er-
folgt. Dies ist nicht nur unethisch in Bezug auf die Patientensicherheit, sondern auch, weil dann nicht wirksame
Behandlungen unnötig lange fortgeführt werden.
Der Erfolg der Behandlung depressiver Störungen bemisst sich nicht nur an der depressiven Symptomatik, sondern
auch am Effekt auf Lebensqualität, Funktionalität und Teilhabe. Um den Behandlungserfolg gemeinsam mit den
Patient*innen einschätzen zu können, ist es notwendig, die verschiedenen Parameter vor Beginn der Behandlung
mithilfe validierter Instrumente (vgl. Tabelle 17, Tabelle 18 sowie Kapitel 2.6 Erfassung von psychosozialen Aspek-
ten, Aktivität und Teilhabe) zu erfassen, im Rahmen des Monitorings regelmäßig zu prüfen und die Ergebnisse
konsequent sowie möglichst strukturiert festzuhalten, so dass sie schnell und einfach abzugleichen sind.
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Die Leitliniengruppe spricht konsensbasiert abgeschwächte Empfehlungen für die konkreten Monitoring-Intervalle
und die Monitoring-Inhalte aus, weil diese nach klinischen Gesichtspunkten individuell auch anders gewählt werden
können. So ist beispielsweise bei leichten Verläufen auch ein 14-tägiges Intervall denkbar, während bei schweren
Verläufen auch ein engmaschigeres Monitoring notwendig sein kann. Außerdem müssen nicht bei allen Patient*in-
nen zu allen Terminen alle Parameter erhoben werden. Eine flexible Termin-Empfehlung ist zudem im Versor-
gungsalltag besser umsetzbar.
Für spezifische Empfehlungen zum Monitoring in Abhängigkeit von der Art der Behandlung siehe Kapitel 4.3.3
Monitoring bei Anwendung Internet- und mobilbasierter Interventionen, 4.4.7 Monitoring bei Behandlung mit Anti-
depressiva und 4.5.7 Monitoring bei psychotherapeutischer Behandlung.
Evidenzbasis
Die Empfehlungen beruhen auf der indirekten Evidenz zu den in den Therapiestudien verbesserten Endpunkten
und genutzten Parametern zur Therapiesteuerung sowie auf ethischen Aspekten, klinischer Erfahrung und versor-
gungspraktischen Überlegungen.

Die Verlaufsdiagnostik depressiver Störungen umfasst im Wesentlichen die gleichen Aspekte wie die Primärdiag-
nostik, darunter auch die Abfrage von Suizidalität. In den ersten Wochen der Behandlung ist aus klinischer Sicht
ein engmaschigeres Monitoring notwendiger als nach einer ersten Stabilisierung der Patient*innen. Dies gilt für alle
Behandlungsformen.
Ebenfalls im Rahmen des Verlaufsmonitorings erfolgt die Wirkungsüberprüfung, jedoch erst nach einem längeren
Zeitraum und in sehr individuellen Intervallen (für spezifische Empfehlungen zur Wirkungsprüfung unter medika-
mentöser Behandlung und Psychotherapie siehe Kapitel 4.4.6 Wirkungsprüfung bei Behandlung mit Antidepressiva
und 4.5.6 Wirkungsprüfung bei psychotherapeutischer Behandlung).
Vor allem bei niedrigschwelligen Angeboten sowie im späteren Verlauf einer Behandlung ist aus Sicht der Leitlini-
engruppe nicht zu allen Terminen zwingend ein Monitoring per direktem Kontakt notwendig, sondern auch telefo-
nisch oder elektronisch möglich.
Ein zu häufiges Monitoring kann von den Patient*innen auch als negativ erlebt werden.
Weiterführende Informationen: Psychometrische Tests/Symptomskalen

Es existiert eine Vielzahl an psychometrischen Testverfahren zur Abschätzung der Symptomschwere im Rahmen
der Diagnostik und der Therapieplanung einerseits sowie zur Evaluation der Symptomveränderung im Rahmen der
Wirkungsprüfung andererseits (Auswahl siehe Tabelle 18), sowohl zur Selbst- als auch zur Fremdbeurteilung. Wäh-
rend Reliabilität und Validität (Sensitivität, Spezifität) für die Schwellenwerte zur Diagnose und Schwere einer De-
pression meist gegeben sind (siehe Anhang 1), mangelt es jedoch für viele Verfahren an validen Werten für eine
Veränderung der Symptomatik (siehe Anhang 2). Für die Definition von Response/Remission sowie zur Frage einer
klinisch relevanten Symptomverbesserung siehe Kapitel 3.2 Behandlungsziele und klinische Endpunkte.
Aus Sicht der Leitliniengruppe sind die meisten psychometrischen Depressionsskalen außerhalb spezialisierter
Einrichtungen oder wissenschaftlicher Analysen jedoch aufgrund ihrer Komplexität nur bedingt geeignet. Lediglich
PHQ-9 und GDS können zeitökonomisch und kostenneutral im ambulanten Versorgungsalltag eingesetzt werden.
Insbesondere der PHQ-9 hat sich als valide und änderungssensitiv bewährt [120,121], so dass er nicht nur in zahl-
reichen Therapiestudien als Endpunkt genutzt wird, sondern auch in der klinischen Praxis und in Qualitätssiche-
rungssystemen bereits breite Anwendung findet.
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Tabelle 18: Psychometrische Tests zur Diagnostik und Wirkungsprüfung depressiver Störungen (Auswahl)
Selbstbeurteilung Fremdbeurteilung
 Gesundheitsfragebogen für Patienten, Patient  Hamilton-Depression-Rating-Skala (HDRS)

Health Questionnaire-Depression (PHQ-9)  Bech-Rafaelsen-Melancholie-Skala (BRMS)
 Beck-Depressionsinventar (BDI-II)  Montgomery-Asberg Depression Rating Scale
 Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) (MADRS)
 Geriatrische Depressionsskala (GDS)  Inventar depressiver Symptome IDS-C, Quick In-
 Fragebogen zur Depressionsdiagnostik (FDD- ventory of Depressive Symptomalogy – clinician-
DSM-IV) rated (QIDS-C)
 Allgemeine Depressionsskala (CES-D)
Die Auswahl der aufgeführten Tests ist konsensbasiert. Details, Schwellenwerte und Literatur siehe Anhang 1.
Für die Testverfahren können Lizenzgebühren anfallen; PHQ-9 und GDS sind lizenzfrei.
2.9 Diagnostisches Vorgehen bei Nichtansprechen

Zum diagnostischen Vorgehen bei Nichtansprechen siehe Kapitel 7.1.1 Evaluation der Ursachen bei Nichtanspre-
chen von Antidepressiva und Kapitel 7.2.1 Evaluation der Ursachen bei Nichtansprechen einer Psychotherapie.
Zum Thema mangelnde Mitarbeit der Patient*innen als mögliche Ursache für Nichtansprechen siehe außerdem
Kapitel 3.5 Mitarbeit der Patient*innen.
Zur Abgrenzung somatischer Erkrankungen als Ursache für Nichtansprechen siehe Kapitel 2.4.4 Organische affek-
tive Störungen sowie Kapitel 11 Komorbidität.
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3 Therapieplanung
3.1 Behandlungsphasen und Behandlungsoptionen
Die Behandlung einer Depression, insbesondere wenn es sich um eine rezidivierende Depression handelt, lässt
sich grundsätzlich in drei Phasen gliedern: die Akuttherapie, die Erhaltungstherapie und die Rezidivprophylaxe
(Abbildung 6). Dieses Modell wurde ursprünglich im Zusammenhang mit der medikamentösen Therapie entwickelt
[88] und kann nur bedingt auf die Psychotherapie übertragen werden. Daher wird bezüglich der Psychotherapie in
dieser Leitlinie anstelle von „Erhaltungstherapie“ der passendere Begriff der „Weiterführung“ gewählt.
Abbildung 6: Modell der Erkrankungs- und Behandlungsphasen
Remission vollständige Genesung
Symptome
zunehmender Schweregrad
Diagnoseschwelle
Ansprechen
auf Therapie
Syndrome
Rückfall Rückfall Rezidiv
Medikamentöse Therapie Akuttherapie Erhaltungstherapie Rezidivprophylaxe

bis zur Remission 6-12 Monate, obligat > 1 Jahr bei hohem Rezidivrisiko
Psychotherapie Akuttherapie Weiterführung Rezidivprophylaxe

bis zur Remission bis ca.18 Monate bis 2 Jahre bei hohem Rezidivrisiko
Erläuterung: Behandlungsphasen
Die Behandlung in der Akutphase soll den Leidensdruck der Patient*innen lindern, die Symptome der gegenwärti-
gen depressiven Episode behandeln und die möglichst weitgehende Remission erreichen sowie die berufliche und
psychosoziale Leistungsfähigkeit und Teilhabe wiederherstellen. Zudem ist es in der Akuttherapie ein wesentliches
Ziel, die mit Depressionen verbundene Mortalität zu beherrschen. Sie wird fortgeführt, bis die Depressionssymp-
tome nicht mehr vorhanden oder zumindest stark zurückgegangen sind, wobei die Zeiträume stark variieren. Bei
der medikamentösen Therapie umfasst die Akutphase die Aufdosierung und ggf. Anpassung der Medikation und
ihre Fortführung bis zur weitgehenden Remission. In der Psychotherapie liegt in der Akutphase der Schwerpunkt
auf der Linderung der Symptomatik der Patient*innen durch Entlastung, Strukturierung, Aktivierung und Empower-
ment.
Die Beendigung der Behandlung direkt nach einer akuten depressiven Episode ist mit einer hohen Rückfallgefahr
verbunden, selbst wenn eine vollständige Symptomremission erreicht wurde. Daher soll eine Weiterführung (phar-
makologisch „Erhaltungstherapie“, psychotherapeutisch „Weiterführung“) den oft noch instabilen Zustand der Pati-
ent*innen stabilisieren und das Rückfallrisiko reduzieren. In der medikamentösen Therapie wird zur Verhinderung
eines frühen Rückfalls nach Abklingen der Symptomatik die Behandlung mit der gleichen Dosis über 4 bis 9 Monate
fortgeführt. Hiernach wird das Medikament ausgeschlichen, sofern keine Rezidivprophylaxe (siehe unten) indiziert
ist. In der Psychotherapie umfasst die Weiterführung die intensive Bearbeitung und Beeinflussung z. B. ungünsti-
ger, „depressiogener“ Verhaltensmuster und innerer Haltungen sowie untergründiger und chronifizierter individuel-
ler Ängste und Selbstwertthemen sowie vor allem gegen Ende auch Maßnahmen der Rezidivprophylaxe und der
Vorbereitung des Behandlungsendes. Die Dauer variiert und orientiert sich dabei an Symptomschwere und Chro-
nifizierungsgrad sowie am Ausmaß der psychosozialen Einschränkungen. In Deutschland ist der maximale Be-
handlungsumfang verfahrensspezifisch in der Psychotherapie-Richtlinie definiert.
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Nach der Erhaltungs-/Weiterführungsphase ist für die meisten Patient*innen die Therapie beendet. Eine fortge-
setzte Behandlung kann aber das Auftreten einer erneuten Krankheitsepisode langfristig verhindern. Diese Rezidiv-
prophylaxe ist besonders bei hohem Rezidiv- bzw. Chronifizierungsrisiko indiziert und kann bei Bedarf mehrere
Jahre dauern. Eine medikamentöse Behandlung erfolgt in dieser Therapiephase mit der gleichen Dosis, die sich in
der Akutbehandlung als effektiv erwiesen hat. In der Psychotherapie kann nach dem Ende einer Behandlung ge-
mäß den Richtlinien eine zusätzliche Rezidivprophylaxe erfolgen. Sie umfasst die gleichen schon in der Akut- bzw.
Erhaltungstherapie angewandten Elemente, z. T. ergänzt um weitere spezielle Interventionen. Insbesondere sollen
Bewältigungsfähigkeiten für kritische Lebensereignisse gestärkt werden. In der Praxis verläuft die Behandlung nicht
immer linear, sondern komplexer bzw. zyklisch. Krisen (Rückfälle, Rezidive) können eine Intensivierung oder Mo-
difizierung der Therapie erforderlich.
Für Empfehlungen zur praktischen Durchführung der einzelnen Behandlungsphasen siehe Kapitel 4 Therapieoptio-
nen und Therapieprinzipien; für Empfehlungen zur Indikation der verschiedenen Interventionen siehe Kapitel 5 Be-
handlung bei akuter depressiver Episode bis Kapitel 12 Management bei Suizidalität und anderen Notfallsituationen.
Behandlungsoptionen
In Abhängigkeit vom Schweregrad und von der Erkrankungsphase kommen zur Behandlung depressiver Störung
verschiedene Optionen in Betracht, die einzeln oder in Kombination eingesetzt werden können:
 Hilfe zur Selbsthilfe und Stärkung von Selbstmanagement-Fähigkeiten durch Psychoedukation, Bibliotherapie,
niedrigschwellige gesprächsbasierte Interventionen; jeweils ggf. in technologiegestützter Form;
 Psychotherapie;
 medikamentöse Therapie;
 neurostimulatorische Verfahren (Elektrokonvulsionstherapie, repetitive transkranielle Magnetstimulation u. a)
 psychosoziale Interventionen (Ergo- oder Soziotherapie)
 unterstützende Maßnahmen (Sport- und Bewegungstherapie, Lichttherapie, Schlafentzugstherapie)
Die Charakteristika der verschiedenen Interventionen sind im Kapitel 4 Therapieoptionen und Therapieprinzipien
beschrieben. Für Empfehlungen zur Wahl der Therapie in Abhängigkeit vom Schweregrad und der Erkrankungs-
phase siehe Kapitel 5 Behandlung bei akuter depressiver Episode bis Kapitel 12 Management bei Suizidalität und
anderen Notfallsituationen. Versorgungsstrukturen und Leistungserbringer sind Thema des Kapitels 14 Versor-
gungskoordination.
3.2 Behandlungsziele und klinische Endpunkte

Unter Behandlungszielen werden einerseits klinische, symptomorientierte Ziele, andererseits personenzentrierte
übergeordnete Ziele verstanden.
3.2.1 Allgemeine Behandlungsziele und messbare Outcomes

In Therapiestudien zu depressiven Störungen sind zumeist Verbesserungen auf Depressivitätsskalen das entschei-
dende Remissionskriterium. Für die Patient*innen relevante Endpunkte sind z. B. psychosoziale Funktionsfähigkeit,
Bewältigung von Alltagsstress, interpersonelle Beziehungen; Bewältigung der Erkrankung trotz fortgestehender
Symptomatik.
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Tabelle 19: Behandlungsziele und messbare Endpunkte bei depressiven Störungen (unter Berücksichti-
gung von [114])
Ziele der Behandlung messbare Endpunkte/Outcomes
Mortalität und Morbidität

Klinische Dimension:  Suizidrate und Suizidversuchsrate
 Symptome der depressiven Störung vermindern und letztlich  Gesamtmortalität
eine Remission erreichen;  Symptomveränderung (Tabelle 20, Ta-
 Mortalität verringern, insbesondere Suizide verhindern; belle 21), Zeit bis zum Ansprechen
 Wahrscheinlichkeit für einen direkten Rückfall oder eine spä-  Remission, Zeit bis zur Remission
tere Wiedererkrankung reduzieren;  Zeit bis zum Rückfall/Rezidiv (Tabelle
 wenn keine Besserung erreicht werden kann, dann Verschlim- 20)
merung verhüten
Lebensqualität, Psychosoziale Aspekte, Aktivität und Teilhabe
Existenzielle Dimension:  selbstberichtetes Befinden
 seelisches Gleichgewicht, allgemeine bejahende Lebensein- (Lebensqualität-Scores)
stellung (Lebenswillen, Hoffnung, Vitalität, Selbstbewusstsein,  Funktionsfähigkeit (Funktionsscores)
Selbstwirksamkeit); spirituelles Wohlbefinden  Aktivität und Teilhabe (ICF-Items), aktive
 realistische Selbsteinschätzung erreichen Stunden (hours active)
 Nutzung von Bewältigungsmechanismen (Coping); Empower-  arbeitsbezogene Outcomes (z. B. Krank-
ment schreibung; AU-Tage; Tage in Arbeit,
Funktionale Dimension: Rückkehr in Arbeit, Frühberentung)
 Bewältigung von häuslichen und alltäglichen Aufgaben sowie  Gesundheitskompetenz
von Stress und Verpflichtungen; selbstständige und eigenver-
antwortliche Gestaltung des Alltags
 berufliche und psychosoziale Leistungsfähigkeit und Teilhabe
wiederherstellen;
Soziale Dimension:
 psychosoziale Leistungsfähigkeit und Teilhabe (z. B. interper-
sonelle Interaktion und Kommunikation, Beziehungsqualität,
Beteiligung am sozialen Leben)
Körperliche Dimension:
 eigenverantwortliche Versorgung und Pflege des Körpers;
Führen eines gesundheitsbezogenen Lebensstils
Die für Symptomveränderungen genutzte Terminologie unterscheidet sich nach dem Zeitpunkt ihres Auftretens
(Tabelle 20; Abbildung 6).
Tabelle 20: Definition von Symptomveränderungen
Ansprechen (response) Reduktion der depressiven Symptomatik in Symptom-Skalen um ≥ 50%
des Ausgangswertes zu Behandlungsbeginn
Remission vollständige Wiederherstellung des ursprünglichen Funktionszustandes

oder ein weitgehend symptomfreier Zustand nach der Akuttherapie
Rückfall (relapse) Wiederauftreten einer depressiven Episode innerhalb von 6 Monaten
vollständige Genesung (recovery) symptomfreie Zeit für ca. 6 Monate nach Remission
Rezidiv (recurrence) Wiederauftreten einer depressiven Episode nach mehr als 6 Monaten
Die Schwellenwerte für die Diagnose einer Depression bzw. die Definition einer vollständigen Remission gelten für
die verschiedenen Symptomskalen als validiert (siehe Anhang 1). Hingegen ist die Bewertung des Therapieeffekts
weniger eindeutig (siehe Kapitel IV Methodenkritische Aspekte). So ist für die meisten Symptomskalen unklar, wel-
che absolute Punktdifferenz skalenspezifisch eine klinisch relevante Veränderung markiert. Eine systematische
Recherche zur minimalen klinisch relevanten Differenz (MCID) erbrachte nur für wenige Testverfahren ankerba-
sierte Referenzwerte, die zudem nur für bestimmte Subpopulationen bestimmt wurden (Anhang 2). In der Praxis
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erfolgt die Einstufung des Therapieerfolgs meist in Anlehnung an allgemeine statistische Maße für Effektgrößen in
Form standardisierter Mittelwert-Differenzen (Tabelle 21).
Tabelle 21: Einstufung des Therapieerfolgs bei Symptomskalen
Ansprechrate1 SMD2 Symptomreduktion Effektstärke
(Cohens‘ d, Hedges g)
< 20% < 0,2 klinisch irrelevanter Effekt
20–50% 0,2–0,4 Teilansprechen, geringer Effekt
> 50% 0,5–0,7 Ansprechen (Teilremission), mittlerer Effekt
≥ 0,8 starker Effekt
100% vollständige Remission3

1 Symptomreduktion im Vergleich zum Ausgangswert; 2SMD standardisierte Mittelwert-Differenz; 3Symptomreduktion um 100% bezogen
auf das Unterschreiten des Cut-off-Werts für eine Depression des jeweiligen Testverfahrens
Für die Evidenzbewertung in dieser Leitlinie wurden die Endpunkte von Therapiestudien priorisiert. Als kritisch für
die Entscheidungsfindung bewertete die Leitliniengruppe folgende Endpunkte: Suizidrate, Gesamtmortalität, Re-
missionsrate, depressive Symptomatik, selbstberichtetes Befinden, Aktivität und Teilhabe (Details siehe Leitlinien-
report [8]). Ebenfalls hohe Wertigkeit für die Entscheidungsfindung haben unerwünschte Wirkungen der verschie-
denen Therapieformen (siehe Kapitel 4.4.3 Auswahl des Antidepressivums und 4.5.4 Nebenwirkungen in der Psy-
chotherapie).
3.2.2 Individuelle Therapieziele

Empfehlungs-
Empfehlung
grad
3-1 | neu 2022

Patient*innen und Behandelnde sollen gemeinsam individuelle Therapieziele ver-
einbaren und priorisieren. Dabei sollen person- und umweltbezogene Kontextfakto- ⇑⇑
ren sowie die Auswirkungen auf Aktivität und Teilhabe in allen relevanten Lebens-
bereichen berücksichtigt werden.
3-2 | neu 2022

Die Behandelnden sollten den Patient*innen anbieten, die vereinbarten individuel-
len Therapieziele und Gründe für ihr Nicht-Erreichen ggf. gemeinsam zu dokumen- ⇑
tieren, so dass sie in Absprache mit den Patient*innen bei Bedarf auch anderen
beteiligten Berufsgruppen zur Verfügung gestellt werden können.
3-3 | neu 2022

Die mit den Patient*innen vereinbarten individuellen Therapieziele sollen regelmä- ⇑⇑
ßig und je nach Bedarf evaluiert und ggf. angepasst werden.
Rationale
Den Nutzen der individuellen Zielvereinbarung sieht die Leitliniengruppe in der plausiblen Chance, durch eine an
den individuellen Präferenzen und Bedürfnissen ausgerichtete Therapie die Zufriedenheit mit der Behandlung und
die Adhärenz zu erhöhen, das Vertrauensverhältnis zwischen Behandelnden und Patient*innen zu verbessern, die
Vereinbarkeit der Therapie mit dem Alltag zu ermöglichen und die Belastung durch die Therapie („treatment bur-
den“) für Patient*innen möglichst gering zu halten. Daneben spricht auch das ethische Prinzip der Patient*innen-
autonomie für dieses Vorgehen.
Kontextfaktoren können erheblichen Einfluss auf die Entstehung und den Verlauf von Erkrankungen haben, aber
auch das Erreichen von vereinbarten Therapiezielen fördern oder erschweren. Daher hält die Leitliniengruppe de-
ren Erfassung und Berücksichtigung für grundlegend bei der Therapieplanung und -steuerung und spricht konsens-
basiert eine starke Empfehlung aus.
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Die Dokumentation der vereinbarten Therapieziele ermöglicht es, diese bei Bedarf interprofessionell zu kommuni-
zieren. Auch für die Patient*innen ist die Verschriftlichung der gemeinsam vereinbarten Therapieziele wichtig, ins-
besondere für die Nachvollziehbarkeit, wenn die Ziele sich im Lauf der Behandlung ändern. Die Leitliniengruppe
spricht eine abgeschwächte Empfehlung aus, weil dieses Vorgehen nicht generell etabliert und in der Praxis auch
nicht immer durchführbar ist.
Indem Therapieziele regelmäßig überprüft werden, lässt sich die Therapie an wechselnde Bedürfnisse und Kon-
textfaktoren anpassen. Da die Leitliniengruppe bei dieser Empfehlung großes Potenzial für Nutzen und keine Hin-
weise auf Schäden sieht, spricht sie eine starke Empfehlung aus.
Evidenzbasis
Die konsensbasierte Empfehlung beruht auf den ethischen Prinzipien der Autonomie und Fürsorge sowie auf den
im Patientenrechtegesetz festgelegten Recht auf Selbstbestimmung. Auf eine Recherche nach Evidenz wurde ver-
zichtet, da Vergleichsstudien zu dieser Fragestellung aus ethischen Gründen nicht zu erwarten sind.
Erwägungen, die die Empfehlungen begründen

Die Wahl einer individuell angemessenen Behandlung setzt voraus, dass Patient*innen und Behandelnde zunächst
gemeinsam realistische Ziele festlegen, die bestmöglich der Lebenssituation, den Präferenzen und den Bedürfnis-
sen der Patient*innen entsprechen. Aus der Erfahrung der Leitliniengruppe werden Therapieziele jedoch nicht im-
mer individuell an die Situation der Patient*innen angepasst, das heißt die jeweiligen person- und umweltbezoge-
nen Kontextfaktoren werden nicht ausreichend berücksichtigt (siehe auch unten: Bio-psycho-soziales Modell der
ICF).
Die Leitliniengruppe schlägt vor, individuelle Therapieziele gemäß Elwyn et al. [122] in die Kategorien übergeord-
nete Lebensziele, funktionsbezogene Ziele und krankheitsbezogene Ziele einzuteilen. Dabei bietet sich die Anwen-
dung des SMART-Prinzips an: Die Ziele sollten spezifisch, messbar, akzeptiert, realistisch und terminierbar sein.
Bei mehreren Zielen kann eine Priorisierung, bei konkurrierenden Zielen auch eine Abwägung notwendig werden.
Beispiele individueller Therapieziele im Kontext depressiver Erkrankungen und Fragen für ihre Exploration sind in
Tabelle 22 zusammengestellt.
Tabelle 22: Beispiele individueller Therapieziele für Patient*innen mit depressiven Störungen
Ziel-Kategorien beispielhaft ausgewählte Ziele mögliche ermutigende Fragen

übergeordnete  Lebensfreude und Lebensqualität wieder- Wenn Sie an Ihr Leben und an Ihre Zu-
Lebensziele herstellen kunft denken: Was ist Ihnen besonders
 Freizeitaktivitäten und Sozialkontakte wie- wichtig?
deraufnehmen oder verstärken
funktionsbezogene  wieder arbeiten gehen können Welche Dinge können Sie wegen Ihrer
Ziele  körperliche Fitness und Gesundheit erhö- Depressionen bzw. der Behandlung
hen, z. B. durch Sport und Bewegung nicht mehr machen? Was möchten Sie
 Belastung und Nebenwirkungen durch die gern wieder tun können?
Therapie reduzieren, z. B. Sedierung, se-
xuelle Funktionsstörungen
krankheitsbezogene  Suizidgedanken reduzieren Welche Beschwerden belasten Sie am
Ziele  besser schlafen meisten? Was sollte durch die Behand-
 sich besser konzentrieren können lung verbessert werden?
Die Dokumentation der Therapieziele soll sicherstellen, dass diese nicht nur angesprochen wurden, sondern dass
die Patient*innen und weitere betreuende Berufsgruppen sie nachvollziehen, überprüfen und sich im weiteren Ver-
lauf daran orientieren können. Dies umfasst jedoch nicht die Inhalte aus therapeutischen Gesprächen, und eine
Weitergabe der Information setzt explizit das Einverständnis der Patient*innen voraus.
Wer die Therapieziele in der Versorgung von Patient*innen mit Depressionen bespricht und dokumentiert, ggf. auch
gemeinsam (interdisziplinär), kann individuell verschieden sein (z. B. Hausärzt*innen, Psychiater*innen, Psycho-
therapeut*innen). Allerdings sind am Anfang einer Therapie die persönlichen Ziele mitunter nur schwer fassbar und
deren Erörterung kann auf die Patient*innen auch verstörend wirken, insbesondere wenn eine psychodynamische
Therapie begonnen wird. In diesem Fall kann der Zeitpunkt der Besprechung der Ziele wie auch die Art der Doku-
mentation individuell gehandhabt werden.
© ÄZQ 2022  Seite 50

Therapieziele und deren Priorisierung können sich im Verlauf der Erkrankung ändern, etwa weil sich die Lebens-
umstände (z. B. Arbeitsplatzverlust, Immobilität) oder der Gesundheitszustand verändert haben oder Konsequen-
zen der Therapie (z. B. Nebenwirkungen) deutlich werden. Daher erscheint die regelmäßige Überprüfung der Ziele
wichtig, um Therapieanpassungen vornehmen zu können.
Weiterführende Informationen: Das bio-psycho-soziale Modell der ICF

Das bio-psycho-soziale Modell der International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) verdeut-
licht unter anderem die komplexen Wechselwirkungen zwischen den Kontextfaktoren und der Teilhabe in unter-
schiedlichen Lebensbereichen und ermöglicht so ein umfassendes Verständnis des Gesundheitsproblems (siehe
Abbildung 7). Zur Erfassung der Kontextfaktoren siehe Tabelle 15 und Tabelle 16 im Kapitel 2.6 Erfassung von
psychosozialen Aspekten, Aktivität und Teilhabe.
Abbildung 7: Einordnung von Ressourcen und Defiziten in das bio-psycho-soziale Modell der ICF am Fallbei-
spiel depressiver Störungen
Gesundheitsproblem (ICD)
mittelgradige depressive Störung (F32.1/6A70.1)
Körperfunktionen und -strukturen Aktivitäten Teilhabe

 psychische Stabilität eingeschränkt,  sexuelle Aktivitäten  Rückzug aus Sportverein
Suizidgedanken beeinträchtigt  Kinderbetreuung beeinträchtigt
 Aufmerksamkeit gemindert  Selbstversorgung und  Partnerbeziehung beeinträchtigt
 Schlafstörungen Mobilität vorhanden  zurzeit nicht arbeitsfähig
 Kopfschmerzen
Umweltfaktoren Personenbezogene Faktoren

 sicherer Arbeitsplatz, finanzielle Situation  beruflich qualifiziert
 Unterstützung durch Partner  keine Komorbiditäten
 Konflikte mit pubertärem Sohn  geringe Selbstkompetenz/-wirksamkeit
 Wartezeit auf Psychotherapie  lehnt Antidepressiva ab
3.3 Aufklärung und Information der Patient*innen
Empfehlungs-
Empfehlung
grad

Bei der Aufklärung und Information über Diagnose- und Behandlungsmöglichkei-
ten der unipolaren Depression sollen die unterschiedlichen Optionen mit ihren ⇑⇑
Vor- und Nachteilen umfassend und in verständlicher Form dargestellt werden.
Rationale
Eine verständliche Kommunikation hilft Patient*innen, Nutzen und Risiken verschiedener Therapieoptionen besser
einzuschätzen und informierte Entscheidungen treffen zu können. Dies ist im Sinne der Patient*innenautonomie
geboten, es sei denn, die Patient*innen machen ausdrücklich von ihrem Recht auf Nichtwissen Gebrauch. Aus
diesem Grund und da die Leitliniengruppe hier auf Basis der klinischen Erfahrung ein Versorgungsproblem vermu-
tet, spricht sie eine starke Empfehlung aus.
Bei psychischen Erkrankungen sind die Grenzen zwischen Aufklärung und Information, Psychoedukation und The-
rapie fließend. Zu den dafür relevanten Themen speziell bei depressiven Störungen siehe Kapitel 4.1 Psychoedu-
kation und Schulungen mit Tabelle 26.
© ÄZQ 2022  Seite 51

Evidenzbasis und Versorgungsproblem

Die konsensbasierte Empfehlung beschreibt gute klinische Praxis und beruht auf ethischen Überlegungen sowie
auf einem konsentierten, anerkannten Standard für die Vermittlung von evidenzbasierten und verlässlichen Ge-
sundheitsinformationen [123] sowie dem Einbezug von Patient*innen in die Behandlung. Eine professionell durch-
geführte Aufklärung entspricht zudem den Vorgaben des Patientenrechtegesetzes (§§ 630a BGB).

Die Aufklärung bei Patient*innen mit Depressionen kann schwierig sein, da depressiv negativistisches Denken und
eine depressive Denkhemmung einem solchen Bemühen zuwiderlaufen. Wichtig ist dann, den Patient*innen zu
vermitteln, dass es sich bei einer Depression um eine heterogene Erkrankung handelt, deren zentrales Kennzei-
chen das Gefühl darstellt, sich in einem unveränderlichen Zustand zu befinden (Verlust der Zeitperspektive). Ziel
der Aufklärung und Information der Patient*innen ist es, realistische Hoffnung zu vermitteln und die Patient*innen
zu entlasten.
Die angemessene Kommunikation von Nutzen und Schaden trägt zu einer realistischen Abschätzung der mögli-
chen Optionen und zur Entscheidungszufriedenheit bei. Deshalb hält die Leitliniengruppe die verständliche Risiko-
kommunikation zwischen Behandelnden und Patient*innen für eine zentrale Voraussetzung bei der Abwägung von
Therapiezielen und Behandlungsoptionen. Wann immer sinnvoll, möglich und gewünscht, ist es hilfreich, auch An-
und Zugehörige mit einzubeziehen (siehe Kapitel 3.6 Einbindung von Angehörigen).
Weiterführende Informationen: Kommunikation von Risiken

Allgemeine Grundsätze zur Kommunikation von Risiken sind nach dem Deutschen Netzwerk Evidenzbasierte Me-
dizin (DNEbM) [123]:
 Die in Studien gefundenen Ergebnisse erlauben keine sichere Vorhersage über das Eintreten eines Ereignis-
ses (Behandlungserfolg, Nebenwirkung etc.) für einzelne Patient*innen.
 Für die individuelle Entscheidung ist vor der Vermittlung von Risiken zunächst eine Bewertung der Gültigkeit
(Validität) und Relevanz der entsprechenden Studienergebnisse nötig.
Anforderungen an eine gute Risikokommunikation mit Beispielen aus der Therapie depressiver Störungen sind in
Tabelle 23 dargestellt.
Zur Risikokommunikation können z. B. schriftliche, evidenzbasierte Informationen genutzt werden. Sie können das
ärztliche bzw. psychotherapeutische Gespräch unterstützen, indem sie Diagnose- und Behandlungsmöglichkeiten
mit ihren Vor- und Nachteilen verständlich darstellen. Anforderungen an hochwertige evidenzbasierte Patient*in-
nen-Informationen sind im Positionspapier „Gute Praxis Gesundheitsinformation“ des DNEbM formuliert [123]. Ent-
sprechend dieser Methodik werden zur NVL Unipolare Depression eine Patientenleitlinie sowie weitere Patienten-
materialien zu ausgewählten Themen entwickelt (siehe Patientenblätter). Weitere evidenzbasierte Patienteninfor-
mationen und Entscheidungshilfen im Zusammenhang mit depressiven Störungen bieten beispielsweise das
IQWiG (www.gesundheitsinformation.de) und psychenet – Netz psychische Gesundheit (www.psychenet.de).
Die Kommunikation von Risiken kann auch negative Wirkungen (Nocebo-Effekte, Nicht-Adhärenz) haben. Dies gilt
es bei der Abwägung von Art und Umfang der Aufklärung und Information individuell zu berücksichtigen. Nocebo-
Effekte und Nicht-Adhärenz lassen sich reduzieren, wenn auf unnötige Wiederholungen verzichtet wird und wenn
mögliche negative Effekte immer im Zusammenhang mit den positiven Effekten erläutert werden.
© ÄZQ 2022  Seite 52

Tabelle 23: Risikokommunikation (modifiziert nach: [123])
Grundsätze der Kommunikation von Zahlen Beispiel in der Therapie depressiver Störungen
und Wahrscheinlichkeiten
patient*innen-relevante Endpunkte z. B. Verringerung der depressiven Symptomatik (Remission,

Vermittlung von Nutzen und Schaden anhand Response), Reduktion von Suizidalität, Häufigkeit sexueller
patientenrelevanter Endpunkte Funktionsstörungen oder Sedierung, Auftreten von Absetz-
symptomen
fairer Vergleich z. B. Monotherapie mit Antidepressiva vs. Psychotherapie,
Darstellung aller indizierten Handlungsoptionen Vergleich von Antidepressiva-Klassen und verschiedenen
Psychotherapie-Verfahren
absolute Risikomaße z. B. Bei Therapie mit SSRI haben sich bei 53 von 100 Men-
Vermittlung in absoluten Ereignishäufigkeiten in schen die Symptome verbessert. Im Vergleich dazu haben
den zu vergleichenden Gruppen, relative Effekt- sich bei etwa 40 von 100 Menschen, die nur ein Scheinmedi-
stärken können durch den Vergleich absoluter kament (Placebo) erhielten, die Symptome verbessert. [124]
Ereignisraten ausgedrückt werden.
Relationen beachten z. B. Etwa 33 von 100 Patient*innen, die eine Verhaltensthe-
Vermittlung von Nutzen und Schaden mit den- rapie durchgeführt haben, hatten ca. 2 Monate nach Behand-
selben Bezugsgrößen lungsbeginn keine depressiven Symptome mehr. Bei etwa 5
von 100 Patient*innen hatten sich die Depressionen ver-
schlimmert. [125]
Nicht-Intervention als Option bei Medikamenten: Placebo-Vergleich (inkl. Placebo-Effekt);
Darstellung des Verzichts auf eine Maßnahme bei Psychotherapie: Vergleich mit Wartelisten-Gruppe (inkl.
als Möglichkeit Nocebo-Effekt) oder spezifische Psychotherapie vs. an-
dere/unspezifische Psychotherapie
Verzicht auf nicht belastbare Daten Trigger für Unsicherheit:
Verzicht auf Zahlenangaben, die nicht ausrei-  unzureichende Evidenzqualität (fehlende RCT)
chend sicher sind  eingeschränkte Übertragbarkeit (unpassende Vergleiche
oder Populationen)
Umgang mit Unsicherheit  unterschiedlich gute Evidenz für verschiedene Psychothe-
Hinweis auf Unsicherheit und Evidenzlücken rapie-Verfahren
 wenige direkte Vergleiche zwischen medikamentöser The-
rapie und Psychotherapie
 Effekte von Antidepressiva bei psychischer oder somati-
scher Komorbidität
Empfehlungs-
Empfehlung
grad

Die Aufklärung vor Beginn der Behandlung depressiver Störungen sollte folgende
Aspekte für die jeweiligen Interventionen umfassen:
 Behandlungsablauf erläutern,
 zu erwartenden Nutzen der Behandlung darstellen, ⇑
 auf Wirklatenz und mögliches Nichtansprechen hinweisen;
 Wirkmechanismen der Behandlung erklären;
 Nebenwirkungen und ggf. zu ergreifende Maßnahmen erläutern;
 Bedenken gegenüber Antidepressiva und/oder Psychotherapie besprechen.
© ÄZQ 2022  Seite 53

Rationale
Die konsensbasierte Empfehlung konkretisiert die allgemeinen Empfehlungen zur Aufklärung und Information der
Patient*innen für depressive Störungen. Die Leitliniengruppe spricht eine abgeschwächte Empfehlung aus, da nicht
alle Patient*innen in aller Ausführlichkeit informiert sein möchten. Zudem gilt es individuell abzuwägen, ob eine zu
ausführliche Information die Adhärenz eher hemmt als fördert.
Evidenzbasis
Die konsensbasierte Empfehlung beruht auf ethischen Überlegungen und spezifiziert das Patientenrechtegesetz
§§ 630a BGB.

Eine umfassende Aufklärung ist aus Sicht der Leitliniengruppe nicht nur für die gemeinsame Festlegung von The-
rapiezielen und -strategien notwendig, sondern auch Voraussetzung für eine adäquate Adhärenz der Patient*innen.
Für weitere Erläuterungen siehe Kapitel 3.2.2 Individuelle Therapieziele sowie 3.5 Mitarbeit der Patient*innen.
Patientenleitlinie und weitere Patientenmaterialien

Integraler Bestandteil von NVL sind Patientenleitlinien, die die Empfehlungen der NVL wiedergeben und ausführli-
che Informationen zur Erkrankung und deren Behandlung bieten (www.patienten-information.de/patientenleitli-
nien/depression). Zudem stellt die NVL Unipolare Depression für spezifische Entscheidungs- oder Informationssi-
tuationen Materialien in allgemeinverständlicher Sprache bereit, um die Kommunikation zwischen Behandelnden
und Patient*innen zu unterstützen (Themenliste siehe Patientenblätter).
3.4 Partizipative Entscheidungsfindung
Empfehlungs-
Empfehlung
grad

Diagnostische, therapeutische und versorgungsbezogene Entscheidungen sollen ⇑⇑
entsprechend dem Konzept der partizipativen Entscheidungsfindung erfolgen.
Rationale
Insbesondere begründet durch die ethischen Prinzipien der Autonomie und der Fürsorge spricht die Leitlinien-
gruppe eine starke Empfehlung für die partizipative Entscheidungsfindung (PEF) aus. Der Empfehlungsgrad wird
durch die identifizierte Evidenz bestätigt. Eine systematische Übersichtsarbeit zeigt mit hoher Evidenzqualität, dass
der Einsatz von Entscheidungshilfen das Wissen verbessert. Die Konsultationszeit verlängert sich nicht signifikant.
Es werden keine Hinweise auf Schäden beschrieben.
Evidenzbasis
Die konsensbasierte Empfehlung beruht auf den ethischen Prinzipien der Autonomie und Fürsorge sowie auf dem
im Patientenrechtegesetz festgelegten Recht auf Selbstbestimmung. Aus der klinischen Erfahrung der Leitlinien-
gruppe wird das PEF-Konzept nach wie vor noch zu selten umgesetzt. Drei in einer orientierenden Literaturrecher-
che identifizierte systematische Reviews bzw. die darin eingeschlossenen Studien wurden ergänzend betrachtet.
Evidenzbeschreibung
Eine orientierende Literaturrecherche [126] zu den Effekten von PEF bei Patient*innen mit psychischen Erkrankun-
gen fand RCT [127–129], die darauf hindeuten, dass die Intervention die Patientenzufriedenheit und die Beteiligung
am Entscheidungsprozess verbessern kann. Eine verlängerte Konsultationszeit durch PEF konnte in einer cluster-
randomisierten kontrollierten Studie aus dem deutschen Versorgungskontext im hausärztlichen Bereich bei Pati-
ent*innen mit Depressionen nicht beobachtet werden [127].
PEF ist in der klinischen Praxis oft mit dem Einsatz von Entscheidungshilfen verbunden. Ein Cochrane-Review
[130] deutet darauf hin, dass Entscheidungshilfen dazu beitragen, dass Patient*innen verstärkt Entscheidungen
treffen, die mit ihren persönlichen Behandlungszielen übereinstimmen (niedrige Evidenzqualität aufgrund mangeln-
der Präzision, Konsistenz und Direktheit), besser informiert sind (hohe Evidenzqualität) und das Risiko realistischer
© ÄZQ 2022  Seite 54

einschätzen können (moderate Evidenzqualität) [130]. In Vorbereitung der Entwicklung evidenzbasierter Entschei-
dungshilfen für Patient*innen mit Depressionen und anderen psychischen Störungen fand ein explorativer syste-
matischer Review Informations- oder Entscheidungsbedürfnisse insbesondere in den Kategorien „grundlegende
Fakten“, „Behandlung“ und „Bewältigung“ [131].
Weiterführende Informationen: Entscheidungssituationen bei depressiven Störungen

Die partizipative Entscheidungsfindung ist ein kontinuierlicher Prozess, in den neben den Patient*innen unter-
schiedliche betreuende Berufsgruppen und – wann immer möglich und gewünscht – An- und Zugehörige einzube-
ziehen sind. Zentral für das Gelingen ist, das Gespräch den Bedürfnissen und Kompetenzen der Patient*innen
(z. B. kognitive Fähigkeiten, Sprachkenntnisse und Wissen) anzupassen, entsprechende Hilfestellungen und ver-
ständliche Informationen bzw. Entscheidungshilfen anzubieten sowie sicherzustellen, dass die Patient*innen die
Informationen verstanden haben und für sich nutzen können.
Typische Entscheidungssituationen bei Patient*innen mit Depressionen – je nach den Ergebnissen von Symp-
tomerfassung und psychosozialer Diagnostik sowie in Abhängigkeit von der Erkrankungsphase – sind:
 Entscheidung über weiterführenden diagnostische Maßnahmen (z. B. bei V. a. organische affektive Störung,
pharmakogenetische Tests)
 Entscheidung über Therapiestrategie (z. B. Abwarten, Antidepressiva, Psychotherapie, weitere nicht-medika-
mentöse Therapien und Maßnahmen)
 Entscheidung über Wahrnehmung von Beratungsangeboten (z. B. Sozialpsychiatrische Dienste, Kontakt- und
Beratungsstellen, Krisendienste)
 Entscheidung über Nutzung spezieller Versorgungsstrukturen (z. B. ambulant, teilstationär oder stationär;
Peer Support, gemeindespsychiatrische Angebote)
 Entscheidung über Arbeitsunfähigkeit oder Rückkehr zur Arbeit
 Entscheidung über Beantragung unterstützender Leistungen (z. B. Hilfsmittel, Anerkennung einer Schwerbe-
hinderung, Pflegegrad)
Für das Vorgehen nach dem PEF-Konzept ist die Bereitschaft der Patient*innen notwendig. Daher kann PEF in
Situationen, in denen aufgrund des Schwere der Erkrankung die Einwilligungsfähigkeit eingeschränkt ist oder die
Patient*innen sich davon überfordert fühlen (z. B. sehr schwere Depression, wahnhafte Depression, Krisen- oder
Notfallsituationen), weniger sinnvoll sein. Stattdessen kann möglicherweise eine unterstützte Entscheidungsfin-
dung (gemäß UN-Behindertenrechtskonvention) angestrebt werden.
Weiterführende Informationen: Das Konzept der partizipativen Entscheidungsfindung

Das Konzept der partizipativen Entscheidungsfindung beschreibt einen „Interaktionsprozess mit dem Ziel, unter
gleichberechtigter aktiver Beteiligung von Patient*innen und Behandelnden auf Basis geteilter Information zu einer
gemeinsam verantworteten Übereinkunft zu kommen.“ [132]. Die einzelnen Handlungsschritte der gemeinsamen
Entscheidungsfindung sind in Abbildung 8 dargestellt. Sie müssen nicht in einer festgelegten Reihenfolge erfolgen,
sollten aber alle beachtet werden.
© ÄZQ 2022  Seite 55

Abbildung 8: Prozessschritte zur Umsetzung von partizipativer Entscheidungsfindung (mod. nach [133,134])
Um relevante Entscheidungen bei unipolaren Depressionen und das Selbstmanagement der Patient*innen zu un-
terstützen, stellt die NVL Unipolare Depression für spezifische Entscheidungs- oder Informationssituationen Mate-
rialien in allgemeinverständlicher Sprache bereit, um die Kommunikation zwischen Behandelnden und Patient*in-
nen zu unterstützen (Themenliste siehe unter Patientenblätter). Diese Materialien wie auch eine ausführliche Pati-
entenleitlinie stellen einen integralen Bestandteil der NVL dar. Sie sind – teilweise auch in mehreren Sprachen –
abrufbar unter www.leitlinien.de/depression. Weitere evidenzbasierte Patienteninformationen und Entscheidungs-
hilfen im Zusammenhang mit depressiven Störungen bieten beispielsweise das IQWiG (www.gesundheitsinforma-
tion.de) und psychenet – Netz psychische Gesundheit (www.psychenet.de).
3.5 Mitarbeit der Patient*innen

Stellenwert und Hintergrund
Unerlässlich für die Genesung und auch zur Vorbeugung einer Wiedererkrankung ist die Mitarbeit der Patient*in-
nen. Ihre Sicherstellung vor und im Verlauf jeder Behandlung sollte gewährleistet sein. Die Grundlage dafür ist die
Schaffung eines stabilen therapeutischen Bündnisses, in dem empathisch auf die Patient*innen eingegangen und
Verständnis für die Beschwerden gezeigt wird. Hinderliche Aspekte, wie die Angst vor oder das Erleben von Ne-
benwirkungen, die Wirklatenz bei pharmakologischen und v. a. psychotherapeutischen Maßnahmen und depressi-
onsspezifische Schwierigkeiten („keine Energie zur Therapie“, Resignation) können bei vielen Patient*innen zu
Widerständen gegen die Behandlung führen, so dass Therapieabbrüche bei der Behandlung von Depressionen
nicht selten sind. Nicht zu unterschätzen ist auch die Schwierigkeit vieler Patient*innen zu akzeptieren, dass zur
Vermeidung von Rückfällen oder Wiedererkrankungen für eine gewisse Zeit die Fortführung der erfolgreichen Be-
handlungsmaßnahmen auch nach dem Abklingen der depressiven Symptomatik notwendig ist. All diesem kann in
den therapeutischen Gesprächen durch aktives Ansprechen konstruktiv begegnet werden.
© ÄZQ 2022  Seite 56

Empfehlungs-
Empfehlung
grad
3-7 | neu 2022

Die Bedeutung von Adhärenz sowie mögliche förderliche und hinderliche Faktoren
sollen vor der Therapieentscheidung sowie vor einer Änderung der Therapie be- ⇑⇑
sprochen werden.
Rationale
Die Leitliniengruppe sieht Adhärenz – als Produkt des Beziehungsaufbaus und der partizipativen Entscheidungs-
findung sowie als zentrales Versorgungsproblem – als Herausforderung bei der Behandlung unipolarer Depressio-
nen. Sie hat die Förderung der Adhärenz zu vereinbarten Therapiezielen daher auch als Ziel der NVL formuliert
und spricht konsensbasiert eine starke Empfehlung aus. Durch die strukturierte Analyse möglicher Einflussfaktoren
(Tabelle 24, Tabelle 25) lassen sich Barrieren identifizieren. Sind sie behebbar, können sie zu einer Verbesserung
der Adhärenz führen. Sind sie nicht behebbar, wird das individuelle Therapieziel angepasst. Dieses Vorgehen bietet
die Chance, dass Patient*innen und Behandelnde transparenter und verbindlicher mit Therapievereinbarungen um-
gehen.
Besondere Bedeutung für die Adhärenz hat der Aufbau einer vertrauensvollen Beziehung zwischen Patient*innen
und Behandelnden. Dazu und zu anderen interventionsübergreifenden Wirk- und Einflussfaktoren bei depressiven
Erkrankungen siehe auch Tabelle 33 und Tabelle 34.
Evidenzbasis und Versorgungsproblem

Die konsensbasierte Empfehlung basiert auf klinischen Erfahrungen und einem von der Leitliniengruppe wahrge-
nommenem Versorgungsproblem: Adhärenz wird noch zu oft als Synonym für Compliance verstanden, und beein-
flussbare Adhärenz-Faktoren aufseiten der Patient*innen wie auch der Behandelnden werden vor einer Therapie-
entscheidung sowie vor einer Therapieintensivierung noch zu selten berücksichtigt.

Unter Therapieadhärenz oder Non-Adhärenz verstehen die Autor*innen der Leitlinie eine Beschreibung, ob eine in
partizipativer Entscheidungsfindung vereinbarte Therapiestrategie umgesetzt wird oder nicht. Während die Com-
pliance die „Fügsamkeit“ von Patient*innen bei der Umsetzung der von Behandelnden entwickelten Therapiepläne
beschreibt, liegt im Sinne des Begriffs Adhärenz die Verantwortung für den Therapieerfolg sowohl bei Patient*innen
als auch Behandelnden. Angestrebt wird, potenziell behebbare Gründe für Abweichungen von der vereinbarten
Therapiestrategie frühzeitig zu identifizieren oder die gemeinsamen Ziele und Strategien auf Alltagstauglichkeit zu
überprüfen (siehe auch Kapitel 3.2.2 Individuelle Therapieziele sowie [135]). Mögliche Gründe für ein Nicht-Errei-
chen von individuellen Therapiezielen sind sehr individuell und können unterschiedliche Ursachen haben, beispiels-
weise sekundärer Krankheitsgewinn, bisher nicht bekannte psychosoziale Faktoren oder Komorbidität, mangelndes
Vertrauen in Therapeut*innen oder negative Reaktionen des Umfeldes (Tabelle 24). Sie können auch auf Seite der
Behandelnden liegen (Tabelle 25).
Mögliche Adhärenz-Barrieren zu bedenken, bevor eine Therapie ausgewählt oder bei Nicht-Erreichung individueller
Therapieziele angepasst oder geändert wird, ist wichtig, da sie möglicherweise behebbar sind, beispielsweise durch
das gezielte Ansprechen möglicher Nebenwirkungen (z. B. verzögerter Wirkeintritt bei Erstanwendung bestimmter
Antidepressiva; Nebenwirkungen, die im Verlauf der Therapie abnehmen oder verschwinden). Ein ergebnisoffener
Umgang ist dabei wichtig für das Vertrauensverhältnis, damit die Patient*innen potenzielle Probleme offen anspre-
chen können. Gegebenenfalls ist eine Unterstützung durch An- und Zugehörige oder Pflegepersonal sinnvoll, und
auch Apotheker*innen können arzneimittelbezogene Probleme identifizieren und gemeinsam mit Patient*innen und
Behandelnden nach Lösungen suchen. Spezifische Unterstützungsangebote sowie verständliche Informationen
sind dabei an den individuellen Bedarf anzupassen. Auch die Akzeptanz einer bewussten Ablehnung durch den/die
Patient*in ist zu berücksichtigen, wobei im Therapieverlauf ein erneutes Unterstützungsangebot hilfreich sein kann.
© ÄZQ 2022  Seite 57

Tabelle 24: Adhärenz-Barrieren auf Seite der Patient*innen und mögliche Lösungsansätze
mögliche Adhärenz-Barrieren mögliche Lösungsansätze
Körperliche Funktion
kognitive Einschränkungen Situation erfassen (ggf. Assessments durchführen), An- und Zugehörige
einbeziehen und schulen, Therapieanpassung, ggf. Pflegedienst
Polymedikation bei Therapieziele priorisieren, kollegiale Absprache, Unterstützung durch

Multimorbidität Apotheker*in (Medikationsanalyse und Medikationsmanagement),
Hilfsmittel
Schmerzen bei Steigerung der Besserung der körperlichen Beschwerden (Technikschulung, Einlagen, un-
körperlichen Aktivität terstützende Produkte, Analgetika), Umsteigen auf andere Form der Bewe-
gung (z. B. Schwimmen, Radfahren)
Soziale Kontextfaktoren
psychosoziale Belastungen im Unterstützungsangebote (z. B. psychosomatische Grundversorgung,

Umfeld Paarberatung, Mediation, Schuldnerberatung)
Sprache Vermeidung medizinischer Fachsprache, Verwendung „leichter Sprache;

Bei anderer Erstsprache: Dolmetscher*in, Hilfe durch An- und Zugehörige,
Patienteninformationen in Erstsprache.
verkehrsungünstige Aktivierung von Nachbarschaftshilfe, Unterstützung bei der Beantragung von

Wohnsituation Fahrtkostenübernahme durch die Krankenkasse, ggf. digitales Angebot
Akzeptanz der Erkrankung und Aufklärung unter Einbeziehung der An- und Zugehörigen, Aushändigung
der Behandlung im Umfeld von Informationsmaterial.
belastender Arbeitsplatz Veränderung von Arbeitsbedingungen oder Arbeitsplatz, Veränderung der

Arbeitszeit, andere Beschäftigung innerhalb oder außerhalb des Betriebes,
Einbeziehung von betriebsärztlichem Dienst und betrieblichem Gesund-
heitsmanagement, Umschulung oder andere Fördermaßnahmen; evtl.
Reha bei gefährdetem Arbeitsplatz
prekäre Situation Information über die verfügbaren finanziellen und sozialen Unterstützungs-
möglichkeiten (Sozialamt, Krankenkasse, Sozialverband VdK), Verringe-
rung von Ausgaben (z. B. Miete), ggf. Schuldnerberatung.
Kontextfaktor medizinische Versorgung
mangelnde (zeitnahe) Verfüg- Ausstellen einer Dringlichkeitsbescheinigung, Verweis an Terminservice-

barkeit stellen der KVen; nach initialem direkten Kontakt digitale Angebote (z. B.
Videosprechstunde, telefonischer Kontakt) möglich
Wartezeit auf Psychotherapie nach Indikationsstellung für eine Psychotherapie in psychotherapeutischer

Sprechstunde: Überbrückung mit Bibliotherapie, Selbsthilfe- und digitalen
Angeboten
Person-bezogene Kontextfaktoren
Mangel an Psychoedukation, evidenzbasierten Patienteninformationen zur Verfügung

krankheitsbezogenem Wissen stellen, Bibliotherapie
ungünstiges Klärung sekundärer Krankheitsgewinn (z. B. Rentenbegehren), psychothe-

Bewältigungsverhalten rapeutische Arbeit an Bewältigungsstrategien
Zu interventionsübergreifenden Wirk- und Einflussfaktoren speziell bei depressiven Erkrankungen siehe auch Tabelle 33 und Tabelle 34.
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Tabelle 25: Adhärenz-Barrieren auf Seite der Behandelnden und mögliche Lösungsansätze
Kommunikationsgestaltung: Besteht eine vertrauensvolle Beziehung zu der Patientin/dem Patienten? Wird

sie/er ausreichend in die Therapieentscheidung einbezogen?
Erkennen von Barrieren: Lösungsansätze:

Reflektion der eigenen Kommunikationsgestaltung:  Fortbildung für kommunikative Kompeten-
 Habe ich eine positive Arzt/Therapeuten-Patienten-Kommu- zen
nikation umgesetzt (z. B. akzeptierende, wertschätzende  Nutzung von Unterstützungsangeboten
Haltung, ausreichend Zeit eingeplant, Sprache den Patien- (z. B. Dolmetscher bei Sprachbarrieren)
tenbedürfnissen angepasst, konkrete Ziele vereinbart,  Feedback-Fragebögen einsetzen
Feedback der Patient*innen erfragt)?
Therapieplanung: Zeitgerechte Initiierung oder Anpassung der Therapie? Ausreichende Berücksichtigung per-
son- und umweltbezogener Kontextfaktoren?

Kritische Reflexion der eigenen Maßnahmen zur adäquaten  Behandlungsroutinen, gezielte Konsultati-
Therapieplanung: onsplanung
 Steht infrage, ob die Therapie zu spät initialisiert oder ange-  Nutzung von Erhebungsinstrumenten
passt wird?  digitale Unterstützung des Monitorings
 Berücksichtigung aller wichtigen Informationen und Kon-  Qualitätsmanagement
textfaktoren im Behandlungsverlauf?
Leitliniengerechtes Vorgehen: Kenntnisse und Umsetzung aktueller Leitlinien-Empfehlungen?

 Gibt es Leitlinien-Empfehlungen und wurden diese bei der  Fortbildungen, Fachzeitschriften, wissen-
Therapieplanung ausreichend berücksichtigt? schaftliche Veranstaltungen, kollegialer
 Ist die Anwendbarkeit evidenzbasierter Empfehlungen im in- Austausch, QM-Zirkel
dividuellen Fall unklar?  Portale: www.leitlinien.de, www.awmf.org
Praxisorganisation und interprofessionelle Kooperation: Zeitmanagement oder andere organisatorische

und strukturelle Barrieren?

Reflektion der Praxisorganisation und Kooperation:  Praxisstrukturen optimieren, Einbezug von
 Praxisstruktur mit eindeutiger Aufgabenteilung (z. B. digitale Unterstützungssystemen (z. B. digitale
Unterstützungssysteme (Patientenorganisation, Therapie- Routinen), Teambesprechungen,
planung, -entscheidung, Dokumentation, Klima und Kom-  strukturierte und transparente interprofessi-
munikation im Team)? onelle Kommunikation (z. B. formale Mittei-
 adäquate interprofessionelle Kooperation (z. B. Absprache lungsbögen, Nutzung von Medikationsplan
von Therapiezielen und Therapiestrategien mit Behandeln- und EPA, konsiliarische Absprachen)
den, Pflegenden und anderen an der Versorgung Beteilig-
ten)?
Zu interventionsübergreifenden Wirk- und Einflussfaktoren speziell bei depressiven Erkrankungen siehe auch Tabelle 33 und Tabelle 34.
3.6 Einbindung von Angehörigen
Empfehlungs-
Empfehlung
grad

Wenn die Patient*innen damit einverstanden sind, sollen Angehörige in die Aufklä- ⇑⇑
rung, Information und Behandlung eingebunden werden.
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Rationale
Die Einbindung von Angehörigen ist ein wichtiges Therapieprinzip bei der Behandlung von Patient*innen mit de-
pressiven Störungen, da sie wichtige unterstützende Funktionen übernehmen können. Außerdem betreffen Ent-
scheidungen, die über die Behandlung der Patient*innen getroffen werden, auch die Angehörigen, so dass die
Information darüber auch aus ethischen Gründen angebracht ist. Hinzu kommt, dass die Angehörigen oft selbst
Unterstützung benötigen. Die Leitliniengruppe und insbesondere die Patientenvertreter nehmen wahr, dass die
Berücksichtigung und Einbindung von Angehörigen in der Praxis häufig nicht oder nicht konsequent genug ge-
schieht. Daher spricht sie konsensbasiert eine explizite Empfehlung dafür aus.
Evidenzbasis
Die konsensbasierte Empfehlung beruht auf ethischen und klinischen Erwägungen.

Depressive Störungen betreffen nicht nur die Patient*innen allein, sondern auch ihr soziales Umfeld. Da die Be-
troffenen den größten Teil ihrer Zeit nicht in Behandlung, sondern zu Hause sind, stellen An- und Zugehörige, die
sich um sie kümmern, ein ganz wesentliches Element in der Versorgung dar. Aus Sicht der Leitliniengruppe wird
dies in der Praxis jedoch oft vernachlässigt.
Angehörige von Patient*innen mit depressiven Störungen sind oft überlastet und erschöpft, weil sie den Großteil
der alltäglichen Aufgaben allein übernehmen müssen. Manche entwickeln selbst Schuldgefühle, bei anderen äußert
sich die Hilflosigkeit auch in Ungeduld oder Ärger gegenüber den Betroffenen. Besonders schwierig für Angehörige
ist der Umgang mit drohendem oder vollendetem Suizid.
Möglichkeiten zum Einbezug und zur Unterstützung von Angehörigen bestehen neben Beratungsangeboten in
Form von Schulungen; es existieren Selbsthilfegruppen für Angehörige sowie gemischte Gruppen für Betroffene
und Angehörige. Auch in therapeutische Maßnahmen können Angehörige ggf. einbezogen werden, z. B. bei be-
stimmten Formen von Psychotherapie.
Patientenmaterialien für Angehörige

 Patientenblatt „Depression – Was sollten Angehörige wissen?“ (siehe Patientenblätter).
© ÄZQ 2022  Seite 60

4 Therapieoptionen und Therapieprinzipien

In diesem Kapitel werden die bei unipolarer Depression zur Verfügung stehenden Behandlungsoptionen beschrie-
ben. Außerdem enthält das Kapitel Empfehlungen zu den allgemeinen Therapieprinzipien bei medikamentöser Be-
handlung, Psychotherapie und internet- und mobilbasierten Interventionen.
Für Empfehlungen zur Indikation der einzelnen Behandlungsoptionen siehe Kapitel 5 Behandlung bei akuter de-
pressiver Episode bis Kapitel 12 Management bei Suizidalität und anderen Notfallsituationen.
4.1 Psychoedukation und Schulungen

Rationale
Die Leitliniengruppe verzichtet bewusst auf eine Empfehlung zu Schulungen für Patient*innen mit depressiven Stö-
rungen, da psychoedukative Inhalte nicht losgelöst von therapeutischen Interventionen betrachtet werden können.
Sie gehören zum Standard in der Behandlung depressiver Patient*innen und sind integraler Bestandteil jedes the-
rapeutischen Gesamtkonzepts, ob im Rahmen einer psychosomatischen Grundversorgung, bei psychiatrischen,
psychosomatischen oder psychotherapeutischen Basisbehandlung (Gesprächsleistungen außerhalb der Richtli-
nien-Psychotherapie) oder bei anderen niedrigschwelligen Angeboten, internet- und mobilbasierten Angeboten o-
der aber im Rahmen einer Richtlinien-Psychotherapie.
Für allgemeine Empfehlungen bezüglich der Aufklärung und Information über Diagnose- und Behandlungsmöglich-
keiten als Basis der informierten Entscheidungsfindung sowie und zu den allgemeinen Grundsätzen der Risikokom-
munikation siehe Kapitel 3.3 Aufklärung und Information der Patient*innen.
Erläuterung: Inhalte und Ziele psychoedukativer Schulungen

Bei psychischen Erkrankungen sind die Grenzen zwischen Patienteninformation, Psychoedukation und Therapie
fließend. Psychoedukation meint also nicht nur eine Vermittlung von Informationen, sondern umfasst ein breites
Spektrum: von Informationen zur Erkrankung und den Behandlungsmöglichkeiten bis hin zu Vermittlung von Hilfen
bei der Krankheitsbewältigung.
Psychoedukation zielt insbesondere auf die Gesundheitskompetenz, Motivation und Initiierung von Veränderungen
im Verhalten und den Einstellungen von Betroffenen. Hierdurch soll eine höhere Akzeptanz, eine aktivere Mitarbeit
und eine verbesserte Selbstkontrolle und Kompetenz erreicht werden.
Im Gegensatz zu Schulungen bei chronischen somatischen Erkrankungen wie z. B. Diabetes mellitus oder Asthma
gibt es für depressive Störungen im ambulanten Bereich keine von einer ärztlichen oder therapeutischen Behand-
lung losgekoppelten zertifizierten Schulungsprogramme. Festgeschriebenen Inhalte und Qualitätskriterien für
psychoedukative Schulungen bei depressiven Störungen existieren nicht. Allerdings wurden für den stationären
Bereich verschiedene Manuale entwickelt (z. B. [136,137]), die Orientierung bezüglich der Inhalte psychoedukativer
Interventionen bieten. Diese bilden die Grundlage für Tabelle 26, die durch die Leitliniengruppe um weitere Aspekte
aus der klinischen Praxis ergänzt wurden.
Die Schulungen können im Einzel-, Paar- oder Gruppensetting durchgeführt werden. Auch für Angehörige gibt es
psychoedukative Programme, entweder gemeinsam mit den Betroffenen oder in reinen Angehörigengruppen (z. B.
[136]).
© ÄZQ 2022  Seite 61

Tabelle 26: Mögliche Inhalte psychoedukativer Schulungen für Patient*innen mit depressiven Störungen
Informationen über die Erkrankung

 Symptome, Diagnose, Ursache, Verlauf; biologische, psychologische und psychosoziale Aspekte
 Behandelbarkeit und Prognose
 Vermittlung eines bio-psycho-sozialen Krankheitsmodelles zur Entlastung der Patient*innen von Schuld-
und Versagensgefühlen sowie Selbstvorwürfen
Informationen zum Selbstmanagement
 Zusammenhang von Denken, Verhalten und Gefühlen
 Schlafhygiene, Angst-Management, Stressbewältigung
 Kommunikations- und Konfliktfähigkeit
 Tagesstrukturierung und Lebensführung (z. B. Ausbau angenehmer Aktivitäten)
 Erlernen von Entspannungsverfahren
 Umgang mit der Erkrankung im Arbeitskontext
Informationen über die Behandlung
 Wirkweise, zu erwartende Effekte, mögliche Wechsel- und Nebenwirkungen von Antidepressiva, Wirkla-
tenz, Notwendigkeit einer Erhaltungstherapie, Absetzsymptome und Reboundphänomene
 Verfahren von Psychotherapie, Wirklatenz, Notwendigkeit einer Weiterführung nach Abklingen der
Symptomatik, mögliche positive und negative Nebenwirkungen von Psychotherapie
 unterstützende Angebote (Sport- und Bewegungstherapien, Lichttherapie, Schlafentzugstherapie u. a.)
 strukturierte/komplexe Versorgungsformen
 Möglichkeiten bei Nichtansprechen der Behandlung
 Neurostimulatorische Verfahren
 Psychosoziale Therapien
 Nutzen und potenzieller Schaden von Selbsthilfegruppen
 Nutzen der Einbeziehung von Angehörigen und deren Einbindung in Angehörigengruppen
Informationen über rehabilitative Angebote, Leistungen zur Teilhabe und andere Leistungen
 Medizinische Rehabilitation
 Leistungen zur Teilhabe an Arbeit und Bildung, Leistungen zur sozialen Teilhabe
 Leistungen zur Unterstützung von Kindern, Jugendlichen und Familien (Haushaltshilfe, Hilfe zur Erzie-
hung u. a.)
 Informationen zu Beratungsmöglichkeiten bezüglich dieser Angebote
Rückfallprophylaxe und Krisenmanagement
 Erkennen von Rückfällen und Krisen
 Umgang mit Suizidalität
Die Tabelle stellt eine Auswahl dar und beruht auf [136,137], ergänzt um weitere Themen aus der klinischen Praxis der Leitliniengruppe.
4.2 Niedrigintensive Interventionen: Optionen und Versorgungsstrukturen

Definition
Als niedrigintensive Interventionen werden in dieser Leitlinie Angebote bezeichnet, die für die Patient*innen und
Behandelnden sehr leicht und schnell zugänglich sind und die sich bezüglich Dauer und/oder Frequenz von mehr-
monatigen oder -jährigen medikamentösen oder psychotherapeutischen Interventionen unterscheiden. Sie umfas-
sen eine Vielzahl unterschiedlicher Optionen, die im Wesentlichen darauf zielen, die Selbstmanagement-Fähigkei-
ten der Patient*innen zu stärken („angeleitete Selbsthilfe“). Viele dieser Angebote nutzen psychotherapeutische
Techniken; der Übergang zur Psychotherapie ist dann fließend. Niedrigintensive Interventionen können sowohl
miteinander als auch mit anderen unterstützenden Maßnahmen (z. B. Sport- und Bewegungstherapie) kombiniert
werden. Sie umfassen in Deutschland oft nur vier bis sechs therapeutische Kontakte.
 Bibliotherapie: Aushändigung von Selbsthilfe- bzw. Selbstmanagement-Literatur

 Gesprächsbasierte Interventionen unter Nutzung psychotherapeutischer Techniken, z. B.:
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 psychoedukativ-supportive Gespräche: Erklären der Erkrankung; Vermitteln einfacher Selbsthilfe-Prakti-

ken, z. B. bezüglich des Schlaf-Wach-Rhythmus, der Tagesstrukturierung und des Angst-Managements
 Beratung (counseling): psychosoziale Gesprächs- und Interventionstechniken
 Problemlöseansätze (problem-solving): Vermittlung von Strategien zur Lösung von Problemen
 Verhaltensaktivierung (behavioral activation): Abbau von Vermeidungs- und Schonverhalten, Inaktivität,
Anhedonie und sozialem Rückzug
Niedrigintensive Interventionen können sich entweder an einzelne Personen richten oder – das Einverständnis der
Betroffenen vorausgesetzt – das soziale Umfeld und/oder andere Akteure einbeziehen, z. B.:
 Offener Dialog (open dialogue): Einbezug der Familie/des sozialen Umfeldes

 Trialogische Interventionen: Einbezug von Psychiatrie-Erfahrenen (Genesungsbegleitung; Peer Support), An-
gehörigen und professionell Tätigen
 Patientengruppen oder Angehörigengruppen oder gemischte Gruppen mit Patient*innen und Angehörigen
Niedrigintensive Interventionen können im Rahmen verschiedener Versorgungsstrukturen erbracht werden:
 Hausärztliche psychosomatische Grundversorgung

 Psychiatrische, psychosomatische und psychotherapeutische Basisbehandlung (Gesprächsleistungen außer-
halb der Richtlinienpsychotherapie inkl. Psychotherapeutische Sprechstunde)
 Beratungsstellen: Einrichtungen außerhalb des SGB V-Bereichs, z. B. psychosoziale Beratungsstellen (siehe
Kapitel 4.7 Psychosoziale Therapien), Selbsthilfe(-gruppen)
Zur Bedeutung einer vertrauensvollen Beziehung zwischen Patient*innen und Behandelnden im Rahmen niedrig-
intensiver Interventionen und zu anderen allgemeinen Wirk- und Einflussfaktoren siehe Tabelle 33 und Tabelle 34.
4.3 Internet- und mobilbasierte Interventionen: Optionen und Prinzipien

Definition
Internet- und mobilbasierte Interventionen (IMI) sind Anwendungen für Computer bzw. Mobilgeräte, die online im
Rahmen von Selbsthilfe, Selbstmanagement, (Selbst-)Monitoring und zur Unterstützung von Behandlungen einge-
setzt werden können. In der NVL Unipolare Depression werden als IMI evidenzbasierte Angebote bezeichnet, die
psychoedukative Inhalte, Module mit therapeutischen Interventionen und ggf. Monitoring-Elemente umfassen; aus-
schließlich informativ-psychoedukative peer-basierte Angebote (Chats, Foren) sind ausdrücklich nicht gemeint.
Andere gebräuchliche Begriffe für IMI sind u. a. E-/M-Health Interventionen, Internet-Interventionen, mobilbasierte
Interventionen oder digitale Gesundheitsanwendungen (DiGA), wobei letzterer Begriff in Deutschland ausschließ-
lich digitale Angebote beschreibt, die im Verzeichnis des Bundesamts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM)
nach § 139e SGB V gelistet sind. Bei DiGA handelt es sich um zertifizierte Medizinprodukte, die spezifische Anfor-
derungen an Sicherheit, Funktionstauglichkeit und Qualität einschließlich der Interoperabilität des Medizinproduk-
tes sowie Datenschutz und Datensicherheit erfüllen und für eine dauerhafte Listung positive Versorgungseffekte
nachweisen müssen. Nur DiGA, die im Verzeichnis des BfArM gelistet sind, können von Ärzt*innen und Psycho-
therapeut*innen verordnet werden.
IMI sind oft durch einen niedrigschwelligen Zugang gekennzeichnet; damit geht jedoch nicht zwingend einher, dass
ihre Anwendung für Patient*innen niedrigintensiv ist.
4.3.1 Diagnostik und Indikationsstellung bei Internet- und mobil-basierten Interventionen

Empfehlungs-
Empfehlung
grad
4-1 | neu 2022

Vor dem Einsatz von Internet- und mobilbasierten Interventionen zur Behandlung
depressiver Störungen soll eine adäquate Diagnostik, Differentialdiagnostik, Indi- ⇑⇑
kationsstellung, Aufklärung und Verordnung erfolgen.
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Rationale
Aus Sicht der Leitliniengruppe existiert bezüglich Internet- und mobilbasierten Interventionen (IMI) ein Versorgungs-
problem, da diese bisher sowohl basierend auf einer reinen Selbsteinschätzung der Patient*innen als auch auf
Empfehlung von Krankenkassen genutzt werden können. Dadurch sind die Standards in Bezug auf die Patienten-
sicherheit nicht immer gewährleistet. Die Leitliniengruppe empfiehlt daher eine ausschließliche Nutzung von IMI
nach einer fachgerechten Diagnostik, Indikationsstellung, Aufklärung und gemeinsamen Entscheidungsfindung
durch entsprechend qualifizierte Ärzt*innen oder Psychotherapeut*innen. Das Prinzip der Schadensvermeidung
begründet den starken Empfehlungsgrad.
Evidenzbasis
Die Empfehlung beruht auf einer systematischen Recherche, die durch klinische Überlegungen und Versorgungs-
aspekte ergänzt wurde.
Evidenzbeschreibung
Siehe ausführlich in den jeweiligen Abschnitten des Kapitels 5 Behandlung bei akuter depressiver Episode.

Der Markt für IMI im Bereich depressiver Störungen entwickelt sich dynamisch und die verfügbaren Anwendungen
werden breit beworben. Nur ein kleiner Teil der IMI ist jedoch evidenzbasiert. Auch die Einstufung als Medizinpro-
dukt kann nicht als Nachweis der Wirksamkeit der IMI angesehen werden, da für DiGA durch das sogenannte „Fast
Track-Verfahren“ zur Aufnahme in das BfArM-Verzeichnis nach § 139e SGB V die Möglichkeit einer probeweisen
Aufnahme ohne vorliegenden Wirksamkeitsnachweis besteht. Zudem sind für eine dauerhafte Aufnahme ins Ver-
zeichnis auch nicht-randomisierte kontrollierte Studien (gematchte Kohorten oder intraindividuelle Prä-post-Verglei-
che) grundsätzlich ausreichend.
Dem möglichen Nutzen einer IMI stehen verschiedene Schadenspotenziale entgegen, beispielsweise eine Falsch-
behandlung aufgrund nicht erfolgter Diagnostik (z. B. bipolare/psychotische Störungen, PTBS etc.) mit der Konse-
quenz, dass evidenzbasierte Interventionen ausbleiben oder aufgeschoben werden. Bei der Anwendung aufgrund
selbsteingeschätzter Depressivität besteht zudem die Gefahr von Überdiagnosen und damit Übertherapie, die nicht
zuletzt auch aus gesundheitsökonomischen Gründen nicht zu rechtfertigen ist. Der Einsatz von IMI, deren Wirk-
samkeit nicht nachgewiesen ist, birgt das Risiko einer nicht erfolgreichen Behandlung oder einer Verschlimmerung
der Symptomatik.
Hinweis: Auswahl internet- und mobilbasierter Interventionen

Das Verzeichnis für digitale Gesundheitsanwendungen des BfArM (https://diga.bfarm.de/de) kann eine erste Ori-
entierung für die Auswahl von IMI bieten. Dabei sollten Produkte, die nur vorläufig aufgenommen sind, besonders
kritisch geprüft werden. Danach kann den „Informationen für Fachkreise“ entnommen werden, welche Evidenzbasis
vorliegt, d. h. ob die Wirksamkeit in randomisiert-kontrollierten Studien belegt wurde.
Ausführliche Informationen und praktische Hinweise für Behandelnde bietet die Handreichung „Gesundheits-Apps
im klinischen Alltag“ sowie die zugehörige Patienteninformation „Gesundheits-Apps: Worauf soll ich achten?“
(www.aezq.de/aezq/gesundheitsapps) sowie eine Praxis-Info der Bundespsychotherapeutenkammer
(www.bptk.de/publikationen/psychotherapeuten).
4.3.2 Therapeutische Begleitung Internet- und mobilbasierter Interventionen

Empfehlungs-
Empfehlung
grad
4-2 | neu 2022

Der Einsatz von Internet- und mobilbasierten Interventionen soll therapeutisch be- ⇑⇑
gleitet werden.
© ÄZQ 2022  Seite 64

Rationale
Die vorliegende Evidenz deutet bei niedriger Qualität darauf hin, dass unbegleitete Internet- und mobilbasierte
Interventionen (IMI) weniger effektiv sind als therapeutisch begleitete. Die dem jeweiligen Programm ggf. inhärente
Begleitung ersetzt aus Sicht der Leitliniengruppe zudem nicht den regelmäßigen Kontakt zu den verordnenden
Ärzt*innen oder Psychotherapeut*innen. Insbesondere sieht die Leitliniengruppe ein Schadenspotenzial darin, dass
Erkrankte bei unbegleiteten IMI kein adäquates Monitoring erfahren und mit möglichen Schwankungen des Thera-
pieerfolgs allein gelassen werden. Diese klinisch relevante Schadensabwägung in Verbindung mit den Hinweisen
auf bessere Wirksamkeit begründet den starken Empfehlungsgrad.
Evidenzbasis
Die Empfehlung beruht auf einer systematischen Recherche, die durch klinische Überlegungen und selektiv einge-
brachte Literatur zu speziellen Aspekten ergänzt wurde.
Evidenzbeschreibung
Siehe ausführlich in den jeweiligen Abschnitten des Kapitels 5 Behandlung bei akuter depressiver Episode sowie
in den Evidenztabellen im Leitlinienreport [8].
Eine qualitativ gute systematische Übersichtsarbeit, die nur Patient*innen mit formaler Depressionsdiagnostik ein-
schloss, fand für unbegleitete IMI im Vergleich zu keiner Behandlung keinen signifikanten Unterschied bezüglich
der depressiven Symptomatik (SMD -0,84 (95% KI -1,80; 0,12); I² = 86%; N = 3, n = 157); in den Auswertungen zu
anderen Kontrollgruppen wurde nicht zwischen begleiteten und unbegleiteten IMI unterschieden [138]. Eine weitere
Übersichtsarbeit von akzeptabler Qualität fand für begleitete IMI kleine bis moderate Effekte auf die depressive
Symptomatik (g = 0,372 (95% KI 0,203; 0,541); I2 = 33%; N = 4, n = 1 243), für nicht-begleitete IMI hingegen nicht-
signifikante Effekte (g = 0,038 (95% KI -0,083; 0,160); I2 = 35%; N = 3, n = 1 290) [139]. In einer Subgruppenana-
lyse zum direkten Vergleich von begleiteten und unbegleiteten IMI ergab sich keine Signifikanz, was vermutlich mit
der mangelnden statistischen Power aufgrund des Einschlusses von ausschließlich Studien mit formaler Depressi-
onsdiagnostik zu begründen ist [140]. Zudem kommt es in klinischen Studien vermutlich zu einer systematischen
Verzerrung zugunsten unbegleiteter Interventionen, weil das engmaschige Monitoring einer Quasi-Begleitung na-
hekommt. Dies könnte die hohen Adhärenz-Unterschiede zwischen therapeutisch unbegleiteten IMI im Studienset-
ting und unter Routinebedingungen mit erklären [141]. Auch auf die Abbruchraten dürfte sich eine therapeutische
Begleitung positiv auswirken [142], wobei verlässliche Aussagen zu Adhärenz und Abbrüchen in den RCT aufgrund
mangelhaften Berichtens schwierig sind [138].
Klinische Erwägungen, die die Empfehlung begründen

Auch aus klinischer Sicht der Leitliniengruppe birgt eine Verschreibung einer IMI ohne weitere Begleitung und Mo-
nitoring ein Schadenspotenzial. Beispielsweise kann es bei ausbleibender Verbesserung infolge von Frustration
und Selbstvorwürfen zu einer Verschlimmerung der Symptomatik kommen, während sich die Hürden für das Su-
chen von Hilfe weiter erhöhen.
4.3.3 Monitoring bei Anwendung Internet- und mobilbasierter Interventionen

Empfehlungs-
Empfehlung
grad
4-3 | neu 2022

Bei Einsatz von Internet- und mobilbasierten Interventionen soll ein regelmäßiges ⇑⇑
Monitoring der Adhärenz und Wirksamkeit erfolgen.
Rationale
Um eine unnötig lange und nicht zielführende Behandlung, die ggf. auch mit unerwünschten Wirkungen einhergeht,
zu vermeiden, empfiehlt die Leitliniengruppe konsensbasiert, die Wirkung von IMI zu überprüfen und bei inadäqua-
tem Ansprechen die Adhärenz zu evaluieren.
Evidenzbasis
Die konsensbasierte Empfehlung beruht auf klinischen und ethischen Überlegungen.
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Nicht-effektive Interventionen fortzuführen ist unethisch. Daher ist aus Sicht der Leitliniengruppe auch bei Verord-
nung von IMI ein regelmäßiges Monitoring obligatorisch. Zudem können die Verordnenden die Patient*innen zu
diesen Terminen wiederholt zur Adhärenz motivieren, um die Effektivität der Interventionen zu steigern.
In Studien erfolgt bei der Untersuchung therapeutisch begleiteter IMI meist nach jedem Modul ein therapeutisches
Feedback; mitunter aber auch nur auf Nachfrage. Teils basieren IMI jedoch auch auf Baukastensystemen statt
vorgeschriebenen Modulen, individualisierten Modulzuordnungen, die sich auch im Verlauf ändern können, und
weiteren flexible Interventionsrealisierungen. Zudem benötigen die Patient*innen teils unterschiedlich lang für die
Bearbeitung ihrer IMI. Insofern ist die Festlegung der Monitoring-Intervalle abhängig vom Produkt und von den
Patient*innen, so dass die Leitliniengruppe keine konkreten Monitoring-Intervalle empfiehlt. In der klinischen Praxis
erscheint eine anfänglich intensivere (z. B. nach jedem Modul), dann seltener werdende bzw. nur noch auf Nach-
frage stattfindende Betreuung als praktikabel. Im hausärztlichen Setting kann das Monitoring z. B. im Rhythmus
der psychosomatischen Grundversorgung erfolgen, bei Psychotherapeut*innen oder Psychiater*innen im Rahmen
der Sprechstunde. Sind die Programme selbst begleitet, können die Monitoring-Intervalle durch die Verordnenden
weiter gewählt werden.
Die Leitliniengruppe weist darauf hin, dass ein zu häufiges Monitoring insbesondere bei stark motivierten Patient*in-
nen als Kontrolle erlebt werden und dann möglicherweise abschreckende Effekte haben kann. Autonomie und
Selbstmanagement können Handlungsmotive für die Nutzung einer IMI sein, die durch ein entsprechendes Verhal-
ten der Behandler*innen berücksichtigt werden sollte.
4.4 Medikamentöse Therapie: Optionen und Prinzipien
4.4.1 Wirkansatz von Antidepressiva

Erläuterung: Wirkansatz und klinische Bedeutung von Antidepressiva
Nahezu alle der heute in Deutschland verfügbaren Antidepressiva wurden ursprünglich auf Basis der Serotonin-
mangel- bzw. Monoamin-Hypothese entwickelt. Sie erhöhen auf unterschiedlichem Weg die Konzentration von
Monoaminen (Serotonin, Noradrenalin, evtl. auch Dopamin) im synaptischen Spalt. Heute ist umstritten, ob ein
Monoamin-Mangel ursächlich für eine Depression ist. Tatsächlich erklären die Serotonin- bzw. Monoamin-Hypo-
these nicht, warum nur ein Teil der Patient*innen auf Antidepressiva anspricht oder warum das Ansprechen mit
zeitlicher Verzögerung erfolgt. Daher wird vermutet, dass andere, noch nicht bekannte Mechanismen für die Wirk-
samkeit der Antidepressiva (mit-)verantwortlich sind, z. B. die Beeinflussung der neuronalen Plastizität oder neuro-
tropher Faktoren. Neue Ansätze zur Entwicklung von Antidepressiva zielen u. a. auf das mit der Stressachse asso-
ziierte Glutamatsystem (z. B. Ketamin/Esketamin) [143].
Auf Grundlage einer sehr kritischen Bewertung der methodischen Limitationen der Antidepressiva-Studien stellen
einige Wissenschaftler*innen die klinische Bedeutung von Antidepressiva infrage (z. B. [15,144–146]). Die Leitlini-
engruppe der NVL folgt zwar im Grundsatz den kritischen Argumenten (siehe Kapitel IV Methodenkritische As-
pekte), sieht aber weiterhin eine klinische Relevanz der Antidepressiva als gegeben an, wenn auch die Wirkung zu
Teilen auf Placebo- und unspezifische Effekte zurückzuführen und die Wirkungsdifferenz zu Placebo eher klein ist
(Evidenzbeschreibung siehe Kapitel 5 Behandlung bei akuter depressiver Episode bis 8 Behandlung chronischer
Formen). Eine allein auf medikamentösen Ansätzen beruhende Behandlung erscheint jedoch als nicht ausreichend.
Diese Leitlinie empfiehlt daher grundsätzlich die Einbettung einer medikamentösen Therapie in ein therapeutisches
Gesamtkonzept, das heißt eine Grundversorgung mit niedrigintensiven gesprächsbasierten Interventionen, die zu-
sätzlich mit unterstützenden Maßnahmen und psychosozialen Interventionen kombiniert werden können (siehe Ab-
bildung 11, Abbildung 12 und Abbildung 13).
4.4.2 Antidepressiva-Substanzklassen
Für die Behandlung einer depressiven Störung steht eine große Zahl von in Deutschland zugelassenen Medika-
menten zur Verfügung, die je nach ihrer Strukturformel oder ihrem spezifischen Wirkmechanismus in verschiedene
Klassen unterteilt werden. Trotz der teilweise unterschiedlichen Wirkansätze zielen fast alle Antidepressiva auf die
intrasynaptische Erhöhung von Serotonin und/oder Noradrenalin ab.
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Erläuterung: Wirkmechanismen der Antidepressiva-Substanzklassen

 Selektive Serotonin-Rückaufnahme-Inhibitoren (SSRI) sind die am meisten verordnete Wirkstoffklasse bei
depressiven Störungen in Deutschland. Sie erhöhen die zentrale serotonerge Neurotransmission durch selek-
tive Hemmung der Rückaufnahme von Serotonin aus dem synaptischen Spalt. Wirkstoffe: Citalopram, Esci-
talopram, Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, Sertralin
 Selektive Serotonin-/Noradrenalin-Rückaufnahme-Inhibitoren (SSNRI) erhöhen die zentrale serotonerge
Neurotransmission durch selektive Hemmung der Rückaufnahme von Serotonin und Noradrenalin aus dem
synaptischen Spalt. Wirkstoffe: Venlafaxin, Duloxetin, Milnacipran
 Alpha2-Rezeptor-Antagonisten erhöhen ebenfalls die intrasynaptische Konzentration von Serotonin und No-
radrenalin, indem sie die Alpha2-Rezeptoren blockieren. Die Stimulation der Alpha2-Rezeptoren bremst die
Freisetzung von Serotonin und Noradrenalin in den synaptischen Spalt; ihre Blockade durch diese Antidepres-
siva-Gruppe führt entsprechend zu einer verstärkten Freisetzung der beiden Neurotransmitter. Zusätzlich ha-
ben Medikamente dieser Gruppe eine deutliche antihistaminerge Wirkung, was ihre sedierenden und ge-
wichtssteigernden Eigenschaften erklärt. Von den Herstellerfirmen wurde für diese Medikamentengruppe auch
die Bezeichnung Noradrenerge und spezifisch serotonerge Antidepressiva (NaSSA) eingeführt. Wirkstoffe:
Mirtazapin, Mianserin
 Nichtselektive Monoamin-Rückaufnahme-Inhibitoren (NSMRI) bzw. Tri- und tetrazyklische Antidepres-
siva (TZA) bewirken wie SNRI in unterschiedlichem Ausmaß eine Hemmung der Wiederaufnahme von Sero-
tonin und Noradrenalin aus dem synaptischen Spalt. Hierdurch wird die zentrale serotonerge und noradr-
energe Neurotransmission erhöht. TZA blockieren zusätzlich eine Reihe von Rezeptoren, wie z. B. zentrale
und periphere cholinerge, histaminerge oder Alpha1-adrenerge Rezeptoren, wodurch zusätzliche (Neben-
)Wirkungen hervorgerufen werden. In der NVL wird vorerst weiterhin der Begriff TZA genutzt, da dies sowohl
in der überwiegenden Zahl der Studien und auch in der deutschen Versorgungspraxis vorwiegend der Fall ist.
Wirkstoffe: Amitriptylin, Clomipramin, Doxepin, Imipramin, Nortriptylin, Trimipramin
 Monoaminooxidase-Inhibitoren (MAO-Hemmer) blockieren die Wirkung der Monoaminooxidase, so dass
die Konzentration von Neurotransmittern wie Serotonin, Noradrenalin und Dopamin erhöht wird und diese für
die Signalübertragung im Gehirn stärker zur Verfügung stehen. In Deutschland zugelassen sind Moclobemid,
das reversibel nur die MAO-A hemmt, und Tranylcypromin, das beide MAO-Unterformen (A und B) irreversibel
hemmt. Irreversibel bedeutet, das nach Absetzen von Tranylcypromin zunächst neue MAO vom Körper syn-
thetisiert werden müssen (mindestens zwei Wochen), bis die Wirkung abklingt. Wegen der Hemmung beider
MAO-Unterformen kann durch den Verzehr tyraminhaltiger Nahrungsmittel (z. B. reife Käsesorten u. v. a.)
eine Bluthochdruckkrise ausgelöst werden, weshalb bei Behandlung mit Tranylcypromin (und 2 Wochen da-
nach) bestimmte Diätvorschriften einzuhalten sind.
 Trazodon ist ein Antagonist an Serotonin-2-Rezeptoren (5HT2-Rezeptoren) und in höherer Dosierung zusätz-
lich ein Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer. Ferner wirkt es schwach ebenfalls als Alpha2-Rezeptor-Antago-
nist sowie blockierend auf Histamin 1-Rezeptoren.
 Tianeptin erhöht im Gegensatz zu anderen Antidepressiva nicht die intrasynaptische Serotoninkonzentration,
sondern verringert sie, indem es die Wiederaufnahme von Serotonin aus dem synaptischen Spalt in das prä-
synaptische Neuron fördert.
 Bupropion ist ein selektiver Wiederaufnahmehemmer von Dopamin und Noradrenalin (SNDRI), sodass es
die Konzentration dieser beiden Neurotransmitter im synaptischen Spalt erhöht.
 Agomelatin ist wie Trazodon ein Serotonin-5-HT2C-Rezeptor-Antagonist und hat außerdem agonistische Ef-
fekte auf Melatonin-Rezeptoren (MT1/MT2), wobei unklar ist, inwieweit dies zum antidepressiven Effekt bei-
trägt. Es kann auch schlafregulierende Eigenschaften haben.
 Lithiumsalze zählen im engeren Sinne nicht zu den Antidepressiva. Die Wirkung erfolgt über eine komplexe
Beeinflussung der intrazellulären Signaltransduktion mit Folgeeffekten auf die Neurotransmitterregulation und
die Genexpression.
 Esketamin ist seit 2020 verfügbar. Es blockiert den N-Methyl-D-Aspartat-Rezeptor (NMDAR) und hemmt hier-
durch die Glutamatfreisetzung. Esketamin ist das S-Enantiomer von Ketamin, das seit Jahrzehnten als Nar-
kotikum z. B. bei Operationen oder EKT eingesetzt wird und vermutlich ebenfalls eine antidepressive Wirkung
hat.
 Johanniskraut (Hypericum perforatum): Es ist nicht abschließend geklärt, welche der in Johanniskrautextrakt
enthaltenen Substanzen (u. a. Hyperforin und Hypericin) über welchen Wirkmechanismus die antidepressiven
Effekte bedingen.
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 Weitere Substanzen (z. B. Benzodiazepine, Antipsychotika) haben keine spezifisch antidepressiven Wirkun-
gen, werden aber zur Behandlung in bestimmten Situationen eingesetzt.
Es gibt pharmakokinetisch und pharmakodynamisch geschlechtsspezifische Unterschiede bei Antidepressiva
(siehe Kapitel 10.3 Genderspezifische Aspekte); zu altersspezifischen Erwägungen siehe außerdem Kapitel 10.1
Ältere Patient*innen.
Eine Übersicht über die wichtigsten Nebenwirkungen, Kontraindikationen und Wechselwirkungen der Antidepres-
siva bietet Anhang 4.
4.4.3 Auswahl des Antidepressivums

Empfehlungs-
Empfehlung
grad
4-4 | neu 2022

Die Auswahl des Antidepressivums soll gemäß dem Sicherheits- und Interaktions-
profil, der Präferenz des Patient*innen, der Erfahrung des Behandelnden sowie der ⇑⇑
anderen in Tabelle 27 genannten Kriterien erfolgen.
Tabelle 27: Auswahlkriterien für Antidepressiva
Kriterien Erläuterungen und Beispiele
Verfügbarkeit  Zulassung in Deutschland

 Verfügbarkeit und GKV-Erstattungsfähigkeit in Deutschland (nicht für alle
zugelassenen Antidepressiva gegeben)
Patient*innenpräferenz  Darreichungsformen: oral, oral flüssig, Schmelztablette, i. v., intranasal

siehe Kapitel 3.4 Partizipative  Akzeptanz des potenziellen UAW-Profils, z. B. bei jüngeren Patient*innen
Entscheidungsfindung Belastung durch sexuelle Funktionsstörungen durch SSRI/SNRI
 Akzeptanz des Monitoring-Bedarfs (Frequenz von Blutentnahmen, EKG)
 Anwendungserfahrung mit früheren Antidepressiva-Behandlungen
Sicherheit  Nebenwirkungsprofil (siehe Anhang 4)

Siehe Kapitel 10.1 Ältere Pati-  Suizidrisiko: z. B. Gefahr der Überdosierung bei TZA (Einnahme einer
ent*innen Wochenration kann letal sein; im ambulanten Bereich daher nur Ver-
schreibung kleiner Packungsgrößen); Risiko einer evtl. initialen Suizidali-
tätsverstärkung, z. B. bei SSRI und SNRI
 bei älteren Menschen mit somatischen Vorerkrankungen erhöhtes Ne-
benwirkungsrisiko und mehr potenziell gravierende Komplikationen; z. B.
bei TZA Delir, kardiale Blockbildungen/Rhythmusstörungen, Harnverhalt
 je nach Wirkstoff unterschiedliches Risiko für das Auftreten von Absetz-
syndromen (siehe Tabelle 32)
Komorbidität und  Kontraindikationen (siehe Anhang 4)

Komedikation  Gefahr von Arzneimittelinteraktionen (siehe Anhang 4)
siehe Kapitel 11 Komorbidität  potenzielle (negative oder positive) Effekte auf Komorbidität
und 10.1 Ältere Patient*innen
Ansprechen  Wirksamkeit und Verträglichkeit einer früheren Antidepressiva-Therapie

siehe Kapitel 5 Behandlung  bei positiver Familienanamnese Ansprechen bei erstgradigen Angehöri-
bei akuter depressiver Epi- gen
sode
Handhabbarkeit,  Titrierung und Monitoring-Bedarf verschieden aufwändig, z. B. Blutbild-

Anwendungserfahrung kontrollen, EKG-Kontrollen u. a. (siehe Tabelle 28, Tabelle 29, Tabelle
siehe Kapitel 4.4.7 Monitoring 30)
 Anwendungserfahrung der Behandelnden mit einzelnen Antidepressiva
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Kriterien Erläuterungen und Beispiele
biologische Parameter  derzeit keine ausreichende Evidenz, dass eine Entscheidungsfindung

durch biologische Parameter erleichtert ist (siehe Kapitel 4.4.3.1 Metabo-
lisierungsbesonderheiten und Genotypisierung)
Rationale
Die Leitliniengruppe beurteilt die Evidenzqualität für den Vergleich der Substanzgruppen als gut. Da die Evidenz
eine weitgehend vergleichbare Effektivität der verschiedenen Antidepressiva nahelegt, spricht sie sich dafür aus,
die Wahl des Antidepressivums anhand der Präferenz der Patient*innen, klinischer Kriterien und praktischer As-
pekte zu treffen.
Evidenzbasis
Für die vergleichende Wirksamkeit und Sicherheit von Antidepressiva wurde eine systematische Übersichtsarbeit
berücksichtigt. Die Empfehlung beruht außerdem auf Kenntnissen zu Nebenwirkungen und Pharmakokinetik der
einzelnen Antidepressiva sowie auf klinischen, ethischen und versorgungspraktischen Erwägungen.
Evidenzbeschreibung
Der umfassende systematische Review von Cipriani et al. mit 522 RCT und mehr als 115 000 Patient*innen ist ein
Update einer in der 2. Auflage zitierten systematisch recherchierten Übersichtsarbeit. Er fand im paarweisen Ver-
gleich für Agomelatin, Amitriptylin, Escitalopram, Mirtazapin, Paroxetin, Venlafaxin und Vortioxetin höhere An-
sprechraten als für andere Antidepressiva (OR 1,19 bis 1,96), wohingegen für Fluoxetin, Fluvoxamin, Reboxetin
und Trazodon eine geringere Effektivität errechnet wurde (OR 0,51 bis 0,84). Für alle 21 untersuchten Antidepres-
siva wird insgesamt eine Effektstärke (SMD) von 0,3 (95% CrI 0,26; 0,34) im Vergleich zu Placebo angegeben, was
einem kleinen Effekt entspricht. Unter Agomelatin, Citalopram, Escitalopram, Fluoxetin, Sertralin und Vortioxetin
brachen vergleichsweise weniger Patient*innen die Therapie ab (OR 0,43 bis 0,77), während unter Amitriptylin,
Clomipramin, Duloxetin, Fluvoxamin, Reboxetin, Trazodon und Venlafaxin die Abbruchraten am höchsten waren
(1,30–2,32). Die Konfidenzintervalle sind jedoch weit und überlappen, so dass von einer weitgehend vergleichbaren
Wirksamkeit von Antidepressiva ausgegangen werden kann [147]. Dieses Ergebnis entspricht den Schlussfolge-
rungen aus der inkonklusiven Evidenz, die in der 2. Auflage der NVL zitiert wurde, so dass auf deren Beschreibung
hier verzichtet wird.

In der Praxis können eine Vielzahl von Faktoren die Auswahl des Antidepressivums beeinflussen: Neben der Prä-
ferenz der Patient*innen sind vor allem das Nebenwirkungsprofil und andere Sicherheitsaspekte sowie Komorbidität
und Komedikation von Bedeutung (siehe Anhang 4). Aber auch praktischen Erwägungen zur Verfügbarkeit oder
zur Handhabbarkeit sowie Vorerfahrungen können eine Rolle spielen. Die Zusammenstellung und die Beispiele in
Tabelle 27 beruhen teils auf Evidenz aus Studien, teils auf empirischen Erkenntnissen.
Einige Antidepressiva haben außerdem ein hohes pharmakokinetisches Interaktionspotenzial über Cytochrome
P450 und weitere Enzyme/Transporter wie z. B. P-Glykoprotein (P-gp) oder UDP-Glucuronosyltransferase (UGT).
Eine zusammenfassende Darstellung der Substrate, Inhibitoren und Induktoren ist aufgrund der Unterschiede auch
innerhalb der Wirkstoffgruppen nicht möglich. Die Leitliniengruppe empfiehlt, mögliche Wechselwirkungen mithilfe
von Fachinformationen oder Interaktionsdatenbanken zu prüfen.
Weiterführende Informationen: Wahl des Antidepressivums bei speziellen Patientengruppen

Abweichende Empfehlungen zur Wahl des Antidepressivums können für bestimmte Patientengruppen gelten (siehe
Kapitel 10 Spezielle klinische Situationen sowie Kapitel 11 Komorbidität).
 Patientenblatt „Antidepressiva – Was sollte ich wissen?“
 Patientenblatt „Antidepressiva – Was tun, wenn ein Antidepressivum nicht wirkt?“
 Patientenblatt „Antidepressiva – Was ist beim Absetzen zu beachten?“
 Patientenblatt „Antidepressiva – Hilft ein genetischer Test das richtige Mittel zu finden?“
 Patientenblatt „Psychotherapie und Antidepressiva: Was sind Vor- und Nachteile?“
(siehe Patientenblätter)
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4.4.3.1 Metabolisierungsbesonderheiten und Genotypisierung

Genotypen beeinflussen die Metabolisierung von Medikamenten, so dass trotz regelmäßiger Einnahme einer Stan-
darddosis ein deutlich erniedrigter (Schnell- bzw. Ultraschnell-Metabolisierer) bzw. erhöhter (Langsam-Metabolisie-
rer) Serumspiegel vorliegt, was potenziell Einfluss auf die Effektivität des Medikaments und die Häufigkeit und
Schwere von Nebenwirkungen haben kann. Bei Antidepressiva spielen dabei z. B. die genetischen Variationen von
Cytochrom P450 (CYP)-Isoenzymen, P-Glykoprotein (P-gp [ABCB1-Gen]) oder UDP-Glucuronosyltransferase
(UGT) eine Rolle.
Pharmakogenetische Tests zielen darauf, basierend auf dem Genotyp ein geeignetes Antidepressivum auswählen
und/oder individuell dosieren zu können. Sie stehen in Deutschland fast ausschließlich als Selbstzahler-Leistung
(IGeL) zur Verfügung.
Rationale
Die Leitliniengruppe hat sich aufgrund der nicht überzeugenden Evidenz bezüglich patientenrelevanter Endpunkte
entschieden, weder für eine pharmakogenetische Testung vor der primären Auswahl eines Antidepressivums, noch
bei Nichtansprechen von Antidepressiva eine Empfehlung auszusprechen. Sie sieht noch keine ausreichende Evi-
denz, um einen spezifischen Test empfehlen zu können, geht aber davon aus, dass die Pharmakogenetik als In-
strument der Therapiesteuerung zukünftig an Bedeutung gewinnen könnte.
Als einfacheres Mittel, eine verlangsamte oder beschleunigte Metabolisierung nachzuweisen, sieht die Leitlinien-
gruppe nach wie vor Serumspiegelkontrollen (Therapeutisches Medikamentenmonitoring TDM) an. So können zu
hohe oder niedrige Serumkonzentrationen schnell erkannt und die Dosis entsprechend angepasst werden. Zudem
können damit gleichzeitig andere, von der Genetik unabhängige Einflussfaktoren wie z. B. Interaktionen mit ande-
ren Medikamenten, durch Rauchen oder Konsum von Koffein oder Grapefruit, Einnahmeunregelmäßigkeiten sowie
bisher noch nicht bekannte Polymorphismen erfasst werden (siehe Kapitel 4.4.7.1 Serumspiegelkontrollen (Thera-
peutisches Medikamentenmonitoring) sowie 7.1.1 Evaluation der Ursachen bei Nichtansprechen von Antidepres-
siva).
Evidenzbasis
Es erfolgte eine systematische Recherche nach aggregierter Evidenz sowie nach Primärstudien.
Evidenzbeschreibung
In der systematischen Recherche zum Nutzen pharmakogenetischer Tests wurden zwei methodisch hochwertige
systematische Reviews identifiziert [148,149]. Sie wurden für die qualitative Synthese jedoch nicht berücksichtigt,
weil die durchgeführten Metaanalysen nicht nach Testung vor Primärtherapie und Testung nach Nichtansprechen
unterscheiden und zudem nach dem Suchzeitraum des jüngsten Reviews weitere RCT veröffentlicht wurden. Die
systematische Recherche nach RCT erbrachte zehn RCTs zu kommerziellen [150–156] und nicht-kommerziellen
Tests [157–159], die jeweils prospektiv eine testgeleitete mit einer nicht-testgeleiteten Antidepressiva-Therapie ver-
glichen. Die Studien zu nicht-kommerziellen Tests erreichten jeweils nicht den primären Endpunkt. Drei Studien zu
kommerziellen Tests berichten signifikante positive Effekte auf die Symptomatik [152] bzw. Response und Remis-
sion [153,155]. Die jüngste und größte Studie (n = 1 541) zu einem kommerziellen Test verfehlte den primären
Endpunkt HAMD-17-Verbesserung (27,2% vs. 24,4%) [150].
Die RCT waren sehr heterogen bezüglich der Ein- und Ausschlusskriterien (Population, Testparameter, Testung
vor Primärtherapie oder nach Nichtansprechen) und der Intervention (testbasierte Empfehlungen zur Auswahl
und/oder Dosierung der Antidepressiva; Verbindlichkeit der Empfehlungen). Zudem ist das Verzerrungsrisiko auf-
grund der Nicht-Verblindung der Behandelnden generell hoch; hinzu kommen häufig ein beträchtliches Drop-out
(attrition bias) sowie eine selektive Ergebnisdarstellung.
Weiterführende Informationen: Datenbanken zu Polymorphismen und Dosierungsempfehlungen nach Ge-

notyp
Für einige Einzelnukleotid-Polymorphismen und Wirkstoffgruppen existieren Datenbanken (z. B. www.pharm-
gkb.org, www.knmp.nl sowie internationale Leitlinien mit Dosierungsempfehlungen in Abhängigkeit vom Genotyp
(z. B. https://cpicpgx.org/guidelines).
© ÄZQ 2022  Seite 70

 Patientenblatt „Antidepressiva – Hilft ein genetischer Test das richtige Mittel zu finden?“ (siehe Patientenblät-
ter)
4.4.4 Vor Beginn der Therapie mit Antidepressiva

Empfehlungs-
Empfehlung
grad

Vor Beginn einer medikamentösen Therapie soll mit den Patient*innen vereinbart
werden, zu welchem Zeitpunkt das Ansprechen der Behandlung bewertet und über ⇑⇑
das weitere Vorgehen entschieden werden soll. Aufgrund der Wirklatenz soll ein
Zeitpunkt 3–4 Wochen nach Erreichen der Standarddosis gewählt werden.
Rationale
Die Leitliniengruppe empfiehlt konsensbasiert, bereits zu Behandlungsbeginn einen festen Zeitpunkt für die Wir-
kungsprüfung zu vereinbaren, um zu vermeiden, dass eine nicht wirksame medikamentöse Behandlung zu lange
weitergeführt wird. Der empfohlene Zeitpunkt von 3–4 Wochen basiert auf Annahmen zur Dauer der Wirklatenz.
Evidenzbasis
Die konsensbasierte Empfehlung beruht auf pharmakologischen Kenntnissen, ethischen Aspekten und guter klini-
scher Praxis.

Je länger eine Behandlung mit Antidepressiva nicht anspricht, umso unwahrscheinlicher wird es, dass die Pati-
ent*innen zu einem späteren Zeitpunkt noch profitieren (siehe auch Kapitel 4.4.6 Wirkungsprüfung bei Behandlung
mit Antidepressiva). In der Versorgungsrealität erfolgt die Wirkungsüberprüfung nach Wahrnehmung der Leitlinien-
gruppe jedoch häufig zu spät und es kommt auch vor, dass ganz ohne Überprüfung der Wirkung über Monate
weiterbehandelt wird. Die Fortführung einer unwirksamen Therapie ist jedoch unethisch und nicht rational. Um den
Erfolg der Therapie gemeinsam mit den Patient*innen einschätzen zu können, ist eine Beurteilung notwendig, die
nicht nur die depressive Symptomatik, sondern auch Teilhabeaspekte und Lebensqualität umfasst (siehe Kapitel
2.6 Erfassung von psychosozialen Aspekten, Aktivität und Teilhabe).
Empfehlungs-
Empfehlung
grad
4-6 | neu 2022

Vor Beginn einer medikamentösen Therapie sollen die in Tabelle 28, Tabelle 29
und Tabelle 30 für das jeweilige Medikament empfohlenen initialen Untersuchun- ⇑⇑
gen durchgeführt werden.
Rationale
Manche Antidepressiva erfordern aus Sicherheitsgründen zusätzliche diagnostische Maßnahmen vor Behand-
lungsbeginn, um ggf. nicht bekannte Komorbidität erfassen und die Verschreibung kontraindizierter Medikamente
zu verhindern. Zudem ist die Erhebung von Ausgangswerten Grundlage des späteren Monitorings.
Evidenzbasis
Die Empfehlung und die Tabelleninhalte beruhen auf Kenntnissen zu Pharmakokinetik und Pharmakovigilanz, kli-
nischer Erfahrung sowie auf praktischen Überlegungen zur Umsetzbarkeit im Versorgungsalltag.
© ÄZQ 2022  Seite 71

(siehe Patientenblätter).
4.4.5 Aufdosierungsphase und Wirklatenz

Abbildung 9: Zeitlicher Ablauf des Beginns einer antidepressiven Pharmakotherapie
Entscheidungstag: Ansprechen?
Ja: Übergang in Erhaltungstherapie
Start der Erreichen der Nein: Evaluation der Ursachen;
Medikation Standarddosis Änderung der Behandlungsstrategie
Zeit
ggf. Aufdosierungsphase Wirklatenz: 3 bis 4 Wochen,

(so kurz wie möglich) bei älteren Patient*innen bis 6 Wochen
Empfehlungs-
Empfehlung
grad
4-7 | modifziert 2022

Bei einer Behandlung mit Antidepressiva sollte unter Berücksichtigung der indivi-
duellen Verträglichkeit so schnell wie möglich zur empfohlenen Standarddosis auf- ⇑
dosiert werden.
Rationale
Die Leitliniengruppe beobachtet in der Versorgungspraxis, dass zu lange eine zu geringe Dosis von Antidepressiva
beibehalten wird. Eine unnötige lange Aufdosierungsphase oder das Beibehalten einer zu niedrigen Dosierung stellt
jedoch eine unzureichende Behandlung dar und ist damit unethisch und nicht rational. Die konsensbasierte Emp-
fehlung zielt darauf, dieses Versorgungsproblem zu verbessern. Der abgeschwächte Empfehlungsgrad berücksich-
tigt, dass es Patient*innen gibt, bei denen nicht schnell und/oder bis zur Standarddosis aufdosiert werden kann.
Evidenzbasis
Die konsensbasierte Empfehlung beruht auf ethischen Aspekten und pharmakologischen Kenntnissen.

Die Wirksamkeit von Antidepressiva ist nur mit der jeweils empfohlenen Dosierung evidenzbasiert. Die Wirklatenz-
Phase im engeren Sinn beginnt erst nach Erreichen der Standarddosis, auch wenn es schon vorher Wirkungen
geben kann.
Empfehlungs-
Empfehlung
grad
4-8 | neu 2022

In der Regel soll die antidepressive Medikation mit der niedrigen, als „Anfangsdo- ⇑⇑
sis“ bezeichneten Tagesdosis begonnen werden.
Rationale
Die Leitliniengruppe empfiehlt für Antidepressiva konsensbasiert eine schrittweise Aufdosierung, da sich so das
Risiko plötzlich auftretender und starker unerwünschter Wirkungen verringert, was zudem negative Effekte auf die
Adhärenz der Patient*innen haben könnte.
© ÄZQ 2022  Seite 72

Evidenzbasis
Die konsensbasierte Empfehlung beruht auf klinischen Erfahrungen und pharmakologischen Kenntnissen.

Für fast alle Antidepressiva ist ein schrittweise Aufdosierung vorgesehen (siehe Anhang 3). Werden Antidepressiva
ohne Aufdosierungsphase in Standarddosis eingesetzt, können verstärkt unerwünschte Wirkungen auftreten.
Dadurch ist dann auch die Adhärenz der Patient*innen gefährdet. Bei einer Aufdosierung treten die genannten
Probleme weniger plötzlich und in geringerer Ausprägung auf.
Lediglich bei jüngeren Patient*innen, die nicht komorbid und weniger nebenwirkungssensibel sind, können SSRI
(nicht aber andere Antidepressiva) auch gleich in Standarddosis begonnen werden.
Empfehlungs-
Empfehlung
grad

Während der Aufdosierungs- und Wirklatenzphase soll die individuelle Verträglich-
keit sorgfältig überwacht werden. Dabei soll insbesondere auf Symptome geachtet ⇑⇑
werden, die auf eine Erhöhung des Suizidrisikos hindeuten.
Rationale
Die konsensbasierte Empfehlung zielt auf das rechtzeitige Erkennen von Nebenwirkungen sowie auf die Vermei-
dung eines möglicherweise mit den Nebenwirkungen verbundenen Abbruchs der Behandlung durch die Patient*in-
nen.
Evidenzbasis
Die konsensbasierte Empfehlung beruht auf guter klinischer Praxis zur Arzneimitteltherapiesicherheit und Kennt-
nissen zu Nebenwirkungen von Antidepressiva.

In der Aufdosierungsphase von Antidepressiva können erstmalig unerwünschte Wirkungen auftreten, auf die so-
wohl im Hinblick auf Sicherheitsaspekte, als auch im Hinblick auf die Adhärenz der Patient*innen zeitnah reagiert
werden muss. Insbesondere kann aus der Aktivierung der Patient*innen sowie aus Nebenwirkungen wie innerer
und motorischer Unruhe, Schlafstörungen oder Angst zu Beginn einer Antidepressiva-Behandlung ein erhöhtes
Suizidrisiko resultieren (siehe auch Kapitel 4.4.7 Monitoring bei Behandlung mit Antidepressiva sowie 12.3.1 Anti-
depressiva). Daher ist in diesem Zeitraum eine engmaschigere und besonders aufmerksame Überwachung wichtig.
4.4.6 Wirkungsprüfung bei Behandlung mit Antidepressiva

Empfehlungs-
Empfehlung
grad

Ab Erreichen der Standarddosierung soll wegen der Wirklatenz mindestens 3–4
Wochen abgewartet werden. Dann soll gemeinsam mit den Patient*innen beurteilt ⇑⇑
werden, ob eine positive Entwicklung bezüglich der vereinbarten individuellen The-
rapieziele vorliegt. Dafür sollen möglichst validierte Instrumente genutzt werden.
Rationale
zu vermeiden, empfiehlt die Leitliniengruppe konsensbasiert, bereits 3–4 Wochen nach Erreichen der Standarddo-
sis die Wirkung der Therapie zu überprüfen, bei inadäquatem Ansprechen mögliche Ursachen zu evaluieren und
ggf. die Behandlung zu modifizieren (siehe Kapitel 7.1 Vorgehen bei Nichtansprechen einer medikamentösen The-
rapie). Die Angabe eines Mindestzeitraums berücksichtigt auch Patient*innen, die aufgrund eingeschränkter Adhä-
renz oder schlechterer Metabolisierung langsamer auf die Behandlung ansprechen.
© ÄZQ 2022  Seite 73

Die Wirkungsprüfung umfasst nicht nur die depressive Symptomatik, sondern auch Teilhabeaspekte und Lebens-
qualität (siehe Kapitel 2.8 Verlaufsdiagnostik, Monitoring und 3.2 Behandlungsziele und klinische Endpunkte sowie
Tabelle 18, Tabelle 17).
Evidenzbasis
Die konsensbasierte Empfehlung beruht auf klinischen und ethischen Aspekten, ergänzt um Evidenz zur zeitlichen
Entwicklung des Ansprechens von Antidepressiva aus der 2. Auflage und aus selektiv eingebrachter aktueller Lite-
ratur.
Evidenzbeschreibung
Für die 2. Auflage zitierte Untersuchungen zum zeitlichen Verlauf einer Behandlung mit Antidepressiva deuten
darauf hin, dass bei adäquater Dosierung die Wirkung rasch einsetzt. Treten hingegen in den ersten beiden Wochen
der Behandlung keinerlei Zeichen einer Besserung ein, so sinkt die Wahrscheinlichkeit eines späteren therapeuti-
schen Ansprechens [160–163]. Eine jüngere, selektiv eingebrachte Übersichtsarbeit (N = 9, n = 3 466) mit breiter
Datenbasis untersuchte gezielt die zeitliche Entwicklung der Ansprechraten: Von den Patient*innen, die nach 4
Wochen Behandlung noch nicht angesprochen hatten, trat bei 21,6% eine Response nach 5–8 Wochen auf (Pla-
cebo-Responder: 13%) und nur bei weiteren 9,9% nach 9–12 Wochen (Placebo-Responder: 2,4%) [164]. In einem
weiteren selektiv eingebrachten Review (N = 17, n = 14 779) fand sich eine starke Assoziation zwischen einem
Ansprechen nach 2 Wochen und der Ansprech- und Remissionsrate nach 5 bis 12 Wochen (Sensitivität 85%; Spe-
zifität 54%). Die Wahrscheinlichkeit, bei frühem Ansprechen auch längerfristig von der Behandlung zu profitieren,
war für Response 8-mal und für Remission 6-mal so hoch wie bei frühem Nichtansprechen [165].

Die Wahrscheinlichkeit eines Ansprechens ist in den ersten etwa 3–4 Wochen am größten. Die Wahrscheinlichkeit,
dass eine bis dahin noch nicht eingetretene Wirkung von Antidepressiva später noch eintritt, ist verhältnismäßig
gering. Ein zu langes Abwarten kann bei den Patient*innen zu Frustration über ausbleibende Effekte und in der
Folge zum Behandlungsabbruch führen.
Bei älteren Patient*innen kann ein längeres Zuwarten (z. B. 6 Wochen) sinnvoll sein, weil aus klinischer Erfahrung
die Wirklatenz länger sein kann.
Empfehlungs-
Empfehlung
grad

Bei einer positiven Entwicklung im Sinne der vereinbarten individuellen Therapie-
ziele soll die Fortsetzung der Medikation bis zur Remission mit anschließendem ⇑⇑
Übergang in die Erhaltungstherapie empfohlen werden.

Bei ausbleibendem oder mangelndem Ansprechen sollen mögliche Ursachen ab-
geklärt werden. Gemeinsam mit den Patient*innen soll über eine Anpassung der ⇑⇑
Behandlungsstrategie gesprochen und entschieden werden.
Rationale
Da die antidepressive Therapie auf eine vollständige und stabile Remission der Symptomatik sowie auf die Ver-
besserung von Teilhabe und Lebensqualität zielt, ist ein vorzeitiger Abbruch der Behandlung nicht zielführend. Die
Leitliniengruppe empfiehlt daher konsensbasiert eine Weiterführung der Behandlung nach dem ersten Ansprechen.
Für Empfehlungen und Evidenz zur Erhaltungstherapie siehe Kapitel 6 Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe.
Bei Nichtansprechen ist es ethisch nicht vertretbar, eine unwirksame Therapie beizubehalten, und die Leitlinien-
gruppe empfiehlt konsensbasiert eine zeitnahe Prüfung der Behandlungsstrategie. Für Empfehlungen zur Evalua-
tion von Ursachen und zu Behandlungsstrategien bei ausbleibendem oder mangelndem Ansprechen siehe Kapitel
7 Maßnahmen bei Nichtansprechen und Therapieresistenz.
© ÄZQ 2022  Seite 74

Evidenzbasis
Die konsensbasierten Empfehlungen beruhen auf guter klinischer Praxis und ethischen Überlegungen sowie indi-
rekt auf Evidenz zur Erhaltungstherapie sowie zu den verschiedenen Behandlungsoptionen bei Nichtansprechen.
4.4.7 Monitoring bei Behandlung mit Antidepressiva

Empfehlungs-
Empfehlung
grad
4-13 | neu 2022

Das Monitoring unter medikamentöser Therapie soll gemäß Tabelle 28, Tabelle 29
und Tabelle 30 erfolgen. Wirkungen und typische Nebenwirkungen sollen aktiv er- ⇑⇑
fragt werden.
Rationale
Die konsensbasierte Empfehlung zielt auf die Vermeidung unerwünschter Effekte sowie auf die Ermöglichung einer
schnellen Revision der Therapiestrategie bei nicht wirksamer Behandlung. Ausdrücklich ist nicht nur ein offenes
Fragen nach dem Auftreten von möglicherweise mit der Medikation assoziierten unerwünschten Wirkungen ge-
meint, sondern auch ein gezieltes Fragen nach bekannten häufigen Nebenwirkungen bestimmter Wirkstoffe, ins-
besondere wenn es sich um Nebenwirkungen handelt, die Patient*innen eher nicht von sich aus berichten (z. B.
sexuelle Funktionsstörungen). Dabei gilt es aus Sicht der Leitliniengruppe allerdings individuell abzuwägen, inwie-
weit sich zu intensives Nachfragen ggf. negativ auf die Adhärenz der Patient*innen auswirken kann.
Die Leitliniengruppe diskutierte den Empfehlungsgrad vor dem Hintergrund einer wahrgenommenen Unterversor-
gung und Sicherheitsaspekten einerseits sowie versorgungspraktischen Erwägungen (individuelle klinische Beur-
teilung, Budgetbelastung) und juristischen Bedenken andererseits. Da aufgrund der tabellarischen Darstellung nicht
jedem Parameter und jedem Intervall ein eigener Empfehlungsgrad zugeordnet werden kann, hat sich die Leitlini-
engruppe entschlossen, einheitlich eine starke Empfehlung auszusprechen. Dies schließt nicht aus, dass im indivi-
duellen Fall Kontrollen in kürzeren oder längeren Abständen stattfinden.
Evidenzbasis
Inhalt und Intervalle der notwendigen Routinekontrollen unter Antidepressiva sind bisher nicht empirisch belegt. Die
konsensbasierte Empfehlung und die in Tabelle 28, Tabelle 29 und Tabelle 30 aufgeführten Parameter und Zeitin-
tervalle beruhen auf pharmakokinetischen Aspekten, Kenntnissen zu Nebenwirkungen von Antidepressiva, guter
klinischer Praxis sowie auf praktischen Überlegungen zur Umsetzbarkeit im Versorgungsalltag.
Weiterführende Informationen: Nebenwirkungen von SSRI

Die Vorauflagen der NVL Unipolare Depression enthielten eine spezielle Empfehlung zur Beachtung von Neben-
wirkungen von SSRI. Im Rahmen der Aktualisierung für die Version 3.0 hat sich die Leitliniengruppe entschlossen,
auf diese Empfehlung zu verzichten. SSRI sind zwar die am häufigsten verordneten Antidepressiva, aber es liegen
mittlerweile langjährige Praxiserfahrungen vor, so dass eine gesonderte Herausstellung nicht mehr gerechtfertigt
erscheint, auch vor dem Hintergrund einer tendenziell besseren Verträglichkeit im Vergleich zu TZA oder MAO-
Hemmern. Aus Sicht der Leitliniengruppe stellen unter SSRI die Blutungsneigung, Hyponatriämie und Diarrhöe in
der klinischen Praxis nur in seltenen Fällen ein Problem dar, da das Risiko gut abzuschätzen ist (Ko-Medikation,
Blutungen oder Hyponatriämie in Anamnese) und auf die Nebenwirkungen gut zu reagiert werden kann. Bezüglich
Unruhe, Angst, Agitation und das infolgedessen erhöhte Suizidrisiko zu Beginn der Behandlung spielt die Patien-
tenaufklärung eine wichtige Rolle. Die Relevanz des Serotoninsyndroms wird nach Erfahrung der Leitliniengruppe
© ÄZQ 2022  Seite 75

stark überschätzt. Schwere Formen sind extrem selten, und leichte Ausprägungen können gut behandelt werden
oder sind selbstlimitierend. Da aber bei entsprechenden Arzneimittel-Kombinationen in Apotheken eine automati-
sierte Warnung erfolgt, kommt es zur Verunsicherung und in der Folge sowohl zu unnötigen ärztlicherseits angera-
tenen Therapieabbrüchen als auch patientenseitig zu Nichtadhärenz.
4.4.7.1 Serumspiegelkontrollen (Therapeutisches Medikamentenmonitoring)
Empfehlungs-
Empfehlung
grad

Serumspiegelkontrollen sollten insbesondere erfolgen bei
 Behandlung mit der Maximaldosis,
 Verträglichkeitsproblemen,
 multimedizierten oder multimorbiden Patient*innen,
 Leber- oder Niereninsuffizienz, ⇑
 Symptomverschlechterung bei dosisstabiler antidepressiver Medikation,
 Nichtansprechen,
 bekannten genetisch bedingten Metabolisierungsbesonderheiten (poor metabo-
lizer oder ultra rapid metabolizer),
 Problemen in der Mitarbeit der Patient*innen.
Rationale
Das Monitoring der Konzentrationen von Antidepressiva im Serum ist aus Sicht der Leitliniengruppe ein zweckmä-
ßiges Instrument, um Unter- und Überdosierung erkennen und korrigieren zu können und dient außerdem der Ver-
hinderung unerwünschter Effekte. Bei einem routinemäßigen Einsatz ohne spezifische Fragestellung steht der
mögliche Nutzen jedoch in keinem sinnvollen Verhältnis zu Risiken, Aufwand und Kosten. Daher empfiehlt die
Leitliniengruppe Serumspiegelkontrollen konsensbasiert nur in den genannten Fällen. Metabolisierungsbesonder-
heiten wurden in die Indikationsliste aufgenommen, obwohl sie derzeit nur selten bekannt sind. Es ist aber davon
auszugehen, dass mit zunehmender Kostenübernahme durch die Krankenkassen die Relevanz dieser Indikation
steigen wird.
Für Hinweise zur Durchführung des Therapeutisches Medikamentenmonitorings (TDM) sowie zu Versorgungsas-
pekten siehe Kapitel 7.1 Vorgehen bei Nichtansprechen einer medikamentösen Therapie.
Evidenzbasis
Die Empfehlungen für die meisten der genannten Indikationen beruhen auf klinischen Erfahrungen und sind daher
rein konsensbasiert. Lediglich für Serumspiegelkontrollen bei Nichtansprechen einer antidepressiven Medikation
existiert eine gute Evidenzbasis [166] (siehe dazu Anhang 3 sowie Kapitel 7.1 Vorgehen bei Nichtansprechen einer
medikamentösen Therapie).
© ÄZQ 2022  Seite 76

Tabelle 28: Empfohlene Verlaufskontrollen unter Antidepressiva (außer TZA) (mod. nach [167])
Monate
vor viertel- halb-
Beginn jährlich jährlich
1 2 3 4 5 6
Adhärenzprüfung und Erfassen 2x1 2x1 2x1 1x 1x 1x 1x

typischer Nebenwirkungen
Blutbild4 1x 1x 1x 1x5
GFR (berechnet aus Serum-Kreatinin) 1x 1x 1x9 1x 1x5
Leberenzyme8 1x 1x 1x2 1x2 1x2 1x2 1x 1x2
Serumelektrolyte 1x 1x 1x 1x5
EKG 1x3 1x3
Blutdruck 6, Puls 1x 1x 1x7
Körpergewicht 1x 1x7 1x 1x7
Die Tabelle beruht auf einer Darstellung in [167]; die Inhalte wurden aber durch die Leitliniengruppe unter klinischen und Versorgungsaspekten
diskutiert und teils modifiziert. Die Anzahl der notwendigen Routinekontrollen ist bisher nicht empirisch belegt und daher konsensbasiert. Es
handelt sich somit um Orientierungswerte, von denen im begründeten Fall auch abgewichen werden kann.
1 auch telefonisch möglich
2 nur Patient*innen mit relevanter Komorbidität oder Multimedikation
3 nur bei Citalopram, Escitalopram und Venlafaxin sowie bei Patient*innen mit Risiko für oder manifesten Herz-Kreislauf-Erkrankungen
4 Mianserin: Hersteller empfehlen in den ersten Behandlungsmonaten wöchentliche Blutbildkontrollen
5 bei langfristig stabilen Patient*innen jährliche Kontrollen ggf. ausreichend
6 unter SNRI in hoher Dosierung häufiger (in seltenen Fällen anhaltend erhöhte Werte)
7 häufigere Kontrollen unter Mianserin, Mirtazapin; sonst bei langfristig stabilen Patient*innen seltenere Kontrollen ggf. ausreichend
8 Agomelatin: Hersteller empfehlen zusätzlich Kontrollen nach ca. 3, 6, 12 und 24 Wochen sowie nach einer Dosissteigerung in derselben
Häufigkeit wie zu Beginn der Behandlung.

9 nur bei Milnacipran
Tabelle 29: Empfohlene Verlaufskontrollen unter Trizyklischen Antidepressiva (mod. nach [167])
Monate
vor viertel- halb-
1 2 3 4 5 6
Adhärenzprüfung und Erfassen 2x1 2x1 2x1 1x 1x 1x 1x

Blutbild 1x 1x 1x 1x 1x 1x 1x 1x
GFR (berechnet aus Serum-Kreatinin) 1x 1x 1x 1x 1x
Leberenzyme 1x 1x 1x 1x 1x 1x
Serumelektrolyte 1x 1x 1x 1x 1x 1x
EKG 1x 1x 1x 1x
Blutdruck, Puls 1x 1x 1x 1x 1x 1x
Körpergewicht 1x 1x 1x 1x
1 auch telefonisch möglich
© ÄZQ 2022  Seite 77

Tabelle 30: Empfohlene Verlaufskontrollen unter Lithium (mod. nach [167])
Monate
vor viertel- halb-
1 2 3 4 5 6
Adhärenzprüfung und Erfassen 2x 2x 2x 2x 1x 1x 1x

Plasmakonzentration 4x 1x1 1x1 1x1 1x1 1x1 1x1
Kreatinin, GFR5 1x 4x 1x 1x 1x 1x 1x 1x
Serumelektrolyte inkl. Kalzium 1x 1x 1x 1x 1x
TSH6 1x 1x 1x 1x
EKG 1x 1x 1x 1x
Blutdruck, Puls 1x 1x 1x 1x 1x4
Körpergewicht 1x 1x 1x 1x4
1 unter bestimmten Umständen (z. B. Fieber, Durchfälle, Dosiserhöhung) häufiger
2 bei älteren Patient*innen häufiger
4 bei langfristig stabilen Patient*innen halbjährlich
5 GFR glomuläre Filtrationsrate; Bestimmung aus 24 h-Urin oder errechnet aus dem Serum-Kreatinin
6 FT3 und FT4 bei auffälligem TSH
4.4.8 Absetzen von Antidepressiva

Beim Absetzen von Antidepressiva, insbesondere wenn es zu schnell erfolgt, kann es zu unerwünschten Effekten
kommen. Eine „Abhängigkeit“ im Sinne der Definition ist formell jedoch nicht gegeben, da nur zwei Kriterien von
Abhängigkeitserkrankungen (Toleranzentwicklung und Entzugssymptomatik) erfüllt sind.
Ein Risiko für Absetzsyndrome (Charakteristika siehe Tabelle 31) besteht für viele Antidepressiva (Tabelle 32); für
Rebound-Phänomene ist die Evidenzlage hingegen noch unzureichend. Letztere sind gekennzeichnet entweder
durch ein erneutes Auftreten der depressiven Symptomatik in stärkerem Ausmaß als zuvor bzw. mit zusätzlichen
psychopathologischen Symptomen (Ängste oder Panikattacken, Schlafstörungen, Zyklothymien/bipolare Störun-
gen), durch raschere Rückfälle oder durch ein erhöhtes Risiko für eine erneute depressive Symptomatik. Allerdings
sind Rebound-Phänomene und teilweise auch Absetzsyndrome nur schwer von Rückfällen oder Rezidiven der
Grunderkrankung abzugrenzen [168].
Tabelle 31: Charakteristika des Antidepressiva-Absetzsyndroms (mod. nach [168])
 unspezifische, überwiegend milde Symptomatik:
 grippeähnliche Symptome, Kopfschmerz
 Schlafstörungen, Alpträume
 Übelkeit, Erbrechen
 Schwindel, Gleichgewichtsstörungen, Benommenheit
 stromschlagähnliche Missempfindungen
 Angst, Agitation, Reizbarkeit
 ggf. spezifisch serotonerge/cholinerge Syndrome
 enger zeitlicher Zusammenhang zum Absetzen (meist nach 36–96 h/ca. 3–5 Halbwertszeiten)
 vorübergehend; spontane Rückbildung je nach Halbwertszeit innerhalb von 2–6 Wochen
 rasche Besserung der Symptomatik bei Wiederaufnahme der Medikation
© ÄZQ 2022  Seite 78

Empfehlungs-
Empfehlung
grad
4-15 | neu 2022

Ist geplant, ein Antidepressivum bei remittierten Patient*innen am Ende des Erhal-
tungstherapiezeitraums oder zur Beendigung einer Rezidivprophylaxe abzusetzen, ⇑⇑
soll dies zur Vermeidung einer Rebound-Depression und von Absetzsymptomen
schrittweise erfolgen.
4-16 | neu 2022

Am Ende einer Erhaltungstherapie oder einer Rezidivprophylaxe sollte das Antide-
pressivum über einen Zeitraum von mindestens 8–12 Wochen ausgeschlichen ⇑
werden, wenn keine anderen Gründe dagegen sprechen.
4-17 | neu 2022

Ist geplant, ein Antidepressivum aufgrund von gefährlichen oder stark belastenden
unerwünschten Arzneimittelwirkungen abzusetzen, soll dies rasch oder abrupt er- ⇑⇑
folgen.
4-18 | neu 2022

Nach Augmentations- oder Kombinationsbehandlung sollen die antidepressiven ⇑⇑
Medikamente nicht gleichzeitig, sondern nacheinander ausgeschlichen werden.
4-19 | neu 2022

Wenn während des schrittweisen Absetzens eines Antidepressivums Absetzsymp-
tome (siehe Tabelle 31) auftreten, soll wieder auf die vorherige Dosierung erhöht ⇑⇑
und anschließend langsamer und wenn möglich mit kleineren Dosierungsschritten
ausgeschlichen werden.
4-20 | neu 2022

Wenn sich das schrittweise Absetzen eines Antidepressivums aufgrund von Ab-
setzsymptomen als schwierig oder nicht möglich erweist, kann erwogen werden,
innerhalb der Antidepressiva-Gruppe zunächst auf ein in Tropfenform verfügbares
⇔
Antidepressivum umzustellen und dieses dann besonders langsam und tropfen-
weise auszuschleichen.
Bei SSRI kann alternativ erwogen werden, zunächst auf Fluoxetin umzustellen.
4-21 | neu 2022

Während des schrittweisen Absetzens eines Antidepressivums sollen die Pati-
ent*innen engmaschig auf Absetzsymptome und eine Verschlechterung/Neuauftre-
ten eines depressiven Syndroms untersucht werden. Absetzsymptome (siehe Ta- ⇑⇑
belle 31) sollen aktiv erfragt werden. Ein Kontakt sollte circa 1 Woche nach jeder
Dosisreduktion, mindestens aber alle 2 Wochen erfolgen.
4-22 | neu 2022

Nach der letzten Einnahme eines Antidepressivums soll der regelmäßige Kontakt
mit den Patient*innen für mindestens 6 Monate fortgeführt werden, z. B. alle 4 Wo- ⇑⇑
chen.
© ÄZQ 2022  Seite 79

Empfehlungs-
Empfehlung
grad
4-23 | neu 2022

Bereits vor Beginn einer Antidepressiva-Medikation sollen die Patient*innen über
die Möglichkeit von Absetzsymptomen und Rebound-Depressionen nach Beendi- ⇑⇑
gung einer solchen Medikation aufgeklärt werden.
Rationale
Die identifizierte Evidenz wird bezüglich des Auftretens von Absetzsymptomen als belastbar eingeschätzt. Wie hoch
die Wahrscheinlichkeit für Absetzsymptome ist, spielt bereits bei der Wahl des Wirkstoffs eine Rolle, insbesondere
bei leichten Depressionen. Die Aufklärung über Absetzsymptome hat ggf. auch Auswirkungen auf die Adhärenz
(siehe Kapitel 3.5 Mitarbeit der Patient*innen). Die Empfehlungen zielen darauf, die Patient*innen nach dem Ab-
setzen von Antidepressiva oder Lithium wegen des Schadenspotenzials durch Absetzsymptome und Rebound-
Phänomene gut zu beobachten. Dabei sieht die Leitliniengruppe keine Notwendigkeit, in jedem Fall sehr langsam
auszuschleichen, da ein zügiges Ausschleichen bei vielen Patient*innen problemlos möglich ist. Sie empfiehlt statt-
dessen ein engmaschiges Monitoring bezüglich möglicher Absetzsymptome und nur, wenn diese auftreten, ein
verlangsamtes Ausschleichen. Dabei unterscheidet sich das Vorgehen je nach klinischer Situation:
 Bei ausbleibender Wirkung eines Antidepressivum soll nach 3–4 Wochen Behandlung mit der Standarddosis
die Therapiestrategie geprüft werden (siehe Kapitel 7 Maßnahmen bei Nichtansprechen und Therapieresis-
tenz). Da mit Absetzsymptomen jedoch erst nach einer mindestens achtwöchigen Behandlung zu rechnen ist
[168], erscheint hier keine besondere Absetzstrategie notwendig.
 Bei Therapieversagen erscheint aus pragmatischen Gründen ein eher kurzer Ausschleichzeitraum sinnvoll, da
in der Regel eine neue Behandlung begonnen werden soll. Ein abruptes Absetzen erscheint jedoch wegen
möglicher Absetzsyndrome als zu riskant.
 Am Ende einer Erhaltungstherapie oder Rezidivprophylaxe unter Remission kann aus Sicht der Leitlinien-
gruppe deutlich mehr Zeit zum Ausschleichen eingeplant werden, weil keine weitere Behandlung beabsichtigt
ist. Zwar sind keine präzisen Zahlen über die Häufigkeit von Rebound-Depressionen verfügbar. Es kann aber
von einem relevanten Risiko dafür ausgegangen werden, dass nach Absetzen eines über einen längeren Zeit-
raum erfolgreich gegebenen Antidepressivums ein rasches und schweres Rezidiv auftritt. Ein langsames Aus-
schleichen kann dieses Risiko vermutlich verringern.
 Bei Unverträglichkeit ist ein rasches oder abruptes Absetzen erforderlich. Wenn die Unverträglichkeit (wie
häufig) bereits zu Beginn der Medikation auftritt, ist erfahrungsgemäß kaum mit Absetzsymptomen oder einem
Rebound zu rechnen.
 Bei gleichzeitigem Absetzen mehrerer Substanzen ist aus Sicht der Leitliniengruppe ein erhöhtes Risiko für
Absetz- und Rebound-Phänomene zu befürchten. Daher empfiehlt sie ein sukzessives Ausschleichen.
 Sehr selten treten in der Praxis so ausgeprägte Absetzprobleme auf, dass besondere Strategien beim Abset-
zen notwendig werden. Ist die Größe der Dosierungsschritte durch die begrenzte Teilbarkeit der Tabletten li-
mitiert, können kleinschrittiger dosierbare Tropfen eine Alternative sein. Welche Antidepressiva in Tropfenform
vorliegen, ändert sich häufig (Stand 2021: Escitalopram, Amitriptylin, Trimipramin, Sertralin); daher empfiehlt
die Leitliniengruppe die Rücksprache mit der versorgenden Apotheke. Flupirtin verursacht aufgrund seiner
sehr langen Wirkdauer kaum Absetzsymptome und stellt damit bei Absetzproblemen ebenfalls eine mögliche
Alternative dar.
 In welchen Intervallen das Monitoring in der Ausschleichphase erfolgen sollte, hängt im Wesentlichen von der
Halbwertzeit des jeweiligen Wirkstoffs ab und damit davon, wann typischerweise mit dem Auftreten von Ab-
setzsyndromen zu rechnen wäre.
 Nach dem Ende der Ausschleichphase bricht nach Wahrnehmung der Leitliniengruppe häufig der Kontakt zwi-
schen Patient*innen und Behandelnden ab. Absetzsymptome können jedoch auch erst nach einer vollständi-
gen Beendigung der Einnahme auftreten. Zudem besteht in diesem Zeitraum eine besondere Vulnerabilität für
ein depressives Rezidiv oder eine Rebound-Depression, und manche Patient*innen nehmen in diesem Fall
nicht selbstständig Kontakt mit den Behandelnden auf. Daher empfiehlt die Leitliniengruppe die prophylakti-
sche Vereinbarung von Monitoring-Terminen.
© ÄZQ 2022  Seite 80

 Bereits vor Beginn einer Antidepressiva-Medikation sollen die Patient*innen über die Möglichkeit von Absetz-
symptomen und Rebound-Depressionen nach Beendigung einer solchen Medikation aufgeklärt werden.
Bezüglich der Empfehlung zur Patient*innen-Aufklärung entscheidet sich die Gruppe bewusst für Redundanz zu
allgemeinen Aufklärungs-Empfehlungen (siehe Kapitel 3.3 Aufklärung und Information der Patient*innen), um die
Relevanz von Absetzsymptomen für die gemeinsame Entscheidungsfindung zu betonen.
Evidenzbasis
Die Empfehlung beruht auf pharmakokinetischen und ethischen Überlegungen sowie klinischer Erfahrung, unter-
stützt durch Evidenz aus der themenübergreifenden systematischen Recherche sowie selektiv eingebrachte Lite-
ratur.
Evidenzbeschreibung
Ein in der themenübergreifenden Recherche identifizierter, qualitativ hochwertiger Cochrane-Review untersuchte
verschiedene Möglichkeiten des Absetzens von Antidepressiva. Aufgrund methodischer Limitationen, insbeson-
dere wegen der Schwierigkeiten, Absetz-Symptome von Rückfällen zu unterscheiden, trifft er jedoch keine Aussa-
gen zu möglichen Vor- und Nachteilen verschiedener Absetz-Prozederes [169]. Eine selektiv eingebrachte syste-
matische Übersichtsarbeit zu Absetzsyndromen wurde trotz methodischer Mängel (z. B. fehlende Bias-Bewertung)
als Evidenzgrundlage herangezogen, da eine umfassende Literaturrecherche erfolgt war und für Sicherheitsas-
pekte ein geringes Evidenzniveau akzeptiert wird. Im Review wurden die verschiedenen Antidepressiva Risiko-
Kategorien zugeteilt; die Qualität der vorliegenden Evidenz und damit die Aussagesicherheit ist dabei sehr hetero-
gen (Tabelle 32). Zusammenfassend ist bei MAO-Inhibitoren, trizyklischen Antidepressiva, Venlafaxin und Paroxe-
tin ein erhöhtes Risiko für Absetzsyndrome zu erwarten, während bei Agomelatin und Fluoxetin auch ein abruptes
Absetzen nicht mit einer Entzugssymptomatik verbunden zu sein scheint [168].
Eine selektiv eingebrachte systematische Übersichtsarbeit zu Absetzsymptomen nach einer Behandlung mit Li-
thium fand nur wenig Evidenz, die das Vorkommen von eher milden und selbstlimitierenden Symptomen wie Irrita-
bilität, Unruhe, Schwindel und Benommenheit grundsätzlich bestätigt, aber keine quantitativen Aussagen zulässt
[170].
Tabelle 32: Risiko für Antidepressiva-Absetzsyndrome (mod. nach [168])
Risiko für Absetzsyndrome Antidepressiva
hoch Paroxetin1,2, Amitriptylin1,2, Imipramin1,2, Venlafaxin1,2

moderat Citalopram1,2, Escitalopram1,2, Sertralin1,2, Duloxetin1,2, Vortioxetin1,2
gering Fluoxetin1,2, Milnacipran1, Agomelatin1
unklar Mirtazapin4, Bupropion4, Tranylcypromin3,4
Um in Anbetracht der unbefriedigenden Evidenz keine zu große Aussagesicherheit zu suggerieren, erfolgt die Einordnung abweichend
von [168] nicht in fünf, sondern in nur drei Risiko-Kategorien. (original: Tranylcypromin „sehr hoch“, Agomelatin „kein“)
1 hochwertige Evidenz aus Absetz-Studien (Absetzen unter Placebosubstitution vs. Fortführen der Medikation, randomisiert, verblindet)
2 gute Evidenz aus Absetz-Studien (Absetzen eines Präparats vs. Absetzen eines anderen Präparats)
3 mäßige Evidenz aus Absetz-Studien (Absetzen unter Placebosubstitution, verblindet für Patienten, keine Kontrollgruppe)
4 geringe Evidenz aus Kohortenstudien, Fallserien oder Fallberichten (unverblindet)
 Patientenblatt „Antidepressiva – Was ist beim Absetzen zu beachten?“ (siehe Patientenblätter).
4.5 Psychotherapie: Optionen und Prinzipien

Erläuterung: Psychotherapeutische Verfahren, Settings und Wirksamkeitsforschung
Es existiert eine Vielzahl unterschiedlicher psychotherapeutischer Verfahren, für deren Anerkennung in Deutsch-
land jedoch strenge Kriterien gelten. Im ambulanten Bereich werden daher nur vier Verfahren durch die Gesetzliche
Krankenversicherung (GKV) finanziert („Richtlinienverfahren“). Für einige weitere Methoden wurde zwar vom Wis-
senschaftlichen Beirat Psychotherapie die wissenschaftliche Anerkennung im Bereich der affektiven Störungen
festgestellt, sie sind aber im Rahmen der ambulanten Versorgung nicht zulasten der gesetzlichen Krankenkasse
erstattungsfähig.
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Die ambulante Psychotherapie kann innerhalb verschiedener Settings erfolgen:
 Einzelbehandlung
 Gruppentherapie
 Mehrpersonensettings (z. B. Paartherapie)
Die Wirksamkeitsforschung für komplexe Interventionen wie Psychotherapien ist mit besonderen Schwierigkeiten
verbunden (siehe Kapitel IV Methodenkritische Aspekte). Dies betrifft insbesondere Langzeitbehandlungen. Daher
ist die Anzahl der randomisiert-kontrollierten Studien zur Wirksamkeit der psychodynamischen Therapie im Ver-
gleich zu anderen Verfahren geringer; das am häufigsten ambulant untersuchte Psychotherapieverfahren ist die
Kognitive Verhaltenstherapie, meist als Kurzzeittherapie.
4.5.1 Richtlinienverfahren
Verhaltenstherapie
Unter dem Begriff Verhaltenstherapie bzw. Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) werden verschiedene kognitive und
behaviorale Therapieansätze zusammengefasst, die auch kombiniert werden können:
 Die Verhaltenstherapie zielt darauf ab, über eine individuelle Problemanalyse und die daraus abgeleiteten the-
rapeutischen Interventionen das Problemverhalten depressiver Patient*innen korrigierend zu verändern und
ein verbessertes Problemlöserepertoire zu entwickeln.
 Kognitive Ansätze zielen auf die Linderung depressiver Symptome durch Erkennung und Veränderung von
dysfunktionalen Einstellungen und Denk- und Verhaltensschemata.
 Akzeptanz- und Commitmenttherapie (ACT) als jüngere Weiterentwicklung der KVT zielt darauf, Vermei-
dungsverhalten in Bezug auf unangenehmes Erleben zu reduzieren und wertorientiertes Handeln zu stärken.
Dabei werden klassisch verhaltenstherapeutische Techniken mit achtsamkeits- und akzeptanzbasierten Stra-
tegien und Interventionen zur Werteklärung kombiniert.
 Die Achtsamkeitsbasierte Kognitive Therapie (Mindfulness Based Cognitive Therapy, MBCT) kombiniert Tech-
niken der kognitiven Verhaltenstherapie mit Übungen zur Achtsamkeit. Die Patient*innen sollen lernen, de-
pressionsfördernde Gedanken, Gefühle und Körperempfindungen als solche wahrzunehmen, um dadurch
Rückfällen bewusst gegensteuern zu können.
 Das Cognitive Behavioral Analysis System for Psychotherapy (CBASP) ist eine psychotherapeutische Me-
thode, die spezifisch zur Behandlung chronischer Depressionen entwickelt wurde. Der Ansatz vereint kogni-
tive, behaviorale, interpersonelle und auch psychodynamische Strategien.
Psychoanalytisch begründete Verfahren

Psychoanalytisch begründete (oder: psychodynamische) Verfahren beruhen auf der Annahme, dass Depressionen
oft durch Verlust- bzw. Kränkungserlebnisse ausgelöst werden, die wegen einer konflikthaften inneren Situation
häufig verdrängt und deshalb nicht angemessen bewusst verarbeitet werden können. Als Hintergrund wird ein un-
sicheres Bindungserleben, sehr häufig in der Folge kindlicher Traumatisierungen bzw. Belastungen, angenommen,
das mit einer übermäßigen Abhängigkeit von anderen Personen oder mit Näheangst einhergeht. So lassen sich
eine Vielzahl depressiver und anderer Symptome und Beziehungsprobleme erklären: Beispielsweise sehen Pati-
ent*innen eigene Spannungen und Wutgefühle nicht als Folge, sondern als ursächlich für erlebte Verluste oder
Kränkungen an und empfinden dementsprechend, „selbst schuld“ zu sein.
 In der analytischen Psychotherapie reflektieren die Patient*innen ihre Gefühle innerhalb eines regressionsför-
dernden Settings, vor allem durch „freies Sprechen“. Die Psychotherapeut*innen beobachten während der
Behandlung theoriegeleitet zum besseren Verständnis der Patient*innen ihr eigenes, patientenbezogenes in-
neres Erleben und fühlen sich in deren inneres Erleben, Gefühle und Ängste ein, verbalisieren sie und thema-
tisieren für die Patient*innen inakzeptable Gefühle. So können die unbewusst gewordenen Konflikte durch die
Therapeut-Patienten-Beziehung wieder lebendig und für die Patient*innen sinnstiftend, versteh- und bearbeit-
bar sowie konstruktiv bewältigbar werden.
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 In der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie stehen depressive Erlebnisweisen ebenso im Vorder-

grund wie konkrete Konfliktaktualisierungen in der aktuellen Lebenssituation. Innere Konflikte sollen bewusst
gemacht und die Fähigkeiten der Patient*innen zu deren Bewältigung genutzt und gestärkt werden. Die zu-
nehmende Einsicht in innere Konflikte und die mit der Zeit eintretende Änderung problematischer Erlebens-
und Verhaltensweisen führen dann dazu, dass Schwierigkeiten besser vorhergesehen und bewältigt oder
Konflikte entschärft werden können.
Analytische Psychotherapien werden im Unterschied zu tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapien häufiger
als Langzeittherapien und mit einer höheren Sitzungsfrequenz durchgeführt.
Systemische Therapie
Bei der Systemischen Therapie liegt der Fokus auf dem sozialen Kontext psychischer Störungen. Daher werden
Mitglieder des für die Patient*innen bedeutsamen sozialen Systems häufig direkt oder indirekt in die Behandlung
einbezogen. Ein Schwerpunkt der Systemischen Therapie ist dabei, die Stärken und Ressourcen der Patient*innen
und der Angehörigen zu nutzen, um ungünstige Verhaltensweisen, Interaktionsmuster und Bewertungen zu verän-
dern, hilfreiche Kommunikations- und Beziehungsmuster zu unterstützen sowie gemeinsam Lösungen für die be-
stehenden Probleme und Konflikte zu entwickeln. Dabei kommen beispielsweise Techniken wie zirkuläres oder
lösungs- und ressourcenorientiertes Fragen, paradoxe Interventionen oder Methoden, die das Beziehungserleben
der Patient*innen und der Angehörigen erkunden, zum Einsatz.
Systemische Therapie wird als Einzel- oder Gruppentherapie oder im Mehrpersonensetting durchgeführt.
Weiterführende Informationen: Wartezeiten auf Psychotherapie und Wartezeit-Überbrückung

Nach der Reform der Psychotherapie-Richtlinie und der damit verbundenen Einführung einer verbindlichen telefo-
nischen Erreichbarkeit und psychotherapeutischer Sprechstunden warten Patient*innen knapp sechs Wochen auf
einen Termin, wenn sie in einer Praxis anfragen [171]. Damit konnte die Wartezeit auf ein erstes Gespräch zur
Diagnostik und Beratung, die 2011 noch etwa 3 Monate betrug, deutlich verringert werden [172]. Auf den Beginn
einer ambulanten Richtlinien-Psychotherapie warten Betroffene jedoch immer noch durchschnittlich 4–5 Monate.
Besonders lang sind die Wartezeiten außerhalb von Ballungszentren (5–6 Monate) sowie im Ruhrgebiet (7 Monate).
Dabei besteht ein klarer Zusammenhang zwischen der Wartezeit auf den Behandlungsbeginn und der Versor-
gungsdichte [171,173].
Nach einer psychotherapeutischen Sprechstunde beginnt nur die Hälfte der Patient*innen auch eine psychothera-
peutische Behandlung [174].
Um die Wartezeit auf den Beginn einer ambulanten Richtlinien-Psychotherapie zu überbrücken, kommen ggf. nied-
rigintensive Interventionen, unterstützende Angebote und psychosoziale Therapien infrage (siehe Therapie-Algo-
rithmen: Abbildung 11, Abbildung 12).
4.5.2 Ambulant nicht GKV-erstattungsfähige Verfahren und Methoden

Über die sozialrechtliche Zulassung als Richtlinienverfahren entscheidet der Gemeinsame Bundesausschuss (Psy-
chotherapie-Richtlinie [175]). Für einige psychotherapeutische Methoden werden die Kosten von den gesetzlichen
Krankenkassen aufgrund der fehlenden sozialrechtlichen Zulassung nicht übernommen, ihre wissenschaftliche An-
erkennung wurde jedoch vom Wissenschaftlichen Beirat Psychotherapie für den Anwendungsbereich affektive Stö-
rungen festgestellt und sie werden teilweise in internationalen Leitlinien empfohlen. In Deutschland können sie im
stationären Bereich eingesetzt und ambulant entweder durch eine private Krankenversicherung oder durch die
Patient*innen selbst finanziert werden.
Interpersonelle Psychotherapie
Die Interpersonelle Psychotherapie (IPT) ist eine spezifisch für depressive Erkrankungen entwickelte Kurzzeitthe-
rapiemethode mit 12–20 wöchentlichen Einzelsitzungen, die bewährte therapeutische Konzepte aus Verhaltens-
therapie und psychodynamischer Therapie kombiniert. Ausgehend von der Annahme, dass Depressionen durch
verschiedene Faktoren (z. B. biologische Faktoren, Verlusterlebnisse) verursacht sein können und von der Bedeu-
tung des psychosozialen und interpersonellen Kontextes zielt das Verfahren auf die Bewältigung belastender zwi-
schenmenschlicher und psychosozialer Stressoren (unbewältigte Trauer, Rollenwechsel, Rollenkonflikte, soziale
Isolation, familiäre, berufliche oder soziale Konflikte) – unabhängig davon, ob diese Stressoren zur depressiven
Störung beitragen oder die Folge der depressiven Störung sind.
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Gesprächspsychotherapie
Die gesprächspsychotherapeutische Störungstheorie der Depression geht von einer Diskrepanz zwischen Selbst-
bild und Selbstideal aus. Weil eigene Ansprüche, vor allem Bedürfnisse nach Selbstbehauptung und Selbstabgren-
zung, nicht oder nur verzerrt wahrgenommen und akzeptiert werden, kommt es zur Selbstabwertung, Selbstunzu-
friedenheit, zu Schuldgefühlen, einem starken Bedürfnis nach Bestätigung und Anerkennung und infolgedessen zu
unrealistischen Beziehungserwartungen und damit zu dysfunktionalem Beziehungsverhalten.
Grundsatz der Gesprächspsychotherapie ist eine bejahende, anerkennende Haltung seitens der Psychothera-
peut*innen, ihre engagierte, interessierte und affirmative Zuwendung und bedingungsfreie Wertschätzung. Das Be-
mühen um ein verstehendes Nachvollziehen und die (partielle) Perspektivübernahme sollen eine vertiefte Selbst-
wahrnehmung und Selbsterfahrung der Patient*innen anregen. Durch die Anerkennung bisher abgelehnter Gefühle
und Bedürfnisse können die Überhöhung des Selbstideals zurückgenommen und unangemessene Beziehungser-
wartungen korrigiert werden.
4.5.3 Wirk- und Einflussfaktoren psychotherapeutischer Interventionen

Empfehlungs-
Empfehlung
grad
4-24 | neu 2022

Im Rahmen psychotherapeutischer und niedrigschwelliger gesprächsbasierter In-
terventionen, die psychotherapeutische Ansätze nutzen, sollen die in Tabelle 33 ⇑⇑
und Tabelle 34 aufgeführten Wirk- und Einflussfaktoren berücksichtigt werden.
Tabelle 33: Verfahrensübergreifende Wirkfaktoren bei depressiven Störungen

 Etablierung eines tragfähigen therapeutischen „Arbeitsbündnisses“
 Klärung von Motivation, Zielen, Methoden und Setting der Behandlung
 Festlegung des individuellen Behandlungsrahmens (Umsetzungsvereinbarungen, Verbindlichkeit von Be-
handelnden, Dauer, Frequenz und Finanzierung) unter Beachtung der teilweisen Unabhängigkeit dieses
Rahmens von ICD-Diagnosen
 Anerkennung von Leidensdruck als Voraussetzung von Veränderung
 Erleben ungünstiger Verhaltensmuster innerhalb der therapeutischen Beziehung und Ermöglichung korri-
gierender Lernerfahrungen
 Ermöglichung von vertieftem emotionalem Erleben
 Förderung von Selbstregulation und Einsicht in Beziehungsmechanismen und innere Konflikt- und Bewälti-
gungsstrukturen (besonders Handlungs- und Gefühlsvermeidung)
 Verdeutlichung der teilweisen Funktionalität der Symptomatik
 Anerkennung bzw. Aktivierung persönlicher und sozialer Ressourcen (z. B. mögliche hilfreiche Akteure der
Lebenswelten der Patient*innen)
 Initiierung von Problembewältigung und Kompetenzerleben zur Förderung von Selbstwert, Selbstkongruenz
und Selbstwirksamkeit, Integration des „Verstandenen“ und „Erlernten“ in den Alltag
Diese Wirkfaktoren gelten sowohl für gesprächsbasierte Interventionen im Allgemeinen (Gesprächsleistungen außerhalb der Richtlinien-
psychotherapie) als auch im Besonderen für durch approbierte Psychotherapeut*innen durchgeführte Psychotherapien.
Tabelle 34: Verfahrensübergreifende Einflussfaktoren bei depressiven Störungen

 religiöse und kulturgeprägte Kontexte
 Krankheitsverständnis der Patient*innen
 Präferenz, Vorstellungen und Erwartungen der Patient*innen bezüglich Verfahren, Methoden und Person
der Behandelnden (z. B. Geschlecht, Funktion)
 biografische und aktuelle Belastungen und Resilienzen
 pathogene Wirkung traumatischer Erfahrungen in allen Lebensphasen
Diese Einflussfaktoren gelten sowohl für gesprächsbasierte Interventionen im Allgemeinen (Gesprächsleistungen außerhalb der Richtlini-
enpsychotherapie) als auch im Besonderen für durch approbierte Psychotherapeut*innen durchgeführte Psychotherapien.
© ÄZQ 2022  Seite 84

Rationale
Bei depressiven Störungen ist der Effekt einer Psychotherapie zum großen Teil nicht auf für das jeweilige Verfahren
spezifische Faktoren zurückzuführen, sondern auf unspezifische, schulen- bzw. verfahrensübergreifende Wirk- und
Einflussfaktoren. Diese Faktoren im therapeutischen Prozess zu berücksichtigen, trägt aus Sicht der Leitlinien-
gruppe wesentlich zum Erfolg einer Therapie bei.
Die in Tabelle 33 und Tabelle 34 genannten Wirk- und Einflussfaktoren stammen zwar aus der Psychotherapie-
Forschung, sind aber prinzipiell für alle gesprächsbasierten Interventionen im Kontext depressiver Störungen rele-
vant. Dies betrifft insbesondere die Schaffung eines stabilen therapeutischen Bündnisses. Daher gilt die konsens-
basierte Empfehlung explizit auch für nicht durch approbierte Psychotherapeut*innen durchgeführte niedrigschwel-
lige gesprächsbasierte Interventionen.
Evidenzbasis
Es wurde nicht systematisch nach Evidenz gesucht, da diese nur für einen Teil der Wirk- und Einflussfaktoren
vorliegt. Die Empfehlung ist damit konsensbasiert und beruht auf dem Grundverständnis der Psychotherapie-The-
orien.
Evidenzbeschreibung
Übereinstimmende Befunde aus der Psychotherapieforschung zeigen, dass die Qualität der therapeutischen Be-
ziehung zu den wichtigsten, wenn auch komplexen Wirk- und Einflussfaktoren eines gelingenden psychotherapeu-
tischen Prozesses gehört [176,177]. Sie zählt zu den sogenannten allgemeinen Wirkfaktoren, in Abgrenzung zu
den spezifischen Wirkmechanismen der einzelnen Verfahren. Darüber hinaus zeigt die Psychotherapie-Prozess-
forschung der letzten 20–30 Jahre z. B. die Bedeutsamkeit von emotionsbezogenen Interventionen, von Affektfo-
kussierung (besonders auch abgewehrte-negative Affekte), der Einsicht in ungünstige Beziehungsmuster sowie
der Utilisierung von selbstorganisierten Lösungs- und Veränderungsimpulsen. Sehr wichtig ist weiterhin die Bedeu-
tung der Kommunikation über die therapeutischen Ziele und Aufgaben aller Beteiligten und ggf. die diesbezügliche
Übereinstimmung bzw. der Konnotierung von Diversität diesbezüglich als Ressource. Zudem spielt die Persönlich-
keit der Psychotherapeut*innen eine Rolle. Hier sind insbesondere Empathiefähigkeit, Akzeptanz und unterstüt-
zende Haltung, Flexibilität und gute Selbstregulation/-reflektion belegte positiv wirksame Merkmale. Eine systema-
tische Übersicht zur Evidenzlage bezüglich der Bedeutung von Patient*innen- und Prozessmerkmalen sowie der
Psychotherapeut*innenpersönlichkeit bieten z. B. [178–180].

Im Unterschied zu physiologischen und biochemischen Wirkmechanismen in der Pharmakologie dreht sich Psy-
chotherapie um basale zwischenmenschliche Kommunikationsprozesse, unter besonderer Beachtung der Empa-
thie und der Förderung von Handlungsfähigkeit sowie Selbstwirksamkeitserleben von Patient*innen und ihren An-
gehörigen bzw. relevanten Netzwerkakteur*innen. Hierbei handelt es sich vor allem um ein Verstehensangebot,
das bei der affektiven „Ko-Regulation“ helfen soll. Gleichzeitig bieten Psychotherapeut*innen einen Rahmen für
persönliche Veränderungsprozesse und unterstützen beim Finden von Lösungen und dem Nutzen eigener Res-
sourcen.
4.5.4 Nebenwirkungen in der Psychotherapie

Empfehlungs-
Empfehlung
grad
4-25 | neu 2022

Patient*innen sollen zu Beginn einer Psychotherapie über mögliche Nebenwirkun-
gen informiert werden. Wenn es im Verlauf zu unerwünschten Nebenwirkungen ⇑⇑
kommt, sollen diese mit den Patient*innen besprochen werden.
Rationale
Auch bei einer korrekt durchgeführten Psychotherapie kann es zu unerwünschten Effekten kommen, die Auswir-
kungen auf die Symptomatik sowie auf verschiedene Funktions- und Lebensbereiche der Patient*innen haben kön-
nen. Die konsensbasierte Empfehlung ergänzt die allgemeinen Empfehlungen zur Aufklärung und Information der
Patient*innen (Kapitel 3.3 Aufklärung und Information der Patient*innen) für den Bereich Psychotherapie.
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Evidenzbasis
Die konsensbasierte Empfehlung beruht auf ethischen Überlegungen und spezifiziert das Patientenrechtegesetz
§§ 630a BGB. In klinischen Studien wurden negative Effekte von Psychotherapie bislang weitgehend nicht syste-
matisch erfasst.
Weiterführende Informationen: Klassifikation und Erfassung von Nebenwirkungen in der Psychotherapie

Nebenwirkungen psychotherapeutischer Behandlungen wurden lange Zeit kaum beachtet und untersucht. Erst in
der jüngeren Vergangenheit wurden Versuche unternommen, schulenübergreifend unerwünschte Effekte von Psy-
chotherapie zu definieren und zu klassifizieren. Eine von Linden et al. vorgeschlagene und mittlerweile international
akzeptierte Definition unterscheidet zwischen aus Perspektive der Patient*innen positiven (erwünschten) Begleit-
effekten und negativen (unerwünschten) Effekten von Psychotherapie (Abbildung 10) [181,182]. Dabei können die
gleichen Effekte auch individuell verschieden beurteilt werden (z. B. Gewichtsabnahme erwünscht oder uner-
wünscht).
Abbildung 10: Klassifikation von Ereignissen in der Psychotherapie (mod. nach [182])
erwünscht Ereignis unerwünscht
durch Therapie
nicht durch nicht durch
verursacht durch Therapie
Therapie Therapie
= positive verursacht
verursacht verursacht
Nebenwirkung
kein Therapiefehler Therapiefehler

= negative Nebenwirkung
 Symptomatik  Technikfehler
 Therapieprozess  falsche Indikation
 Lebensumfeld  unethisches Verhalten
 Krankheitsverarbeitung
Als „negative Nebenwirkungen“ von Psychotherapie gelten „unerwünschte Ereignisse bezüglich der unmittelbaren
Krankheitssymptomatik, des Therapieprozesses, des weiteren Lebensumfelds sowie der Krankheitsverarbeitung“
(Tabelle 35). Dazu gehören ausschließlich Begleitwirkungen einer fachlich korrekt durchgeführten psychotherapeu-
tischen Behandlung, nicht aber unerwünschte Effekte, die durch eine inkorrekt durchgeführte Psychotherapie her-
vorgerufen wurden, d. h. durch Kontraindikationen (z. B. fehlende Passung, Nichtberücksichtigung kultureller Be-
sonderheiten), Therapie- und Technikfehler (z. B. Fehldiagnose, mangelnder Aufbau einer tragfähigen therapeuti-
schen Beziehung, fehlende Reflexion negativer Rückmeldungen durch den Patient*innen etc.) oder unethisches
Verhalten der Therapeut*innen.
© ÄZQ 2022  Seite 86

Tabelle 35: Bereiche negativer Nebenwirkungen von Psychotherapie

Symptomatik  (kurzfristige) Verstärkung und/oder Ausweitung der Symptomatik
Therapieprozess  starke emotionale Bindung an Psychotherapeut*in, Verliebtheit
 Abhängigkeit von der Therapie als „Lebensberatung“
 Störungen des Arbeitsbündnisses bis hin zum Therapieabbruch
 Konflikte zwischen Patient*innen in Gruppentherapien
Lebensumfeld  Eifersucht auf die therapeutische Beziehung
(Partnerschaft, Familie,  Konflikte infolge erhöhter Abgrenzungsfähigkeit und Ausbruch aus Rollenmustern
Freunde, Arbeitsplatz)
Krankheitsverarbeitung  Induktion von Fehlerinnerungen
(Krankheitsverständnis,  Demoralisierung, wenn Probleme im Therapieverlauf als immer komplexer erkannt
Stigmatisierung) werden
 Scham- und Schuldgefühle (Selbststigmatisierung)
 erlebte Ausgrenzung aufgrund negativer Stereotypen und Vorurteile
 strukturelle Diskriminierung, z. B. Probleme beim Abschluss von Versicherungen,
Verlust von Verbeamtung
Negative Nebenwirkungen der Psychotherapie sind prinzipiell unerwünscht, auch wenn die Psychotherapie wirksam
ist. Gäbe es ein ähnlich effektives, aber nebenwirkungsärmeres Verfahren, so sollte dies bevorzugt werden. Auch die
Schwere der potenziellen Nebenwirkung im Verhältnis zum Nutzen sowie das Verhältnis von kurz- und längerfristigen
Folgen von Nebenwirkungen sind relevante Parameter für die Beurteilung der Nebenwirkungen. So kann die Bearbei-
tung einer dysfunktionalen Beziehung im therapeutischen Kontext kurzfristig mehr interpersonelle Konflikte hervorru-
fen, längerfristig jedoch zu einer Verbesserung von Symptomatik und anderen Lebensbereichen führen [181].
Es existieren verschiedene validierte Instrumente zur systematischen Erfassung negativer Effekte durch Psycho-
therapie. Das Inventar zur Erfassung negativer Effekte in Psychotherapie (INEP) ist ein deutschsprachiger Frage-
bogen mit 21 Items zu wichtigen Lebens- und Funktionsbereichen der Patient*innen sowie unprofessionellen und
unethischen Verhaltensweisen der Psychotherapeut*innen [183]. Weitere Instrumente sind z. B. NEQ (Negative
Events Questionnaire [184]) sowie PANEPS (Positive and Negative Effects of Psychotherapy Scale [185]), mit dem
sowohl positive wie auch negative Effekte erfasst werden können.
4.5.5 Auswahl des psychotherapeutischen Verfahrens

Empfehlungs-
Empfehlung
grad
4-26 | neu 2022

Das Psychotherapie-Verfahren, nach dem im jeweiligen Fall die Behandlung der
depressiven Störung ggf. durchgeführt werden soll, soll durch Psychotherapeut*in- ⇑⇑
nen vorgeschlagen werden, die in mindestens einem in Deutschland sozialrecht-
lich anerkannten Verfahren ausgebildet sind.
4-27 | neu 2022

Während der psychotherapeutischen Sprechstunde oder spätestens während der
probatorischen Sitzungen soll anhand der Wirk- und Einflussfaktoren (Tabelle 33 ⇑⇑
und Tabelle 34) in partizipativer Entscheidungsfindung geklärt werden, welches
psychotherapeutische Verfahren für die Patient*innen adäquat ist.
Rationale
In der Versorgungspraxis erfolgt die Auswahl des psychotherapeutischen Verfahrens zunehmend nicht durch Psy-
chotherapeut*innen, sondern durch fachfremde Personen (z. B. durch Case Manager oder Krankenkassen). Beför-
dert wird dies auch dadurch, dass viele Patient*innen keine Präferenz für ein bestimmtes Verfahren haben oder die
Unterschiede nicht kennen. Doch nicht jedes Verfahren ist für jede Patientin oder jeden Patienten gleich geeignet
und aus einer Fehlauswahl kann nicht nur ein mangelnder Therapieerfolg, sondern ggf. auch eine Verschlimmerung
© ÄZQ 2022  Seite 87

resultieren. Daher empfiehlt die Leitliniengruppe konsensbasiert, dass die Auswahl des Verfahrens durch ausge-
bildete Psychotherapeut*innen und im direkten Kontakt mit den Patient*innen erfolgt. Bei der Auswahl gilt es au-
ßerdem persönliche Präferenzen und Vorerfahrungen der Patient*innen sowie Setting-Möglichkeiten zu berück-
sichtigen. In der Praxis spielt jedoch auch die Verfügbarkeit von Plätzen eine Rolle.
Die Empfehlung bezieht sich abweichend zur Empfehlung im Kapitel 4.5.3 Wirk- und Einflussfaktoren psychothe-
rapeutischer Interventionen auf Psychotherapie „im eigentlichen Sinn“, umfasst also nicht niedrigschwellige ge-
sprächsbasierte Interventionen, die psychotherapeutische Ansätze nutzen.
Evidenzbasis
Die konsensbasierte Empfehlung beruht auf dem Grundverständnis der Psychotherapie-Theorien, selektiv einge-
brachter Literatur und versorgungspraktischen Aspekten.

Die Auswahl eines spezifischen Psychotherapieverfahrens beruht auf einer individuellen Beratung, Information und
Klärung des individuellen Behandlungsbedarfs, einer ersten Diagnosestellung und dementsprechenden Behand-
lungsempfehlung (vgl. Psychotherapie-Richtlinie § 11). Es liegt bisher keine Evidenz zur differenziellen Indikations-
stellung für spezifische Verfahren für spezifische Patient*innen mit depressiven Störungen vor. Differenzielle Indi-
kationen beruhen auf der klinischen Einschätzung der Untersuchenden und der Präferenz der Patient*innen. Dabei
spielen auch die Persönlichkeit der Patient*in, der Psychotherapeut*in sowie eine geeignete Passung zwischen
Patient*in und Psychotherapeut*in eine besondere Bedeutung [186]. Ob die Berücksichtigung der Präferenz von
Patient*innen (bestimmtes Psychotherapieverfahren, bestimmtes Medikament) Einfluss auf das Therapieergebnis
hat, ist noch nicht endgültig gesichert und wird intensiv beforscht.
Für die individuelle Auswahl des psychotherapeutischen Verfahrens spielen neben Erwägungen, die sich auf die
Wirk- und Einflussfaktoren beziehen, und den persönlichen Präferenzen und Vorerfahrungen der Patient*innen
auch die Setting-Möglichkeiten eine Rolle (regionale Verfügbarkeit der verschiedenen Richtungen, Mobilität und
zeitliche Ressourcen der Patient*innen). Bei der Auswahl des Verfahrens im stationären Setting gilt es im Hinblick
auf eine Verstetigung der Therapie außerdem zu bedenken, dass die durch die GKV erstattungsfähige ambulante
Psychotherapie auf die Richtlinienverfahren beschränkt ist. Wenn im stationären Setting ein Nicht-Richtlinienver-
fahren zur Anwendung kommt, sollte das Vorgehen mit dem des geplanten ambulanten Verfahrens kompatibel
sein.
Im Falle einer fehlenden Passung zwischen Patient*innen und Psychotherapeut*innen oder wenn der/die Psycho-
therapeut*in das aus seiner/ihrer Sicht geeignete Verfahren nicht selbst anbietet, ist es aus Sicht der Leitlinien-
gruppe wichtig, die Patient*innen nicht einfach „wegzuschicken“, sondern gezielt weiterzuleiten, entweder zu ande-
ren Psychotherapeut*innen oder auch zu einer (zusätzlichen) medikamentösen Therapie (siehe Kapitel 7.2 Vorge-
hen bei Nichtansprechen einer Psychotherapie).
Weiterführende Informationen: Auswahl des psychotherapeutischen Verfahrens bei frühkindlichem Trauma

Ein relevanter Anteil der Patient*innen mit Depressionen berichtet über traumatische Erlebnisse in der Kindheit
(Vernachlässigung, Gewalt, Missbrauch …) [187]; bei Patient*innen mit chronischen Depressionen beträgt ihr Anteil
bis zu 75% [188], was sich häufig erst im Lauf der Therapie herausstellt. Dennoch ist bei diesen Patient*innen eine
depressionsorientierte Therapie meist erfolgversprechend. Wenn sich jedoch dauerhaft keine Besserung unter der
Behandlung einstellt, können ggf. traumaspezifische Therapieverfahren hilfreich sein (z. B. EMDR, siehe S3-Leitli-
nie "Posttraumatische Belastungsstörung" [189] und S2k-Leitlinie "Diagnostik und Behandlung von akuten Folgen
psychischer Traumatisierung" [190]), auch wenn die diagnostischen Kriterien einer posttraumatischen Belastungs-
störung nicht erfüllt sind. Diese können – bei entsprechender Qualifikation – durch den/die Psychotherapeut*in
selbst angewendet werden; es kann aber auch eine Überweisung erfolgen. Zudem kann die Behandlung der psy-
chischen Folgen des Traumas sowohl integriert, alternierend zur antidepressiven Therapie oder sukzessive erfol-
gen.
 Patientenblatt „Psychotherapie – Welche Verfahren gibt es?“ (siehe Patientenblätter)
© ÄZQ 2022  Seite 88

4.5.6 Wirkungsprüfung bei psychotherapeutischer Behandlung

Empfehlungs-
Empfehlung
grad
4-28 | neu 2022

Bei ausbleibender Besserung im Sinne der vereinbarten individuellen Therapie-
ziele sollen nach etwa 8–12 Wochen mögliche Ursachen abgeklärt werden. Ge- ⇑⇑
meinsam mit den Patient*innen soll über eine Anpassung des psychotherapeuti-
schen Vorgehens gesprochen und entschieden werden.
Rationale
Eine unwirksame Behandlung beizubehalten, ist ethisch nicht vertretbar. Die Leitliniengruppe geht jedoch davon
aus, dass die regelmäßige Prüfung des Behandlungserfolgs sowie die Anpassung des therapeutischen Vorgehens
an die bei Patient*innen vorgefundenen Bedingungen integraler Bestandteil jeder wissenschaftlich basierten Psy-
chotherapie sind. Die konsensbasierte Empfehlung betont somit die besondere Bedeutung des Patientenauftrags.
Die Wirkungsprüfung umfasst nicht nur die depressive Symptomatik, sondern auch Teilhabeaspekte und Lebens-
qualität (siehe Kapitel 2.8 Verlaufsdiagnostik, Monitoring und 3.2 Behandlungsziele und klinische Endpunkte sowie
Tabelle 17, Tabelle 18).
Zur Evaluation von Ursachen bei (längerfristig) ausbleibendem oder mangelndem Ansprechen und zu Behand-
lungsstrategien bei Nichtansprechen siehe Kapitel 7.2 Vorgehen bei Nichtansprechen einer Psychotherapie.
Evidenzbasis
Die konsensbasierte Empfehlung beruht auf guter klinischer Praxis und ethischen Aspekten.

zu vermeiden, erscheint es aus Sicht der Leitliniengruppe sinnvoll, die Wirkung der Therapie zu überprüfen und bei
inadäquatem Ansprechen Ursachen zu evaluieren und ggf. die Behandlung zu modifizieren. Dabei umfasst die
Wirkungsprüfung nicht nur die depressive Symptomatik, sondern auch Teilhabeaspekte und Lebensqualität (siehe
Kapitel 2.8 Verlaufsdiagnostik, Monitoring und Kapitel 3.2 Behandlungsziele und klinische Endpunkte).
Anders als bei einer medikamentösen Behandlung ist der Zeitpunkt für die Wirkungsprüfung bei einer Psychothe-
rapie schwieriger festzulegen. Zum einen spielt das gewählte Verfahren eine Rolle, zum anderen kann es im Verlauf
einer Psychotherapie zwischenzeitlich immer wieder zu einer vorübergehenden Verschlechterung der Symptomatik
kommen. Angelehnt an die in klinischen Studien gewählten Zeitpunkte erscheint der Leitliniengruppe eine erste
Wirkungsprüfung in Abhängigkeit von Verfahren und Frequenz der Sitzungen nach etwa 8–12 Wochen sinnvoll.
Eine Qualitätssicherung im Bereich der ambulanten Psychotherapie bewegt sich im Spannungsfeld zwischen Pati-
enteninteressen (z. B. Datenschutz) und Genehmigungsverfahren, Wirtschaftlichkeitsprüfungen und Behandlungs-
kontingenten. Zum Zeitpunkt des Erscheinens dieser Leitlinie lag ein vom G-BA beauftragtes einrichtungsübergrei-
fendes Qualitätssicherungsverfahren zur ambulanten psychotherapeutischen Versorgung gesetzlich Krankenversi-
cherter noch nicht vor.
4.5.7 Monitoring bei psychotherapeutischer Behandlung

Empfehlungs-
Empfehlung
grad
4-29 | neu 2022

Insbesondere bei komplex erkrankten Patient*innen und/oder komplizierten Behand-
lungsprozessen sollte eine regelmäßige begleitende Erfassung von Symptomatik, ⇑
Befinden und therapeutischem Prozess durch validierte Instrumente erfolgen.
© ÄZQ 2022  Seite 89

Rationale
Die Leitliniengruppe spricht konsensbasiert eine abgeschwächte Empfehlung aus, da sie ein instrumentengestütz-
tes Monitoring zwar prinzipiell für sinnvoll hält, aber bei den meisten Patientengruppen eine routinemäßige Behand-
lung durch die Psychotherapeut*innen ausreichend erscheint, um eine mögliche Stagnation oder Verschlechterung
der depressiven Störung festzustellen. Neben der Erfassung von Symptomatik und Funktionsfähigkeit empfiehlt die
Leitliniengruppe, in regelmäßigen Abständen auch über die Therapie selbst zu sprechen.
Evidenzbasis
Die konsensbasierte Empfehlung basiert auf klinischen Erwägungen, die durch selektiv eingebrachte Studien un-
terstützt werden.

Grundsätzlich gelten für die Psychotherapie die allgemeinen Empfehlungen zum Monitoring (vgl. Kapitel 2.8 Verlaufs-
diagnostik, Monitoring) sowie zur Überprüfung der individuellen Therapieziele (Kapitel 3.2.2 Individuelle Therapieziele).
Selektiv eingebrachte Evidenz spricht dafür, dass insbesondere ungünstige Verläufe (z. B. komplex erkrankte Pa-
tient*innen, komplizierte Behandlungsprozesse) durch begleitende Messungen unter Einbezug von Feedback an
Psychotherapeut*innen positiv beeinflusst werden könnten [191,192]. In diesen Fällen erscheinen zudem Supervi-
sion und Intervision als hilfreich.
Das Für und Wider eines regelmäßigen Monitorings mittels standardisierter Instrumente für alle Patient*innen un-
abhängig vom Verlauf der Behandlung wurde von der Leitliniengruppe teilweise kritisch diskutiert, unter anderem
bezüglich dessen Mehrwerts gegenüber einer individuellen problem- und symptomorientierten Erfassung, des Auf-
wands, der praktischen Durchführbarkeit und möglicher ungünster Effekte. In der Psychotherapie-Richtlinie wird im
§ 39(2) beschrieben, dass in der Psychotherapie-Vereinbarung die Evaluation der Prozess- und Ergebnisqualität
spezifisch geregelt werden soll. Dies steht aber noch aus; zum Zeitpunkt des Erscheinens dieser Leitlinie lag ein
vom G-BA beauftragtes einrichtungsübergreifendesn Qualitätssicherungsverfahrens zur ambulanten psychothera-
peutischen Versorgung gesetzlich Krankenversicherter noch nicht vor.
4.5.8 Beendigung einer Psychotherapie

Empfehlungs-
Empfehlung
grad
4-30 | neu 2022

Die Beendigung einer Psychotherapie soll sich an den individuellen Erfordernissen der ⇑⇑
Patient*innen orientieren sowie zeitlich und inhaltlich sorgfältig vorbereitet werden.
Rationale
Bezüglich der Länge einer Psychotherapie sieht die Leitliniengruppe die potenzielle Gefahr einer Fehlsteuerung
aus finanziellem Anreiz. Daher spricht sie eine starke Empfehlung aus, über die Beendigung einer Psychotherapie
in erster Linie nach patientenbezogenen Kriterien zu entscheiden (Tabelle 36). Die Empfehlung einer gezielten
Vorbereitung des Therapieendes zielt auf die Vorbeugung von Rückfällen.
Evidenzbasis
Die konsensbasierte Empfehlung beruht auf guter klinischer Praxis sowie ethischen und gesundheitsökonomischen
Erwägungen.

Dass über den Zeitpunkt für die Beendigung einer Psychotherapie allein im Hinblick auf die individuellen Bedürf-
nisse der Patient*innen entschieden werden soll, erscheint trivial. Es ist jedoch nicht auszuschließen, dass auch
Interessen der Psychotherapeut*innen in diese Entscheidung mit einfließen.
Bezüglich einer möglichen Überversorgung weisen Erhebungen aus dem deutschen Versorgungskontext darauf
hin, dass Psychotherapien im Allgemeinen nicht länger als klinisch notwendig fortgeführt werden, da die für die
ambulante Richtlinientherapie bewilligten Kontingente nicht in voller Länge ausgeschöpft werden. [193] Allerdings
ist unklar, zu welchem Anteil Therapieabbrüche die Erhebungen beeinflussen, so dass die Aussagekraft der Daten
eingeschränkt ist.
© ÄZQ 2022  Seite 90

Hingegen sieht die Leitliniengruppe eher eine potenzielle Gefahr der Unterversorgung aufgrund finanzieller und
organisatorischer Anreize für Kurzzeit-Therapien. Diese werden besser vergütet als Langzeit-Therapien; zudem
entfällt die Notwendigkeit der Durchführung eines Gutachterverfahrens.
Der geeignete Zeitpunkt des Therapieendes kann aus Sicht der Leitliniengruppe nicht konkret festgelegt werden,
sondern nur individuell zwischen Patient*innen und Psychotherapeut*innen. Kriterien, die für die Beendigung einer
Psychotherapie sprechen, sind in Tabelle 36 beispielhaft aufgeführt.
Tabelle 36: Kriterien für die Beendigung einer Psychotherapie
 deutlich reduzierte depressive Symptomatik

 gewachsenes Vertrauen in die eigene Fähigkeit, depressive Krisen autonom bewältigen zu können
 gewachsene Fähigkeit der Patient*innen,
 ungünstige Beziehungsmuster zu erkennen und konstruktiv zu verändern
 Probleme selbstständig zu bewältigen
 das Leben zu genießen, soziale Kontakte zu knüpfen und engagiert zu arbeiten
 dezidierter Wunsch der Patient*innen, die Behandlung zu beenden, da sie dauerhaft als ausreichend erlebt
wird, idealerweise auch seitens der Psychotherapeut*innen
 negative Effekte bei sachgemäß durchgeführter Therapie (z. B. maligne Regression; unveränderbarer
Wunsch, abhängig gebunden zu bleiben, anstatt eigenverantwortliche autonome Lebensführung anzustre-
ben)
Um Patient*innen auf die Zeit nach der Therapie vorzubereiten, ist es notwendig, das Therapieende rechtzeitig
gezielt vorzubereiten. Dies dient der Rezidivprophylaxe und umfasst u. a. die Antizipation des Lebens ohne thera-
peutische Unterstützung, die Beförderung des affektiven Erlebens des Abschiedes, die Bilanzierung und Integration
von enttäuschten Erwartungen, die Besprechung von Rückfallrisiken und die Erarbeitung von Bewältigungsmetho-
den bei neuen Belastungen.
4.6 Neurostimulatorische Verfahren: Beschreibung und Verfügbarkeit

Zu den neurostimulatorischen oder Hirnstimulationsverfahren gehören konvulsive Verfahren (Elektrokonvulsions-
therapie EKT, Magnetkonvulsionstherapie MKT), nichtinvasive transkranielle Verfahren (repetitive transkranielle
Magnetstimulation rTMS, transkranielle Gleichstromstimulation tDCS) und invasive Verfahren (Tiefe Hirnstimulation
DBS, Vagusnervstimulation VNS). Ihre Anwendung beruht zumindest teilweise auf pathophysiologischen Kenntnis-
sen psychiatrischer Erkrankungen und zielt unter anderem auf die Normalisierung von Dysregulationen im Bereich
des präfrontalen Kortex.
Elektrokonvulsionstherapie
Als ältestes nicht-invasives Hirnstimulationsverfahren wird die Elektrokonvulsionstherapie (auch: Elektrokrampfthe-
rapie, EKT) bereits seit den 1930er Jahren angewendet. Die Durchführung erfolgt während einer wenige Minuten
dauernden Kurznarkose mit Muskelrelaxierung unter psychiatrischer und anästhesiologischer Begleitung und mit
einer kurzen Nachbeobachtungszeit. Beatmet wird zumeist über Maske (oder Larynxmaske); eine Intubation ist nur
sehr selten erforderlich. Über Oberflächenelektroden an der Kopfhaut wird durch kurze Stromimpulse ein generali-
sierter Krampfanfall ausgelöst. Dabei wird häufiger die rechte Hemisphäre (unilateral) stimuliert, mitunter auch
beide Hemisphären (bilateral). Eine Therapieserie besteht aus etwa 8–12 Einzelbehandlungen, die meist 2–3-mal
pro Woche durchgeführt werden, in Deutschland fast ausschließlich im stationären Setting.
Als wichtigste Nebenwirkung der EKT gelten kognitive Funktionsstörungen, die vor allem das Kurzzeitgedächtnis
betreffen, sich aber innerhalb weniger Wochen zurückbilden. Absolute Kontraindikationen existieren nicht, jedoch
gelten einige zerebrale und extrazerebrale Erkrankungen als relative Kontraindikationen, z. B. erhöhter intrakrani-
eller Druck oder ein kürzlich überstandener Herz- oder Hirninfarkt. Eine Narkosefähigkeit muss gegeben sein.
Manchmal bestehen bei Patient*innen und deren Angehörigen erhebliche, nicht sachlich begründete Vorbehalte
gegenüber der EKT, die eine rationale Abwägung von Nutzen und Risiko erschweren.
© ÄZQ 2022  Seite 91

Repetitive Transkranielle Magnetstimulation

Bei der repetitiven Transkraniellen Magnetstimulation (rTMS) werden mit einer nichtinvasiv an die Kopfhaut ange-
legten Spule elektromagnetische Impulse erzeugt, die wiederholt appliziert werden. Hierfür sind weder Narkose
noch Muskelrelaxation erforderlich. Typischerweise umfasst ein Behandlungszyklus 5 20- bis 30-minütige Sitzun-
gen pro Woche für 3–6 Wochen. Es existieren verschiedene Stimulationsformen und Weiterentwicklungen, die sich
in der stimulierten Hirnregion sowie in Frequenz, Intensität und zeitlichen Intervallen des Magnetfeldes unterschei-
den, z. B.
 hochfrequente Stimulation des linken dorsolateralen präfrontalen Cortex

 niederfrequente Stimulation des rechten dorsolateralen präfrontalen Cortex
 bilaterale rTMS (bTMS)
 tiefe TMS (dTMS): Stimulation auch subkortikaler Regionen durch spezielle Spulenkonstruktion
 Theta burst stimulation (TBS): 50Hz Stimulation in Gruppen zu 3 Stimuli alle 200 ms. Bei Depressionen
kommt v. a. eine links-frontale intermittierende TBS (iTBS, 2s Stimulation, 8s Pause) zum Einsatz.
Die häufigste Nebenwirkung sind lokale Missempfindungen im Bereich der Stimulation und vorübergehende Kopf-
schmerzen; sehr selten kann ein epileptischer Anfall ausgelöst werden.
Prinzipiell erscheint eine ambulante Behandlung möglich, ist wegen des Stimulationsschemas jedoch schwierig
umzusetzen.
Transkranielle Gleichstromstimulation
Die transkranielle Gleichstromstimulation (Transcranial Direct Current Stimulation, tDCS) gehört zu den transkrani-
ellen elektrischen Stimulationsformen und ist ein nichtinvasives Verfahren, bei dem über auf der Kopfhaut ange-
brachte Elektroden ein schwacher Gleichstrom appliziert wird. Das optimale Stimulationsprotokoll für tDCS – Strom-
stärke sowie Ort, Dauer und Intervall der Applikation – wird derzeit noch untersucht. Zumeist wird die Anode über
dem linken dorsolateralen präfrontalen Cortex platziert, die Kathode supraorbital rechts oder über dem rechten
dorsolateralen präfrontalen Cortex. Eine Sitzung dauert ca. 20–30 Minuten; üblich sind 10–15 Stimulationen inner-
halb von 2–3 Wochen. Narkose oder Muskelrelaxation sind nicht erforderlich. Als Nebenwirkungen könnten
Hautreizungen und -verbrennungen unter den Elektroden sowie hypomane/manische Symptome auftreten.
Das Verfahren ist in Deutschland unter Sicherheitsaspekten für die klinische Anwendung zugelassen und entspre-
chend zertifizierte Geräte sind verfügbar. Eine Zulassung auf der Basis eines Wirksamkeitsnachweises bei Depres-
sionen gibt es jedoch nicht. Eine ambulante Anwendung ist prinzipiell denkbar.
Vagus-Nerv-Stimulation
Die Vagus-Nerv-Stimulation (VNS) ist ein invasives Verfahren, bei dem über einen implantierten Impulsgenerator
und bipolare Elektroden der linke N. vagus im Halsbereich kontinuierlich elektrisch stimuliert wird. In einer kurzen
Operation wird der Stimulator neurochirugisch implantiert; in der Folge werden über die nächsten Wochen die Sti-
mulationsparameter durch in diesem Verfahren erfahrenen Psychiater*innen eingestellt. Der Stimulator verbleibt in
situ und wird ambulant kontrolliert. Als Nebenwirkungen können Veränderungen in der Stimme, Husten, Dyspnoe,
Nackenschmerzen, Dysphagie, Laryngismus, Parästhesien und Pharyngitis auftreten.
Bislang bieten nur spezialisierte Zentren diese Behandlungsmethode an.
Eine nichtinvasive Variante der VNS ist die transkutane VNS (tVNS), bei der eine bestimmte Stelle des äußeren
Gehörganges im Afferenzgebiet des Ramus auricularis nervi vagi durch ein kleines Gerät schwach elektrisch sti-
muliert wird. Dieses Verfahren ist derzeit noch als experimentell einzustufen.
© ÄZQ 2022  Seite 92

Experimentelle neurostimulative Verfahren: MST, DBS, CES, tACS

 Magnetkonvulsionstherapie: Bei der Magnetkonvulsions- oder Magnetkramptherapie (Magnetic Seizure
Therapy, MST) wird, ähnlich wie bei der EKT, in Vollnarkose durch Magnetstimulation ein generalisierter
Krampfanfall induziert. Da das elektrische Feld schwächer ist als bei der EKT, wird ein günstigeres Nebenwir-
kungsprofil erwartet, insbesondere bezüglich der kognitiven Nebenwirkungen.
 Tiefe Hirnstimulation: Die Tiefe Hirnstimulation (Deep Brain Stimulation, DBS) ist ein invasives Verfahren,
das auf eine kontinuierliche elektrische Stimulation tiefer Kerngebiete oder zentraler Leitungsbahnen zielt. Be-
züglich des besten Targets besteht noch kein Konsens; häufige Ziele sind das subgenuale Cingulum, das
ventrale Striatum, der Nucleus Accumbens, die Habenula oder das mediale Vorderhirnbündel. Dafür werden
bei einer stereotaktischen Operation Stimulationselektroden eingebracht. Neben den mit dem neurochirurgi-
schen Eingriff verbundenen Risiken (Narkose, Infektionen, Blutungen) können als Nebenwirkungen Hypoma-
nie, Psychosen und okuläre Symptome auftreten.
 Craniale Elektrostimulation: Die craniale Elektrostimulation (Cranial Electro Stimulation, CES) ist ein nicht-
invasives Verfahren, bei dem ein schwacher elektrischer Wechselstrom über zwei Elektroden über die Kopf-
haut oder über die Ohrmuscheln zugeführt wird.
 Transkranielle Wechselstromstimulation: Die transkranielle Wechselstromstimulation (Transcranial alter-
nating current stimulation, tACS) ist ein nichtinvasives Verfahren, bei dem über auf der Kopfhaut angebrachte
Elektroden ein schwacher Wechselstrom appliziert wird.
4.7 Psychosoziale Therapien: Beschreibung und Zugang

Psychosoziale Therapien gelten als dritte Säule moderner psychiatrischer Behandlung. Sie dienen der Förderung
von Aktivität und Teilhabe in Alltag und Beruf, der Überbrückung von Wartezeiten und der Verhinderung von
Chronifizierungen, Vermeidung von stationären Krankenhausaufenthalten und Rehospitalisierungen.
Im Rahmen psychosozialer Therapien und unterstützender Maßnahmen werden oft niedrigschwellige bzw. niedrig-
intensive Interventionen erbracht (siehe Kapitel 4.2 Niedrigintensive Interventionen: Optionen und Versorgungs-
strukturen). Sie umfassen eine Vielzahl unterschiedlicher Angebote, die in der Regel mit medikamentöser und/oder
Psychotherapie kombiniert werden. Einige Angebote nutzen verhaltenstherapeutisch orientierte Techniken der Psy-
chotherapie und können sich entweder an einzelne Personen oder Gruppen richten und/oder mit Einverständnis
der Betroffenen das soziale Umfeld und/oder weitere Akteure einbeziehen.
Psychosoziale Therapien und unterstützende Maßnahmen werden vor allem in der ambulanten Praxis oft zu spät
oder gar nicht vorgeschlagen und genutzt. Viele Behandelnde und Patient*innen haben wenige bis keine
Kenntnisse über diese Angebote. Um dies zu verbessern, werden im Folgenden einige psychosoziale Interventio-
nen beschrieben und Zugangswege dargestellt; eine umfassende Darstellung findet sich in der S3-Leitlinie
„Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen“ [114]. Für Empfehlungen zur Indikation bei
unipolaren Depressionen siehe Kapitel 9 Psychosoziale Therapien und unterstützende Maßnahmen.
 S3-Leitlinie "Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen" 038-020, gültig bis
01.10.2023 www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/038-020.html
Weiterführende Informationen: Zugang zu psychosozialen Therapien in Deutschland

Die verschiedenen Angebote im Bereich der psychosozialen Therapien werden durch ganz unterschiedliche
Berufsgruppen erbracht. Wegen der sozialrechtlichen Segmentierung und der daraus resultierenden unterschiedli-
chen Kostenträger ist der Zugang zu diesen Interventionen heterogen und für die verordnenden Ärzt*innen und
Psychotherapeut*innen schwer zu überschauen. Unterstützung bieten je nach Region verschiedene Stellen, in de-
nen Psychotherapeut*innen, Ergotherapeut*innen, Sozialpädagog*innen und weitere Professionen zu psychosozi-
alen Therapien beraten, diese vermitteln oder auch selbst durchführen:
 Psychiatrische bzw. psychosoziale Kontakt- und Beratungsstellen

 Psychiatrische Institutsambulanzen an Fach- und Allgemeinkrankenhäusern
 Sozial- bzw. gemeindespsychiatrische Dienste oder Zentren
 Ergänzende unabhängige Teilhabeberatung (www.teilhabeberatung.de)
 Beratungs- und Ansprechstellen der Sozialleistungsträger (Rehabilitationsträger, Jobcenter, Integrationsäm-
ter, Pflegekassen), z. B. Integrationsämter www.integrationsaemter.de/kontakt/89c7/index.html; Auskunft- und
© ÄZQ 2022  Seite 93

Beratungsstellen der Träger der Deutschen Rentenversicherung

www.deutsche-rentenversicherung.de/DRV/DE/Reha/Warum-Reha/reha_beratungsdienst.html
 Online-Informationsplattform der Patientenleitlinie „Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Er-
krankungen“ www.thera-part.de
Definition: Ergotherapie
Ergotherapie ist ein integraler Bestandteil der Versorgung von Menschen mit psychischen Erkrankungen in
Deutschland, beispielsweise in Form von Leistungen der (teil-)stationären und ambulanten Behandlung, Leistungen
der medizinisch-beruflich orientierten Rehabilitation (MBOR) oder Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben. Im teil-
bzw. vollstationären Bereich ist Ergotherapie die am häufigsten verordnete nicht-medikamentöse Therapie in der
Behandlung von Patient*innen mit Depressionen.
Ergotherapie folgt in Anlehnung an die ICF einem bio-psycho-sozialen Ansatz. Sie zählt zu den psychosozialen
Einzelinterventionen und umfasst ein breites Spektrum an handlungs- und ressourcenorientierten Interventionen
und Assessments, die insbesondere die Verhaltenstherapie ergänzend unterstützen, z. B. nach den methodischen
Ansätzen der Verhaltensaktivierung (Behavioural Activation) und Zeitnutzung (Time-Use). Zudem bilden Verhal-
tensbeobachtungen im Rahmen der Ergotherapie eine Grundlage für die Begutachtung der Arbeits- und Leistungs-
fähigkeit von Patient*innen, zum Beispiel im Hinblick auf die Einschätzung der Rückkehr an den Arbeitsplatz bei
stationär-psychiatrisch behandelten Patient*innen oder im Verlauf einer ergotherapeutischen Behandlung in einer
psychosomatischen medizinischen Rehabilitation durch den Rentenversicherungsträger.
Ergotherapeut*innen folgen einem alltagsbezogenen und handlungsorientierten Ansatz. Im Fokus stehen die Wie-
derherstellung und der Erhalt von Handlungsfähigkeit, Teilhabe und Lebensqualität in wichtigen Lebensbereichen
(z. B. Selbstversorgung, Haushaltsführung, wirtschaftliche Eigenständigkeit, Beruf, Ausbildung und Freizeit). Ein-
gesetzt werden dazu spezifische, für die Patient*innen sinnstiftende und zielgerichtete Aktivitäten, Maßnahmen der
Umweltanpassung (z. B. am Arbeitsplatz, in der Wohnung) sowie Beratung. Dabei gehört zur Ergotherapie ggf.
auch die Möglichkeit, dass Patient*innen ihre Potenziale (wieder-)entdecken und verloren gegangene Handlungs-
und Gestaltungskompetenzen wiedererlangen.
Die arbeitsbezogene Ergotherapie mit Fokus auf Teilhabe und berufliche Wiedereingliederung stellt eine komplexe
Systemintervention dar. Sie kann in unterschiedlichen Versorgungssettings und auf Basis verschiedener Sozialge-
setzgebungsbereiche erbracht werden (siehe Abbildung 15).
Ergotherapeut*innen sind auch im Übergangsbereich zwischen (teil-)stationärer und ambulanter Behandlung, in
Angeboten der medizinischen Rehabilitation und Förderung der Teilhabe am Arbeitsleben (berufliche Rehabilita-
tion) tätig, beispielsweise als Jobcoaches im Rahmen der „Unterstützten Beschäftigung“ nach §55 SGB XI. Hierbei
ist zu beachten, dass der Begriff der „Unterstützten Beschäftigung“ nach §55 SGB XI nicht gleichzusetzen ist mit
der manualisierten Intervention des „Individual Placement and Support“ nach dem Ansatz des „Supported Employ-
ment“, die Ergotherapeut*innen ebenfalls anwenden. In der arbeitsbezogenen Ergotherapie werden grundsätzlich
zwei Ansätze unterschieden: zum einen das Pre-Vocational Training (PVT) in einem geschützten Rahmen nach
dem Prinzip „first train, then place“, zum anderen das „Supported Employment“ nach dem Prinzip „first place, then
train“ (siehe dazu auch Kapitel 13.3 Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben und zur Teilhabe an Bildung).
Ausführliche Informationen zu Arbeitsfeldern und sozialrechtlichen Hintergründen der Ergotherapie bietet die S3-
Leitlinie „Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen“ [114].
Für Informationen zur Verordnung siehe Kapitel 9.1 Ergotherapie.
Definition: Soziotherapie
Schwer psychisch kranke Menschen sind häufig nicht in der Lage, Leistungen, die ihnen zustehen oder die ihnen
verordnet wurden, zu akzeptieren oder in Anspruch zu nehmen. Soziotherapie findet überwiegend im sozialen Um-
feld der Patient*innen statt („aufsuchende Intervention“) und zielt darauf, psychosoziale Defizite abzubauen, damit
eine selbstständige Inanspruchnahme ärztlicher oder psychotherapeutischer Behandlungen oder anderer Leistun-
gen möglich wird. Dazu zählen Motivierungsarbeit und strukturierte Trainingsmaßnahmen wie auch die Koordina-
tion der verordneten Maßnahmen. Wesentliches Ziel soziotherapeutischer Interventionen ist die Unterstützung der
Therapieadhärenz, aber auch die Förderung von sozialer Kontaktfähigkeit und Kompetenz sowie Eigeninitiative.
Ausführliche Informationen zu Arbeitsfeldern und sozialrechtlichen Hintergründen der Soziotherapie bietet die S3-
Für Informationen zur Verordnung siehe Kapitel 9.2 Soziotherapie.
© ÄZQ 2022  Seite 94

Definition: Selbsthilfe und Peer-Support

Peer-Support umfasst alle Versorgungsangebote, bei denen (ehemals) selbst betroffene psychisch kranke Men-
schen beteiligt sind. Peer Support nutzt den gemeinsame Erfahrungshintergrund der Erkrankung und der damit
verbundenen Erfahrungen sowohl innerhalb der Versorgung als auch im privaten Leben. Er kann dazu beitragen,
dass die Patient*innen eigene Stärken und Fähigkeiten erkennen und Hoffnung schöpfen. Zudem kommt Peer-
Support eine wichtige Lotsenfunktion im Versorgungsystem zu.
Peer-Arbeit findet in verschiedenen Settings statt, z. B. in Selbsthilfegruppen für Patient*innen und/oder Angehö-
rige, in von Betroffenen geleiteten Organisationen mit oder ohne Kooperation mit psychiatrischen Einrichtungen
oder in klinischen oder gemeindepsychiatrischen Institutionen. Die Angebote können im Einzel- oder Gruppenfor-
mat stattfinden, persönlich oder Internet-basiert sein und sind heterogen bezüglich der Dauer und Organisations-
form (z. B. Selbstmanagement-Programme, gesundheitsbezogene Interventionen, Navigation durchs Gesundheits-
system, allgemeine Aktivierung, soziale Netze).
In peer-geleiteten Selbsthilfegruppen für Patient*innen und/oder Angehörige erfolgt ein wechselseitiger Austausch
zwischen den Betroffenen in Gruppengesprächen. Bei Peer-Support in Betroffenen-Organisationen hingegen ist
die Unterstützung nicht wechselseitig.
Eine spezielle Form des Peer-Supports sind Genesungsbegleiter*innen oder „Expert*innen aus Erfahrung“. Diese
psychisch stabilen Menschen mit Psychiatrieerfahrung („Peers“) und deren Angehörige werden speziell ausgebil-
det, engagieren sich in der psychiatrischen Versorgung und begleiten betroffene Patient*innen in ihrem Genesungs-
prozess. Sie vermitteln individuelle Erfahrungen, Einstellungen und Bewertungen und erläutern die eigenen Stra-
tegien im Umgang mit der Erkrankung. Die trialogische Zusammenarbeit von Patient*innen, Peers und professionell
Tätigen fördert das gegenseitige Verständnis für die mit der schweren psychischen Erkrankung verbundenen Prob-
leme und kann dazu beitragen, von allen Beteiligten akzeptierbare Lösungen zu finden. Genesungsbegleiter*innen
werden teilweise von Kliniken finanziert, arbeiten aber auch ambulant.
Eine weitere spezielle Form ist das Peer-Counseling, die Beratung „von Betroffenen für Betroffene“. Peer-Counsel-
lors sind beispielsweise in der Ergänzenden Unabhängigen Teilhabeberatung tätig (siehe Abbildung 15).
Ausführliche Informationen zu Arbeitsfeldern und sozialrechtlichen Hintergründen von Peer Support bietet die S3-
Leitlinie „Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen“ [114]. Zur Bedeutung von Selbsthil-
fegruppen im Bereich der Psychotherapie siehe beispielsweise [194].
4.8 Unterstützende nicht-medikamentöse Therapieverfahren

Bei unipolaren Depressionen eingesetzte unterstützende nicht-medikamentöse Therapieverfahren umfassen:
 Wachtherapie (Schlafentzugstherapie)
 Lichttherapie
 körper- und bewegungsorientierte Verfahren
 künstlerische Therapien
 ernährungsbasierte Interventionen
 komplementär- und alternativmedizinischen Interventionen (CAM)
Auf eine ausführliche Darstellung dieser Interventionen wird hier verzichtet; für Kurzbeschreibungen siehe Kapitel
9 Psychosoziale Therapien und unterstützende Maßnahmen.
© ÄZQ 2022  Seite 95

5 Behandlung bei akuter depressiver Episode

Die Empfehlungen in diesem Kapitel adressieren sowohl erstmalig auftretende als auch rezidivierende akute de-
pressive Episoden nach Remission > 6 Monate. In den Algorithmen zur schweregradabhängigen Behandlung aku-
ter depressiver Störungen (Abbildung 11, Abbildung 12) sind die Empfehlungen des Kapitel zusammengefasst;
eine ausführliche Darstellung der zugrundeliegenden Evidenz und klinischen Erwägungen findet sich bei den ein-
zelnen Empfehlungen.
Abbildung 11: Akuttherapie leichtgradiger depressiver Störungen
Differentialdiagnostik
erstmalige rezidivierende
leichtgradige akute Episode leichtgradige akute Episode
 Aufklärung und Information, Psychoedukation

 Partizipative Entscheidungsfindung
− positive oder negative Vorerfahrung?
− erhöhtes Risiko für mittelgradige/schwere Depression1?
⇑⇑
niedrigintensive ⇑⇑
Interventionen2/IMI3 ⇑⇑ ⇑
medikamentöse
Symptomatik anhaltend/ Psychotherapie
Therapie
verschlechtert oder
Intervention nicht möglich ⇑⇑ ⇑
additiv geeignete unterstützende Angebote

(Bewegungs- und Sporttherapie, Lichttherapie, Peer Support u. a.)
1 z. B. frühere mittelschwere/schwere Episoden; psychosoziale Risikofaktoren; Komorbidität;
2 angeleitete Selbsthilfe, hausärztliche (psychosomatische) Grundversorgung oder psychiatrische, psychoso-
matische bzw. psychotherapeutische Basisbehandlung (Gesprächsleistungen außerhalb der Richtlinien-
Psychotherapie; inkl. psychotherapeutische Sprechstunde)
3 Internet- und mobilbasierte Interventionen (IMI) sollen Patient*innen mit leichten depressiven Episoden an-
geboten werden, eingebettet in ein therapeutisches Gesamtkonzept.
„soll“: starke „sollte“: abgeschwächte „kann“: offene Gemeinsame

⇑⇑ Empfehlung ⇑ Empfehlung ⇔ Empfehlung Entscheidungsfindung
© ÄZQ 2022  Seite 96

Abbildung 12: Akuttherapie mittelgradiger und schwerer depressiver Störungen
Differentialdiagnostik
mittelgradige Depression schwere Depression
 Aufklärung und Information, Psychoedukation

 Partizipative Entscheidungsfindung
⇑⇑ ⇑⇑ ⇑⇑
medikamentöse
medikamentöse
Psychotherapie1 Therapie
Therapie1
+ Psychotherapie1
⇑⇑ ⇑⇑
Kombinationstherapie
nicht möglich
additiv unabhängig vom Schweregrad: geeignete unterstützende Angebote

(Bewegungs- und Sporttherapie, Wachtherapie, Lichttherapie, Peer
Support); bei Funktions- und Teilhabeeinschränkungen: psychosoziale
Therapien (Ergotherapie, Soziotherapie)
1 Internet- und mobilbasierte Interventionen

 können Patient*innen mit mittelgradigen depressiven Episoden zusätzlich zu einer Behandlung mit Antide-
pressiva bzw. Psychotherapie angeboten werden, eingebettet in ein therapeutisches Gesamtkonzept
 sollen Patient*innen mit mittelgradigen depressiven Episoden als alternativer Behandlungsansatz angebo-
ten werden, wenn die Patient*innen sowohl Psychotherapie als auch Antidepressiva ablehnen.
 können Patient*innen mit schweren depressiven Episoden zusätzlich zu einer Behandlung mit Antidepres-
siva und/oder Psychotherapie angeboten werden.
 Patientenblatt „Depression – Welche Behandlung ist für mich geeignet?“
© ÄZQ 2022  Seite 97

5.1 Behandlung bei leichten depressiven Episoden

Die Behandlung akuter leichter depressiver Störungen (Algorithmus siehe Abbildung 11) erfolgt nach einem thera-
peutischen Gesamtkonzept, das in jedem Fall psychoedukative Inhalte (z. B. Schlafhygiene) umfasst und durch
unterstützende Angebote (z. B. Lichttherapie, Sport- und Bewegungstherapie) ergänzt wird (Empfehlungen dazu
siehe Kapitel 9 Psychosoziale Therapien und unterstützende Maßnahmen).
5.1.1 Niedrigintensive Interventionen

Niedrigintensive Interventionen umfassen angeleitete Selbsthilfe und verschiedene gesprächsbasierte Interventio-
nen unter Nutzung psychotherapeutischer Techniken (z. B. Verhaltensaktivierung, Problemlöseansätze, achtsam-
keitsbasierte Interventionen). Sie sind gekennzeichnet durch einen niedrigschwelligen (keine Antragspflicht) und
schnellen (keine Wartezeit) Zugang und können entweder im Rahmen der hausärztlichen (psychosomatischen)
Grundversorgung oder als psychiatrische, psychosomatische bzw. psychotherapeutische Basisbehandlung (Ge-
sprächsleistungen außerhalb der Richtlinien-Psychotherapie) erbracht werden (siehe auch Kapitel 4.2 Niedrigin-
tensive Interventionen: Optionen und Versorgungsstrukturen). Zu Internet- und mobilbasierten Interventionen siehe
Kapitel 5.1.2 Internet- und mobilbasierte Interventionen.
Empfehlungs-
Empfehlung
grad

Bei einer leichten depressiven Episode sollen Maßnahmen mit niedriger Intensität
(angeleitete Selbsthilfe, gesprächsbasierte Interventionen unter Nutzung psycho- ⇑⇑
therapeutischer Techniken) angeboten werden.
Rationale
Niedrigintensive Maßnahmen zielen auf eine Stärkung von Selbstmanagement-Fähigkeiten und Bewältigungsver-
halten (Coping-Strategien), auf Selbstwirksamkeit und Resilienz. Es existiert eine Vielzahl an Optionen; die Evidenz
für die einzelnen Interventionen ist jedoch begrenzt und die Evidenzqualität unterschiedlich von moderat bis sehr
schwach. Dennoch spricht die Leitliniengruppe eine starke Empfehlung aus, da die Stärkung der Selbstmanage-
ment-Fähigkeiten grundsätzlich eine wichtige Säule der Behandlung depressiver Störungen darstellt und Behand-
lungslast sowie Schadenspotenzial niedrigintensiver Maßnahmen gering sind. Zudem reduzieren sie bei selbstlimi-
tierenden leichtgradigen depressiven Störungen erfahrungsgemäß die Symptomatik in ausreichendem Maße, auch
angesichts der geringen Effektstärken höherintensiver Maßnahmen in dieser Patientengruppe.
In Abhängigkeit von vorhandenen Ressourcen aufseiten der Behandelnden und den individuellen Bedürfnissen der
Patient*innen ist im Sinne einer partizipativen Entscheidungsfindung abzuwägen, ob und wenn ja welche niedrig-
intensiven Maßnahmen infrage kommen. Die Empfehlung ist bewusst als Angebot formuliert, um auszudrücken,
dass niedrigintensive Optionen wie Internet- und mobilbasierte Interventionen nicht notwendigerweise in Anspruch
genommen werden müssen, bevor eine medikamentöse oder psychotherapeutische Behandlung begonnen wird.
Die Leitliniengruppe verzichtet auf eine Empfehlung zum aktiv-abwartenden Begleiten, da dies nicht gleichbedeu-
tend mit „Nichtstun“ ist, sondern immer auch niedrigintensive Interventionen in Form der Aushändigung von Selbst-
hilfe-Literatur oder psychoedukativ-supportiver Gespräche umfasst.
Zur Bedeutung einer vertrauensvollen Beziehung zwischen Patient*innen und Behandelnden im Rahmen niedrig-
intensiver Interventionen und zu anderen allgemeinen Wirk- und Einflussfaktoren siehe Tabelle 33 und Tabelle 34.
Evidenzbasis
Die Empfehlung beruht auf der systematischen Recherche zur 2. Auflage sowie auf neuen systematischen Recher-
chen zu niedrigintensiven und zu psychoedukativen Interventionen.
© ÄZQ 2022  Seite 98

Evidenzbeschreibung
Die systematische Recherche zu psychoedukativen Interventionen erbrachte keine neue aggregierte Evidenz bei
Patient*innen mit depressiven Störungen. Der in der zweiten Auflage zitierte Review von Tursi et al. erfüllt nicht die
methodischen Kriterien für systematische Übersichtsarbeiten, bietet aber einen Überblick über die Studienlage zu
(face-to-face) Psychoedukation. Aufgrund der sehr heterogenen Endpunkte der eingeschlossenen Studien sind
verallgemeinernde Aussagen zur Effektivität der Interventionen nicht möglich. Die Autor*innen des Reviews
schlussfolgern, dass ein gesteigertes Wissen über Depression und deren Behandlung mit einer günstigeren De-
pressionsprognose sowie einer Reduktion der psychosozialen Belastung von Angehörigen verbunden sein könnte
[195]. Die Evidenzqualität ist sehr schwach (siehe Evidenztabelle im Leitlinienreport [8]).
In der systematischen Recherche zu gesprächsbasierten niedrigintensiven Interventionen wurden 31 systemati-
sche Übersichtsarbeiten identifiziert, davon 3 themenübergreifende Arbeiten und 28 Arbeiten zu spezifischen Inter-
ventionen. In zwei themenübergreifenden Reviews mit kleinen methodischen Mängeln ergaben sich positive Effekte
von angeleiteter Selbsthilfe gegenüber Standardbehandlung bezüglich Remission (OR 1,73 (95% KI 1,21; 2,50);
N = 4, n = 807) und depressiver Symptomatik (SMD -0,40 (95% KI -0,69; -0,11); N = 4, n = 716), aber auch höhere
Abbruchraten (OR 1,54 (95% KI 1,00; 2,37); N = 4, n = 807) [196,197]. Ein anderer themenübergreifender Review
mit methodischen Limitationen fand für unbegleitete Selbsthilfe keine Überlegenheit gegenüber Standardbehand-
lung [198].
Ein qualitativ hochwertiger Review ergab für Verhaltensaktivierung einen größeren Kurzzeiteffekt im Vergleich zur
Standardbehandlung bezüglich der Response (RR 1,40 (95% KI 1,10; 1,78); N = 7, n = 1 533; quality of evidence
moderate) und eine Nicht-Unterlegenheit gegenüber Verhaltenstherapie (RR 0,99 (95% KI 0,92; 1,07); N = 5,
n = 601; quality of evidence moderate). Andere Outcomes wurden nicht berichtet [199].
Weitere Reviews wurden zu Problemlöseansätzen, Bibliotherapie, achtsamkeitsbasierten Interventionen, aktiver
Beobachtung sowie Kurzzeit-Verhaltenstherapie identifiziert [200–209]. Deren Aussagekraft erscheint jedoch auf-
grund methodischer Limitationen der Reviews selbst sowie der niedrigen bis sehr niedrigen Evidenzqualität gering:
Das Verzerrungsrisiko ist wegen Nicht-Verblindung hoch, die Interventionen sind sehr heterogen (Dauer, Behan-
delnde) und für einige der Interventionen existieren nur wenige Studien mit teils sehr kleinen Populationen, was
sich auch in einer hohen statistischen Heterogenität äußert. Eine wesentliche Limitation stellt die Indirektheit der
Ergebnisse dar: Zum einen wurden in der Regel nicht nur Patient*innen mit diagnostizierter Depression einge-
schlossen und eine Unterscheidung nach Schweregrad fand nicht statt, zum anderen fokussieren die Studien häufig
auf den Kontext „primary care“, so dass eine Übertragbarkeit auf die deutsche Versorgung schwierig ist, beispiels-
weise in Abgrenzung zu einer Kurzzeit-Psychotherapie. Zudem wurden die Leistungen teilweise durch ausgebilde-
tes nichtärztliches Personal erbracht, was in Deutschland außerhalb von Studien bislang nicht möglich ist.

Neben dem niedrigschwelligen Zugang liegt der Vorteil niedrigintensiver Interventionen vor allem in der Vermeidung
langer Wartezeiten und des Schadenspotenzials von Medikamenten. Zudem werden nicht unnötig Therapieplätze
zuungunsten von Patient*innen blockiert, bei denen niedrigintensive Angebote nicht ausreichen.
Das Schadenspotenzial niedrigintensiver Angebote besteht aus Sicht der Leitliniengruppe vor allem darin, dass
ggf. notwendige intensivere Behandlungen erst verzögert begonnen werden. Die Leitliniengruppe und insbeson-
dere die Patientenvertreter sehen hier ein Versorgungsproblem, da sich die Patient*innen in der Versorgungspraxis
mitunter genötigt sehen, erst verschiedene niedrigintensive Angebote auszuprobieren, ehe sie eine höherintensive
Therapie bekommen können.
Gegen den Einsatz von Maßnahmen mit niedriger Intensität sprechen aus Sicht der Leitliniengruppe Risikofaktoren
für eine Verschlimmerung oder Chronifizierung der depressiven Symptomatik. Dies können neben früheren depres-
siven Episoden z. B. der biographische und psychosoziale Kontext (z. B. partnerschaftliche Probleme) sein, die
Dauer der Problematik zum Zeitpunkt der Diagnose, larvierte Depressionen oder Komorbidität (z. B. Angst- oder
Essstörungen).
Weiterführende Informationen: Kurzzeit-Gruppentherapie

Durch eine Änderung der Psychotherapie-Richtlinie 2020 steht in Deutschland als niedrigintensives Behandlungs-
angebot auch die Gruppentherapie mit 4 Sitzungen à je 100 min ohne Anzeige- oder Antragsverfahren gegenüber
den Krankenkassen zur Verfügung.
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5.1.2 Internet- und mobilbasierte Interventionen

Internet- und mobilbasierte Interventionen (IMI) sind zwar durch einen vergleichsweise niedrigschwelligen Zugang
gekennzeichnet, jedoch nicht zwingend niedrigintensiv. In der NVL Unipolare Depression werden als IMI evidenz-
basierte Angebote auf Basis psychotherapeutischer Techniken bezeichnet; ausschließlich informativ-psychoedu-
kative peerbasierte Angebote (Chats, Foren) sind ausdrücklich nicht gemeint (siehe auch Kapitel 4.3 Internet- und
mobilbasierte Interventionen: Optionen und Prinzipien).
Empfehlungs-
Empfehlung
grad
5-2 | neu 2022

Internet- und mobilbasierte Interventionen sollen Patient*innen mit leichten depressi- ⇑⇑
ven Episoden angeboten werden, eingebettet in ein therapeutisches Gesamtkonzept.
Rationale
Die Evidenzqualität für den Einsatz von therapeutisch begleiteten IMI bei depressiven Störungen wird insgesamt
als niedrig eingeschätzt. Dies begründet sich auf Einschränkungen, die komplexen Interventionen immanent sind,
beispielsweise ein häufig hohes Verzerrungsrisiko (keine Verblindung möglich) und eine hohe PICO-Heterogenität.
Hinzu kommen teils weite Konfidenzintervalle und eine häufig hohe Abbruchrate. In Anbetracht der breiten Daten-
basis und der konsistenten Ergebnisse sowie klinischen Erwägungen zu den allgemeinen Wirkfaktoren wie erhöhte
Selbstwirksamkeit, der schnellen Verfügbarkeit und einer guten Integrierbarkeit in den Alltag spricht die Leitlinien-
gruppe dennoch eine starke Empfehlung aus.
IMI stellen aus Sicht der Leitliniengruppe eine niedrigschwellige, aber nicht niedrigintensive Option dar. Eine Indi-
kation bei leichtgradigen depressiven Störungen sieht die Leitliniengruppe als ersten Schritt im Sinne eines
Stepped-care-Ansatzes, unter der Voraussetzung einer ärztlichen bzw. psychotherapeutischen Verordnung und
Begleitung. Dabei ist die Empfehlung bewusst als Angebot formuliert, um auszudrücken, dass IMI nicht notwendi-
gerweise in Anspruch genommen werden müssen, bevor eine andere Behandlung begonnen wird.
Aus Sicht der Leitliniengruppe ist es sehr wichtig, dass IMIs grundsätzlich ärztlich bzw. psychotherapeutisch ver-
ordnet und begleitet werden, inklusive regelmäßigem Monitoring von Adhärenz und Wirksamkeit (siehe Empfeh-
lungen im Kapitel 4.3 Internet- und mobilbasierte Interventionen: Optionen und Prinzipien).
Evidenzbasis
Es erfolgte eine systematische Recherche nach aggregierter Evidenz sowie nach Primärstudien aus dem deut-
schen Kontext.
Evidenzbeschreibung
Es wurden drei systematische Reviews zu IMI bei Patient*innen mit einer (kategorial) definierten diagnostizierten
Depression identifiziert, von denen zwei Aussagen zur Wirksamkeit treffen. Um eine breitere Evidenzbasis zu schaf-
fen, wurden zusätzlich Reviews berücksichtigt, die (auch) Studien einschlossen, bei denen keine formale Diagnostik
durchgeführt wurde, sondern bei denen mittels validierter Schwellenwerte (dimensional) auf eine Depression rück-
geschlossen wurde.
In einer systematischen Übersichtsarbeit mit formaler Depressionsdiagnose ergab sich gegenüber Warteliste ein
großer Effekt von IMI (SMD -0,9 (95% KI -1,07; -0,73); N = 10); weitere Aussagen waren wegen zu niedriger Evi-
denzqualität nicht möglich [140]. Ein qualitativ hochwertiger Review zu IMI bei Patient*innen mit diagnostizierter
Depression fand direkt nach Abschluss der Interventionen moderate Effekte bezüglich der depressiven Symptoma-
tik gegenüber Standardbehandlung (SMD -0,44 (95% KI -0,73; -0,15); I² = 86%, k = 10) und gegenüber Aufmerk-
samkeits-Placebo (SMD -0,51 (95% KI -0,73; -0,30); I² = 66%, k = 12) sowie große Effekte gegenüber Warteliste
(SMD -1,01 (95% KI -1,23; -0,79); I² = 73%, k = 19). Die Effekte blieben über längere Zeit erhalten, wobei die Dif-
ferenz der Effektstärken zurückging. Im Vergleich zu einer Behandlung mit unmittelbarem Kontakt waren IMI zu
keinem Zeitpunkt signifikant unterlegen (k = 4). Für die Kombination von IMI mit Face-to-face-Interventionen erga-
ben sich im Vergleich zu Face-to-Face-Interventionen allein kleine zusätzliche Effekte auf die depressive Sympto-
matik (SMD -0,27 (95% KI -0,48; -0,05); I² = 53%, k = 8). Metaanalysen zu weiteren Fragestellungen wurden auf-
grund zu großer Heterogenität der Studien nicht durchgeführt [138].
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In den zusätzlich betrachteten Reviews, die (auch) Patient*innen ohne formale Depressionsdiagnostik einschlos-
sen, ergaben sich Hinweise darauf, dass es unter unbegleiteten IMI nicht seltener zu einer Verschlechterung der
Symptomatik kommt als in den Kontrollgruppen [210], dass begleitete Interventionen effektiver sind als unbegleitete
[139], dass IMI auf Basis verhaltenstherapeutischer Konzepte einer Verhaltenstherapie mit unmittelbarem Kontakt
nicht unterlegen sind [211] und dass die Effektivität durch ein professionelles Training und Supervision der Beglei-
tenden sowie durch eine längere Dauer positiv beeinflusst wird [212]. Die methodische Qualität dieser Reviews ist
jedoch jeweils sehr schwach und die Evidenzqualität ist niedrig.
Eine zusätzliche Recherche nach Evidenz aus dem deutschen Versorgungskontext ergab mehrere durch RCT va-
lidierte Interventionen mit unterschiedlichen Komponenten und in unterschiedlichen Settings (siehe Evidenztabelle
im Leitlinienreport [8]). In einem in hausärztlichen Praxen durchgeführten Programm erwies sich der Effekt dabei
als in allen Altersgruppen stabil [213].
Limitationen
Wie bei anderen komplexen Interventionen ist bei IMI eine Verblindung problematisch; daraus resultieren erhebli-
che Verzerrungsrisiken. Hinzu kommt eine sehr hohe Heterogenität der Populationen, Interventionen, Kontrollen
und gemessenen Outcomes.
Studien zur Anwendung von IMI bei diagnostizierter Depression sind in der Minderheit; meist werden auch Pati-
ent*innen mit selbstberichteter depressiver Symptomatik eingeschlossen, so dass eine Übertragbarkeit (Direktheit)
auf die in dieser Leitlinie adressierte Zielgruppe fraglich ist. Die mit Abstand meisten IMI beruhen auf verhaltens-
therapeutischen Konzepten; deutlich weniger Forschung liegt bisher zu psychodynamisch orientierten Konzepten
vor.
Die fast immer hohen Abbruchraten bei IMI stellen einerseits ein potenzielles Verzerrungsrisiko bezüglich der Ef-
fektivität dar (attrition bias), andererseits verdeutlichen sie, dass IMI nicht für alle Patient*innen gleich gut geeignet
sind, sondern dass die persönlichen Präferenzen und (technischen) Möglichkeiten eine wichtige Rolle spielen.
Weitere Erwägungen, die die Empfehlung begründen

Neben dem niedrigschwelligen Zugang liegt der Vorteil von IMI vor allem in der Vermeidung langer Wartezeiten
und des Schadenspotenzials von Medikamenten. Zudem werden nicht unnötig Therapieplätze zuungunsten von
Patient*innen blockiert, bei denen niedrigintensive Angebote oder IMI nicht ausreichend sind.
Das Schadenspotenzial von IMI besteht wie bei anderen niedrigschwelligen Interventionen aus Sicht der Leitlinien-
gruppe vor allem in einer möglichen Verzögerung intensiverer Behandlungen, dem Druck auf Patient*innen, zuerst
solche Angebote auszuprobieren sowie bei Nichtverbesserung einer Verschlimmerung von Schuld- und Versa-
gensgefühlen.
Aus Sicht der Leitliniengruppe spricht es gegen den Einsatz von IMI, wenn bestimmte Risikofaktoren für eine Ver-
schlimmerung oder Chronifizierung der depressiven Symptomatik vorliegen. Dies können neben früheren depres-
siven Episoden z. B. der biographische und psychosoziale Kontext (z. B. partnerschaftliche Probleme) sein, die
Dauer der Problematik zum Zeitpunkt der Diagnose, larvierte Depressionen oder Komorbidität (z. B. Angst- oder
Essstörungen).
Die Leitliniengruppe sieht zudem den Nachteil, dass die Behandelnden aus einer unübersichtlichen Vielzahl mehr
oder weniger evidenzbasierter Angebote auswählen müssen. Für Empfehlungen und Hilfen zur Auswahl der IMI
siehe Kapitel 4.3 Internet- und mobilbasierte Interventionen: Optionen und Prinzipien.
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5.1.3 Psychotherapie und medikamentöse Therapie

Empfehlungs-
Empfehlung
grad

Patient*innen mit einer leichten depressiven Symptomatik soll eine Psychotherapie
angeboten werden,
 wenn die Symptomatik trotz Nutzung von Interventionen mit geringer Intensität
fortbesteht und/oder
 wenn sie in der Vergangenheit gut auf eine Psychotherapie angesprochen haben ⇑⇑
und/oder
 wenn bei ihnen das Risiko für Chronifizierung oder die Entwicklung einer mittel-
gradigen oder schweren Depression besteht (z. B. frühere depressive Episoden,
psychosoziale Risikofaktoren) und/oder
 wenn sie niedrigschwellige Verfahren ablehnen oder in der Vergangenheit nicht
gut auf sie angesprochen haben.
Antidepressiva sollten bei leichten depressiven Episoden nicht zur Erstbehandlung ⇓
vor einer niedrigintensiven Intervention eingesetzt werden.

Patient*innen mit einer leichten depressiven Symptomatik sollten Antidepressiva
unter besonders kritischer Abwägung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses und einge-
bunden in ein therapeutisches Gesamtkonzept angeboten werden,
 wenn die Symptomatik trotz niedrigintensiver Interventionen fortbesteht und/oder
 wenn sie in der Vergangenheit gut auf eine medikamentöse Therapie angespro- ⇑
chen haben und/oder
 wenn bei ihnen das Risiko für Chronifizierung oder die Entwicklung einer mittel-
gradigen oder schweren Depression besteht (z. B. frühere depressive Episoden,
psychosoziale Risikofaktoren) und/oder
 wenn sie niedrigintensive oder psychotherapeutische Interventionen ablehnen
oder in der Vergangenheit nicht gut auf sie angesprochen haben.
Rationale
Für die Psychotherapie ist die Evidenzqualität vor dem Hintergrund der methodischen Limitationen komplexer In-
terventionen zwar niedrig (siehe Kapitel IV Methodenkritische Aspekte), allerdings erbrachten Metaanalysen weit-
gehend homogene Ergebnisse zur Effektivität bezüglich der priorisierten Endpunkte wie auch zu den Effektgrößen.
Aus der Evidenz lässt sich kein Unterschied in der Effektivität zwischen leichtem und mittlerem Schweregrad ablei-
ten. Angesichts der kleinen Effekte auf die depressive Symptomatik und der Wirklatenz von Psychotherapie sieht
die Leitliniengruppe eine Indikation bei leichter depressiver Symptomatik vor allem bei rezidivierenden Episoden
oder bei erhöhtem Risiko, außerdem im Sinne eines Stepped-care-Ansatzes als zweiten Schritt nach Nichtanspre-
chen auf niedrigintensive Interventionen.
Für die medikamentöse Therapie ist die Evidenzqualität vor dem Hintergrund methodischer Limitationen moderat
(siehe Kapitel IV Methodenkritische Aspekte); die Ergebnisse der Metanalysen zur Effektivität bezüglich der priori-
sierten Endpunkte wie auch zu den Effektgrößen sind weitgehend homogen. Aus der Evidenz lässt sich kein Un-
terschied in der Effektivität zwischen leichtem und mittlerem Schweregrad ableiten. Die mittleren Effekte auf die
depressive Symptomatik sind jedoch insgesamt klein und nicht oder nur marginal von klinischer Relevanz. Daher
erscheint die Wahrscheinlichkeit, dass einzelne Patient*innen klinisch relevant profitieren, bei leichter depressiver
Symptomatik als gering. Demgegenüber stehen Bedenken bezüglich Nebenwirkungen und Rebound-Effekten. Auf-
grund des ungünstigen Nutzen-Risiko-Verhältnisses empfiehlt die Leitliniengruppe Antidepressiva daher eher nicht
für die Erstbehandlung bei leichten depressiven Episoden. Bei rezidivierenden depressiven Episoden, bei Nichtan-
sprechen auf andere, z. B. niedrigintensive Interventionen sowie bei Vorliegen von Risikofaktoren verbessert sich
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das Nutzen-Risiko-Verhältnis und die Leitliniengruppe sieht dann auch bei leichter Symptomatik eine mögliche In-
dikation für Antidepressiva, unter der Voraussetzung, dass die medikamentöse Therapie in ein therapeutisches
Gesamtkonzept eingebunden ist, das psychoedukative Inhalte (z. B. Schlafhygiene) und ggf. unterstützende Ange-
bote (z. B. Sporttherapie) umfasst. Der Empfehlungsgrad ist aufgrund von Sicherheitserwägungen abgeschwächt.
Für Empfehlungen durch Durchführung der Behandlung, beispielsweise zur Auswahl des psychotherapeutischen
Verfahrens bzw. des spezifischen Antidepressivums, zum Monitoring, zur Wirkungsprüfung und zur Beendigung
der Behandlung, siehe Kapitel 4.4 Medikamentöse Therapie: Optionen und Prinzipien sowie Kapitel 4.5 Psycho-
therapie: Optionen und Prinzipien.
Evidenzbasis
Die Empfehlungen beruhen auf der systematischen Recherche zur 2. Auflage und wurden um systematische Über-
sichtsarbeiten ergänzt, die in der themenübergreifenden systematischen Recherche identifiziert bzw. selektiv ein-
gebracht wurden.
Evidenzbeschreibung – Effektstärke von Psychotherapie

Effektstärken einzelner Psychotherapieverfahren
Zur Wirksamkeit einzelner Psychotherapieverfahren versus Sham-Psychotherapie oder versus andere Psychothe-
rapien liegt eine Vielzahl von RCT und Metaanalysen vor, insbesondere zur Verhaltenstherapie. Die Empfehlungen
der 2. Auflage der NVL Unipolare Depression stützten sich auf Metanalysen zu einzelnen psychotherapeutischen
Verfahren [214–222] sowie auf verfahrensübergreifende Metananalysen [25,223] und auf Übersichtsarbeiten zu
Gruppentherapie [224–226].
In der themenübergreifenden Recherche wurden weitere Übersichtsarbeiten zu einzelnen psychotherapeutischen
Verfahren identifiziert, die jeweils von moderater bis hoher methodischer Qualität sind (Qualitätsbewertung siehe
Evidenztabellen im Leitlinienreport [8]):
Ein qualitativ hochwertiger HTA zu Systemischen Therapien fand im Vergleich zu anderen Psychotherapien (psy-
chodynamische Therapie bzw. nicht näher bezeichnet) Vorteile bezüglich der depressiven Symptomatik nach 6
bzw. 7 Monaten (OR 1,97 (95% KI 1,22; 3,15); N = 2, n = 392). In Einzelstudien ergaben sich zudem Unterschiede
im Vergleich zu Beratung und Psychoedukation für die Rückfallrate (OR 0,07 (95% KI 0,01; 0,84); N = 1, n = 20)
und für die gesundheitsbezogene Lebensqualität (Hedges’ g = 0,73 (95% KI 0,25; 1,21); N = 1, n = 72). Aufgrund
des überwiegend als hoch eingeschätzten Verzerrungsrisikos, der hohen PICO-Heterogenität, der teils sehr kleinen
Populationen und der fehlenden Daten für relevante Endpunkte wird die Ergebnissicherheit als niedrig eingeschätzt
[227].
Ein Cochrane-Review zu Psychodynamischen Therapien errechnete bezüglich der depressiven Symptomatik eine
Standardisierte Mittelwertdifferenz von -0,47 (95% KI -0,67; -0,28); I2 = 60%; N = 5, n = 435) für eine Kurzzeit-In-
tervention (< 3 Monate) im Vergleich zu Warteliste, Standardbehandlung oder minimaler Behandlung. Nach 3–9
Monaten Behandlung war das Ergebnis statistisch nicht signifikant (SMD -0,27 (95% KI -0,60; 0,07); N = 3, n = 257,
I2 = 45%), ebenso nach Langzeit-Behandlung (≥ 9 Monate) (SMD 0,04 (95% KI -0,38; 0,46); N = 1, n = 89) [228].
Die Evidenzqualität wurde nicht endpunktspezifisch eingeschätzt, ist aber aufgrund der kleinen Studien und der
hohen statistischen und PICO-Heterogenität als niedrig bis sehr niedrig zu beurteilen.
Ein weiterer Cochrane-Review verglich behaviorale mit anderen Psychotherapien und fand keine signifikanten Un-
terschiede bezüglich Remission und Ansprechraten (niedrige Evidenzqualität) sowie depressiver Symptomatik und
Abbruchraten (moderate Evidenzqualität) [229].
Zwei Cochrane-Reviews untersuchten kognitive und behavoriale Therapien der „dritten Welle“. Im Vergleich zu
Standardbehandlung ergab sich ein signifikanter Unterschied bezüglich der Remission (RR 0,77; 95% KI 0,67; 0,88;
N = 2, n = 140) und der depressiven Symptomatik (SMD -1,12 (95% KI -1,53; -0,71)) und kein Unterschied bezüg-
lich der Abbruchraten (RR 1,01 (95% KI 0,08; 12,30); N = 4, n = 224) [230]. Im Vergleich zu anderen Psychothera-
pien zeigten sich zu keinem der drei Endpunkte Unterschiede [231]. Die Evidenzqualität war jeweils sehr niedrig.
Ein weiterer Cochrane-Review verglich Paartherapie mit individueller Psychotherapie und fand in 14 RCT (n = 651)
für keinen Endpunkt signifikante Unterschiede (Evidenzqualität niedrig bis sehr niedrig). Für Vergleiche mit keiner
oder minimaler Behandlung oder medikamentöser Therapie standen zu wenige Daten zur Verfügung, um Aussagen
treffen zu können [232].
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Verfahrensübergreifende und schweregradspezifische Effektstärken von Psychotherapie

In einer in der themenübergreifenden systematischen Recherche identifizierten qualitativ hochwertigen Übersichts-
arbeit lag die SMD bei leichteren („less severe“) depressiven Symptomen für individuelle kognitive Verhaltensthe-
rapie (KVT) versus Medikamentenplacebo (n = 1 440) bei -0,47 (95% CrI -0,87; -0,04; moderater Effekt) und für
eine kurzzeitige psychodynamische Therapie (PDT) (n = 171) bei -0,32 (95% CrI -1,18; 0,53; nicht signifikant); bei
Adjustierung für den Small-study-Bias reduzierten sich die Effekte und waren auch für die KVT nicht mehr statistisch
signifikant. Die Übertragbarkeit dieser Ergebnisse auf die Schweregrade nach ICD-Definition ist erschwert, da die
Arbeit nur zwischen leichteren und schwereren Formen unterschied (kein mittlerer Schweregrad definiert) [233].
Eine selektiv eingebrachte Metaanalyse, ein Update der in der 2. Auflage zitierten Arbeit [223], untersuchte als
einzige schwerpunktmäßig den Zusammenhang zwischen Studienqualität (Verzerrungsrisiko) und der Effektstärke
psychotherapeutischer Behandlungen. Über alle Studien hinweg ergab sich bezüglich der depressiven Symptoma-
tik eine moderate Effektstärke (g = 0,70 (95% KI 0,64; 0,75); I2 = 76%; N = 369; westliche Populationen: g = 0,63
(95% KI 0,58; 0,68); I2 = 69%; N = 325). In Studien mit niedrigem Verzerrungsrisiko waren die gepoolten Effekte
klein bis moderat (d = 0,46 (95% KI 0,41; 0,52); I2 = 58%; N = 108; westliche Populationen: d = 0,38 (95% KI 0,32;
0,44); I2 = 46%; N = 71). Nach Adjustierung für Publikationsbias lag die schweregradübergreifende Effektgröße bei
westlichen Populationen bei g = 0,31 (95% KI 0,24; 0,38); kleiner Effekt [234].
Evidenzbeschreibung – Effektstärke der medikamentösen Therapie

Wirkstoffspezifische Effektstärken von Antidepressiva
Zur Wirksamkeit von Antidepressiva versus Placebo oder versus andere Antidepressiva liegt eine Vielzahl von RCT
und Metaanalysen vor. Die Empfehlungen der 2. Auflage der NVL Unipolare Depression stützten sich auf Metana-
lysen zu einzelnen Wirkstoffen bzw. Wirkstoffgruppen: [235] TZA/SSRI vs. Placebo; [236] TZA; [235,237] SSRI vs.
TZA; [238] Fluoxetin vs. Placebo/TZA; [239] MAO-I; [240] MAO-I, TZA; [241] neuere Antidepressiva) sowie auf
wirkstoffübergreifende Metananalysen [242–248]. Neue Primärstudien zu diesen klinisch etablierten Antidepressiva
wurden seitdem kaum publiziert.
In einer in der themenübergreifenden Recherche identifizierten qualitativ hochwertigen Übersichtsarbeit lag die
SMD bei leichteren („less severe“) depressiven Symptomen für SSRI (n = 3 110) bei -0,27 (95% CrI -0,56; 0,04;
nicht signifikant) und für TZA (n = 840) bei -0,4 (95% CrI -0,75; -0,03); bei Adjustierung für den Small-study-Bias
reduzierten sich die Effekte auf -0,20 (-0,48; 0,09) respektive -0,30 (-0,66; 0,06) und waren auch für TZA nicht mehr
signifikant. Die Übertragbarkeit dieser Ergebnisse auf die Schweregrade nach ICD-Definition ist erschwert, da die
Arbeit nur zwischen leichteren und schwereren Formen unterschied (kein mittlerer Schweregrad definiert) [233].
In einer selektiv eingebrachten Übersichtsarbeit (N = 522, n = 115 000), die eine in der 2. Auflage zitierte Arbeit
aktualisiert [246], ergaben sich in der paarweisen Metaanalyse für alle untersuchten Antidepressiva gegenüber
Placebo signifikante Effekte bezüglich Response und für die meisten auch bezüglich Remission; die standardisierte
Mittelwertdifferenz für die Reduktion der depressiven Symptomatik lag über alle Antidepressiva-Gruppen und
Schweregrade hinweg bei 0,30 (95% CrI 0,26; 0,34), was einem kleinen Effekt entspricht [147]. Das Biasrisiko
wurde für 9% der Studien als hoch, für 73% als moderat und für 18% als niedrig eingeschätzt; eine Subanalyse
nach Biasrisiko wurde nicht durchgeführt. Eine ebenfalls selektiv eingebrachte kritische Re-Analyse dieser Daten
errechnete eine SMD von 0,29 ((95% KI 0,27; 0,31); I2 = 40,1%; N = 253) bzw. speziell für die HAMD-Skala eine
Differenz von 1,97 Punkten ((95% KI 1,74; 2,21); N = 109, I2 = 27,6%), was einem Effekt unterhalb der minimalen
klinisch relevanten Differenz entspricht ([15]; siehe auch Anhang 2).
Schweregradspezifische Effektgrößen von Antidepressiva
Zur schweregradspezifischen Wirksamkeit von Antidepressiva existieren mehrere Metaanalysen. Die in der 2. Auf-
lage zitierten Übersichtsarbeiten deuten darauf hin, dass die Differenz zwischen Antidepressivum und Placebo vom
Schweregrad der Depression abhängig ist. In beiden Reviews ergab sich nur bei schweren Depressionen ein kli-
nisch relevanter Unterschied zwischen Placebo und aktiver Medikation [242,247].
In einer in der themenübergreifenden Recherche identifizierten Metanalyse auf Individualdatenbasis zu neueren
Antidepressiva war der Schweregrad als Kovariate ohne Einfluss. Der Effekt auf die depressive Symptomatik war
insgesamt klein (SMD 0,2 bis 0,3) [249].
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Evidenzbeschreibung – Vergleich von Psychotherapie und medikamentöser Therapie

Effektivität in Abhängigkeit vom Schweregrad und von der Verblindung
In einem in der themenübergreifenden systematischen Recherche identifizierten, qualitativ hochwertigen HTA erga-
ben sich keine signifikanten Effektivitätsunterschiede zwischen neueren Antidepressiva und Verhaltenstherapie
(Evidenzqualität: moderat); die Evidenzqualität für andere psychotherapeutische Verfahren war zu niedrig, um Aus-
sagen zu treffen [250].
Der Schweregrad der depressiven Symptomatik erwies sich in einer in der themenübergreifenden systematischen
Recherche identifizierten Metaanalyse auf Individualdatenbasis (n = 1 700) als ohne Einfluss auf die vergleichende
Effektivität einer medikamentösen oder verhaltenstherapeutischen Behandlung im ambulanten Setting [251]. Eine
jüngere, selektiv eingebrachte Übersichtsarbeit betont, dass die Aussagekraft insbesondere bei milden und schwe-
ren Depressionen aufgrund der wenigen dazu eingeschlossenen Studien limitiert ist [252].
Eine in der themenübergreifenden systematischen Recherche identifizierte Übersichtsarbeit auf Individualdatenba-
sis untersuchte die schweregradspezifische Effektivität von Verhaltenstherapie im Vergleich zu Medikamenten-Pla-
cebo. In der Metaanalyse (N = 5, n = 509) ergaben sich keine vom Schweregrad abhängigen Unterschiede bezüg-
lich der depressiven Symptomatik [253].
Einen speziellen Aspekt bei der Bewertung (Ergebnisse aus Vergleichen placebo-kontrollierter vs. nicht placebo-
kontrollierter Studien) untersuchte eine selektiv eingebrachte Metaanalyse von 35 RCT. Sie erbrachte für den Ver-
gleich medikamentöse Behandlung versus Psychotherapie keine signifikanten Effektivitätsunterschiede bei place-
bokontrollierten (verblindeten) Studien (SMD g = 0,02 (95% KI 0,15; 0,18); I2 = 0%; N = 10). Bei unverblindeten
Vergleichen war der Unterschied zugunsten der medikamentösen Therapie statistisch signifikant; die Größe der
Differenz blieb unterhalb der Relevanzschwelle (SMD g = -0,13 (95% KI -0,23, -0,03); I2 = 43%; N = 31). Sensitivi-
tätsanalysen von Studien mit niedrigem Biasrisiko bestätigen diese Ergebnisse [31].
Langzeitwirksamkeit
Die Autor*innen der bislang größten Analyse zum direkten Vergleich von medikamentösen und psychotherapeuti-
schen Interventionen schätzen die Evidenz zu langfristigen Effekten (auch Carry-over-Effekten von Psychotherapie)
als nach wie vor nicht belastbar ein, da in lediglich 3 Studien eine Nachbeobachtungszeit von mehr als 12 Monaten
berichtet wurde und andere Studien (≤ 12 Monate) sehr heterogen waren bezüglich der Fortführung der Therapie
nach Ende der Akutphase [252].
Eine selektiv eingebrachte Übersichtsarbeit verglich die Langzeiteffektivität einer Verhaltenstherapie in der Akut-
phase ohne Weiterführung mit einer medikamentösen Erhaltungstherapie nach medikamentöser Akutbehandlung.
Nach einem Jahr ergaben sich keine signifikanten Unterschiede, jedoch deutet sich ein Carry-over-Effekt für die
Verhaltenstherapie an (OR 1,62 (95% KI 0,97; 2,72); I2 = 0; N = 5), wobei die Aussagekraft aufgrund der schmalen
Datenbasis niedrig ist [254].
Symptomspezifische Wirksamkeit
Zur symptomspezifischen Wirksamkeit von medikamentöser Therapie und Psychotherapie (Verhaltenstherapie)
wurde in der themenübergreifenden systematischen Recherche eine Metanalyse identifiziert. Für die meisten un-
tersuchten Einzelsymptome ergaben sich bei methodischen Einschränkungen und geringer Datenbasis keine Ef-
fektivitätsunterschiede oder die Effektgrößen blieben unterhalb der Schwelle klinischer Relevanz (Cohen‘s
d = 0,13–0,16) [255].
Evidenzbeschreibung – Limitationen
Die Evidenzbasis für Psychotherapie bei depressiven Störungen ist insgesamt breit, jedoch liegen für die verschie-
denen Verfahren unterschiedlich viele Studien vor: Während es mehr Primärstudien und Metaanalysen für verhal-
tenstherapeutische Ansätze gibt, ist die Anzahl der Studien für psychodynamische und systemische Ansätze ge-
ringer. Da der Fokus der Evidenzaufbereitung für Version 3.0 der NVL auf die schweregradspezifische Wirksamkeit
gelegt wurde, erfolgte keine verfahrensspezifische Recherche und Darstellung. Diese Limitation wurde vor dem
Hintergrund akzeptiert, dass bei depressiven Störungen verfahrensübergreifende Wirk- und Einflussfaktoren ver-
mutlich eine wesentliche Rolle spielen (siehe Kapitel 4.5.3 Wirk- und Einflussfaktoren psychotherapeutischer Inter-
ventionen und dass die Wahl des Verfahrens in der deutschen Versorgungspraxis eher anhand der Präferenzen
der Patient*innen und der Verfügbarkeit erfolgt (siehe Kapitel 4.5.5 Auswahl des psychotherapeutischen Verfah-
rens) und ambulant ohnehin auf die Richtlinientherapien beschränkt ist.
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Das Verzerrungsrisiko ist bei Psychotherapie-Studien vergleichsweise hoch, vor allem aufgrund einer nur einge-
schränkt möglichen Verblindung. Weitere Limitationen bestehen bezüglich eines möglichen Publikationsbias, be-
züglich der Konsistenz der Studien (heterogene Ein- und Ausschlusskriterien, heterogene Vergleichsgruppen) so-
wie bezüglich der Übertragbarkeit auf die Alltagspopulation und den deutschen Versorgungskontext (ausführlich
dazu siehe Kapitel IV Methodenkritische Aspekte). Aussagen zur Effektstärke bei unterschiedlichen Schweregra-
den sind auf Basis der existierenden Evidenz nur relativ zu den Effekten einer medikamentösen Behandlung mög-
lich. Zur absoluten schweregradspezifischen Effektstärke treffen die zitierten Übersichtsarbeiten keine Aussage.
Für die medikamentöse Therapie liegt eine Vielzahl von Studien vor, wobei die Evidenzbasis für die einzelnen
Wirkstoffe bzw. Wirkstoffgruppen unterschiedlich breit ist. Das Verzerrungsrisiko in Antidepressiva-Studien ist weit-
gehend gering, wobei eine funktionelle Entblindung aufgrund typischer Nebenwirkungen prinzipiell möglich ist. Wei-
tere Limitationen bestehen bezüglich eines möglichen Publikationsbias, bezüglich der Konsistenz der Studien (he-
terogene Ein- und Ausschlusskriterien) sowie bezüglich der Übertragbarkeit auf die Alltagspopulation (ausführlich
dazu siehe Kapitel IV Methodenkritische Aspekte).
Evidenzbeschreibung – Unerwünschte Effekte

Neben dem in die Entscheidung einzubeziehenden zeitlichen Aufwand für die Patient*innen und den teils langen
Wegen betreffen unerwünschte Effekte einer adäquat durchgeführten Psychotherapie vor allem das soziale Umfeld
der Patient*innen (z. B. Zunahme von Konflikten). Auch Fehlentwicklungen in der Beziehung zwischen Patient*innen
und Psychotherapeut*innen sowie Stigmatisierung als psychisch Kranke zählen zu möglichen negativen Effekten
einer Psychotherapie (siehe Kapitel 4.5.4 Nebenwirkungen in der Psychotherapie). Dies und andere Effekte der
Psychotherapie können sich im Verlauf der Behandlung gegebenenfalls auch in einer verstärkten depressiven Symp-
tomatik äußern. In einer selektiv eingebrachten Übersichtsarbeit speziell zum Endpunkt Verschlechterung lag das
Risiko für Verschlechterung nach 2 Monaten in den Psychotherapie-Gruppen (N = 187) bei 2–5%, in Wartelisten-
Gruppen (N = 90) bei 13%, in TAU-Gruppen (N = 76) bei 12% und unter Medikamentenplacebo (N = 5) bei 7% [125].
Antidepressiva können mit verschiedenen Nebenwirkungen einhergehen (Nebenwirkungsprofile siehe Kapitel 4.4.3
Auswahl des Antidepressivums sowie Anhang 4), was Auswirkungen auf die Akzeptanz der Behandlung und die
Adhärenz haben kann. In der oben beschriebenen Analyse von Cipriani et al. 2018 waren die Abbruchraten auf-
grund von unerwünschten Effekten für nahezu alle Wirkstoffe signifikant höher im Vergleich zu Placebo [147]. Als
mögliche negative Effekte sind zudem Rebound-Phänomene nach Beendigung der Behandlung abzuwägen, die
mit der Gefahr eines erhöhten Risikos für Rezidive und Chronifizierung einhergehen (siehe Kapitel 4.4.8 Absetzen
von Antidepressiva). Ein weiterer möglicher negativer Effekt einer medikamentösen Therapie besteht aus Sicht der
Leitliniengruppe in der Förderung von Inaktivität, sowohl im sozialen als auch im körperlichen Bereich bzw. in man-
gelnder Adhärenz gegenüber psychoedukativen Empfehlungen sowie unterstützenden Maßnahmen.
Art und Häufigkeit unerwünschter Wirkungen von Psychotherapie und medikamentöser Therapie sind aus Sicht der
Leitliniengruppe kaum vergleichbar, insbesondere weil unerwünschte Wirkungen bei Psychotherapie schwierig zu
definieren sind und entsprechend kaum systematisch erfasst werden. Die Leitliniengruppe formuliert für dieses
Problem Forschungsbedarf. Indirekte Evidenz liegt aus Untersuchungen zum Risiko für negative Outcomes und zu
Abbruchraten vor: In einer selektiv eingebrachten Übersichtsarbeit zum Verschlechterungsrisiko unter Verhaltens-
therapie oder medikamentöser Therapie (N = 16, n = 1 700) wurden keine signifikanten Unterschiede bezüglich
jeglicher negativer Outcomes festgestellt (Verhaltenstherapie 14,1% (95% KI 10,1; 19,2); medikamentöse Therapie
12,7% (95% KI 9,1; 17,6); p = 0,54). Bei Patient*innen unter medikamentöser Therapie fehlten häufiger die Daten
zum Studienende (18,5% vs. 12,0%; OR 1,67), woraus die Autor*innen auf häufigere Behandlungsabbrüche schlie-
ßen [256]. In einem weiteren selektiv eingebrachten Review waren die Abbruchraten bei medikamentöser Behand-
lung signifikant größer als bei Psychotherapie (N = 58; RR 1,16 (95% KI 1,02; 1,31); I2 = 28%) [252]. Unklar ist
allerdings, inwiefern Abbruchraten tatsächlich ein valider Parameter zum Vergleich negativer Wirkungen bei Psy-
chotherapie und medikamentöser Therapie sind. Zum einen würde eine negative Psychotherapie-Wirkung wie die
Entwicklung eines Abhängigkeitsverhältnisses nicht zum Abbruch der Behandlung führen, und zum anderen ist es
plausibel anzunehmen, dass Abbrüche bei Psychotherapie später erfolgen als bei Medikamenten, da die uner-
wünschte Wirkung vermutlich erst später auftritt bzw. sich bemerkbar macht.

Aus klinischer Perspektive sind leichte und mittelschwere Depressionen nur schwer abzugrenzen; zudem kommt
es nicht nur auf die Summe der Symptome, sondern auch auf deren Art und die aus ihnen resultierende individuelle
Belastung an. Das Symptomprofil spielt aus Sicht der Leitliniengruppe eine Rolle für die Wahl zwischen Psycho-
therapie und medikamentöser Therapie, jedoch liegt keine valide Evidenz zur symptomspezifischen Effektivität vor.
Daher können in dieser Hinsicht lediglich klinische Erwägungen und Erfahrungen herangezogen werden.
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Bei leichten depressiven Episoden spricht die Leitliniengruppe starke Empfehlungen für niedrigschwellige Interven-
tionen aus (siehe Kapitel 5.1.1 Niedrigintensive Interventionen und Kapitel 5.1.2 Internet- und mobilbasierte Inter-
ventionen). Für eine sofortige Behandlung mit Psychotherapie oder Antidepressiva sprechen aus Sicht der Leitlini-
engruppe Risikofaktoren für eine Verschlimmerung oder Chronifizierung der depressiven Symptomatik. Dies kön-
nen neben früheren depressiven Episoden z. B. der biographische und psychosoziale Kontext (z. B. partnerschaft-
liche Probleme) sein, die Dauer der Problematik zum Zeitpunkt der Diagnose, larvierte Depressionen oder Komor-
bidität (z. B. Angst- oder Essstörungen).
Die Leitliniengruppe formuliert als Versorgungsproblem, dass der Zugang zu einer Psychotherapie in Deutschland
nach wie vor erschwert und mit relevanten Wartezeiten verbunden ist (siehe Weiterführende Informationen: War-
tezeiten auf Psychotherapie). Auch bei Terminen für eine psychiatrische Konsultation kann es zu mehrwöchigen
Wartezeiten kommen. Hinzu kommt, dass die Patient*innen möglicherweise weder über bereits verbesserte Zu-
gangswege (Dringlichkeitsbescheinigung für spezialfachärztliche und psychotherapeutische Termine, Psychothe-
rapeutische Sprechstunde, Psychotherapeutische Akutbehandlung) noch über weniger intensive und kurzzeitige
Therapieformen informiert sind. Die Leitliniengruppe betont in diesem Zusammenhang die wichtige Rolle der Haus-
ärzt*innen für die Information und Weiterleitung der Patient*innen.
Als weiteres Versorgungsproblem sehen die Leitliniengruppe und insbesondere die Patientenvertreter, dass sich
die Patient*innen in der Versorgungspraxis mitunter genötigt sehen, erst verschiedene niedrigintensive oder inter-
netbasierte Angebote auszuprobieren, ehe sie eine „richtige“ Therapie beantragen können. Niedrigintensive Ver-
fahren dürfen keinesfalls eine „Hürde“ für den Beginn einer Psychotherapie darstellen. Andererseits ist gerade bei
erstmalig auftretenden leichten depressiven Störungen die Anwendung niedrigintensiver Interventionen sinnvoll,
nicht zuletzt in Anbetracht des Mangels an Plätzen für Psychotherapie, die von Patient*innen mit höherem Schwe-
regrad ebenfalls benötigt werden. Daher sollen erst niedrigschwellige Verfahren – zu denen auch die Psychothe-
rapeutische Sprechstunde zählt – zumindest angeboten werden. Die Inanspruchnahme einer Psychotherapeuti-
schen Sprechstunde ist in der Regel ohnehin obligatorisch vor dem Beginn einer Richtlinienpsychotherapie (vgl.
Abbildung 11).
Bezüglich der medikamentösen Behandlung nimmt die Leitliniengruppe in der Versorgungspraxis eine nach wie vor
zu schnelle und zu leichtfertige Verschreibung von Antidepressiva ohne Einbindung in ein therapeutisches Gesamt-
konzept wahr.
Bei der Entscheidung für oder gegen eine der beiden Therapien gilt es auch Faktoren zu berücksichtigen, die mit
einem erhöhten Risiko für ein ungünstiges Ansprechen oder Nichtansprechen verbunden ist. Bei Antidepressiva
zählen dazu z. B. ein niedriges Ersterkrankungsalter, psychotische Symptome, ein erhöhtes Suizidrisiko, somati-
sche und psychische Komorbidität, eine höhere Anzahl in der Vergangenheit eingenommener Antidepressiva sowie
vorangegangener depressiver Episoden, eine längere Dauer der gegenwärtigen depressiven Episode u. a. [100–
102,257]. Prädiktive Faktoren für ein ungünstiges Ansprechen oder Nichtansprechen von Psychotherapie sind bis-
lang nicht gut untersucht. Aus klinischer Erfahrung sind hier vor allem eine geringe Motivation und negative Erwar-
tungshaltung, insbesondere nach negativen Vorerfahrungen mit Psychotherapie, eine komorbide Persönlichkeits-
störung sowie ausgeprägte zwischenmenschliche und damit verbundene Kommunikationsprobleme zu nennen.
 Patientenblatt „Psychotherapie und Antidepressiva: Was sind Vor- und Nachteile?“ (siehe Patientenblätter)
5.1.3.1 Videobasierte Psychotherapie

Psychotherapien können in begrenztem Umfang auch per Video erfolgen. Die Fernbehandlung setzt allerdings
voraus, dass die Sorgfaltspflichten eingehalten werden. Eingangsdiagnostik, Indikationsstellung, Aufklärung und
Probatorik müssen im direkten Kontakt erfolgen; Vertraulichkeit und Datenschutz müssen durch geeignete Maß-
nahmen sichergestellt werden. Im Zusammenhang mit der COVID-19-Pandemie wurden Sonderregelungen be-
schlossen, die Einzelsitzungen grundsätzlich und in begründeten Fällen auch psychotherapeutische Sprechstun-
den und probatorische Sitzungen per Videotelefonat ohne Grenzen bei der Anzahl der Patient*innen und Leistungs-
menge ermöglichen. Zum Zeitpunkt der Veröffentlichung der NVL Version 3.0 war unklar, ob bzw. welche der Neu-
regelungen möglicherweise eine dauerhafte Geltung erlangen.
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Evidenzbeschreibung
Auf eine spezifische Empfehlung und auf eine systematische Recherche nach Evidenz wurde verzichtet, da die
Entscheidung, eine Psychotherapie (zum Teil) videobasiert durchzuführen, immer einer individuellen Abwägung
der spezifischen Psychophathologie und Lebensumstände der Patient*innen bedarf. In einer selektiv eingebrachten
Übersichtsarbeit erwies sich Video-Psychotherapie im Pre-Post-Vergleich grundsätzlich als effektiv; und im direkten
Vergleich zu persönlichen Psychotherapien ergaben sich in 8 von 14 RCT keine statistisch signifikanten Unter-
schiede bezüglich der jeweils gewählten Effektivitätsendpunkte [258].
Weiterführende Materialien: Videosprechstunden

 KBV: www.kbv.de/html/videosprechstunde.php
 BÄK: Handreichung für Ärztinnen und Ärzte zur Umsetzung von Videosprechstunden in der Praxis [259]
 Bundespsychotherapeutenkammer: Praxis-Info „Videobehandlung“ [260]
5.1.3.2 Johanniskraut
Empfehlungs-
Empfehlung
grad

Wenn bei leichten depressiven Episoden eine medikamentöse Therapie erwogen
wird, kann nach Aufklärung über spezifische Nebenwirkungen und Interaktionen ⇔
ein erster Therapieversuch mit einem als Arzneimittel zugelassenen Johannis-
krautpräparat angeboten werden.
Rationale
Die Evidenzqualität für Johanniskraut ist für die depressive Symptomatik moderat, für andere Endpunkte sehr ge-
ring. Den moderaten Effektstärken im Vergleich zu Placebo und der guten Verträglichkeit stehen Bedenken zu
schweren Wechselwirkungen gegenüber. Da die Präparate aber von manchen Patient*innen als „natürliches Pro-
dukt” eher akzeptiert werden als synthetische Antidepressiva, spricht die Leitliniengruppe bei einer solchen Patien-
tenpräferenz eine offene Empfehlung aus, schränkt diese aber wegen der besseren Standardisierung der Dosie-
rung auf als Arzneimittel zugelassene Präparate ein. Die Leitliniengruppe betont die besondere Bedeutung der
Aufklärung der Patient*innen über die unsichere Dosierung frei verkäuflicher Johanniskraut-Präparate sowie über
mögliche Wechselwirkungen und deren Konsequenzen.
Evidenzbasis
Die Empfehlung beruht auf der systematischen Recherche zur 2. Auflage und wurde um eine systematische Über-
sichtsarbeit ergänzt, die in der systematischen Recherche zu ernährungsbasierten Interventionen identifiziert
wurde.
Evidenzbeschreibung
In der 2. Auflage der NVL wurde durch eine systematische Recherche ein Cochrane-Review identifiziert, in dem
sich für eine Behandlung mit Johanniskraut-Präparaten ein signifikanter Vorteil auf die Ansprechraten gegenüber
Placebo ergab (RR 1,48 (95% KI 1,23; 1,77); I2 = 75%; N = 18, n = 3 064). Die Ansprechraten waren nicht signifi-
kant verschieden gegenüber einer Behandlung mit Antidepressiva (RR 1,01 (95% KI 0,93; 1,09); I2 = 17%; N = 17,
n = 2 776) [261].
In einer systematischen Recherche zu ernährungsbasierten Interventionen wurde ein qualitativ hochwertiger Meta-
Review identifiziert [262], der für Johanniskraut neben dem bereits erwähnten Cochrane-Review eine jüngere hoch-
wertige Übersichtsarbeit zitiert. Gegenüber Placebo ergaben sich in der Metaanalyse mittlere Effekte auf die de-
pressive Symptomatik (SMD -0,49 (95% KI -0,74; -0,23); I2 = 89%; N = 16, n = 2 888; moderate Evidenzqualität),
aber keine signifikanten Effekte bezüglich Remission (niedrige Evidenzqualität), Ansprechen (moderate Evi-
denzqualität) und Rückfällen (sehr niedrige Evidenzqualität). Gegenüber Antidepressiva waren weder die Effekte
auf die depressive Symptomatik signifikant verschieden (SMD -0,03 (95% KI -0,21, 0,15); I2 = 74%; N = 14 RCT;
N = 2 248, moderate Evidenzqualität), noch die Raten an Remissionen (niedrige Evidenzqualität), Ansprechen (mo-
derate Evidenzqualität) oder Rückfällen (sehr niedrige Evidenzqualität). Diese Ergebnisse blieben auch beim direk-
ten Vergleich von Johanniskraut mit speziell SSRI stabil [263].
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Bezüglich der Sicherheit kam es mit Johanniskraut insgesamt zu nicht mehr unerwünschten Effekten gegenüber
Placebo (moderate Evidenzqualität), wohingegen im Vergleich zu Antidepressiva weniger unerwünschte Ereignisse
auftraten (OR 0,67 (95% KI 0,56, 0,81); N = 11, n = 1 946, moderate Evidenzqualität). Die teils statistisch signifi-
kanten Unterschiede bezüglich bestimmter Nebenwirkungen (sowohl versus Placebo zuungunsten von Johannis-
kraut als auch versus Antidepressiva zugunsten von Johanniskraut) erscheinen aufgrund mangelhaften Berichtens
in den Studien und der geringen Ereigniszahl methodisch nicht belastbar [263].

Aufgrund der Enzyminduktion von CYP3A4 können bei der Einnahme von Johanniskraut schwerwiegende Wech-
selwirkungen mit anderen Medikamenten auftreten, insbesondere mit manchen HIV-Medikamenten (Protease-In-
hibitoren), Zytostatika und Immunsuppressiva (nach Transplantation). Außerdem sind mögliche Interaktionen mit
oralen Kontrazeptiva und Antikoagulantien zu beachten. Die Interaktionsproblematik tritt zwar vorwiegend im Zu-
sammenhang mit dem Inhaltsstoff Hyperforin auf (der nicht in allen Präparaten enthalten ist) und ist erst bei einer
Einnahme ab ca. 2% (1mg) im Extrakt am Tag klinisch relevant; jedoch betrifft dies in der Regel die als Arzneimittel
zugelassenen Präparate.
Die Leitliniengruppe betont die wichtige Unterscheidung zwischen frei verkäuflichen und als Arzneimittel zugelas-
senen Präparaten: Bei apothekenpflichtigen Präparaten handelt es sich um standardisierte Extrakte. Bei den frei
verkäuflichen Präparaten ist hingegen sowohl die Zusammensetzung bezüglich der vermutlich zur Wirkung beitra-
genden Inhaltsstoffe wie z. B. Hypericin, Flavonoiden und Hyperforin sehr variabel, als auch die jeweils enthaltene
Wirkstoffkonzentration. Daraus ergeben sich nicht nur Unsicherheiten bezüglich der Wirkstärke, sondern auch für
die Dosierung und für mögliche Wechselwirkungen.
 Patientenblatt „Hilft Johanniskraut gegen Depressionen?“ (siehe Patientenblätter)
5.1.3.3 Benzodiazepine
Empfehlungs-
Empfehlung
grad
5-7 | neu 2022

Benzodiazepine und Z-Substanzen sollen bei leichten depressiven Episoden nicht ⇓⇓
eingesetzt werden.
Rationale
Benzodiazepine sind effektive Medikamente bei Schlafstörungen und Unruhe, jedoch mit raschem Eintritt einer
Gewöhnung. Die vorliegende Evidenz belegt keinen dauerhaften Effekt auf depressive Symptome. Bei leichten
depressiven Episoden schätzt die Leitliniengruppe das Nutzen-Risiko-Verhältnis von Benzodiazepinen als ungüns-
tig ein und rät daher von ihrem Einsatz ab. Bei hartnäckigen Schlafstörungen im Zusammenhang mit depressiven
Episoden kommen aus Sicht der Leitliniengruppe anstelle von Benzodiazepinen eher Schulungen zu Schlafhygiene
sowie Antidepressiva mit sedierender Wirkung (z. B. Mirtazepin) infrage, gegebenenfalls auch niedrigdosierte An-
tipsychotika (siehe auch S3-Leitlinie "Insomnie" [264]).
Die Empfehlung berührt nicht die Indikation für Benzodiazepine bei Komorbidität oder in Notfällen.
Für Evidenzbasis, Evidenzbeschreibung, klinische Erwägungen und weiterführende Informationen siehe Kapitel
5.3.1.2 Benzodiazepine.
 Patientenblatt „Sind Benzodiazepine bei einer Depression ratsam?“ (siehe Patientenblätter)
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5.2 Behandlung bei mittelgradigen depressiven Episoden

Die Behandlung akuter mittelgradiger depressiver Störungen (Algorithmus siehe Abbildung 12) erfolgt nach einem
therapeutischen Gesamtkonzept, das in jedem Fall psychoedukative Inhalte (z. B. Schlafhygiene) umfasst und
durch unterstützende Angebote (z. B. Lichttherapie, Sport- und Bewegungstherapie) sowie bei Bedarf durch psy-
chosoziale Interventionen ergänzt wird (Empfehlungen dazu siehe Kapitel 9 Psychosoziale Therapien und unter-
stützende Maßnahmen).

Empfehlungs-
Empfehlung
grad

Patient*innen mit akuten mittelgradigen depressiven Episoden soll gleichwertig ⇑⇑
eine Psychotherapie oder eine medikamentöse Therapie angeboten werden.
Rationale
Die Evidenzqualität zur Monotherapie bei mittelgradigen depressiven Episoden ist vor dem Hintergrund methodi-
scher Limitationen (siehe Kapitel IV Methodenkritische Aspekte) niedrig bis moderat. Die Ergebnisse der Metana-
lysen zur Effektivität bezüglich der priorisierten Endpunkte wie auch zu den Effektgrößen sind homogen. Aus der
Evidenz lässt sich kein Unterschied in der Effektivität zwischen leichtem und mittlerem Schweregrad ableiten. Die
mittleren Effekte auf die depressive Symptomatik sind insgesamt klein. Demgegenüber stehen Bedenken bezüglich
Nebenwirkungen und Rebound-Effekten bei medikamentöser Therapie sowie bezüglich der Wirklatenz und poten-
zieller negativer Effekte von Psychotherapie. Daher sollen beide Optionen gleichwertig angeboten und in gemein-
samer Entscheidungsfindung die individuell besser geeignete ausgewählt werden.
Für eine initiale Kombination von Psychotherapie und medikamentöser Behandlung bei mittlerem Schweregrad ist
die Evidenzqualität sehr gering, da die Evidenzbasis insgesamt schmaler ist als für die Monotherapien und schwe-
regradspezifisch nur Subgruppenanalysen vorliegen. Obwohl es Anhaltspunkte für additive Effekte einer Kombina-
tionstherapie gibt, spricht die Leitliniengruppe keine explizite Empfehlung aus, auch aus klinisch-pragmatischen
Gründen wie dem Offenhalten dieser Option für schwere depressive Episoden sowie bei Nichtansprechen oder
Therapieresistenz, wegen der mangelnden zeitnahen Verfügbarkeit von Psychotherapie sowie aus gesund-
heitsökonomischen Erwägungen. Nach Aufklärung der Patient*innen über die möglichen Vor- und Nachteile
schließt die Leitliniengruppe aber auch eine initiale Kombinationstherapie im individuellen Fall nicht aus.
Für Empfehlungen zur Durchführung der Behandlung, beispielsweise zur Auswahl des psychotherapeutischen Ver-
fahrens bzw. des spezifischen Antidepressivums, zum Monitoring, zur Wirkungsprüfung und zur Beendigung der
Behandlung, siehe Kapitel 4.4 Medikamentöse Therapie: Optionen und Prinzipien sowie Kapitel 4.5 Psychothera-
pie: Optionen und Prinzipien.
Evidenzbasis
gebracht wurden.
Evidenzbeschreibung
Zu den (schweregradübergreifenden) Effektgrößen von Psychotherapie und medikamentöser Therapie, zur sicher-
heitsbezogenen Evidenz sowie zu methodischen Limitationen siehe ausführliche Darstellung im Kapitel 5.1.3 Psy-
chotherapie und medikamentöse Therapie. Zusammenfassend wurden bei leichtem bis mittlerem Schweregrad
keine Unterschiede in der Effektivität der Verfahren festgestellt; die Effekte bezüglich der depressiven Symptomatik
sind nach Adjustierung für verschiedene Verzerrungsrisiken insgesamt klein.
In einer selektiv eingebrachten Übersichtsarbeit waren in der paarweisen Analyse Psychotherapie und medikamen-
töse Therapie bezüglich aller Effektivitätsendpunkte und in allen Sensitivitätsanalysen gleich effektiv, ebenso in den
Subgruppen-Auswertungen zum Ansprechen nach Schweregrad. Dabei ist die Datenbasis und damit die Aussage-
kraft für den mittleren Schweregrad am größten (Response RR 1,02 (95% KI 0,93; 1,12); I2 = 23%; N = 32). Andere
Endpunkte wurden nicht nach Schweregrad analysiert.
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Eine hypothesengenerierende Sensitivitätsanalyse ergab Anhaltspunkte, dass eine Kombination beider Verfahren
bei „moderate depression“ nicht effektiver war als Psychotherapie allein (Response RR 1,14 (95% KI 0,99; 1,30);
I2 = 0%; N = 11), aber effektiver als eine alleinige medikamentöse Behandlung (RR 1,28 (95% KI 1,10; 1,47);
I2 = 34; N = 18). Der schweregradübergreifende Effekt auf die depressive Symptomatik war mit Kombinationsbe-
handlung signifikant größer im Vergleich zu einer alleinigen medikamentösen Therapie (SMD 0,37 (95% KI 0,23;
0,53); I2 = 68%; N = 41); im Vergleich zu einer alleinigen Psychotherapie ergaben sich keine signifikanten Abwei-
chungen. Unter Kombinationsbehandlung gab es schweregradübergreifend weniger Abbrüche als unter alleiniger
medikamentöse Therapie (RR 1,29 (95% KI 1,13; 1,47); N = 41), wohingegen es im Vergleich zu einer alleinigen
Psychotherapie keine signifikanten Unterschiede gab (RR 1,08 (95% KI 0,92; 1,28); N = 18). Die Aussagekraft ist
jedoch sehr eingeschränkt, da das Verzerrungsrisiko aufgrund der unklaren Konzeption der Vergleichsintervention
(Medikamentenplacebo vs. ggf. keine Sham-Psychotherapie) nicht beurteilt werden kann [252].
Unterstützt werden diese Ergebnisse durch eine in der themenübergreifenden systematischen Recherche identifi-
zierte Übersichtsarbeit. In der gepoolten Analyse (N = 7, n = 482) ergab sich ein Vorteil bezüglich der Symptom-
schwere für die Kombination gegenüber einer medikamentösen Monotherapie sowohl direkt nach Ende einer psy-
chodynamischen Psychotherapie (10–26 Wochen; d = 0,26 SE 0,10; kleiner Effekt), also auch im Follow-up (6–12
Monate, d = 0,50 SE 0,10; moderater Effekt). Limitationen ergeben sich aus der eher geringen Datenbasis, der
hohen PICO-Heterogenität und dem Verzerrungsrisiko durch nicht-adäquate Verblindung [265]. Beide Übersichts-
arbeiten treffen keine Aussage zur Vorbehandlung der Patient*innen, so dass unklar ist, ob es sich um eine initiale
oder um eine Strategie bei Nichtansprechen einer medikamentösen Therapie handelt.
Für den Vergleich Psychotherapie versus Psychotherapie plus medikamentöse Therapie wurde keine Evidenz iden-
tifiziert.

Siehe ausführliche (schweregradunabhängige) Darstellung im Kapitel 5.1.3 Psychotherapie und medikamentöse
Therapie.
Bei mittelgradigen depressiven Episoden kommt eine initiale Kombination von medikamentöser Behandlung und
Psychotherapie aus Sicht der Leitliniengruppe aufgrund individueller Erwägungen infrage, beispielsweise die Kom-
bination einer Psychotherapie mit sedierenden Antidepressiva bei Schlafstörungen.
 Patientenblatt „Psychotherapie und Antidepressiva: Was sind Vor- und Nachteile?“ (siehe Patientenblätter)
5.2.1.1 Johanniskraut
Empfehlungs-
Empfehlung
grad

Wenn bei mittelschweren depressiven Episoden eine medikamentöse Therapie er-
wogen wird, kann nach Aufklärung über spezifischen Nebenwirkungen und Interak- ⇔
tionen ein erster Therapieversuch auch mit einem als Arzneimittel für diesen Indi-
kationsbereich zugelassenen Johanniskrautpräparat angeboten werden.
Rationale, Evidenzbasis, Evidenzbeschreibung und klinische Erwägungen

Siehe Kapitel 5.1.3.2 Johanniskraut.
Der explizite Hinweis auf den Zulassungsstatus wurde eingefügt, weil nur sehr wenige Präparate nicht nur bei
leichten, sondern auch bei mittelschweren depressiven Störungen verordnungsfähig sind.
 Patientenblatt „Hilft Johanniskraut gegen Depressionen?“ (siehe Patientenblätter)
© ÄZQ 2022  Seite 111

Empfehlungs-
Empfehlung
grad
5-10 | neu 2022

Benzodiazepine und Z-Substanzen sollten bei mittelschweren depressiven Episo-
den nicht eingesetzt werden, außer im begründeten Einzelfall zusätzlich zu einer
Behandlung mit Antidepressiva oder Psychotherapie
⇓
 bei Patient*innen mit stark belastenden Schlafstörungen oder starker Unruhe
und ohne Suchterkrankungen in der Vorgeschichte und
 unter Beachtung der Risiken und
 für eine Dauer von 2 (maximal 4) Wochen.
Rationale
Gewöhnung. Die vorliegende Evidenz belegt keinen dauerhaften Effekt auf depressive Symptome. Bei mittelschwe-
ren depressiven Episoden erscheint das Nutzen-Risiko-Verhältnis im ambulanten, vor allem hausärztlichen Bereich
als eher ungünstig, da Benzodiazepine tendenziell zu häufig und zu lange verschrieben werden. Im stationären
Bereich ist diese Gefahr auch wegen der engmaschigeren Überwachung der Nebenwirkungen und der Dauer der
Einnahme weniger ausgeprägt, wobei hier die Notwendigkeit besteht, die Patient*innen vor der Entlassung auf die
Notwendigkeit eines baldigen Absetzens hinzuweisen. Die Leitliniengruppe spricht daher eine abgeschwächt ne-
gative Empfehlung aus. Bei hartnäckigen Schlafstörungen im Zusammenhang mit depressiven Episoden kommen
aus Sicht der Leitliniengruppe anstelle von Benzodiazepinen eher Schulungen zu Schlafhygiene sowie Antidepres-
siva mit sedierender Wirkung (z. B. Mirtazepin) infrage, gegebenenfalls auch niedrigdosierte Antipsychotika (siehe
auch S3-Leitlinie "Insomnie" [264]).
Evidenzbasis, Evidenzbeschreibung, klinische Erwägungen und weiterführende Informationen siehe Kapitel 5.3.1.2
Benzodiazepine.

Aus Sicht der Leitliniengruppe sind gesprächsbasierte niedrigintensive Interventionen als Monotherapie keine Op-
tion bei mittelschweren depressiven Episoden. Eine Ausnahme bilden dabei Internet- oder mobilbasierte Interven-
tionen (IMI), die zwar vom Zugang her vergleichsweise niedrigschwellig, aber nicht niedrigintensiv sind.
Empfehlungs-
Empfehlung
grad
5-11 | neu 2022

Internet- und mobilbasierte Interventionen können Patient*innen mit mittelgradigen
depressiven Episoden zusätzlich zu einer Behandlung mit Antidepressiva bzw. ⇔
Psychotherapie angeboten werden.
5-12 | neu 2022

In ein therapeutisches Gesamtkonzept eingebettete Internet- und mobilbasierte In-
terventionen sollen Patient*innen mit mittelgradigen depressiven Episoden als al- ⇑⇑
ternativer Behandlungsansatz angeboten werden, wenn die Patient*innen sowohl
Psychotherapie als auch Antidepressiva ablehnen.
© ÄZQ 2022  Seite 112

Rationale
Die Leitliniengruppe bewertet die Evidenzqualität für den Einsatz von therapeutisch begleiteten Internet- und mo-
bilbasierten Interventionen (IMI) bei depressiven Störungen aufgrund der breiten Datenbasis und der konsistenten
Ergebnisse insgesamt als moderat. Einschränkungen ergeben sich aufgrund des häufig hohen Verzerrungsrisikos
(keine Verblindung möglich), der hohen PICO-Heterogenität, teils weiter Konfidenzintervalle und einer häufig hohen
Abbruchrate. Die Evidenz wird unterstützt von klinischen Erwägungen zu den allgemeinen Wirkfaktoren wie eine
erhöhte Selbstwirksamkeit und einer guten Integrierbarkeit in den Alltag, so dass die Leitliniengruppe für den Fall
der Ablehnung von Antidepressiva und Psychotherapie eine starke Empfehlung ausspricht.
Für die Anwendung von IMI zusätzlich zu einer medikamentösen oder psychotherapeutischen Behandlung („blen-
ded care“) ist die Evidenzqualität aufgrund der kleinen Datenbasis geringer, so dass die Leitliniengruppe eine offene
Empfehlung ausspricht.
IMI stellen aus Sicht der Leitliniengruppe eine niedrigschwellige, aber nicht niedrigintensive Option dar. Sie sieht
ihre Indikation bei mittelgradigen depressiven Störungen als ersten Schritt im Sinne eines Stepped-care-Ansatzes
oder als zusätzliche Option zur Unterstützung einer medikamentösen oder psychotherapeutischen Behandlung.
Dabei ist die Empfehlung bewusst als Angebot formuliert, um auszudrücken, dass IMI nicht notwendigerweise in
Anspruch genommen werden müssen, bevor eine andere Behandlung begonnen wird.
Aus Sicht der Leitliniengruppe ist es sehr wichtig, dass IMI grundsätzlich ärztlich bzw. psychotherapeutisch verord-
net und begleitet werden, inklusive regelmäßigem Monitoring von Adhärenz und Wirksamkeit (siehe Empfehlungen
im Kapitel 4.3 Internet- und mobilbasierte Interventionen: Optionen und Prinzipien).
Evidenzbasis
Zu Internet- und mobilbasierten Interventionen erfolgte eine systematische Recherche nach aggregierter Evidenz
sowie nach Primärstudien aus dem deutschen Kontext.
Evidenzbeschreibung
Es wurde keine schweregradspezifische Evidenz identifiziert. Zur ausführlichen Beschreibung der Evidenz für IMI
und den Limitationen siehe Kapitel 5.1.2 Internet- und mobilbasierte Interventionen.
Für IMI als zusätzliche Behandlung („blended treatment“) wurden im systematischen Review von Köhnen et al.
(2021) 6 RCTs identifiziert, die IMI mit Psychotherapie kombinierten, sowie 2 RCT zur Kombination mit medika-
mentöser Therapie. In der Metaanalyse wurde jedoch nicht nach Art der Kombination unterschieden: In den
Nichtunterlegenheitsstudien (N = 3) zeigte sich kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den Behand-
lungsgruppen; in den Überlegenheitsstudien (N = 9) ergaben sich signifikante zusätzliche positive Effekte bezüglich
der depressiven Symptomatik (SMD -0,27 (95% KI -0,48; -0,05); I² = 53%) direkt nach Abschluss der Behandlung
wie auch nach 4–15 Monaten Nachbeobachtung (SMD -0,28 (95% KI -0,56; -0,01); I² = 42%) [138].
Bei der systematischen Recherche nach Primärstudien aus dem deutschen Kontext wurden zusätzlich 2 RCT zu
kombinierten Ansätzen identifiziert: In einem RCT (n = 98) erhielten Patient*innen eine ambulante Verhaltensthe-
rapie im Direktkontakt und zusätzlich Zugang zu einer unbegleiteten IMI. Nach 6 Monaten ergab sich mit dem BDI-
II ein signifikanter, moderater zusätzlicher Effekt (d = 0,51 (95% KI 0,11; 0,91)); mit dem PHQ-9 wurde keine sta-
tistische Signifikanz erreicht (PHQ-9 d = 0,27 (95% KI -0,13; 0,66)). Das Verzerrungsrisiko wird insgesamt als hoch
eingeschätzt (z. B. unverblindete Ergebnisevaluation durch die Patient*innen; hohe Abbruchrate) [266]. Ein zweites
RCT untersuchte eine unbegleitete IMI als Add-on zu einer multimodalen stationären Intervention und als Mono-
therapie-Fortführung nach der Entlassung. Am Ende der stationären Kombinationsbehandlung ergaben sich mo-
derate zusätzliche Effekte (BDI-II d = 0,48; PHQ d = 0,40), die auch am Ende Monotherapie-IMI nach 6 Monaten
persistierten (BDI-II d = 0,58; PHQ-9 d = 0,49; 95% KI nicht berichtet). Das Verzerrungsrisiko wird insgesamt als
hoch eingeschätzt (z. B. unverblindete Ergebnisevaluation durch die Patient*innen, hohe Abbruchrate in ambulan-
ter Phase) [267,268].
Klinische und versorgungspraktische Erwägungen, die die Empfehlung begründen

Die Leitliniengruppe betont, dass die mangelnde reale Verfügbarkeit von Psychotherapie kein Grund sein dürfe,
internetbasierte Interventionen alternativ oder als Wartezeitüberbrückung zu empfehlen. Stattdessen müssten mehr
Kapazitäten für eine zeitnahe Verfügbarkeit evidenzbasierter Verfahren geschaffen werden.
Bei der Anwendung von IMI zusätzlich zu einer Psychotherapie ist im Rahmen des therapeutischen Gesamtkon-
zepts zu prüfen, ob diese geeignet sind, das jeweilige spezifische psychotherapeutische Verfahren zu ergänzen.
Für psychodynamische Verfahren wurden keine Studien zum „blended treatment“ identifiziert.
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5.3 Behandlung bei schweren depressiven Episoden

Die Behandlung akuter mittelschwerer depressiver Störungen (Algorithmus siehe Abbildung 12) erfolgt nach einem
therapeutischen Gesamtkonzept, das in jedem Fall psychoedukative Inhalte (z. B. Schlafhygiene) umfasst und
durch unterstützende Angebote (z. B. Lichttherapie, Sport- und Bewegungstherapie, Wachtherapie) sowie bei Be-
darf durch psychosoziale Interventionen ergänzt wird (Empfehlungen dazu siehe Kapitel 9 Psychosoziale Therapien
und unterstützende Maßnahmen).

Empfehlungs-
Empfehlung
grad

Patient*innen mit akuten schweren depressiven Episoden soll eine Kombinations- ⇑⇑
behandlung mit medikamentöser Therapie und Psychotherapie empfohlen werden.

Wenn eine Kombinationstherapie von den Patient*innen abgelehnt wird, sollen bei
akuten schweren depressiven Episoden Psychotherapie oder medikamentöse ⇑⇑
Therapie gleichwertig als Monotherapie angeboten werden.
Rationale
Die Evidenzqualität für eine initiale Kombination von Psychotherapie und medikamentöser Behandlung speziell bei
schweren depressiven Episoden ist gering, da schweregradspezifisch nur Subgruppenanalysen vorliegen. Die Er-
gebnisse schweregradübergreifender Metanalysen zur Effektivität bezüglich der priorisierten Endpunkte weisen
jedoch konsistent auf Vorteile hin. Zudem sprechen klinische Erfahrungen dafür, dass einige Patient*innen mittels
einer medikamentösen Behandlung einer Psychotherapie erst zugänglich werden. Weiterhin kann durch eine me-
dikamentöse Therapie die Zeit bis zum Eintritt der Effekte einer Psychotherapie überbrückt werden. In der Gesamt-
schau und in Anbetracht des hohen Handlungsdrucks stellt die Kombinationsbehandlung aus Sicht der Leitlinien-
gruppe die beste Option in dieser Situation dar, so dass eine starke Empfehlung ausgesprochen wird.
Die Evidenzqualität sowohl für eine Antidepressiva-Monotherapie als auch für eine alleinige Psychotherapie bei
schweren depressiven Episoden ist sehr niedrig. Bezüglich einer medikamentösen Therapie ist aufgrund der inkon-
klusiven Ergebnisse der Übersichtsarbeiten unklar, ob die zu erwartenden Effekte größer sind als bei minderschwe-
ren Depressionen und ob sie sich überhaupt auf Patient*innen mit einer akuten schweren Episode übertragen las-
sen. Für die Effektgrößen einer alleinigen Psychotherapie wurde keine direkte Evidenz identifiziert; aus dem Ver-
gleich mit medikamentösen Therapien lassen sich kleinere Effekte ableiten. Da aber bei Ablehnung einer Kombi-
nationsbehandlung durch die Patient*innen dennoch Handlungsbedarf besteht, spricht die Leitliniengruppe für die
Monotherapien dennoch eine starke Empfehlung aus.
Für Empfehlungen durch Durchführung der Behandlung, beispielsweise zur Auswahl des psychotherapeutischen
Verfahrens bzw. des spezifischen Antidepressivums, zum Monitoring, zur Wirkungsprüfung und zur Beendigung
der Behandlung, siehe Kapitel 4.4 Medikamentöse Therapie: Optionen und Prinzipien sowie Kapitel 4.5 Psycho-
therapie: Optionen und Prinzipien.
Evidenzbasis
Die Empfehlung beruht auf der systematischen Recherche zur 2. Auflage und wurde um systematische Übersichts-
arbeiten ergänzt, die in der themenübergreifenden systematischen Recherche identifiziert bzw. selektiv eingebracht
wurden.
Evidenzbeschreibung
Kombinationstherapie
Die Empfehlungen der 2. Auflage der NVL Unipolare Depression zur Kombinationstherapie stützten sich auf meh-
rere Metanalysen, die statistisch signifikante additive Effekte einer Kombinationstherapie gegenüber einer alleini-
gen medikamentösen Behandlung und einer alleinigen Psychotherapie ergaben: Beispielsweise verbesserten sich
© ÄZQ 2022  Seite 114

in einer Übersichtsarbeit (N = 16, n = 1 842) im Vergleich zu einer medikamentösen Monotherapie mit der Kombi-
nation die Ansprechraten (OR 1,86 (95% KI 1,38; 2,52)); die Rate an Nichtansprechen und die Therapieabbrüche
waren vergleichbar. Dauerte die Behandlung länger als 12 Wochen, vergrößerten sich die Effekte (OR, 2,21 (95%
KI 1,22; 4,03)) und die Rate von Abbrüchen oder Nichtansprechen war signifikant kleiner als unter Monotherapie
(OR 0,59 (95% KI 0,39; 0,88)) [269].
In einer in der themenübergreifenden systematischen Recherche identifizierten Metaanalyse (N = 7, n = 482) ergab
sich ein Vorteil bezüglich der Symptomschwere für die Kombination gegenüber einer medikamentösen Monothera-
pie sowohl direkt nach Ende einer psychodynamischen Psychotherapie (10–26 Wochen; d = 0,26 SE 0,10; kleiner
Effekt), also auch im weiteren Verlauf (6–12 Monate, d = 0,50 SE 0,10; moderater Effekt) [265].
Eine hypothesengenerierende Sensitivitätsanalyse ergab Anhaltspunkte, dass eine Kombination bei schweren De-
pressionen nicht effektiver war als Psychotherapie allein (Response RR 1,35 (95% KI 0,85; 2,17); I2 = 65%; N = 2),
aber effektiver als eine medikamentöse Monotherapie (RR 1,45 (95% KI 1,14; 1,82); I2 = 35; N = 6). Andere End-
punkte wurden nicht nach Schweregrad analysiert. Schweregradübergreifend kam es unter Kombinationsbehand-
lung zu weniger Abbrüchen als unter alleiniger medikamentöse Therapie (RR 1,29 (95% KI 1,13; 1,47); N = 41),
wohingegen es im Vergleich zu einer alleinigen Psychotherapie keine signifikanten Unterschiede gab (RR 1,08
(95% KI 0,92; 1,28); N = 18). Die Aussagekraft ist jedoch sehr eingeschränkt, da das Verzerrungsrisiko aufgrund
der unklaren Konzeption der Vergleichsintervention (Medikamentenplacebo vs. ggf. keine Sham-Psychotherapie)
nicht beurteilt werden kann. [252].
Die in die 3 Reviews eingeschlossenen Studien waren bezüglich der PICO-Kriterien sehr heterogen, hatten häufig
ein hohes Verzerrungsrisiko (Nicht-Verblindung), basierten auf nur wenigen Studien mit schwerer Symptomatik und
umfassten auch Patient*innen mit chronischen und therapieresistenten Depressionen, so dass die Aussagekraft
und die Übertragbarkeit auf akute schwere depressive Episoden limitiert sind.
Alleinige medikamentöse Therapie
Zu den (schweregradübergreifenden) Effektgrößen einer medikamentösen Therapie, zur sicherheitsbezogenen
Evidenz sowie zu methodischen Limitationen siehe ausführliche Darstellung im Kapitel 5.1.3 Psychotherapie und
medikamentöse Therapie.
Die 2. Auflage der NVL Unipolare Depression ging von einem etwas größeren Wirkunterschied zwischen Antide-
pressiva und Placebo bei schweren Depression aus und zitierte dafür mehrere Übersichtsarbeiten [242,248,270].
In einer in der themenübergreifenden Recherche identifizierten Metanalyse auf Individualdatenbasis zu neueren
Antidepressiva war der Schweregrad als Kovariate ohne Einfluss. Der Effekt auf die depressive Symptomatik war
insgesamt klein (SMD 0,2 bis 0,3) [249]. Eine qualitativ hochwertige Netzwerk-Metaanalyse von NICE 2018 fand
für schwere Formen für SSRI einen signifikanten kleinen Effekt bezüglich der depressiven Symptomatik (n = 4 279;
SMD -0,28 95% CrI -0,52; -0,04) im Vergleich zu Placebo; bei TZA war die Signifikanz grenzwertig (n = 803; SMD
-0,43 (95% CrI -0,9; 0,0)); alle weiteren Antidepressiva hatten keinen signifikanten Effekt. Die Übertragbarkeit dieser
Ergebnisse auf die Schweregrade nach ICD-Definition ist erschwert, da die Arbeit nur zwischen leichteren und
schwereren Formen unterschied (kein mittlerer Schweregrad definiert) [233].
Alleinige Psychotherapie
Zu den (schweregradübergreifenden) Effektgrößen von Psychotherapie und medikamentöser Therapie, zur sicher-
heitsbezogenen Evidenz sowie zu methodischen Limitationen siehe ausführliche Darstellung im Kapitel 5.1.3 Psy-
chotherapie und medikamentöse Therapie.
In der 2. Auflage der Leitlinie wurden keine Übersichtsarbeiten zur Effektivität einer alleinigen Psychotherapie ge-
genüber Placebo bei schwerer Symptomatik angeführt. Eine in der themenübergreifenden Recherche identifizierte
Übersichtsarbeit auf Individualdatenbasis untersuchte die schweregradspezifische Effektivität von Verhaltensthe-
rapie im Vergleich zu Medikamenten-Placebo. In der Metaanalyse (N = 5, n = 509) ergaben sich keine vom Schwe-
regrad abhängigen Unterschiede bezüglich der depressiven Symptomatik; spezifische Aussagen zu Patient*innen
mit schwerer Symptomatik wurden nicht getroffen [253].
Vergleich zwischen alleiniger medikamentöser Behandlung und Psychotherapie
Zum direkten Vergleich einer medikamentösen oder verhaltenstherapeutischen Behandlung oder deren Kombina-
tion speziell bei schweren Depressionen wurde eine systematische Übersichtsarbeit selektiv eingebracht. Eine hy-
pothesengenerierende Sensitivitätsanalyse ergab Anhaltspunkte, dass beide Verfahren gleich effektiv sind (RR
1,18 (95% KI 0,70; 1,96); I2 = 54%; N = 4), wobei die Aussagekraft aufgrund der wenigen dazu eingeschlossenen
Studien limitiert ist. Andere Endpunkte wurden nicht nach Schweregrad analysiert [252].
© ÄZQ 2022  Seite 115

Klinische Erwägungen, die die Empfehlungen begründen:

Siehe ausführliche (schweregradunabhängige) Darstellung im Kapitel 5.1.3 Psychotherapie und medikamentöse
Therapie.
Bei schweren depressiven Episoden fällt die Entscheidung für eine Monotherapie aus Erfahrung der Leitlinien-
gruppe meist infolge der Patientenpräferenz. Patient*innen mit schwerer Symptomatik, stark agitierte oder kognitiv
eingeschränkte Patient*innen sind einer psychotherapeutischen Behandlung mitunter nicht zugänglich. Bei einer
Entscheidung für eine alleinige Psychotherapie ist außerdem zu berücksichtigen, dass die Wirklatenz im Vergleich
zu einer medikamentösen oder Kombinationstherapie erhöht sein kann.
5.3.1.1 Esketamin intranasal

Esketamin ist außerhalb von Notfallsituationen oder Therapieresistenz nicht für die Behandlung unipolarer De-
pressionen zugelassen (off-label). Für Empfehlungen zur Anwendung bei akuter Suizidalität siehe Kapitel 12.3.5
Esketamin intranasal; für Empfehlungen zur Anwendung bei Therapieresistenz siehe Kapitel 7.3.2 Esketamin in-
tranasal.
Empfehlungs-
Empfehlung
grad
5-15 | neu 2022

Benzodiazepine und Z-Substanzen können in der Akutbehandlung schwerer de-
pressiver Episoden in begründeten Fällen zusätzlich zu einer Behandlung mit Anti-
depressiva und/oder Psychotherapie angeboten werden
⇔
 bei Patient*innen mit stark belastenden Schlafstörungen oder starker Unruhe
und ohne Suchterkrankungen in der Vorgeschichte und
 unter Beachtung der Risiken und
 für eine Dauer von 2 (maximal 4) Wochen.
Rationale
Gewöhnung. Die vorliegende Evidenz belegt keinen dauerhaften Effekt auf depressive Symptome. Bei schweren
depressiven Episoden mit Angst, Unruhe oder Agitation kann aus Sicht der Leitliniengruppe eine Zusatzmedikation
mit einem Benzodiazepin sinnvoll sein, um bei hohem Behandlungsdruck die Wirklatenz von Antidepressiva und/o-
der Psychotherapie zu überbrücken. Diesen Vorteilen stehen jedoch eine mögliche durch Enthemmung verstärkte
Suizidalität und das Risiko einer Abhängigkeitsentwicklung entgegen, wobei diese Gefahr wegen der engmaschi-
geren Überwachungsmöglichkeiten im stationären Bereich weniger ausgeprägt ist. Unter Abwägung von Nutzen
und Risiken spricht die Leitliniengruppe eine offene Empfehlung aus. Bei hartnäckigen Schlafstörungen im Zusam-
menhang mit depressiven Episoden kommen aus Sicht der Leitliniengruppe anstelle von Benzodiazepinen eher
Schulungen zu Schlafhygiene sowie Antidepressiva mit sedierender Wirkung (z. B. Mirtazepin) infrage, gegebe-
nenfalls auch niedrigdosierte Antipsychotika (siehe auch S3-Leitlinie "Insomnie" [264]).
Evidenzbasis
Die Empfehlung basiert auf einer systematischen themenübergreifenden Recherche, zusätzlich selektiv einge-
brachter Literatur und klinischen Erwägungen.
Evidenzbeschreibung
Ein in der themenübergreifenden Recherche identifizierter hochwertiger systematischer Review verglich eine Ben-
zodiazepin-Antidepressiva-Kombination gegen eine Antidepressiva-Monotherapie. Dabei ergab sich ein signifikan-
ter, aber kleiner zusätzlicher Effekt der Kombination bezüglich der Besserung der depressiven Symptomatik wäh-
rend der ersten vier Wochen der Behandlung (SMD -0,25 (95% KI -0,46; -0,03); N = 10, n = 598; Evidenzqualität
moderat). Für spätere Zeitpunkte zeigte sich kein Vorteil der zusätzlichen Gabe eines Benzodiazepins [271].
© ÄZQ 2022  Seite 116

Benzodiazepine als Monotherapie zur Depressionsbehandlung waren Gegenstand eines selektiv eingebrachten
systematischen Reviews [272]. In der Metaanalyse von 22 RCT zeigte sich bezüglich der Response weder ein
Vorteil gegenüber Placebo noch gegenüber einer Antidepressiva-Monotherapie. In beide Übersichtsarbeiten waren
nur ältere RCT eingeschossen (≤ 1 992), in denen als antidepressive Therapie fast ausschließlich TZA eingesetzt
wurden.

Benzodiazepine bergen Risiken wie Sedierung, psychomotorische und kognitive Beeinträchtigung sowie Sturzge-
fahr. Insbesondere Lorazepam kann auch enthemmend wirken, was zu verstärkter Suizidalität führen kann. Daher
ist der Einsatz bei schwerer Symptomatik und besonders bei akuter Suizidalität im ambulanten Setting ohne die
Möglichkeit eines engmaschigen Monitorings nicht empfehlenswert. Beim Absetzen können Absetzsymptome auf-
treten, und Benzodiazepine sind mit einer hohen Gefahr der Entwicklung einer Abhängigkeit verbunden, die bei
Verordnung der preiswerten Medikamente per Privatrezept lange unerkannt bleiben kann. Es ist somit aus Sicht
der Leitliniengruppe wichtig, dass die Indikation individuell geprüft und die Behandlung zeitlich befristet wird. Bei
Patient*innen mit Suchterkrankungen in der Anamnese sind Benzodiazepine auch bei langjähriger Abstinenz in der
Regel kontraindiziert. Die Relevanz der unerwünschten Effekte und damit die Nutzen-Risiken-Abwägung ist abhän-
gig davon, ob es sich um eine Notfallsituation handelt oder nicht.
In der Versorgung nehmen die Leitlinienmitglieder sowohl Unter- als auch Überversorgung wahr: Zum einen erfolge
ein übermäßiger nicht-indizierter und/oder zu langfristiger Einsatz, zum anderen würden bei bestehender Indikation
aus Vorsicht Benzodiazepine nicht eingesetzt.
Weiterführende Informationen zum schädlichen Gebrauch von Benzodiazepinen

Für Empfehlungen zum Ausschleichen von Benzodiazepinen sowie zur Diagnostik eines schädlichen Gebrauchs
siehe S3-Leitlinie „Medikamentenbezogene Störungen“ [273].
5.3.1.3 Antipsychotika
Für Antipsychotika besteht in der Erstbehandlung einer akuten depressiven Episode keine Indikation, außer bei
psychotischen Merkmalen (siehe Kapitel 5.4 Psychotische Depression) oder in Notfall-Situationen (siehe Kapitel
12 Management bei Suizidalität und anderen Notfallsituationen). Zum Stellenwert von Antipsychotika bei Nichtan-
sprechen der Erstbehandlung siehe Kapitel 7.1.3 Augmentation mit Antipsychotika, Lithium oder anderen Sub-
stanzen.
5.3.1.4 Experimentelle medikamentöse Ansätze

Siehe Empfehlung im Kapitel 7.3.4 Experimentelle medikamentöse Ansätze.
5.3.2 Internet- und mobilbasierte Interventionen als Add-on

Empfehlungs-
Empfehlung
grad
5-16 | neu 2022

Internet- und mobilbasierte Interventionen können Patient*innen mit schweren de-
pressiven Episoden zusätzlich zu einer Behandlung mit Antidepressiva und/oder ⇔
Psychotherapie angeboten werden.
Rationale
Die Leitliniengruppe bewertet die Evidenzqualität für den zusätzlichen Einsatz von therapeutisch begleiteten IMI
(„blended care“) bei schweren depressiven Störungen als sehr niedrig. Klinische Erwägungen zu den allgemeinen
Wirkfaktoren wie erhöhte Selbstwirksamkeit und gute Integrierbarkeit in den Alltag machen zusätzliche positive
Effekte aber plausibel, so dass die Leitliniengruppe eine offene Empfehlung ausspricht.
Für Empfehlungen zu Verordnung, Begleitung und Monitoring siehe Empfehlungen im Kapitel 4.3 Internet- und
mobilbasierte Interventionen: Optionen und Prinzipien.
© ÄZQ 2022  Seite 117

Evidenzbasis
Es erfolgte eine systematische Recherche nach aggregierter Evidenz sowie nach Primärstudien aus dem deut-
schen Kontext.
Evidenzbeschreibung
Zu ausführlichen Beschreibungen der Evidenz für IMI und den Limitationen siehe Kapitel 5.1.2 Internet- und mobil-
basierte Interventionen. Es wurde keine schweregradspezifische Evidenz identifiziert. In den Studien waren suizi-
dale Patient*innen größtenteils, Patient*innen mit hohem Schweregrad teilweise ausgeschlossen.
5.3.3 Neurostimulatorische Verfahren

Neurostimulatorische Verfahren kommen bei akuten schweren Episoden zwar grundsätzlich infrage, insbesondere
wenn es sich um rezidivierende depressive Störungen handelt. In den Studien wurden zumeist gemischte Popula-
tionen (rezidivierende und therapieresistente Depressionen) eingeschlossen. In der Praxis werden neurostimulato-
rische Verfahren jedoch in der Regel für die therapieresistente Situation (siehe Kapitel 7.3.5 Neurostimulatorische
Verfahren) aufgespart, um dann noch eine neue Behandlungsoption anbieten zu können. Dieses Vorgehen wird
auch durch Versorgungsaspekte (mangelnde regionale Verfügbarkeit) sowie gesundheitsökonomische Überlegun-
gen (hohe Personalkosten) unterstützt.
5.4 Psychotische Depression
Empfehlungs-
Empfehlung
grad
5-17 | neu 2022

Bei Vorliegen einer Depression mit psychotischen Merkmalen soll eine psycho- ⇑⇑
pharmakologische Therapie angeboten werden.

Bei Vorliegen einer Depression mit psychotischen Merkmalen sollte eine Kombina- ⇑
tion aus Antidepressiva und Antipsychotika angeboten werden.
5-19 | neu 2022

Bei Vorliegen einer Depression mit psychotischen Merkmalen soll eine Kombina-
tion der medikamentösen Therapie mit Psychotherapie nach Abklingen der akuten ⇑⇑
psychotischen Symptomatik angeboten werden.
Rationale
Patient*innen mit psychotischen Merkmalen sind in den großen Interventionsstudien meist ausgeschlossen, daher
ist die spezifische Evidenzqualität sehr niedrig. Aus klinischer Sicht handelt es sich bei Depressionen mit psychoti-
schen Merkmalen meist um schwere Formen, so dass die Leitliniengruppe analog dazu eine kombinierte medika-
mentöse und psychotherapeutische Behandlung empfiehlt. Aufgrund des schnelleren Wirkeintritts und weil eine
Psychotherapie in der Akutsituation häufig gar nicht möglich ist, steht die medikamentöse Behandlung zu Beginn
im Vordergrund.
Die Evidenzqualität für eine zusätzliche Behandlung mit Antipsychotika ist aufgrund der schmalen Datenbasis ins-
besondere für neuere Medikamente sehr niedrig. Zur Effektivität spezieller Kombinationen können keine validen
Aussagen getroffen werden. Jedoch erscheint eine spezifische antidepressive und eine spezifische antipsychoti-
sche Behandlung grundsätzlich als sinnvolle Option. Aufgrund der inkonklusiven Evidenzlage und der widersprüch-
lichen klinischen Erfahrungen spricht die Leitliniengruppe eine abgeschwächte Empfehlung aus.
Zu Benzodiazepinen und Antipsychotika siehe auch Kapitel 12 Management bei Suizidalität und anderen Notfallsi-
tuationen.
Zur Erhaltungstherapie bei psychotischer Depression siehe Kapitel 6.1 Medikamentöse Erhaltungstherapie.
© ÄZQ 2022  Seite 118

Evidenzbasis
gebracht wurden. Für die Empfehlung zur kombinierten medikamentösen und psychotherapeutischen Behandlung
wurde die Evidenz für schwere Formen extrapoliert (vgl. Kapitel 5.3 Behandlung bei schweren depressiven Episo-
den).
Evidenzbeschreibung
In den zur Begründung der Empfehlungen für die akute depressive Episode herangezogenen Übersichtsarbeiten
fanden sich keine Subgruppenanalysen zu Depressionen mit psychotischen Merkmalen, weder für eine alleinige
medikamentöse oder psychotherapeutische Behandlung, noch für deren Kombination. Häufig waren psychotische
Merkmale explizites Ausschlusskriterium der eingeschlossenen Studien und/oder der Übersichtsarbeiten selbst.
Ein in der themenübergreifenden Recherche identifizierter Cochrane-Review zur medikamentösen Behandlung
psychotischer Depressionen fand keine positive Evidenz für eine Monotherapie mit Antidepressiva oder Antipsy-
chotika im Vergleich zu Placebo. Für die Kombination beider Ansätze ergab die Metaanalyse eine höhere Wirk-
samkeit gegenüber den Monotherapien [274]. Ein Update dieses Cochrane-Reviews fand keine neue Evidenz, so
dass die gerechneten Metaanalysen identisch sind: Bezüglich der Ansprechrate ergab sich gegenüber Placebo
kein Vorteil einer Monotherapie mit Antidepressiva (RR 8,40 (95% KI 0,50; 142,27); N = 1, n = 27; sehr niedrige
Evidenzqualität) oder Antipsychotika (RR 1,13 (95% KI 0,74; 1,73); N = 2, n = 201; sehr niedrige Evidenzqualität).
Die Kombination beider Ansätze war effektiver sowohl gegenüber Placebo (RR 1,86 (95% KI 1,23; 2,82); N = 2,
n = 148; sehr niedrige Evidenzqualität), also auch gegenüber den Monotherapien (vs. Antidepressiva RR 1,42 (95%
KI 1,11; 1,80); N = 5, n = 245; niedrige Evidenzqualität; vs. Antipsychotika RR 1,83 (95% KI 1,40; 2,38); N = 4,
n = 447, niedrige Evidenzqualität) [275]. Die meisten eingeschlossenen Studien waren sehr klein. Bei den Medika-
menten handelte es sich um verschiedene Antipsychotika der ersten und der zweiten Generation; auch die Antide-
pressiva waren heterogen. Die Signifikanz der gepoolten Ergebnisse für die Kombination wurde maßgeblich von
einer Studie getriggert, in der die Kombination Venlafaxin plus Quetiapin untersucht worden war, so dass aus Sicht
der Leitliniengruppe nicht klar zu unterscheiden ist, ob die Effekte auf die antipsychotische oder die antidepressive
Wirkung zurückzuführen sind. Im dritten Arm dieser Studie mit Imipramin wurden keine signifikanten Effekte der
Kombination vs. Venlafaxin erzielt. Nebenwirkungen wurden bis auf allgemeine Dropout-Raten nicht untersucht
[274].
Ähnliche Ergebnisse zeigte die in der 2. Auflage zitierte Metaanalyse von Farahani et al. [276], die weitgehend auf
denselben Studien basierte, ebenso wie der in der themenübergreifenden Recherche identifizierte systematische
Review in der NICE-Guideline [233]. NICE bewertet die Evidenz für den Vergleich Kombinations- vs. Monotherapie
zwar als besser verglichen mit anderen Optionen in diesem Setting, betont jedoch ebenfalls die Limitationen der
Datenlage und spricht eine Forschungsempfehlung aus.

Da Depressionen mit psychotischen Merkmalen mit einer besondere Schwere und Häufigkeit der Episoden, einer
erhöhten Suizidalität sowie teils auch mit Fremdgefährdung assoziiert sind, ist starker Handlungsbedarf gegeben.
Aufgrund des schnellen Wirkeintritts ist daher eine medikamentöse Therapie indiziert. Außerdem ist eine akute
Psychose meist mit einer so umfassenden Beeinträchtigung verbunden, dass gar keine Kommunikation möglich
ist, so dass eine (alleinige) Psychotherapie in dieser Situation keine adäquate Behandlung darstellt.
Die Leitliniengruppe diskutierte kontrovers über die klinischen Erfahrungen mit der Kombination von Antidepressiva
und Antipsychotika. Während der größere Teil der Expert*innen über positive Effekte berichtete, wurden diese von
anderen Expert*innen nicht bestätigt.
© ÄZQ 2022  Seite 119

6 Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe

Erhaltungstherapie („continuation“) meint die Weiterbehandlung aktuell (teil-)remittierter Patient*innen; als Rezidiv-
prophylaxe („maintenance“) ist die Weiterbehandlung von Patient*innen definiert, deren (Teil-)Remission bereits
länger als 6 Monate andauert. In klinischen Studien werden beide Formen häufig gemeinsam betrachtet, so dass
die Direktheit der Evidenz eingeschränkt ist.
Dieses Kapitel behandelt ausschließlich die Situation nach Ansprechen einer Erstlinien-Monotherapie. Zur Fortfüh-
rung einer Behandlung nach Nichtansprechen und Anwendung von Augmentations- und oder Kombinationsstrate-
gien siehe Kapitel 7 Maßnahmen bei Nichtansprechen und Therapieresistenz.
Das Kapitel fokussiert auf die medikamentöse und psychotherapeutische Erhaltungstherapie und Rezidivprophy-
laxe. Die Empfehlungen für additive psychosoziale Therapien und unterstützende Maßnahmen gelten parallel
(siehe Kapitel 9 Psychosoziale Therapien und unterstützende Maßnahmen).
Zu Risikofaktoren für Rückfälle und Rezidive siehe Kapitel 1.4.1 Rückfall- und Rezidivrisiko.
6.1 Medikamentöse Erhaltungstherapie
Empfehlungs-
Empfehlung
grad

Die Einnahme des Antidepressivums soll 6–12 Monate über die Remission einer
depressiven Episode hinaus empfohlen werden. In dieser Erhaltungsphase soll ⇑⇑
das Antidepressivum in gleicher Dosierung wie in der Akutphase fortgeführt wer-
den.
6-2 | neu 2022

Sofern keine Indikation für eine längerfristige Gabe im Sinne einer Rezidivprophy-
laxe besteht, soll das Antidepressivum nach Ende der Erhaltungstherapie ausge- ⇑⇑
schlichen werden.
Rationale
Eine vorzeitige Behandlungsbeendigung nach einer akuten depressiven Episode ist mit einem hohen Risiko für
frühe Rückfälle (< 6 Monate) verbunden, selbst wenn mit der Akutbehandlung eine vollständige Symptomremission
erreicht wurde. In dieser Therapiephase sind die depressiven Symptome zwar weitgehend abgeklungen, die ei-
gentliche Krankheitsepisode ist aber noch nicht vollständig überwunden. Entsprechend ist das Ziel der Erhaltungs-
therapie, durch Weiterführung der medikamentösen und/oder psychotherapeutischen Behandlung den noch insta-
bilen Zustand der Patient*innen so weit zu stabilisieren, dass ein früher Rückfall vermieden werden kann.
Die Leitliniengruppe schätzt die Evidenzqualität für eine medikamentöse Erhaltungstherapie als moderat ein und
spricht eine starke Empfehlung aus. Limitationen bestehen vor allem in der hohen Heterogenität bezüglich der
untersuchten Zeiträume als auch im Verzerrungsrisiko durch negative Effekte in den Placebo-Gruppen. Weil in der
Versorgungpraxis sowohl eine Überversorgung (zu lang beibehaltene Therapie) als auch eine Unterversorgung (zu
kurze oder gar keine Erhaltungstherapie) vorkommen, zieht die Leitliniengruppe die Angabe einer Zeitspanne an-
stelle einer Mindestangabe für die Dauer einer Erhaltungstherapie vor. Die empfohlene Zeitspanne von 6–12 Mo-
naten ergibt sich aus der vorliegenden Evidenz, da dies die in den meisten Studien gewählte Dauer der Erhaltungs-
therapie war.
Die Leitliniengruppe betont in einer gesonderten Empfehlung, dass die Behandlung über diesen Zeitraum hinaus
nur in besonderen Situationen indiziert ist und zielt damit auf die Verringerung einer in der Versorgungspraxis wahr-
genommenen Überversorgung (siehe dazu auch Empfehlungen im Kapitel 4.4.6 Wirkungsprüfung bei Behandlung
mit Antidepressiva und 4.4.8 Absetzen von Antidepressiva).
Nach einer medikamentösen Akutbehandlung kommt alternativ zu einer medikamentösen Weiterbehandlung auch
eine Erhaltungstherapie mit einer Kombinationsbehandlung infrage (siehe Kapitel 6.4 Erhaltungstherapie und Re-
zidivprophylaxe mit Kombinationsbehandlung).
© ÄZQ 2022  Seite 120

Evidenzbasis
gebracht wurden.
Evidenzbeschreibung
In einer in der 2. Auflage zitierten Metanalyse von 31 RCT reduzierte eine medikamentöse Erhaltungstherapie das
Rückfallrisiko um relativ 70% (95% KI 62; 78). Im Placebo-Arm lag die Rückfallrate bei 41%, in der Interventions-
gruppe bei 18%. Da mehr Patient*innen in der Erhaltungstherapie-Gruppe die Studie abbrachen (18% vs. 15%),
könnte der Effekt bei besserer Adhärenz noch vergrößert werden [277]. Die Dauer der Erhaltungstherapie lag in
den meisten Studien bei 6–12 Monaten.
Ein in der themenübergreifenden systematischen Recherche identifizierter qualitativ hochwertiger Cochrane-Re-
view untersuchte die Effektivität von Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe bei persistierender Depression
(Dysthymie, Double Depression, chronische Depression und Rezidiv nach inkompletter Remission) [278]. In dieser
speziellen Population lag die Rückfallrate unter Erhaltungstherapie bei 13,9% versus 33,8% unter Placebo (RR
0,41 (95% KI 0,21; 0,79); I² = 54%; N = 4, n = 383, moderate Evidenzqualität). Bei ausschließlicher Berücksichti-
gung der Studien mit niedrigem Verzerrungsrisiko war das Ergebnis nicht mehr statistisch signifikant. Die Abbruch-
raten waren in beiden Gruppen vergleichbar (23,0% vs. 25,5%; RR 0,90 (95% KI 0,39; 2,11); I² = 64%; N = 4;
n = 386, niedrige Evidenzqualität).
Ein in der themenübergreifenden systematischen Recherche identifizierter Review von NICE errechnet für eine
fortgeführte Behandlung (ca. 6 Monate bis 2 Jahre) mit SSRI im Vergleich zu Placebo eine relative Risikoreduktion
von 37% (RR 0,63 (95% KI 0,55; 0,73); N = 20, n = 3 909; sehr niedrige Evidenzqualität). Für die verschiedenen
einzelnen Behandlungsdauern ergaben sich keine signifikanten Ergebnisse, was jedoch auch in der mangelnden
statistischen Power für diese Fragestellungen begründet sein kann. Eine in gleicher Dosierung fortgesetzte Be-
handlung mit SSRI (Follow-up ca. 2 Jahre) erwies sich als vorteilhaft gegenüber einer reduzierten Dosierung (RR
0,44 (95% KI 0,22; 0,88); N = 1, n = 68; moderate Evidenzqualität); für andere Antidepressiva erbrachten die Me-
taanalysen ähnliche Ergebnisse [233].
Die Metaanalyse einer selektiv eingebrachten Übersichtsarbeit erbrachte für eine medikamentöse Erhaltungsthe-
rapie (im Mittel 8,35 Monate nach Remission) geringere Rückfallraten im Vergleich zu Placebo (23,3% vs. 49,4%;
RR 1,90 (95% KI 1,73; 2,08); N = 72, n = 14 450). Allerdings waren die Interventionen sehr heterogen, teils wurde
zusätzlich Lithium eingesetzt, und die methodische Qualität des Reviews war limitiert [279].
Bezüglich der Symptomschwere ergaben sich für die Erhaltungstherapie in einer selektiv eingebrachten Übersichts-
arbeit moderate Effekte (SMD 0,5 (95% KI 0,49; 0,59); n = 9 268) [13]. Allerdings muss die Effektgröße, die über
den für die Akutphase beobachteten Effekten liegt, auch vor dem Hintergrund möglicher systematischer Verzerrun-
gen interpretiert werden, die durch Rebound-Effekte oder durch funktionelle Entblindung bedingte Nocebo-Effekte
in den auf Placebo umgestellten Gruppen auftreten können.
Medikamentöse Erhaltungstherapie bei psychotischer Depression

Für die Erhaltungstherapie mit Antidepressiva bei psychotischer Depression gelten prinzipiell die gleichen Empfeh-
lungen wie für die nicht-psychotische Depression. Bezüglich der Fortführung einer Kombinationsbehandlung mit
Antidepressiva und Antipsychotika ist die Evidenz aus Sicht der Leitliniengruppe nicht ausreichend für eine Emp-
fehlung. Auf eine systematische Suche wurde mangels zu erwartender Ergebnisse verzichtet; eine Studie wurde
selektiv eingebracht. In diesem RCT (n = 126) waren Patient*innen, die unter Sertralin und Olanzapin eine mindes-
tens 8-wöchige Remission erreicht hatten, zur Fortführung der Kombination oder zu Sertralin und Placebo rando-
misiert worden. Nach 36 Wochen war die Kombinationstherapie der Monotherapie bezüglich der Rückfallrate über-
legen (20,3% vs. 54,8%; HR 0,25 (95% KI 0,13; 0,48)), jedoch mit einer signifikant größeren Zunahme von Gewicht,
Taillenumfang und Gesamtcholesterin assoziiert [280]. Ist nach individueller Prüfung und gemeinsamer Abwägung
von potenziellem Nutzen und Schaden eine Weiterführung der Kombinationstherapie als Erhaltungstherapie mit
dem Ziel der Rückfallprophylaxe geplant, dann erscheint der Leitliniengruppe auf Basis der Studienlage eine Be-
handlungsdauer von 6–12 Monaten als gerechtfertigt.
© ÄZQ 2022  Seite 121

6.2 Medikamentöse Rezidivprophylaxe
Empfehlungs-
Empfehlung
grad

Patient*innen mit 2–3 oder mehr depressiven Episoden und mit bedeutsamen
funktionellen Einschränkungen in der jüngeren Vergangenheit (letzte 5 Jahre)
sollte empfohlen werden, das Antidepressivum mindestens 2 Jahre lang zur Lang- ⇑
zeitprophylaxe einzunehmen. Dabei sollte die gleiche Dosierung des Antidepressi-
vums beibehalten werden, die bei der Akuttherapie wirksam war.
Rationale
Bei Patient*innen mit einem hohen Risiko für Rezidive (Wiederauftreten > 6 Monate nach Remission) ist eine lang-
fristige Rezidivprophylaxe indiziert, wobei das individuelle Risiko klinisch am ehesten aus dem bisherigen individu-
ellen Verlauf abgeleitet werden kann. Die Evidenzqualität ist sehr niedrig, weil insgesamt nur wenige Studien für
eine medikamentöse Behandlung > 12 Monate existieren. Zudem gibt es nur indirekte Evidenz aus Assoziations-
studien sowie klinische Erfahrungen zur Abschätzung des individuellen Rezidivrisikos; prospektive Studien zu einer
medikamentösen Rezidivprophylaxe bei nach diesen Risikofaktoren ausgewählten Patient*innen sind nicht be-
kannt. Daher spricht die Leitliniengruppe nur eine abgeschwächte Empfehlung aus.
Evidenzbasis
wurden.
Evidenzbeschreibung
In klinischen Studien wird häufig nicht zwischen Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe unterschieden; die Evi-
denzbasis für eine längerfristige Behandlung > 12 Monaten ist insgesamt schmal (Evidenzbeschreibung siehe Ka-
pitel 6.1 Medikamentöse Erhaltungstherapie). Die Metaanalyse einer selektiv eingebrachten Übersichtsarbeit spe-
ziell zur medikamentösen Rezidivprophylaxe erbrachte im Mittel 27 Monate nach Remission geringere Rezidivraten
im Vergleich zu Placebo (24,5% vs. 55,6%; RR 2,03 (95% KI 1,80; 2,28); N = 37, n = 7 253). Allerdings waren die
Interventionen sehr heterogen; teils wurden zusätzlich eine Psychotherapie, Lithium oder eine EKT eingesetzt, und
die methodische Qualität des Reviews war limitiert [279].

Ziele einer längerfristigen medikamentösen Behandlung bestehen im Vorbeugen weiterer Rezidive sowie der Ver-
hinderung einer möglichen Zuspitzung der Symptomatik (v. a. Suizidalität). Welche Patient*innen ein hohes Re-
zidivrisiko haben, kann klinisch am ehesten aus dem bisherigen individuellen Verlauf abgeleitet werden (siehe auch
Kapitel 1.4.1 Rückfall- und Rezidivrisiko): Je mehr depressive Episoden bereits aufgetreten sind und je kürzer der
Abstand zwischen ihnen war, umso eher muss mit baldigen weiteren Rezidiven gerechnet werden. Da bei Einschät-
zung des Rezidivrisikos der Verlauf der jüngeren Vergangenheit von größerer Aussagekraft ist als der Verlauf in
lange zurückliegenden Jahren, wurde als Zeitraum „etwa 5 Jahre“ ergänzt. Diese Angabe beruht auf der klinischen
Erfahrung der Leitliniengruppe, ebenso wie die Anzahl der in diesem Zeitraum aufgetretenen Episoden („2 bis 3“).
Als weitere wichtige Kriterien für oder gegen die Indikation einer langfristigen Rezidivprophylaxe gelten aus Sicht
der Leitliniengruppe die Schwere der zurückliegenden Krankheitsepisoden und das bisherige Ansprechen auf An-
tidepressiva. Je schwerer die bisherigen depressiven Episoden waren (z. B. mit schweren psychosozialen Beein-
trächtigungen, psychotischer Symptomatik oder Suizidalität), umso eher besteht die Indikation für eine Rezidivpro-
phylaxe. Ein weiteres Kriterium ist das Alter, denn die Gefahr weiterer Rezidive ist höher, wenn bei jüngeren Men-
schen bereits mehrere depressive Episoden aufgetreten sind, als wenn dies bei älteren der Fall ist.
Rezidivprophylaxe mit Psychotherapie oder Kombinationstherapie

Nach einer medikamentösen Erhaltungstherapie kommen alternativ zu einer medikamentösen Weiterbehandlung
auch eine Rezidivprophylaxe mit alleiniger Psychotherapie (siehe Kapitel 6.3 Psychotherapeutische Weiterführung
und Rezidivprophylaxe) oder mit einer Kombinationsbehandlung (siehe Kapitel 6.4 Erhaltungstherapie und Rezidiv-
prophylaxe mit Kombinationsbehandlung) infrage.
© ÄZQ 2022  Seite 122

Rezidivprophylaxe mit Lithium bei Suizidalität

Bei suizidgefährdeten Patient*innen kommt auch eine Rezidivprophylaxe mit Lithium infrage. Siehe dazu Kapitel
12 Management bei Suizidalität und anderen Notfallsituationen.
6.3 Psychotherapeutische Weiterführung und Rezidivprophylaxe

Definition
Sowohl nach medikamentösen als auch nach psychotherapeutischen Akutinterventionen kommt eine psychothera-
peutische Weiterführung/Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe infrage. Laut Psychotherapie-Richtlinie kann
eine psychotherapeutische Rezidivprophylaxe „zur Stabilisierung der Patientin oder des Patienten beitragen, wieder
auftretende entwicklungsbedingte Herausforderungen und Krisen abfangen und damit Neubeantragungen von
Richtlinientherapie verhindern“ [175]. Im Sinne einer ausschleichenden Behandlung erfolgt dann eine niederfre-
quente therapeutische Arbeit bis zu zwei Jahre nach Abschluss einer Langzeittherapie mit den innerhalb des be-
willigten Kontingentsschritts verbliebenen Stunden.
Empfehlungs-
Empfehlung
grad

Im Anschluss an eine psychotherapeutische Akutbehandlung soll zur Stabilisierung
des Therapieerfolgs sowie zur Rückfallprophylaxe eine angemessene Weiterfüh- ⇑⇑
rung der psychotherapeutischen Behandlung angeboten werden.
6-5 | bestätigt 2022

Eine längerfristige Psychotherapie (Rezidivprophylaxe) soll Patient*innen mit ei- ⇑⇑
nem erhöhten Risiko für ein Rezidiv angeboten werden.
6-6 | neu 2022

Im Anschluss an eine medikamentöse Erhaltungstherapie kann alternativ zu einer
medikamentösen Rezidivprophylaxe auch ein Ausschleichen in Kombination mit ⇔
einer Psychotherapie angeboten werden.
Rationale
Eine vorzeitige Behandlungsbeendigung nach einer akuten depressiven Episode ist mit einem hohen Risiko für
frühe Rückfälle (< 6 Monate) verbunden, selbst wenn mit der Akutbehandlung bereits eine vollständige Symptom-
remission erreicht wurde. In dieser Therapiephase sind die depressiven Symptome zwar weitgehend abgeklungen,
die eigentliche Krankheitsepisode ist aber noch nicht vollständig überwunden. Entsprechend ist das Ziel der wei-
tergeführten Psychotherapie, den noch instabilen Zustand der Patient*innen so weit zu stabilisieren, dass ein früher
Rückfall vermieden werden kann. Die Leitliniengruppe schätzt die Evidenzqualität für eine psychotherapeutische
Weiterführung nach der Akutbehandlung als moderat ein. Limitationen bestehen vor allem in der hohen Heteroge-
nität und der Indirektheit bezüglich der untersuchten Zeiträume und Intensitäten und der unterschiedlich breiten
Evidenzbasis für die verschiedenen Verfahren. Die Leitliniengruppe spricht keine Empfehlung zur Dauer einer psy-
chotherapeutischen Weiterführung aus, da diese Rahmenbedingungen durch die Psychotherapie-Richtlinie vorge-
geben sind.
Bei Patient*innen mit einem hohen Risiko für Rezidive (Wiederauftreten > 6 Monate nach Remission) ist eine lang-
fristigere Behandlung sinnvoll, bei der die Sitzungen in größerem Abstand über einen längeren Zeitraum stattfinden.
Dabei kann das individuelle Risiko klinisch am ehesten aus dem bisherigen individuellen Verlauf abgeleitet werden.
Die Evidenzqualität ist aus Sicht der Leitliniengruppe niedrig, weil insgesamt nur wenige Studien für eine psycho-
therapeutische Behandlung > 12 Monate existieren. Zudem gibt es nur indirekte Evidenz aus Assoziationsstudien
sowie klinische Erfahrungen zur Abschätzung des individuellen Rezidivrisikos; prospektive Studien zu einer psy-
chotherapeutischen Rezidivprophylaxe bei nach diesen Risikofaktoren ausgewählten Patient*innen sind nicht be-
kannt. Die Leitliniengruppe spricht dennoch eine starke Empfehlung aus, da es sich um keine zusätzliche, sondern
lediglich um eine auf einen längeren Zeitraum gestreckte Behandlung handelt.
© ÄZQ 2022  Seite 123

Bei Patient*innen, die in der Akutphase eine Kombinationsbehandlung erhalten haben, erscheint die Fortführung
der Kombination sinnvoll, da das Absetzen von Antidepressiva in dieser Gruppe mit einem erhöhten Rezidivrisiko
verbunden sein könnte.
Bezüglich einer sequentiellen Behandlung („tapering“) existiert bislang nur begrenzt Literatur, die zudem nicht
trennscharf zwischen Erhaltungstherapie (continuation) und Rezidivprophylaxe (maintenance) unterscheidet; die
Evidenzqualität ist niedrig. Zwar ist aus Sicht der Leitliniengruppe im Anschluss an eine medikamentöse Erhal-
tungstherapie prinzipiell ein Ausschleichen der Antidepressiva und Wechsel auf Psychotherapie möglich. In der
Regel besteht jedoch nach einer erfolgreichen medikamentösen Akut- und Erhaltungstherapie kein Grund, eine
indizierte Rezidivprophylaxe nicht ebenfalls medikamentös durchzuführen. Ein Wechsel ist aus klinischer Sicht nur
bei Nebenwirkungen oder einer entsprechenden Patientenpräferenz sinnvoll. Daher wird lediglich eine offene Emp-
fehlung ausgesprochen.
Evidenzbasis
gebracht wurden.
Evidenzbeschreibung
Eine in der 2. Auflage zitierte systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse untersuchte verfahrensübergreifend
eine psychotherapeutische Weiterführung bzw. Rezidivprophylaxe im Anschluss an eine medikamentöse oder psy-
chotherapeutische Akutintervention. Nach 12 Monaten kam es im Vergleich zu (inaktiven) Kontrollen zu weniger
Rückfällen (RR 0,78 (95% KI 0,65; 0,95); I2 = 0%; N = 23, n = 1 952), mit signifikanten Ergebnissen für alle unter-
suchten Verfahren (KVT, MBCT, IPT). Nach 24 Monaten war auch die Rezidivrate geringer (RR 0,82 (95% KI 0,71;
0,94); N = 14, n = 1 035), wobei hier für KVT, nicht aber für IPT signifikante Effekte erzielt wurden; für MBCT lagen
keine Daten vor [281]. Als empfehlungsbegründend wurden darüber hinaus Reviews zu einzelnen Verfahren her-
angezogen (KVT: [282], MBCT: [283,284], IPT: [285].
(Dysthymie, Double Depression, chronische Depression und Rezidiv nach inkompletter Remission). In dieser spe-
ziellen Population wurden nur eine Studie zu CBASP im Vergleich zu Aufmerksamkeitsplacebo bzw. nicht-spezifi-
scher Kontrolle sowie eine Studie zu CBASP im Vergleich zu einer medikamentösen Erhaltungstherapie identifi-
ziert. Es ergaben sich Hinweise auf Vorteile für CBASP bezüglich der Rückfallraten, jedoch wurde die Evidenz als
zu schwach für Schlussfolgerungen eingeschätzt [278].
Ein in der themenübergreifenden systematischen Recherche identifizierter Review von NICE errechnet für eine
fortgeführte Behandlung mit KVT im Vergleich zu inaktiver Kontrolle eine geringere Rückfall- bzw. Rezidivrate nach
10 bis 78 Monaten (RR 0,70 (95% KI 0,57; 0,85); N = 6, n = 687; moderate Evidenzqualität). Dabei waren die
Ergebnisse bis 12 Monate signifikant, bei längeren Follow-ups nicht-signifikant (moderate/hohe Evidenzqualität)
und nach 2 Jahren wieder signifikant (sehr niedrige Evidenzqualität). Für IPT ergaben sich statistisch knapp nicht-
signifikante Ergebnisse (RR 0,84 (95% KI 0,7; 1,00); N = 2, n = 103; moderate Evidenzqualität) [233].
Die Metaanalyse einer selektiv eingebrachten Übersichtsarbeit erbrachte für eine Rezidivprophylaxe mit Psycho-
therapie (im Mittel 1,98 Jahre nach Remission) geringere Rückfallraten im Vergleich zu anderen Interventionen
(36,8%% vs. 53,5%; RR 1,39 (95% KI 1,13; 1,7); N = 22, n = 1 969). Die Anzahl der vorausgegangenen Rezidive
erwies sich als signifikanter Effektmoderator (≥ 3 vorangegangene Episoden RR 1,63 (95% KI 1,04; 2,57); < 3
vorangegangene Episoden RR 0,80 (95% KI 0,58; 1,09)). Allerdings waren sowohl die psychotherapeutischen Ver-
fahren als auch die Kontrollgruppen sehr heterogen und der Review methodisch limitiert [279].
In einer weiteren selektiv eingebrachten Übersichtsarbeit war eine Mono-Psychotherapie nach Ausschleichen des
Antidepressivums einer medikamentösen Weiterbehandlung gleichwertig (RR 0,86 (95% KI 0,71; 1,0); I2 = 0%;
N = 6) [286]. Auch ein selektiv eingebrachter Review auf Individualdatenbasis fand für eine psychotherapeutische
Rezidivprophylaxe mit Ausschleichen des Antidepressivums im Vergleich zur Fortführung der medikamentösen
Behandlung keine Unterschiede bezüglich der Rückfallraten (RR 1,02 (95% KI 0,84; 1,25); I2 = 51%; N = 6, n = 948)
[287]. Die Aussagekraft beider Arbeiten ist aufgrund der hohen PICO-Heterogenität (z. B. Dauer und Art der Vor-
behandlung, Behandlungsdauer; Dauer des Follow-ups) und der teils kleinen Stichproben reduziert. Ein selektiv
eingebrachtes RCT deutet darauf hin, dass die Art der Behandlung in der Akutphase Einfluss haben könnte auf
den prophylaktischen Effekt von Psychotherapie in der Rezidivprophylaxe. So kam es nach einer Kombinations-
© ÄZQ 2022  Seite 124

Akutbehandlung mit einer fortgesetzten Kombination in der Rezidivprophylaxe nach 3 Jahren zu weniger Rückfäl-
len, als wenn das Antidepressivum abgesetzt wurde (48,5% vs. 76,7%; HR 0;46 (95% KI 0,30; 0,71); n = 155) [288].
Bezüglich der Symptomschwere ergaben sich für die psychotherapeutische Erhaltungstherapie in einer selektiv
eingebrachten Übersichtsarbeit kleine bis moderate Effekte (SMD 0,37 (95% KI 0,23; 0,52); n = 881). Die Effekt-
größe liegt unter den für die Akutphase beobachteten Effekten (SMD 0,67) [13].
Limitationen
Die international genutzte Terminologie („continuation“ < 6 Monate nach Remission, „maintenance“ > 6 Monate)
und damit auch die Evidenz lassen sich nicht ohne Weiteres auf Deutschland übertragen, da sich beispielsweise
die Frequenz und Dauer der Sitzungen und das Therapie-Schema (gleichbleibend vs. ausschleichend) von den
Vorgaben der Psychotherapie-Richtlinie unterscheiden.

Die Unterscheidung zwischen einer indizierten Rezidivprophylaxe und einer unnötigen und damit unethischen Wei-
terführung der Therapie mit dem Ziel der Sekundärprophylaxe ist schwierig. Aus Sicht der Leitliniengruppe sind
dafür vor allem Risikofaktoren ausschlaggebend, die sich aus dem bisherigen Verlauf der depressiven Störung
ergeben, kombiniert mit weiteren Risikofaktoren, die in der Persönlichkeit der Patient*innen oder in deren sozialem
Umfeld liegen (siehe auch Kapitel 1.4.1 Rückfall- und Rezidivrisiko).
6.4 Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe mit Kombinationsbehandlung
Empfehlungs-
Empfehlung
grad
6-7 | neu 2022

Nach einer erfolgreichen medikamentösen Akuttherapie sollte den Patient*innen
angeboten werden, die medikamentöse Erhaltungstherapie oder Rückfallprophy- ⇑
laxe mit einer Psychotherapie zu kombinieren.
Rationale
Die Evidenzqualität für eine kombinierte Behandlung als Erhaltungstherapie nach Ansprechen einer Antidepressiva-
Monotherapie nimmt zu, ist aber aus Sicht der Leitliniengruppe noch niedrig. In der klinischen Praxis ist dieses Vorge-
hen jedoch bereits verbreitet und die Leitliniengruppe empfiehlt es insbesondere bei schwerer Symptomatik, einem
höheren Rezidivrisiko sowie bei rezidivierenden Episoden. Bei Patient*innen, die in der Akutphase bereits eine Kom-
binationsbehandlung erhalten haben, erscheint die Fortführung der Kombination sinnvoll, da es Hinweise gibt, dass
das Absetzen von Antidepressiva in dieser Gruppe mit einem erhöhten Rezidivrisiko verbunden sein könnte.
Evidenzbasis
Die Empfehlung beruht auf der systematischen Recherche zur 2. Auflage und wurde um systematische Übersichtsarbei-
ten ergänzt, die in der themenübergreifenden systematischen Recherche identifiziert bzw. selektiv eingebracht wurden.
Evidenzbeschreibung
Eine in der 2. Auflage zitierte Übersichtsarbeit legt additive Effekte einer zusätzlichen KVT bzw. IPT zur medika-
mentösen Erhaltungstherapie nahe [289]. Eine weitere Metaanalyse untersuchte die Kombination aus IPT und me-
dikamentöser Therapie bei remittierten Patient*innen im Anschluss an die Akutbehandlung. Die Rate der Rückfälle
war im Vergleich zu einer alleinigen medikamentösen Erhaltungstherapie signifikant geringer (OR 0,37 (95% KI
0,19; 0,73); I2 = 0%; N = 4) [285]. Die in der themenübergreifenden systematischen Recherche identifizierte Me-
tanalyse von NICE schloss im Wesentlichen die gleichen Studien ein, errechnete aber eine nichtsignifikant geringe
Rückfallrate für die Kombinationstherapie (RR nach 16–156 Wochen 0,83 (95% KI 0,64; 1,06); N = 4, n = 293;
moderate Evidenzqualität) [233].
In einer selektiv eingebrachten Übersichtsarbeit war eine zusätzliche Psychotherapie (KVT und verwandte Verfah-
ren) signifikant mit einem verringerten Risiko für einen Rückfall im Vergleich zu einer alleinigen fortgeführten medi-
kamentösen oder Standardbehandlung verbunden (RR 0,82 (95% KI 0,71; 0,95); I2 = 0%; N = 12) [286]. Ein weite-
rer selektiv eingebrachter Review auf Individualdatenbasis fand für eine Kombination mit Psychotherapie Vorteile
gegenüber einer alleinigen medikamentösen Rezidivprophylaxe (RR 0,85 (95% KI 0,74; 0,97); N = 7, n = 611)
© ÄZQ 2022  Seite 125

[287]. Die Aussagekraft beider Arbeiten ist aufgrund der hohen PICO-Heterogenität (z. B. Behandlungsdauer;
Dauer des Follow-ups) und der teils kleinen Samples reduziert. Ein selektiv eingebrachtes RCT deutet darauf hin,
dass die Art der Behandlung in der Akutphase Einfluss haben könnte auf den prophylaktischen Effekt von Psycho-
therapie in der Rezidivprophylaxe. So kam es nach einer Kombinations-Akutbehandlung mit einer fortgesetzten
Kombination in der Rezidivprophylaxe nach 3 Jahren zu weniger Rückfällen, als wenn das Antidepressivum abge-
setzt wurde (48,5% vs. 76,7%; HR 0;46 (95% KI 0,30; 0,71); n = 155) [288].
(Dysthymie, Double Depression, chronische Depression und Rezidiv nach inkompletter Remission). Die Ergebnisse
für die Kombinationsbehandlung bei dieser speziellen Population waren inkonklusiv [278].
6.5 Rezidivprophylaxe mit Internet- und mobilbasierten Interventionen

Evidenzbasis
In der systematischen Recherche wurde keine aggregierte Evidenz für Internet- und mobilbasierte Interventionen
(IMI) zum Zweck der Rezidivprophylaxe identifiziert. Die systematische Recherche nach Primärstudien aus dem
deutschen Kontext ergab ein RCT (n = 229), das die Fortführung einer (unbegleiteten) IMI untersuchte, die zuvor
im stationären Setting begonnen worden war. Nach 6 Monaten ergaben sich mittlere Effekte im Vergleich zur einer
reinen Online-Information ohne psychotherapeutische Inhalte (z. B. PHQ-9: d = 0,49). Die Abbruchraten waren in
der Interventionsgruppe geringer als in der Kontrollgruppe (3,7% vs. 10,1%) [267]. Zur ausführlichen Beschreibung
der Evidenz für IMI und den Limitationen siehe Kapitel 5.1.2 Internet- und mobilbasierte Interventionen.
Klinische Erwägungen
Eine wohnortnahe, niedrigschwellige Weiterbehandlung mit IMI erscheint zwar klinisch plausibel, da die Patient*in-
nen bei Schwierigkeiten schnell auf die IMI zurückgreifen können. Der Leitliniengruppe erscheinen IMI für Pati-
ent*innen, bei denen aufgrund eines erhöhten Risikos eine Rezidivprophylaxe indiziert ist, jedoch als zu wenig
intensiv. Hinzu kommt, dass die evidenzbasierten IMI für die Akutsituation entwickelt wurden und dem Bedarf der
Patient*innen in Remission (noch) nicht gerecht werden. Möglicherweise könnten niedrigschwellige, technologie-
basierte Komponenten wie Peer-group-bezogene Angebote (Chats, Foren) zusätzlich zu einer medikamentösen
oder psychotherapeutischen Rezidivprophylaxe hilfreich sein; dazu ist aber keine Literatur bekannt. Die Leitlinien-
gruppe verzichtet daher auf eine Empfehlung zu IMI im Bereich Rezidivprophylaxe.
© ÄZQ 2022  Seite 126

7 Maßnahmen bei Nichtansprechen und Therapieresistenz

Definition
Bei Nichtansprechen kommen verschiedenste Strategien infrage, abhängig von der Art der Vorbehandlung (siehe
Abbildung 13 und Abbildung 14). Wenn die erste Strategie bei Nichtansprechen ebenfalls nicht effektiv ist, kommen
weitere in den Algorithmen aufgeführte Optionen infrage. Ab der zweiten oder spätestens dritten Therapiestufe
existiert jedoch keine spezifische Evidenz mehr, da in den Studien Patient*innen mit einer ganz unterschiedlichen
Art und Anzahl von Vorbehandlungen eingeschlossen wurden. Vor jedem Strategiewechsel ist eine nochmalige
Evaluation behebbarer Ursachen notwendig.
Als therapieresistent gelten allgemein Patient*innen, die auf mindestens zwei unterschiedliche, adäquat (auf-)do-
sierte Antidepressiva aus verschiedenen Wirkstoffklassen nicht angesprochen haben. Unklar ist, wie in der Defini-
tion der therapieresistenten Depression (TRD) das Nichtansprechen auf psychotherapeutische Interventionen zu
verorten ist, insbesondere wenn sie in Kombination mit einer medikamentösen Behandlung eingesetzt wurden. In
der NVL wird unter Therapieresistenz daher ein Nichtansprechen auf eine initiale Therapie sowie ≥ 1 weitere Be-
handlungsstrategie verstanden. In der jüngeren Literatur wird alternativ zu TRD der inklusivere Begriff „schwierig
zu behandelnde Depression“ (DTD) vorgeschlagen [290]. Das DTD-Konzept betont die Notwendigkeit einer lang-
fristigen und ganzheitlichen Behandlung, die individuell auf die Patient*innen zugeschnitten ist und akzeptiert, dass
sich die Behandlungsziele nach mehreren erfolglosen Behandlungsversuchen von Remission auf eine optimale
Symptomkontrolle und funktionelle Verbesserungen verlagern können (siehe auch Kapitel 3.2 Behandlungsziele
und klinische Endpunkte).
Das Kapitel fokussiert auf die medikamentösen, psychotherapeutischen und neurostimulatorischen Therapieoptio-
nen. Die Empfehlungen für additive psychosoziale Therapien und unterstützende Maßnahmen gelten parallel (siehe
Kapitel 9 Psychosoziale Therapien und unterstützende Maßnahmen).
7.1 Vorgehen bei Nichtansprechen einer medikamentösen Therapie
Empfehlungs-
Empfehlung
grad
7-1 | neu 2022

Bei Nichtansprechen einer medikamentösen Behandlung unipolarer Depressio- ⇑⇑
nen soll gemäß Algorithmus (Abbildung 13) vorgegangen werden.
© ÄZQ 2022  Seite 127

Abbildung 13: Vorgehen bei Nichtansprechen einer medikamentösen Therapie
Nichtansprechen auf Monotherapie mit Antidepressiva
Evaluation der Ursachen
Komorbiditäten, Serumspiegel außerhalb

mangelnde
additiv: geeignete unterstützende Angebote (Bewegungs- und Sporttherapie, Wachtherapie, Lichttherapie,
Fehldiagnose? depressiogene des therapeutischen

Adhärenz?
Komedikation? Bereichs?
Peer Support); bei Funktions- und Teilhabeeinschränkungen: psychosoziale Therapien (Ergotherapie,
⇑⇑ ⇑⇑
adhärenz-
Therapie- Absetzen interagierender Dosiserhöhung
fördernde
änderung Substanzen1 oder -reduktion
Maßnahmen
⇔
⇑⇑ ⇑ ⇑ ⇑ ⇔
weiterhin Nichtansprechen?
⇑⇑ ⇑ ⇑ ⇑ ⇔ ⇔
+ 2. Anti- 1x Wechsel
+ Psychotherapie + Antipsychotika + Lithium + rTMS
depressivum2 Antidepressivum3
Wirkungsprüfung nach ca. 4 Wochen

Soziotherapie), Häusliche psychiatrische Krankenpflege
weiterhin Nichtansprechen?
Erneute Evaluation der Ursachen (s. o.)
weiterhin Nichtansprechen4?
⇑⇑ ⇑ ⇑ ⇑ ⇔ ⇑
+ 2. Anti- 1x Wechsel
+ Psychotherapie + Antipsychotika + Lithium + rTMS
depressivum2 Antidepressivum3
⇑⇑ ⇑ ⇔
Unterbrechen oder Beenden der
+ EKT + Esketamin
medikamentösen Behandlung5
1
wenn aufgrund prioritär zu behandelnder Komorbidität Absetzen nicht möglich, dann ggf. Wechsel des Antidepressivums
auf nicht interagierende Substanzklasse
2
Kombination von SSRI, SNRI oder TZA einerseits mit Mianserin, Mirtazapin oder Trazodon andererseits
3
max. 1x Wechsel auf Antidepressivum mit anderem Wirkmechanismus innerhalb der gleich depressiven Episode
4
Bei wiederholtem Nichtansprechen, d. h. bei Nichtansprechen auf eine initiale Monotherapie sowie mindestens eine weitere
Behandlungsstrategie, kommen erneut die sechs als erste Behandlungsstrategie aufgeführten Optionen (jedoch nicht: 2x
Wechsel des Antidepressivums) sowie drei weitere Optionen infrage.
5
Die Anzahl der Therapielinien vor Infragekommen dieser Option kann individuell sehr verschieden sein. Bei leitliniengerech-
ter Behandlung können, müssen zuvor aber nicht alle anderen Strategien bei Nichtansprechen ausgeschöpft werden, inklu-
sive der Augmentation mit Lithium und Antipsychotika.
⇑⇑ „soll“: starke „sollte“: abgeschwächte „kann“: offene Gemeinsame Ent-

Empfehlung ⇑ ⇔
Empfehlung Empfehlung scheidungsfindung
 Patientenblatt „Antidepressiva – Was tun, wenn ein Antidepressivum nicht wirkt?“ (siehe Patientenblätter).
© ÄZQ 2022  Seite 128

7.1.1 Evaluation der Ursachen bei Nichtansprechen von Antidepressiva

Empfehlungs-
Empfehlung
grad

Sprechen Patient*innen nach 4 Wochen nicht auf eine Antidepressiva-Monothera-
pie an, sollen zunächst Ursachen für diesen Verlauf evaluiert werden. Zu diesen
Ursachen gehören insbesondere
 die Fehldiagnose einer depressiven Störung, ⇑⇑
 eine nicht ausreichende Mitarbeit der Patient*innen,
 eine nicht angemessene Dosis und ein zu niedriger Serumspiegel (TDM),
 somatische und psychische Komorbidität sowie eine depressiogene Komedika-
tion.
Rationale
Um eine potenziell wirksame Behandlung nicht grundlos abzubrechen und unnötige, mit erhöhten Nebenwirkungen
und Kosten verbundene Therapieintensivierungen zu vermeiden, ist vor einer Änderung der Therapiestrategie die
Prüfung möglicher behebbarer Ursachen des Nichtansprechens und damit der Ausschluss einer Pseudotherapie-
resistenz notwendig. Der Zeitpunkt für die Wirkungsprüfung leitet sich aus der Wirklatenz von Antidepressiva ab;
aufgrund eines bisweilen verzögerten Ansprechens erscheinen bei älteren Patient*innen 6 Wochen angemessen.
Zu möglichen Ursachen für Nicht-Adhärenz siehe ausführlich Kapitel 3.5 Mitarbeit der Patient*innen. Zur Abgren-
zung somatischer Ursachen als Ursache der Therapieresistenz siehe Kapitel 2.4.4 Organische affektive Störungen
sowie 11 Komorbidität.
Evidenzbasis
Die konsensbasierte Empfehlung beruht auf guter klinischer Praxis, empirischen Kenntnissen sowie ethischen As-
pekten; die Zeitangabe basiert auf pharmakokinetischen Kenntnissen.

Das Nichtansprechen einer Therapie mit Antidepressiva geht häufig auf Ursachen zurück, die sich korrigieren las-
sen. Aus der Erfahrung der Leitliniengruppe ist dies neben einer mangelnden Adhärenz der Patient*innen vor allem
eine inadäquat durchgeführte Behandlung, z. B. aufgrund einer Fehldiagnose oder nicht diagnostizierter Komorbi-
dität sowie nicht beachteter Interaktionen. Differentialdiagnostische Maßnahmen, eine gründliche Anamnese mit
Abfrage von Adhärenz und Komedikation sowie ggf. eine Kontrolle der Serumspiegel (siehe unten) gehören zur
guten klinischen Praxis, um die Ursachen von Nichtansprechen zu evaluieren. Darüber hinaus können im stationä-
ren Bereich übliche Fallbesprechungen auch im ambulanten Setting hilfreich sein, z. B. im Rahmen von Qualitäts-
zirkeln. Bei Nichtansprechen einer hausärztlich verordneten medikamentösen Behandlung ist auch eine rechtzei-
tige eine Überweisung zur spezialfachärztlichen Versorgung sinnvoll (siehe Kapitel 14 Versorgungskoordination,
Tabelle 44).
© ÄZQ 2022  Seite 129

7.1.1.1 Serumspiegelkontrollen bei Nichtansprechen (Therapeutisches Medikamentenmonitoring)
Empfehlungs-
Empfehlung
grad

Wenn als Ursachen für ein Nichtansprechen einer Antidepressiva-Behandlung
Komorbidität weitgehend ausgeschlossen werden kann und die Patient*innen eine
regelmäßige Einnahme berichten, sollte bei Antidepressiva, für die das Monitoring ⇑
der Konzentrationen im Serum gut etabliert ist (siehe Anhang 3), der Serumspiegel
kontrolliert werden.
7-4 | neu 2022

Wenn der Serumspiegel außerhalb des therapeutischen Bereichs liegt, sollen
Maßnahmen ergriffen werden, um dies zu korrigieren, z. B.
 erneute Adhärenzprüfung und -förderung;
 Prüfung und ggf. Absetzen interagierender Substanzen (zu niedrige Spiegel,
z. B. aufgrund von Rauchen, Gingko, Johanniskraut; zu hohe Spiegel, z. B. auf- ⇑⇑
grund der Ernährung mit Grapefruit);
 Dosiserhöhung bei zu niedrigem Spiegel aufgrund von unveränderbaren Interak-
tionen oder genetischer Prädisposition (sog. „Ultra-rapid Metabolizer“);
 Dosisreduktion bei zu hohem Spiegel aufgrund von unveränderbaren Interaktio-
nen oder genetischer Prädisposition (sog. „Poor Metabolizer“).
Rationale
Bei Nichtansprechen auf eine medikamentöse Behandlung stellt das Therapeutische Medikamentenmonitoring
(TDM) aus Sicht der Leitliniengruppe eine wertvolle Option dar, um inadäquate Plasmaspiegel als ursächlich für
ein Nichtansprechen identifizieren zu können. Damit kann es dazu beitragen, die Wirksamkeit von Behandlungen
zu steigern und unnötige Therapiewechsel zu vermeiden. Liegen die Plasmaspiegel außerhalb des therapeutischen
Bereichs, schließt sich die Evaluation möglicher Gründe dafür an, z. B. mangelnde Adhärenz, Interaktionen oder
genetische Prädisposition. Daraus können dann individuelle Maßnahmen abgeleitet werden, um die Effektivität der
medikamentösen Therapie zu verbessern. Aufgrund der fraglichen Umsetzbarkeit in der ambulanten Versorgungs-
praxis spricht die Leitliniengruppe eine abgeschwächte Empfehlung aus.
Evidenzbasis
Die Empfehlung zum Therapeutischen Medikamentenmonitoring (TDM) basiert auf einer evidenzbasierten Leitlinie
[166]; die konsensbasierte Empfehlung zu daraus resultierenden Maßnahmen basiert auf guter klinischer Praxis
und pharmakokinetischen Kenntnissen.

Bei Nichtansprechen einer antidepressiven Medikation ist das Monitoring der Konzentrationen von Antidepressiva
im Serum inzwischen für die meisten Antidepressiva gut etabliert ([166]; evidenzbasierte Empfehlungen für die
einzelnen Medikamente siehe Anhang 3). Die Interpretation der Ergebnisse und die daraus folgenden Konsequen-
zen sind vielfältig: Maßnahmen zur Verbesserung der Mitarbeit der Patient*innen und die Vermeidung von Interak-
tionen mit Komedikation oder Lebensmitteln kommen ebenso infrage wie die Reduktion oder Erhöhung der Dosis.
Das Nichtansprechen einer Behandlung mit Antidepressiva kann nicht ausschließlich auf eine zu niedrige, sondern
auch auf eine zu hohe Dosierung zurückgehen. Nebenwirkungen wie Unruhe, Schlafstörungen, Sedierung oder
Appetitlosigkeit täuschen dann eine depressive Symptomatik vor (Pseudotherapieresistenz). In diesem Fall kann
eine Dosisreduktion zum empfohlenen Plasmaspiegel zu einem Ansprechen führen.
Auch eine Dosierung über die empfohlene Dosis hinaus kann ggf. notwendig sein, um einen therapeutisch wirksa-
men Serumspiegel zu erreichen. Dies ist sowohl aufgrund biologischer Ursachen denkbar (Ultraschnell-Metaboli-
sierer), als auch wenn aufgrund von Komorbidität interagierende Medikamente nicht vermieden werden können.
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Für eine Genotypisierung (pharmakogenetische Testung) spricht die Leitliniengruppe keine explizite Empfehlung
aus (Evidenz und Begründung siehe Kapitel 4.4.3 Auswahl des Antidepressivums). Sie kommt jedoch ggf. infrage,
wenn der Serumspiegel außerhalb des therapeutischen Bereich liegt und nicht-genetische Ursachen evaluiert wur-
den und unwahrscheinlich sind.
Die Leitliniengruppe diskutierte die Empfehlung vor dem Hintergrund, wie oft sich tatsächlich Konsequenzen aus
der Serumspiegelbestimmung ergeben und inwieweit für die Behandelnden TDM umsetzbar ist. Aus der Versor-
gungspraxis sind keine Studien bekannt, wie häufig TDM durchgeführt wird und welche Konsequenzen daraus
gezogen werden.
Weiterführende Informationen: Praktische Hinweise zur Durchführung des TDM

Wenn in der Praxis selbst keine Blutentnahmen möglich sind, kann dafür eine Überweisung erfolgen. TDM gehört
zum Leistungsumfang der GKV und kann von ambulant niedergelassenen Ärzt*innen für alle Medikamente unter
Berücksichtigung der medizinischen Notwendigkeit und des Wirtschaftlichkeitsgebotes veranlasst werden. Aller-
dings wird es nach Erfahrung der Leitliniengruppe in der Versorgungspraxis insbesondere im hausärztlichen Be-
reich nur zurückhaltend genutzt, nicht zuletzt wegen der Budgetbelastung. Problematisch ist zudem der Zugang zu
Laboren, die TDM mit klinisch-pharmakologischer Befundung anbieten. Diese ist aber notwendig, um sinnvolle
Konsequenzen aus dem TDM ziehen zu können. Die Leitliniengruppe formuliert als Versorgungsproblem, dass die
meisten Labore lediglich Messwerte, aber keine Interpretation der Ergebnisse liefern.
Erfahrungsgemäß treten in der klinischen Praxis häufig Fehler bei der Durchführung der Serumspiegelbestimmung
auf. In Tabelle 37 sind daher einige Aspekte zusammengestellt, die es zu zu beachten gilt.
Tabelle 37: Hinweise zur praktischen Durchführung des Therapeutischen Medikamentenmonitorings (TDM)
 Die Blutentnahme darf erst nach Abschluss der Aufdosierungsphase im Steady-State erfolgen, d. h. bei den
meisten Antidepressiva 4–5 Tage nach Einnahme einer konstanten Dosierung).
 Die Blutentnahme erfolgt in der Regel zum Zeitpunkt der tiefsten Medikamentenkonzentration im Blut (Tal-
spiegel) nach ca. fünf Halbwertszeiten im Steady-State), d. h. in der Regel vor Einnahme der Morgendosis.
 Bei nur abends eingenommenen Medikamenten ist im ambulanten Bereich eine Messung direkt vor der
Einnahme nicht machbar. Aus pragmatischen Gründen kann eine morgendliche Messung erfolgen, jedoch
min. 12 h nach der letzten Einnahme.
 Die Indikation für die Serumspiegelbestimmung sollte im Auftrag an das Labor mit angegeben werden.
 TDM ist für alle Psychopharmaka zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung berechnungsfähig. Im
EBM sind dazu quantitative immunologische, chromatographische und massenspektrometrische Verfahren
enthalten.
 Patientenblatt „Antidepressiva – Hilft ein genetischer Test, das richtige Mittel zu finden?“ (siehe Patientenblät-
ter)
7.1.2 Kombination mit Psychotherapie

Empfehlungs-
Empfehlung
grad
7-5 | neu 2022

Bei Nichtansprechen einer Therapie mit Antidepressiva soll den Patient*innen zu- ⇑⇑
sätzlich eine Psychotherapie angeboten werden.
Rationale
Die Leitliniengruppe beurteilt die Evidenzqualität für die Kombinationsbehandlung bei Nichtansprechen vor dem
Hintergrund methodischer Limitationen einerseits und der Ergebnisse der Metaanalysen zur Effektivität anderer-
seits als moderat. Sie sieht die Kombination mit Psychotherapie bei Nichtansprechen als gleichwertig zu anderen
Strategien bei Nichtansprechen einer Erstlinientherapie mit Antidepressiva. Auch in späteren Therapielinien ist sie
eine Option, wobei dafür keine direkte Evidenz vorliegt.
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Evidenzbasis
Die Empfehlungen beruht auf der systematischen Recherche zur 2. Auflage und wurden um systematische Über-
gebracht wurden.
Evidenzbeschreibung
In der 2. Auflage wurden als Empfehlungsbegründung systematische Übersichtsarbeiten [291,292] zitiert, deren
Aussagekraft aufgrund der schmalen Evidenzbasis und anderer methodischer Einschränkungen jedoch limitiert
war.
view verglich eine zusätzliche Psychotherapie mit einer allein weitergeführten medikamentösen Therapie nach nicht
adäquatem Ansprechen. In der Metaanalyse zeigte sich nach 6 Monaten ein kleiner bis moderater Effekt auf die
depressive Symptomatik (SMD -0,40 (95% KI -0,65; -0,14); N = 6, n = 635; moderate Evidenzqualität), der auch in
der Analyse der einzelnen Messverfahren (BDI, PHQ-9, HAMD) bestätigt wurde. Auch die Remissionsraten wurden
signifikant verbessert (RR 0,85 (95% KI 0,58; 1,24); N = 6, n = 698; moderate Evidenzqualität), während es bezüg-
lich der Abbruchraten keine Unterschiede gab. Langzeitdaten für die KVT deuten an, dass die positiven Effekte
nach 12 Monaten (RR -3,40 (95% KI -7,21; 0,40); N = 2, n = 475; niedrige Evidenzqualität) und nach 46 Monaten
(RR -1,90 (95% KI -3,22; -0,58); N = 1, n = 248; niedrige Evidenzqualität) persistieren [293].
Die in der themenübergreifenden systematischen Recherche identifizierten qualitativ hochwertigen Metaanalyse
von NICE fand für die Augmentation mit KVT klinisch relevante und statistisch signifikante Effekte auf Remissions-
raten (RR 1,68 (95% KI 1,02; 2,78); N = 4, n = 869; sehr niedrige Evidenzqualität) und auf die Symptomatik (SMD
-0,52 (95% KI -0,83; -0,2); N = 4, n = 869; sehr niedrige Evidenzqualität) im Vergleich zu einer alleinigen Fortfüh-
rung der medikamentösen Behandlung. Die Ergebnisse zu anderen psychotherapeutischen Interventionen waren
bei schmaler Evidenzbasis uneindeutig [233].
In einer weiteren in der themenübergreifenden systematischen Recherche identifizierten Metaanalyse (N = 7,
n = 482) ergab sich ein Vorteil bezüglich der Symptomschwere für die Kombination gegenüber einer medikamen-
tösen Monotherapie sowohl direkt nach Ende einer psychodynamischen Psychotherapie (10–26 Wochen; d = 0,26
SE 0,10; kleiner Effekt), als auch im weiteren Verlauf (6–12 Monate, d = 0,50 SE 0,10; moderater Effekt) [265]. In
einer selektiv eingebrachten Übersichtsarbeit erwies sich eine Kombination bei schweren Depressionen zwar als
nicht besser als Psychotherapie allein (Response RR 1,35 (95% KI 0,85; 2,17); I2 = 65 %; N = 2), aber besser als
eine medikamentöse Monotherapie (RR 1,45 (95% KI 1,14; 1,82); I2 = 35%; N = 6;). Dies könnte aus Sicht der
Autor*innen auf die höhere Akzeptanz (definiert als Nicht-Abbruch; RR 1,29 (95% KI 1,13; 1,47); I2 = 0%; N = 41)
und daraus folgend bessere Adhärenz zurückzuführen sein. Andere Endpunkte wurden nicht nach Schweregrad
analysiert [252]. Die in diese beiden Reviews eingeschlossenen Studien waren bezüglich der PICO-Kriterien sehr
heterogen, hatten meist ein erhöhtes Verzerrungsrisiko (Nicht-Verblindung der Outcome-Erhebung), basierten auf
nur wenigen Studien mit schwerer Symptomatik und umfassten gemischte Populationen (nicht nur Non-Respon-
der), so dass die Übertragbarkeit auf das Vorgehen bei Nichtansprechen auf eine medikamentöse Therapie limitiert
ist.

Bei der Entscheidung über eine Kombination von medikamentöser Behandlung und Psychotherapie handelt es sich
aus der Erfahrung der Leitliniengruppe um eine typische Situation, da die Patient*innen häufig hausärztlich mit
Antidepressiva anbehandelt werden. Aus klinischer Sicht erscheint die Wahl dieser Strategie besonders sinnvoll,
wenn dem Nichtansprechen offensichtlich psychosoziale Faktoren zugrunde liegen. Erfahrungsgemäß profitieren
die meisten Patient*innen in dieser Situation von einer Kurzzeit-Psychotherapie.
Wechsel zur Psychotherapie ohne Fortführung des Antidepressivums

Bei Nichtansprechen einer Therapie mit Antidepressiva kommt prinzipiell auch ein Wechsel zur Psychotherapie
infrage. Die Leitliniengruppe formuliert für dieses Szenario keine Empfehlung, da dies nur relevant ist, wenn die
Patient*innen einen weiteren medikamentösen Ansatz ausdrücklich ablehnen und dann andere Behandlungsalter-
nativen fehlen.
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7.1.3 Augmentation mit Antipsychotika, Lithium oder anderen Substanzen
7.1.3.1 Augmentation mit Antipsychotika
Empfehlungs-
Empfehlung
grad

Patient*innen, die nicht auf eine Monotherapie mit Antidepressiva ansprechen,
sollte eine Augmentation von Antidepressiva mit den Antipsychotika Quetiapin
(zugelassen), Aripiprazol, Olanzapin oder Risperidon (jeweils off-label) in verhält- ⇑
nismäßig niedrigen Dosierungen angeboten werden, um depressive Symptome
zu reduzieren.
Rationale
Die Augmentation mit Nicht-Antidepressiva zielt auf eine durch Interaktion hervorgerufene Wirkungsverstärkung.
Die Evidenzqualität für synergistische Effekte bei der Augmentation mit Antipsychotika ist für die einzelnen Wirk-
stoffe sehr heterogen. Dennoch bewertet die Leitliniengruppe die Augmentation mit Antipsychotika als eine Strate-
gie der 1. Wahl bei Nichtansprechen einer Monotherapie mit Antidepressiva, gleichwertig zu den anderen im Algo-
rithmus genannten Optionen. Auch in späteren Therapielinien ist sie eine Option, wobei dafür keine direkte Evidenz
vorliegt. Da eine Augmentation mit einem erhöhten Risiko von Nebenwirkungen verbunden ist, spricht die Leitlini-
engruppe eine abgeschwächte Empfehlung aus.
Die Empfehlung bildet bewusst die Evidenzlage und nicht den Zulassungsstatus ab. Quetiapin ist zwar zugelassen,
bezüglich der Nebenwirkungen aber ggf. problematischer als andere Antipsychotika. Die Formulierung „niedrige
Dosierung“ bezieht sich auf den Vergleich mit der Dosierung bei Schizophrenie.
Evidenzbasis
wurden.
Evidenzbeschreibung
In der 2. Auflage waren ältere Metaanalysen als empfehlungsbegründend aufgeführt worden [294–296]. Im Review
von Spielmans et al. wurden für 4 Antipsychotika signifikante Effekte auf die Remissionsraten beobachtet (Ari-
piprazole: OR 2,01 (95% KI 1,48; 2,73); N = 3; Olanzapin/Fluoxitin: OR 1,42 (95% KI 1,01; 2,0); N = 5; Quetiapin:
OR 1,79 (95% KI 1,33; 2,42); N = 3; Risperidon: OR 2,37 (95% KI 1,31; 4,30); N = 2), ebenso kleine bis mittlere
Effekte auf die depressive Symptomatik (Hedges’ g = 0,26–0,48) [294].
In der themenübergreifenden systematischen Recherche wurde ein aktueller qualitativ hochwertiger Cochrane-Re-
view identifiziert, der für die Augmentation mit Antipsychotika eine Verbesserung der depressiven Symptomatik
nach 8–12 Wochen ergab (z. B. Olanzapin MD MADRS -12,4 (95% KI -22,44; -2,36); N = 1, n = 20; niedrige Evi-
denzqualität; Quetiapin SMD -0,32 (95% KI -0,46; -0,18); I2 = 6%; N = 3, n = 977; hohe Evidenzqualität). Allerdings
waren die Abbruchraten höher als unter Fortführung der Antidepressiva-Monotherapie (10–39% vs. 12–23%) [297].
Weiterführende Informationen: Off-label-Verordnungen in der ambulanten Praxis

Bei Verordnung von Off-label-Medikamenten sieht die Leitliniengruppe ein Schnittstellenproblem beim Übergang
aus der stationären in die ambulante Versorgung: Während die Verordnung im Krankenhaus unproblematisch ist,
kann die Fortführung bei den niedergelassenen Behandelnden erfahrungsgemäß zu Regressen führen, selbst
wenn eine ausdrückliche Befürwortung durch die Klinikärzt*innen nachgewiesen wird. Diese Praxis ist im Sinne
einer evidenzbasierten Wirkstoffwahl kontraproduktiv und damit letztlich auch nicht gesundheitsökonomisch.
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7.1.3.2 Augmentation mit Lithium
Empfehlungs-
Empfehlung
grad

sollte ein Versuch zur Wirkungsverstärkung (Augmentation) mit Lithium angebo- ⇑
ten werden.

Wenn bei Patient*innen 2–4 Wochen nach Erreichen wirksamer Lithiumspiegel ⇑
keine Wirkung festzustellen ist, sollte Lithium wieder abgesetzt werden.

Patient*innen, die gut auf ein Antidepressivum mit Lithium-Augmentation anspre- ⇑
chen, sollte eine Erhaltungstherapie für mindestens 6 Monate empfohlen werden
Rationale
Die Evidenzqualität für die Augmentation mit Lithium ist aus Sicht der Leitliniengruppe niedrig. Limitationen beste-
hen im hohen Verzerrungsrisiko, in Impräzision und Indirektheit; es mangelt an qualitativ hochwertigen, verblindeten
RCT, insbesondere mit neueren Antidepressiva. Dennoch erscheint ein Therapieversuch mit Lithium-Augmentation
als mögliche Strategie der 1. Wahl bei Nichtansprechen einer Antidepressiva-Monotherapie, gleichwertig zu ande-
ren Strategien, da Lithium einen völlig anderen Wirkansatz als Antidepressiva und damit eine gute Chance bietet,
ein Ansprechen zu erreichen. Auch in späteren Therapielinien ist Lithium eine Option, wobei dafür keine direkte
Evidenz vorliegt. Aufgrund der niedrigen Evidenzqualität und der Gefahr von Nebenwirkungen spricht die Leitlini-
engruppe eine abgeschwächte Empfehlung aus.
Zum Einsatz von Lithium bei suizidalen Patient*innen siehe Kapitel 12 Management bei Suizidalität und anderen
Notfallsituationen; zum Absetzen von Lithium siehe Kapitel 4.4.8 Absetzen von Antidepressiva.
Evidenzbasis
Die Empfehlung zur Monotherapie beruht auf der systematischen Recherche zur 2. Auflage und wurde um syste-
matische Übersichtsarbeiten ergänzt, die in der themenübergreifenden systematischen Recherche identifiziert bzw.
selektiv eingebracht wurden. Die Empfehlungen zum Absetzen und zur Erhaltungstherapie sind konsensbasiert.
Evidenzbeschreibung
In der zweiten Auflage wurden mehrere systematische Übersichtarbeiten als empfehlungsbegründend aufgeführt
[298–300]. Im systematischen Review von Bschor et al. errechnete eine Metaanalyse ein verbessertes Ansprechen
gegenüber Placebo (45% vs. 18%; N = 9, n = 234); allerdings ist die Evidenzqualität und damit die Aussagekraft
aufgrund methodischer Limitationen des Reviews wie auch der zugrundeliegenden Primärstudien sehr niedrig. Ein
jüngerer, selektiv eingebrachter Review zur Augmentation mit Lithium berechnete auf nahezu identischer Datenba-
sis ebenfalls eine verbesserte Ansprechrate (OR 2,89 (95% KI 1,65; 5,05); I2 = 0%; N = 9, n = 237). Für die Aug-
mentation auf Basis von Nicht-TZA liegt dabei kaum Evidenz vor (N = 3, n = 74) [301]. In einer in der themenüber-
greifenden systematischen Recherche identifizierten qualitativ hochwertigen Metaanalyse von NICE, die strenge
Einschlusskriterien anlegte, fand sich kein signifikanter Effekt von Lithium als Augmentations-Strategie auf die
Rückfallrate (RR 0,67 (95% KI 0,34; 1,31); N = 3, n = 164, sehr niedrige Evidenzqualität) [233].
Klinische und versorgungspraktische Erwägungen, die die Empfehlung begründen

Lithium hat ein hohes Wechsel- und Nebenwirkungspotenzial und es besteht die Gefahr von Intoxikationen [302].
Andererseits ist die Dosierung gut über die Plasmaspiegel steuerbar (siehe Tabelle 30 und Anhang 3). Hindernisse
bestehen in einer unterschiedlichen Aufgeschlossenheit der Verordnenden gegenüber Lithium.
Nach Erfahrung der Leitliniengruppe zeigt sich in der Praxis häufig schnell und deutlich, ob die Patient*innen auf
die Lithium-Behandlung ansprechen. Bleibt die Wirkung aus, ist eine Strategieänderung indiziert. Die empfohlene
6-monatige Dauer einer Lithium-Erhaltungstherapie leitet sich aus der einzigen dazu vorliegenden Studie ab
[303,304].
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Als Versorgungsproblem formuliert die Leitliniengruppe, dass Lithium im hausärztlichen Bereich kaum verordnet
wird; auch ambulante Psychiater seien eher zurückhaltend, wobei es hier regional Unterschiede gäbe. Sie empfiehlt
daher, bei einer Scheu des Behandelnden vor der Anwendung von Lithium den Patient*innen diese Option dennoch
nicht vorzuenthalten, sondern sie zu mit Lithium erfahrenen Spezialist*innen zu überweisen.
7.1.3.3 Augmentation mit weiteren Substanzen
Empfehlungs-
Empfehlung
grad

Bei Patient*innen, die nicht auf eine Monotherapie mit Antidepressiva anspre-
chen, sollen stimmungsstabilisierende Antiepileptika, Dopaminagonisten oder ⇓⇓
Psychostimulanzien nicht zur Augmentation eingesetzt werden.
Rationale
In der Versorgungsrealität wird nach Erfahrung der Leitliniengruppe mitunter noch an Augmentationsstrategien
festgehalten, die auf pharmakodynamischen Erwägungen basieren, für die aber kein belastbarer Effektivitätsbeleg
aus klinischen Studien für unipolare Depressionen existiert. Da evidenzbasierte Alternativen existieren, spricht die
Leitliniengruppe eine ausdrückliche Negativ-Empfehlung aus. Allerdings sind die in der Empfehlung genannten
Substanzen ggf. bei komorbiden Erkrankungen indiziert, die teilweise auch ursächlich für ein Nichtansprechen von
Antidepressiva sein können (z. B. ADHS, Morbus Parkinson, Restless-legs-Syndrom); der Einsatz erfolgt dann al-
lerdings nicht im Sinne einer Augmentation, sondern als erkrankungsspezifische Komedikation.
Evidenzbasis
Die konsensbasierte Empfehlung beruht auf klinischer Erfahrung, unterstützt durch selektiv eingebrachte Literatur.
Auf eine systematische Recherche wurde aufgrund der vergleichsweise geringen Relevanz der Fragestellung ver-
zichtet.
Evidenzbeschreibung
Für Psychostimulantien (z. B. Lisdexamfetamin, Methylphenidat, Dexamphetamin) und Dopamin-Agonisten (z. B.
Bromocriptin, Cabergolin, Dihydroergocryptin, Lisurid, Pergolid, Pramipexol, Ropinirol, Rotigotin) existiert keine
bzw. keine belastbare Evidenz [305]. Stimmungsstabilisierende Antiepileptika wie Carbamazepin, Lamotrigin oder
Valproat werden bei bipolarer Depression eingesetzt; für unipolare Depressionen liegt keine Evidenz vor, die eine
Augmentationsstrategie stützen würde.
Weitere Medikamente wurden als Augmentation bei Nichtansprechen bzw. Therapieresistenz in Studien getestet,
haben jedoch keinen Eingang in die klinische Praxis gefunden [306,307]. Zu Esketamin siehe Kapitel 7.3.2 Eske-
tamin intranasal.
Schilddrüsenhormone
Die Schilddrüsenhormone Thyroxin (L-T4) und Trijodthyronin (T3) wirken vorrangig unspezifisch stoffwechselakti-
vierend und haben potenziell einen augmentativen Effekt auf eine antidepressive Pharmakotherapie, sodass sie in
Studien zur Depressionsbehandlung auch bei schilddrüsengesunden Patient*innen untersucht wurden.
Mit T3 konnte teilweise ein schnelleres Ansprechen auf Antidepressiva erreicht werden als mit einer Antidepressiva-
Monotherapie, wobei vor allem Frauen profitierten. In einigen, aber nicht in allen Augmentationsstudien zeigte sich
im Vergleich zu den Kontrollgruppen eine höhere Responserate mit Dosierungen zwischen 15 und 50 µg T3 pro
Tag. Die Ergebnisse der wenigen RCT waren somit bezüglich der Effektivität widersprüchlich (Übersicht in [308]).
Für L-T4 liegt keine Evidenz aus kontrollierten Studien vor.
Die Dosisfindung ist für Schilddrüsenhormone ist schwierig. Aufgrund von Gegenregulationsmechanismen haben
niedrige Dosierungen keinen Nettoeffekt, während höhere Dosierungen vor allem bei T3 rasch zu hypothyreosety-
pischen Nebenwirkungen führen, die in hohen Abbruchraten resultieren [309]. Bei der Anwendung, insbesondere
von supraphysiologischen Dosierungen, sind zahlreiche Kontraindikationen, Vorsichts- und Kontrollmaßnahmen zu
beachten.
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Die Leitliniengruppe spricht wegen der sehr niedrigen Evidenzqualität und der klinisch schwierigen Umsetzung
keine Empfehlung für eine Anwendung von Schilddrüsenhormonen in der ambulanten Behandlung depressiver
Störungen aus. Außerhalb experimenteller Studien kommt aus Sicht der Leitliniengruppe ein Therapieversuch bei
schwerwiegender Therapieresistenz infrage, allerdings nur in spezialisierten und in dieser Behandlung erfahrenen
Zentren. Schilddrüsenhormone sind für diese Indikation nicht zuglassen (off-label).
7.1.4 Kombination mit einem zweiten Antidepressivum

Empfehlungs-
Empfehlung
grad

sollte eine Kombination von SSRI, SNRI oder TZA einerseits mit Mianserin oder ⇑
Mirtazapin oder Trazodon andererseits angeboten werden.
Rationale
Die Leitliniengruppe bewertet die Evidenzqualität als heterogen für die verschiedenen Antidepressiva. Sie schätzt
die in der Empfehlung genannten Kombinationen als gleichwertig zur Augmentation mit Antipsychotika als Strategie
der 1. Wahl bei Nichtansprechen einer Antidepressiva-Monotherapie ein. Auch in späteren Therapielinien ist dies
eine Option, wobei dafür keine direkte Evidenz vorliegt. Da Kombinationen mit einem erhöhten Risiko von Neben-
wirkungen verbunden sind, spricht die Leitliniengruppe eine abgeschwächte Empfehlung aus.
Evidenzbasis
wurden.
Evidenzbeschreibung
In der 2. Auflage waren zwei Metaanalysen als wesentliche Empfehlungsbegründung aufgeführt [310,311], deren
Ergebnisse durch neuere Literatur im Wesentlichen bestätigt werden: In der themenübergreifenden systematischen
Recherche wurde ein qualitativ hochwertiger Cochrane-Review identifiziert, der für eine Kombination von Fluoxetin
mit Mianserin nach 6 Wochen eine signifikante Verbesserung gegenüber einer fortgeführten Fluoxetin-Monothera-
pie bezüglich der Remissionsraten (RR 2,38 (95% KI 1,09; 5,16); N = 1, n = 70); niedrige Evidenzqualität) und der
depressiven Symptomatik (MD HAMD -4,8 (95% KI -8,18; -1,42); N = 1, n = 70; moderate Evidenzqualität) zeigte.
Die Abbruchrate war in der Kontrollgruppe numerisch, aber nichtsignifikant höher (38% vs. 19%). Für eine Kombi-
nation von SSRI/SNRI mit Mirtazapin ergaben sich nach 12 Wochen keine signifikanten Unterschiede zur fortge-
führten Monotherapie (MD BDI-II -1,7 (95% KI -4,03; 0,63); Remission RR 1,21 (95% KI 0,88; 1,65); jeweils N = 1,
n = 431; hohe Evidenzqualität) [297].
Ein selektiv eingebrachter, qualitativ guter systematischer Review fand für die Kombination zweier Antidepressiva
im Vergleich zur Monotherapie eine signifikante Verbesserung der depressiven Symptomatik (SMD 0,29 (95% KI
0,16; 0,42); I2 = 63%; N = 38, n = 4 342); Abbrüche aufgrund unerwünschter Ereignisse waren unter Kombinations-
therapie nicht statistisch signifikant häufiger (OR 0,90 (95% KI 0,53; 1,53); N = 17, n = 2 857). Die Ergebnisse er-
wiesen sich bezüglich der Effektstärke als robust für andere Outcomes und Sensitivitätsanalysen, z. B. bei Be-
schränkung auf RCT oder auf Studien mit niedrigem Verzerrungsrisiko. In einer Post-hoc-Analyse verbesserte die
Kombination von SSRI, SNRI oder TZA mit Mianserin, Mirtazapin oder Trazodon die depressive Symptomatik stär-
ker als andere Kombinationen (SMD 0,54 (95% KI 0,29; 0,79); I2 = 47%; N = 10, n = 910 vs. SMD 0,04
(95% KI -0,27; 0,35); I2 = 63%; N = 8, n = 733) [312].
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7.1.5 Wechsel des Antidepressivums

Empfehlungs-
Empfehlung
grad

kann ein einmaliger Wechsel auf ein Antidepressivum mit anderem Wirkmechanis- ⇔
mus angeboten werden.

Beim Wechsel zwischen Antidepressiva sollten wegen möglicher Wechselwirkun-
gen eine schrittweise Aufdosierung des neuen und ein ausschleichendes Absetzen ⇑
des alten Antidepressivums erfolgen.
Rationale
Im Falle des Nichtansprechens einer Antidepressiva-Monotherapie sprechen pharmakologische Überlegungen für
die Sinnhaftigkeit der Switch-Strategie, insbesondere beim Wechsel der Wirkstoffgruppe, weil andere Wirkmecha-
nismen und Metabolisierungswege genutzt werden. Die klinische Evidenz spricht allerdings gegen die Wirksamkeit
der Switch-Strategie, wenn auch die Evidenzqualität sehr niedrig ist, insbesondere für spezifische Wirkstoffe. Daher
beurteilt die Leitliniengruppe diese Option als den anderen Strategien bei Nichtansprechen nachgeordnet. Ein ein-
maliger Wechsel erscheint vertretbar, nicht jedoch ein sukzessives Ausprobieren mehrerer Antidepressiva. Auf-
grund der Unsicherheit formuliert die Leitliniengruppe eine offene Empfehlung.
Für das Ausschleichen vor einem Wechsel des Antidepressivums spricht die Leitliniengruppe konsensbasiert eine
abgeschwächte Empfehlung aus, weil nicht bei allen Antidepressiva ein Ausschleichen notwendig ist und weil bei
Unverträglichkeit ein sofortiges Absetzen notwendig sein kann (siehe Kapitel 4.4.8 Absetzen).
Evidenzbasis
Die Empfehlung zum Wechsel des Antidepressivums beruht auf der systematischen Recherche zur 2. Auflage, die
um systematische Übersichtsarbeiten aus themenübergreifenden systematischen Recherche bzw. selektiv einge-
brachte Arbeiten ergänzt wurde. Die Empfehlung zum klinischen Vorgehen bei Wechsel des Antidepressivums ist
konsensbasiert und beruht auf pharmakokinetischen Kenntnissen und guter klinischer Praxis.
Evidenzbeschreibung
In der 2. Auflage wurde das Statement zur Switch-Strategie mit Primärstudien und einer Metaanalyse [313] begrün-
det. In der themenübergreifenden systematischen Recherche wurde ein Cochrane-Review identifiziert, der die Evi-
denz für einen Wechsel auf Mianserin als weiterhin inkonklusiv beurteilt (HAMD nach 6 Wochen: MD –1,8 (95% KI
-5,23; 1,63); Abbruchrate RR 2,08 (95% KI 0,94; 4,59); N = 1, n = 71; niedrige Evidenzqualität) [297]. Auch NICE
beurteilt die Evidenzqualität für den Switch zu einem Antidepressivum einer anderen Klasse als niedrig bis sehr
niedrig und empfiehlt diese Option lediglich für den Fall von Unverträglichkeit [233].
Eine selektiv eingebrachte Übersichtsarbeit fand 8 RCT zu Switch-Strategien bei Nichtansprechen einer Antide-
pressiva-Monotherapie. Gegenüber der Fortführung zeigte sich kein Vorteil für den Wechsel bezüglich der depres-
siven Symptomatik (SMD 0,03 (95% KI -0,26; 0,32); I2 = 85,3%; N = 8), auch nicht bei Ausschluss der Studien, in
denen eine Dosiseskalation der Monotherapie erlaubt war (SMD -0,17 (95% KI -0,59; 0,26); I2 = 77,8%; N = 4).
Signifikante Unterschiede bei den Abbruchraten wurden nicht beobachtet. Die Studien waren bezüglich der unter-
suchten Vergleiche sehr heterogen [314].

Die Leitliniengruppe formuliert als Versorgungsproblem, dass in der Praxis mitunter mehrere Antidepressiva nach-
einander ausprobiert würden und schätzt dies vor dem Hintergrund evidenzbasierter Alternativen als unethisch ein.
Aus pharmakologischer Sicht erscheint ein Wechsel nur dann sinnvoll, wenn sich auch der Wirkmechanismus des
neuen Präparates von dem des alten unterscheidet. Klinisch überlegenswert ist beispielsweise ein Switch von SSRI
auf Antidepressiva mit sedierenden Wirkungen bei Schlafstörungen.
© ÄZQ 2022  Seite 137

Weiterführende Informationen: Wechsel auf Tranylcypromin

Beim Wechsel von einem Antidepressivum auf ein anderes sind die in den jeweiligen Fachinformationen aufgeführ-
ten Kontraindikationen sowie Empfehlungen zu Therapiepausen zu beachten. Dies gilt insbesondere bei der Um-
stellung auf den MAO-Hemmer Tranylcypromin. Ein überlappender Wechsel ist hier zu vermeiden, da die Kombi-
nation mit bestimmten Antidepressiva kontraindiziert ist, aufgrund der Gefahr eines serotonergen Syndroms. Daher
soll vorsichtshalber ein Abstand von ca. 5-facher Dauer der Halbwertszeit des Wirkstoffes eingehalten werden.
Speziell bei Umstellung von Fluoxetin auf Tranylcypromin ist damit eine Therapiepause von 5–6 Wochen nötig.
7.1.6 Dosiserhöhung
Empfehlungs-
Empfehlung
grad

Bei Patient*innen, die mit Serumspiegeln im therapeutischen Bereich nicht auf eine ⇓⇓
Monotherapie mit SSRI ansprechen, soll die Dosis des SSRI nicht erhöht werden.

Bei Patient*innen, die auf eine Monotherapie mit MAO-Inhibitoren, SNRI oder TZA
trotz mit Standarddosierung (MAO-Inhibitoren) bzw. Serumspiegeln im therapeuti- ⇓
schen Bereich (SNRI, TZA) nicht ansprechen, sollte die Dosis nicht erhöht werden.
Rationale
Eine Dosiserhöhung von Antidepressiva, für die eine Dosis-Wirkungs-Beziehung besteht, erscheint aus rein phar-
makologischer Sicht sinnvoll. Für SSRI konnte eine Dosis-Wirkungs-Beziehung jedoch nicht bestätigt werden (mo-
derate Evidenzqualität), so dass die Leitliniengruppe von dieser Strategie abrät. Für eine Dosiserhöhung bei Nicht-
SSRI ist die Evidenzqualität sehr niedrig. Den fehlenden Belegen für mögliche Vorteile steht eine zu erwartende
höhere Rate unerwünschter Arzneimittelwirkungen gegenüber, so dass die Leitliniengruppe ebenfalls davon abrät,
die Dosis von Nicht-SSRI bei Nichtansprechen über die Standarddosierung (MAO-Inhibitoren) bzw. über den emp-
fohlenen Serumspiegel (SNRI, TZA) hinaus zu erhöhen, wobei der Empfehlungsgrad aufgrund der schmalen Evi-
denzbasis für diese Substanzen abgeschwächt wurde.
Mit einer Dosiserhöhung als Strategie bei Nichtansprechen einer Monotherapie mit Antidepressiva ist ausdrücklich
nicht die Aufdosierung zur Standarddosis bzw. therapeutisch wirksamen Dosierung bei zu niedrigen Serumspiegeln
gemeint. In diesen Fällen greifen die im Kapitel 7.1.1 Evaluation der Ursachen aufgeführten Empfehlungen.
Zu empfohlenen Serumspiegeln bzw. Standarddosierungen siehe Anhang 3.
Evidenzbasis
Die Empfehlungen beruhen auf der systematischen Recherche zur 2. Auflage und wurden um selektiv eingebrachte
systematische Übersichtsarbeiten ergänzt.
Evidenzbeschreibung
SSRI: Eine in der 2. Auflage zitierte systematische Übersichtsarbeit kam zu dem Ergebnis, dass für SSRI keine
positive Dosis-Wirkungs-Beziehung besteht und eine Dosiserhöhung aufgrund einer erhöhten Rate an Nebenwir-
kungen eventuell sogar nachteilig ist [315]. Neuere, selektiv eingebrachte Reviews bestätigen dieses Ergebnis
[316–318].
SNRI: Eine selektiv eingebrachte systematische Übersichtsarbeit von RCT verglich unterschiedliche Dosierungen
von SNRI. Die Metanalyse (N = 29) fand keine klinisch oder statistisch signifikanten Unterschiede zwischen niedri-
gen, mittleren und hohen Dosierungen (mittel versus hoch: SMD -0,067 (95% KI -0,150; 0,015)), auch nicht in der
Analyse der einzelnen Substanzen. Die Ergebnisse sprechen nicht für eine Dosis-Wirkungs-Beziehung von SNRI
innerhalb des therapeutisch angewandten Dosisbereichs [319].
MAO-Inhibitoren: Präklinische Daten sprechen dafür, dass Tranylcypromin in höheren Dosierungen (40-60 mg/Tag)
die Wiederaufnahme von Noradrenalin hemmt und bei noch höheren Dosierungen (100 mg/Tag) eine direkte Am-
phetamin-ähnliche Aktivität (Dopaminfreisetzung) hat [320]. Allerdings gibt es bis dato keine kontrollierten Dosisfin-
dungsstudien für die therapieresistente Depression und nur indirekte Evidenz [315].
© ÄZQ 2022  Seite 138

TZA: Für TZA wurde keine eindeutige Evidenz zu Dosiserhöhungen über den empfohlenen Dosisbereich hinaus
identifiziert [317,321]. Die therapeutische Breite ist geringer als bei anderen Antidepressiva, sodass ein erhöhtes
Risiko schwerwiegender Intoxikationen besteht.
7.1.7 Repetitive transkranielle Magnetstimulation

Empfehlungs-
Empfehlung
grad
7-16 | neu 2022

Bei Patient*innen, die nicht auf eine Monotherapie mit Antidepressiva ansprechen,
kann eine Augmentation mit repetitiver transkranieller Magnetstimulation (rTMS) ⇔
angeboten werden.
Rationale
Die Evidenzqualität für transkranielle Magnetstimulation (rTMS) nach einmaligem Nichtansprechen einer medika-
mentösen Behandlung ist sehr niedrig, weil in die Studien zumeist Mischpopulationen eingeschlossen waren, in
denen der Anteil der Patient*innen mit nur einer Vorbehandlung niedrig war. Zudem existieren nur Subgruppenana-
lysen zur Frage der Effektivität in Abhängigkeit von der Anzahl der medikamentösen Vorbehandlungen. Deren Er-
gebnisse weisen jedoch konsistent darauf hin, dass die Wirksamkeit von rTMS mit der Anzahl der Therapielinien
sinkt. Für rTMS sprechen zudem der schnelle Wirkeintritt sowie die im Vergleich zu anderen Strategien größeren
zu erwartenden Effekte, wenn auch unklar ist, wie nachhaltig diese sind. rTMS ist allerdings aufwändiger durchzu-
führen als die meisten anderen Optionen bei Nichtansprechen und wird in Deutschland bisher nur an wenigen
Kliniken angeboten, wobei sich dies zukünftig aufgrund einer 2021 veränderten Vergütung ändern könnte. Insge-
samt erscheint der Leitliniengruppe eine offene Empfehlung für rTMS in diesem Setting gerechtfertigt.
Evidenzbasis
Es erfolgte eine systematische Recherche nach aggregierter Evidenz.
Evidenzbeschreibung
In die meisten Studien zu rTMS waren Patient*innen eingeschlossen, die eine sehr unterschiedliche Anzahl an
Vortherapien erhalten hatten (siehe Kapitel 7.3.5.2 Repetitive transkranielle Magnetstimulation). Zwei Übersichts-
arbeiten untersuchten rTMS bei weniger als 2 Vorbehandlungen:
Ein qualitativ guter Review fand 2 RCT, die rTMS in Kombination mit einem Antidepressivum als erste Behandlung
bei neu diagnostizierten depressiven Störungen jüngerer chinesischer Patient*innen (18–45 Jahre) untersuchten.
Nach 1 Woche ergaben sich moderate Effekte auf die depressive Symptomatik (SMD -0,54 (95% KI -0,93; -0,14);
I2 = 0%; N = 2, n = 103), die sich im Zeitverlauf vergrößerten (nach 2 Wochen SMD -0,84; nach 4 Wochen -1,23).
Die Evidenzqualität und damit die Aussagekraft ist aufgrund der kleinen Samples und der fraglichen Übertragbarkeit
auf alle Altersgruppen und den deutschen Kontext sehr niedrig [322].
Eine weitere Übersichtsarbeit ist zwar methodisch schwach, ermöglicht aber auf Basis einer systematischen Re-
cherche einen Überblick über RCT zu rTMS bei Patient*innen mit 1 oder keiner Vorbehandlung. Insgesamt war die
Effektivität von rTMS in Subgruppen- oder Metaregressionsanalysen der Primärstudien invers assoziiert mit der
Anzahl der Vorbehandlungen [323].
Die Abbruchraten von rTMS unterscheiden sich nicht signifikant von denen der Kontrollgruppen [324]. Typische
Nebenwirkungen sind Unwohlsein oder Kopfschmerz (20% vs. 10%) sowie Benommenheit (2,8% vs. 1,8%) [325].
7.2 Vorgehen bei Nichtansprechen einer Psychotherapie
Empfehlungs-
Empfehlung
grad
7-17 | neu 2022

Bei Nichtansprechen einer psychotherapeutischen Behandlung unipolarer Depres- ⇑⇑
sionen soll gemäß Algorithmus (Abbildung 14) vorgegangen werden.
© ÄZQ 2022  Seite 139

Abbildung 14: Vorgehen bei Nichtansprechen einer Psychotherapie
Nichtansprechen auf Psychotherapie
⇑⇑
additiv: geeignete Evaluation der Ursachen (Intervision, Supervision)

unterstützende
Angebote
(Bewegungs- patientenbezogene negative diagnostik- oder
und Sporttherapie, Faktoren Nebenwirkungen therapiebezogene Faktoren
Wachtherapie,
Lichttherapie,
Peer Support); mangelnde
Passung,
bei Funktions-
⇑⇑ ⇑⇑ ⇑⇑ inadäquates
und Teilhabe-
einschränkungen:
Verfahren?
psychosoziale Absetzen ⇑⇑
Benennen, Therapieanpassung,
Therapien depressiogener
ggf. Intensivierung der Psychotherapie Weiterleitung
(Ergotherapie, Substanzen1
Soziotherapie),
Häusliche
psychiatrische
Krankenpflege weiterhin Nichtansprechen?
⇑
+ Antidepressiva
1 wenn alternative Medikation möglich und/oder Komorbidität nicht prioritär

7.2.1 Evaluation der Ursachen bei Nichtansprechen einer Psychotherapie

Empfehlungs-
Empfehlung
grad
7-18 | neu 2022

Erleben Patient*innen keine ausreichende initiale Entlastung und sprechen sie
auch nach einem angemessenen Zeitraum nicht auf eine Psychotherapie an, sol-
len zunächst Ursachen für diesen Verlauf evaluiert werden. Zu diesen Ursachen ⇑⇑
gehören patientenbezogene Faktoren, Diagnose- und therapiebezogene Faktoren
und negative Nebenwirkungen von Psychotherapie (Tabelle 38).
7-19 | neu 2022

Wenn sich eine Ursache für das Nichtansprechen einer Psychotherapie nicht im
direkten Kontakt zwischen Patient*in und Psychotherapeut*in finden lässt, sollten ⇑
zur weiteren Klärung Intervision oder Supervision in Anspruch genommen werden.
© ÄZQ 2022  Seite 140

Tabelle 38: Mögliche Ursachen für Nichtansprechen einer Psychotherapie
patientenbezogene Faktoren diagnose- oder negative Nebenwirkungen

therapiebezogene Faktoren
 Persönlichkeitsfaktoren (perfektionis-  Fehldiagnose einer depres-  (vorübergehende) verstärkte

tisch, feindselig-dominant, selbstkritisch) siven Störung Symptomatik
 prämorbide Belastungen und Lebensge-  somatische und psychische  verstärkte Wahrnehmung negati-
schichte (sexueller Missbrauch, Trauma- Komorbidität ver Gedanken und dysfunktiona-
tisierung, Verluste)  depressiogene Komedika- len Verhaltens durch Problemori-
 belastende Lebensbedingungen (häusli- tion entierung
che Gewalt, Armut, Wohnungsprobleme,  inadäquate Fallkonzeption  Demoralisierung durch Wahrneh-
Arbeitslosigkeit) und Auswahl von Therapie- mung von Problemkomplexität
 kultureller Hintergrund elementen  verstärkte interpersonelle Kon-
 mangelnde psychosoziale Kompetenzen  inadäquates Vorgehen bei flikte mit dem sozialen Umfeld
 Chronifizierung, Resignation der Durchführung der The- (Partnerschaft, Familie, Freunde,
rapie Arbeitsplatz)
 geringe Motivation, mangelnde Adhärenz
 fehlende Passung von Psy-  Stigmatisierung, Selbststigmati-
 zu hohe Erwartungshaltung
chotherapeuten- und Pati- sierung
 Schweregrad, Komorbidität
entenpersönlichkeit  Störung der Kooperation des Ar-
 ggf. sekundärer Krankheitsgewinn beitsbündnisses durch ungüns-
 weitere therapeutenbezo-
gene Faktoren tige Erwartungen
Rationale
Um eine potenziell wirksame Behandlung nicht grundlos abzubrechen und unnötige, mit erhöhten Kosten verbun-
dene Therapieintensivierungen zu vermeiden, ist vor einer Änderung der Therapiestrategie die Prüfung möglicher
Ursachen des Nichtansprechens notwendig. Bei einer psychotherapeutischen Behandlung können Intervision und
Supervision dazu beitragen, diese Ursachen zu identifizieren sowie mögliche Lösungsansätze zu erarbeiten. Auf-
grund der fehlenden Evidenz sowie der mangelnden Umsetzbarkeit insbesondere von Supervision in der ambulan-
ten Praxis spricht die Leitliniengruppe konsensbasiert eine abgeschwächte Empfehlung aus.
Zu möglichen Ursachen von Nicht-Adhärenz siehe auch Kapitel 3.5. Mitarbeit der Patient*innen. Zur Abgrenzung
somatischer Ursachen als Ursache der Therapieresistenz siehe Kapitel 2.4.4 Organische affektive Störungen sowie
11 Komorbidität. Für Empfehlungen zur stationären Einweisung siehe Kapitel 14.3.1 Einweisungskriterien für eine
stationäre Versorgung.
Evidenzbasis
Die konsensbasierten Empfehlungen beruhen auf guter klinischer Praxis, empirischen Kenntnissen sowie ethischen
Aspekten.

Anders als bei einer medikamentösen Behandlung ist der Zeitpunkt, an dem ein Ansprechen auf eine Psychothe-
rapie geprüft werden sollte, schwieriger festzulegen, da dies von der Art des Verfahrens wie auch von der Frequenz
der Sitzungen abhängig ist. Hinzu kommt, dass die Einschätzung, welcher Zeitraum angemessen ist, seitens Psy-
chotherapeut*innen und Patient*innen nicht zwangsläufig übereinstimmt. In Psychotherapiestudien wird häufig
nach 3 Monaten eine Wirkungsprüfung durchgeführt, was aus Sicht der Leitliniengruppe den maximalen Zeitraum
ohne Wirkungsüberprüfung darstellen sollte. Möglich erscheint auch eine Orientierung an der Zahl der Sitzungen,
z. B. nach 10 Sitzungen. Zu beachten ist, dass es zwischenzeitlich auch zu einer krisenhaften Zuspitzung kommen
kann, die jedoch nicht mit einem Nichtansprechen gleichzusetzen ist, sondern aus der verstärkten Abgrenzungs-
kraft der Patient*innen resultieren kann.
Ursachen für ein Nichtansprechen einer Psychotherapie können sehr vielfältig sein. Im Bereich der diagnostik- oder
therapiebezogenen Faktoren spielen neben einer mangelnden Passung oder einem inadäquaten Vorgehen (The-
rapie- und Technikfehler, unethisches Verhalten) vor allem eine nicht angemessene Auswahl von Therapieelemen-
ten eine wichtige Rolle, außerdem Fehler in der Fallkonzeption (z. B. im Rahmen einer Verhaltenstherapie die
fehlende Identifizierung und Bearbeitung relevanter dysfunktionaler Kognitionen oder im Rahmen einer psychody-
namischen Therapie ein zurückgenommenes Vorgehen bei Patient*innen mit struktureller Schwäche, die ein klare-
res und auf Regulationsfähigkeiten zentriertes Vorgehen benötigen). Hinzu kommen unerwünschte Nebenwirkun-
gen (siehe dazu Kapitel 4.5.4 Nebenwirkungen in der Psychotherapie).
© ÄZQ 2022  Seite 141

Um mögliche in der Therapie begründete Ursachen für ein Nichtansprechen zu identifizieren, kann ein „Blick von
außen“ hilfreich sein. Dafür bieten sich Intervision (kollegialer Austausch ohne externen geschulten Supervisor) und
Supervision an; auch der kollegiale Austausch in Qualitätszirkeln ist möglich. Die empirische Evidenz für die Effekte
von Supervision ist sehr gering (wenige Studien mit begrenzten Stichprobengrößen) und aufgrund methodischer
Mängel (z. B. unterschiedliche Definition von Supervision, kein Kontrolldesign, nur Selbstberichte, keine patienten-
relevanten Endpunkte) nicht belastbar [326]. Aus der Erfahrung der Leitliniengruppe können Inter- und Supervision
jedoch dazu beitragen, dass die Psychotherapeut*innen mehr Gespür für ihre persönlichen Grenzen entwickeln
und ihr Einfühlungsvermögen verbessert wird, so dass langfristig auch die Behandlungsergebnisse verbessert wer-
den könnten.
7.2.2 Weiterleitung
Empfehlungs-
Empfehlung
grad
7-20 | neu 2022

Wenn entweder die Passung zwischen Patient*in und Psychotherapeut*in nicht ge-
geben ist oder das Verfahren nicht adäquat erscheint, soll dies benannt und ⇑⇑
der*die Patient*in entsprechend weitergeleitet werden.
Rationale
Wenn keine tragfähige therapeutische Beziehung zustande kommt oder wenn sich während der Behandlung zeigt,
dass das angewendete psychotherapeutische Verfahren nicht passt, ist ein Therapieerfolg unwahrscheinlich und
die Aufrechterhaltung der Behandlung daher unethisch. Für diese Fälle empfiehlt die Leitliniengruppe konsensba-
siert eine Weiterleitung zu einer anderen Psychotherapeutin oder einem anderen Psychotherapeuten.
Evidenzbasis
Die konsensbasierte Empfehlung beruht auf guter klinischer Praxis und ethischen Aspekten.
Erwägungen, die die Empfehlungen begründen

Die Qualität der therapeutischen Beziehung gehört zu den wichtigsten Wirkfaktoren einer Psychotherapie (siehe
Kapitel 4.5.3 Wirk- und Einflussfaktoren psychotherapeutischer Interventionen. Bei fehlender Passung von Psycho-
therapeuten- und Patientenpersönlichkeit ist eine Weiterbehandlung daher nicht zielführend.
Indikator für ein inadäquates Verfahren und damit für einen Wechsel könnte in der verhaltenstherapeutischen Pra-
xis beispielsweise sein, wenn die Patient*innen eine aktive Mitarbeit bzw. Übungen/Hausaufgaben ablehnen. Bei
psychodynamischen Verfahren kann eine Weiterleitung beispielsweise indiziert sein, wenn die Patient*innen große
Schwierigkeiten haben, sich dem symptomtragenden Konflikthintergrund zuzuwenden, wenn eine maligne Regres-
sion zu befürchten ist oder wenn eine zusätzliche isolierte Phobie eher für eine verhaltenstherapeutische Interven-
tion spricht.
Bei grundlegenden Änderungen des psychotherapeutischen Vorgehens wird die Motivation hinsichtlich eines ver-
änderten Vorgehens besprochen und es erfolgt eine Aufklärung im Sinne der Befähigung („Empowerment“) zur
Entscheidung und damit zur Selbstwirksamkeit. Bei einer Weiterleitung gilt es auch die Bedeutung und Folgen des
Beziehungsabbruches zu berücksichtigen.
© ÄZQ 2022  Seite 142

7.2.3 Intensivierung der Psychotherapie

Empfehlungs-
Empfehlung
grad
7-21 | neu 2022

Wenn eine stabile therapeutische Arbeitsbeziehung besteht, soll bei Nichtanspre-
chen die Möglichkeit der Intensivierung der Psychotherapie geprüft werden (hö- ⇑⇑
here Frequenz).
Rationale
Für die Effekte einer Intensivierung der Psychotherapie bei Nichtansprechen existiert keine direkte Evidenz. Indi-
rekte Evidenz spricht dafür, dass die Frequenz der Sitzungen, nicht aber deren Dauer oder die Gesamtdauer einer
Psychotherapie die Wirksamkeit verstärkt. Eine engere Taktung der Sitzungen ist aus terminlichen Gründen in der
Praxis zwar schwer umzusetzen. Dennoch spricht die Leitliniengruppe konsensbasiert eine starke Empfehlung für
die Prüfung der Erhöhung der Sitzungsfrequenz als erste Strategie bei Nichtansprechen aus, da sie das Nutzen-
Risiko-Verhältnis im Vergleich zu anderen Optionen als am günstigsten einschätzt.
Evidenzbasis
Die konsensbasierte Empfehlung beruht auf klinischen Erfahrungen und selektiv eingebrachter Evidenz zur Inten-
sität von Psychotherapien.
Erwägungen, die die Empfehlungen begründen:

Auch wenn die Passung zwischen Patient*in und Psychotherapeut*in gegeben ist und das gewählte Verfahren
adäquat erscheint, kann es zu Nichtansprechen einer Psychotherapie kommen. Ein mögliches Vorgehen besteht
dann in der Intensivierung der Behandlung. Selektiv eingebrachte Studien zum Einfluss der Intensität von Psycho-
therapie sprechen dafür, dass zwar die Frequenz der Sitzungen, nicht aber die Gesamtanzahl und -zeit der Sitzun-
gen und auch nicht die Gesamtdauer der Therapie mit der Effektstärke korreliert [327,328]. Direkte Evidenz für eine
Intensivierung der Psychotherapie nach Nichtansprechen ist nicht bekannt; die klinische Erfahrung der Leitlinien-
gruppe spricht jedoch ebenfalls dafür, dass eine höhere Frequenz der Sitzungen in dieser Situation hilfreich sein
kann. Hürden für die Umsetzung in der Versorgungsrealität bestehen in der mangelnden Verfügbarkeit ausreichen-
der Termine seitens der Psychotherapeut*innen sowie in der Umsetzbarkeit bzw. Präferenz seitens der Patient*in-
nen.
7.2.4 Kombination mit Antidepressiva

Empfehlungs-
Empfehlung
grad
7-22 | neu 2022

Wenn eine stabile therapeutische Arbeitsbeziehung besteht und bei Nichtanspre-
chen eine Intensivierung der Psychotherapie nicht hinreichend ist, sollte den Pati- ⇑
ent*innen eine Kombination mit Antidepressiva angeboten werden.
Rationale
Analog zur Empfehlung einer Kombination mit Psychotherapie bei Nichtansprechen einer medikamentösen Be-
handlung sieht die Leitliniengruppe eine Kombination mit Antidepressiva bei Nichtansprechen einer Psychotherapie
als adäquate Option an. Aufgrund des höheren Potenzials an Nebenwirkungen und aufgrund des zusätzlichen
Aufwandes für Behandelnde und Patient*innen (Überweisung zwecks Medikamentenverordnung) ist diese Strate-
gie einem Versuch der Therapieintensivierung nachgeordnet. Der Empfehlungsgrad ist aufgrund der fehlenden
direkten Evidenz abgeschwächt.
Evidenzbasis
Die Empfehlung beruht auf der Extrapolation von Evidenz für die Kombinationsbehandlung bei Nichtansprechen
einer medikamentösen Behandlung.
© ÄZQ 2022  Seite 143

Erwägungen, die die Empfehlungen begründen:

Die Evidenz spricht für eine erhöhte Effektivität der Kombinationsbehandlung im Vergleich zu einer Monotherapie
(siehe Kapitel 7.1.2 Kombination mit Psychotherapie), allerdings bezieht sie sich nicht auf Strategien bei Nichtan-
sprechen einer Psychotherapie, sondern bei Nichtansprechen auf Antidepressiva. Eine Randomisierung aus einer
laufenden Psychotherapie heraus erscheint kaum umsetzbar, so dass hier keine direkte Evidenz zu erwarten ist.
Der Leitliniengruppe erscheint eine Extrapolation jedoch praktikabel und auch aus klinischer Sicht schlüssig.
7.3 Weitere Optionen bei mehrfachem Nichtansprechen

Bei wiederholtem Nichtansprechen kommen die gleichen Strategien wie bei erstmaligem Nichtansprechen infrage,
ergänzt um weitere Optionen, die im Folgenden vorgestellt werden (vgl. Abbildung 13 und Abbildung 14).
7.3.1 Unterbrechen oder Beenden der medikamentösen Therapie

Empfehlungs-
Empfehlung
grad
7-23 | neu 2022

Wenn mehrere adäquat durchgeführte medikamentöse Behandlungsversuche
nicht zu einer Response geführt haben, sollte den Patient*innen als eine Behand- ⇑
lungsoption ein Ausschleichen der Medikation und der Versuch einer ausschließ-
lich nicht-pharmakologischen Weiterbehandlung angeboten werden.
Rationale
Aus Sicht der Leitliniengruppe werden in der ambulanten Praxis zu häufig zu lange unwirksame medikamentöse
Therapien fortgeführt. Es existiert zwar keine Evidenz für die Wirksamkeit eines Absetzens oder Unterbrechens
einer medikamentösen Behandlung bei mehrfachem Nichtansprechen. Klinische Erfahrungen und pharmakologi-
sche Überlegungen bezüglich möglicher Vorteile sowie die Abwägung gegen die Risiken einer fortgesetzten un-
wirksamen medikamentösen Therapie rechtfertigen aus Sicht der Leitliniengruppe jedoch konsensbasiert eine ab-
geschwächte Empfehlung.
Die Anzahl der Therapielinien vor Infragekommen dieser Option kann individuell sehr verschieden sein. Bei leitlini-
engerechter Behandlung können, müssen zuvor aber nicht alle anderen Strategien bei Nichtansprechen ausge-
schöpft werden, inklusive der Augmentation mit Lithium und Antipsychotika (vgl. Abbildung 13).
Beim Absetzen gelten die Empfehlungen zu einer schrittweisen Dosisreduktion (siehe Kapitel 4.4.8 Absetzen von
Antidepressiva).
Evidenzbasis
Die konsensbasierte Empfehlung beruht auf pharmakologischen, klinischen und ethischen Überlegungen.
Evidenzbeschreibung
Der Leitliniengruppe ist weder Evidenz für das Absetzen noch für das Unterbrechen einer medikamentösen Be-
handlung bekannt. In der STAR*D-Studie, dem größten zur Depressionsbehandlung je durchgeführten RCT [28],
durchliefen die Teilnehmenden im Falle von anhaltendem Nichtansprechen bis zu vier medikamentöse Behand-
lungsstufen. Während in den ersten beiden Behandlungsstufen 37% bzw. 31% der Patient*innen remittierten, wa-
ren es in den Stufen 3 und 4 lediglich 14% bzw. 13% [329].

Aus ethischen Gründen soll eine Behandlung, die nicht wirksam ist und für die nur eine geringe Aussicht besteht,
dass sie noch eine Wirkung entfaltet, beendet oder zumindest nicht unverändert fortgeführt werden. Daher ist die
Wirksamkeitsprüfung integraler Bestandteil einer leitliniengerecht durchgeführten Therapie (siehe Kapitel 4.4.6 Wir-
kungsprüfung bei Behandlung mit Antidepressiva). Da die Wahrscheinlichkeit eines Ansprechens sinkt, je mehr
nicht erfolgreiche Therapieversuche bereits vorliegen, ist es aus Sicht der Leitliniengruppe eine klinisch bewährte
Strategie, dann auch einen ‒ zumindest vorübergehenden ‒ Verzicht auf eine medikamentöse Behandlung in Be-
tracht zu ziehen. Dafür spricht, dass der Wirkmechanismus der verfügbaren Antidepressiva überwiegend auf eine
Erhöhung der intrasynaptischen Serotonin- und Noradrenalinkonzentration zielt. Wiederholtes Nichtansprechen auf
© ÄZQ 2022  Seite 144

Antidepressiva kann daher ein Hinweis auf ein generelles Nichtansprechen auf diese pharmakologischen Mecha-
nismen sein. Für diese Annahme spricht auch die Evidenz für Switching-Strategien (siehe Kapitel 7.1.5 Wechsel
des Antidepressivums).
Das Absetzen („Drug Holiday“) der medikamentösen Therapie bietet aus klinischer Sicht mehrere Chancen:
 Aus der klinischen Erfahrung kann das Absetzen der Medikation selbst zu einer Verbesserung der depressi-
ven Symptomatik führen; die Gründe sind unklar.
 Das Absetzen ermöglicht es, die fortbestehende psychopathologische Symptomatik ohne einen pharmakologi-
schen Einfluss neu zu evaluieren und auf dieser Grundlage eine neue Behandlungsplanung durchzuführen.
 Das Absetzen ermöglicht die Einschätzung, zu welchem Anteil die bislang therapieresistente Symptomatik
durch pseudodepressive Antidepressiva-Nebenwirkungen wie zum Beispiel Unruhe, vermehrte Ängstlichkeit
oder übermäßige Sedierung bedingt wird.
 Eine längere medikamentöse Therapie führt zu einer adaptiven Gegenregulation des Körpers. Absetzen bietet
die Chance, dass sich wieder ein natürlicheres, pharmakologisch nicht beeinflusstes neurobiologisches
Gleichgewicht im ZNS einstellt und dass eine medikamentöse Therapie nach einer Unterbrechung möglicher-
weise wieder bessere Ansprechchancen hat.
Sollte unter der konsequenten Anwendung nicht-medikamentöser Behandlungsoptionen (inkl. Psychotherapie)
keine Verbesserung erreichbar sein, kann zu einem späteren Zeitpunkt (mindestens mehrere Wochen) erneut mit
einer medikamentösen Therapie begonnen werden.
7.3.2 Esketamin intranasal

Empfehlungs-
Empfehlung
grad
7-24 | neu 2022

Bei einer mittelgradigen bis schweren depressiven Episode, die auf mehrere
adäquat durchgeführte Behandlungsversuche nicht angesprochen hat, kann im ⇔
(teil-)stationären Setting zusätzlich zu einem Antidepressivum Esketamin in
intranasaler Applikation angeboten werden.
Rationale
Insgesamt ergab sich für Esketamin nasal eine Kurzzeit-Wirksamkeit für die Dauer der Behandlung (1 Monat), die
jedoch nicht in allen Studien statistische Signifikanz erreichte. Die Evidenzqualität ist niedrig bis moderat, da zwar
rein quantitativ ausreichend Daten aus qualitativ guten Studien zur Verfügung stehen, aber mit funktioneller Ent-
blindung zu rechnen ist, die Effekte nicht konsistent sind und alle relevanten Studien direkt vom Hersteller gespon-
sert waren. Esketamin ergänzt aus Sicht der Leitliniengruppen erstmals seit Jahren die Möglichkeiten der medika-
mentösen Therapie um einen neuen Ansatz, dessen Stärke vor allem der schnelle Wirkungseintritt ist. Sie spricht
eine offene Empfehlung aus, da die Evidenz nicht konsistent signifikante Effekte gegenüber Placebo zeigt.
Esketamin ist in Deutschland derzeit nur über Krankenhausapotheken verfügbar; eine ambulante Abgabe ist nicht
möglich, da die Patient*innen das Medikament nicht unbeaufsichtigt ausgehändigt bekommen dürfen. Dies schließt
in der deutschen Versorgungsrealität eine Anwendung in ambulanten Praxen bisher aus.
Die Leitliniengruppe verzichtet darauf, die vor einer Anwendung für Esketamin notwendige Zahl und Art der Thera-
pieversuche genauer zu definieren. Sie setzt eine leitliniengerechte Vorbehandlung gemäß den Empfehlungen der
NVL voraus, d. h. gegebenenfalls inklusive einer Kombination von medikamentöser Behandlung und Psychothera-
pie sowie den verschiedenen anderen Strategien bei Nichtansprechen (vgl. Abbildung 13).
Zur Anwendung von Esketamin im Psychiatrischen Notfall siehe Kapitel 12 Management bei Suizidalität und ande-
ren Notfallsituationen.
Evidenzbasis
Die Empfehlung beruht auf einer systematischen Recherche nach aggregierter Evidenz und Primärstudien. Da eine
große Zahl von RCT nach den Suchzeiträumen der identifizierten systematischen Reviews publiziert worden war,
wurde die Evidenzsynthese auf RCT-Basis vorgenommen.
© ÄZQ 2022  Seite 145

Evidenzbeschreibung
Es wurden 9 RCT identifiziert, davon 6 Phase-III-Studien:
Die TRANSFORM-1-Studie verglich zweimal wöchentlich Esketamin intranasal in zwei Dosierungen mit Placebo,
jeweils kombiniert mit einem neuen Antidepressivum, bei 346 Patient*innen mit mäßiger bis schwerer depressiver
Symptomatik. Einschlusskriterium war ein Nichtansprechen auf mindestens 2 unterschiedliche Therapien mit Anti-
depressiva in adäquater Dosis und Dauer für die aktuelle depressive Episode. Vorbehandlungen mit Psychothera-
pie u. a. wurden nicht berücksichtigt; zudem war nicht näher definiert, ob verschiedene Antidepressiva-Wirkstoff-
gruppen eingesetzt werden mussten. Der primäre Endpunkt, Verbesserung des MADRS-Scores nach 28 Tagen,
wurde unter der höheren Dosierung (84 mg) nicht erreicht (Differenz –3,2 (95% KI –6,88; 0,45)); aufgrund der
vorgesehenen hierarchischen Testung entfiel die Prüfung der niedrigeren Dosis (56 mg) [330]. In der TRANS-
FORM-2-Studie mit im Wesentlichen gleichem Studiendesign (n = 227) war die Verbesserung des MADRS-Scores
signifikant (Differenz -4,0 (95% KI -7,31; -0,64)), was einem kleinen Effekt entspricht [331]. Die ebenfalls weitgehend
ähnlich angelegte TRANSFORM-3-Studie fokussierte auf Patient*innen ≥ 65 Jahre (n = 138). Der primäre End-
punkt MADRS wurde nicht signifikant verbessert (Differenz -3,6 (95% KI -7,20; 0,07)) [332].
Die Studien ASPIRE-1 (n = 226) und ASPIRE-2 (n = 230) untersuchten Esketamin intranasal 84 mg zweimal wö-
chentlich im Vergleich zu Placebo bei stationären Patient*innen mit gegenwärtigen Suizidgedanken. Der primäre
Endpunkt MADRS war nach 1 Tag signifikant verbessert (Differenz -3,8 bzw. -3,7); Suizidgedanken (CGI-SS) je-
doch nicht signifikant [333,334].
Die Erhaltungstherapie-Studie SUSTAIN-1 untersuchte Esketamin intranasal zur Rückfallprophylaxe bei Esketa-
min-Respondern versus Placebo. Nach 16 Wochen kam es bei 26,7% vs. 45,3% der Teilnehmenden mit Remission
zu einem Rückfall (HR 0;49 (95% KI 0,29; 0,84)) und bei 25,8% vs. 57,6% der Teilnehmenden mit Teilansprechen
(HR 0,30 (95% KI 0,16; 0,55)) [335].
Auffällig ist ein großer Placebo-Effekt in den Studien, der nach Ansicht der Autor*innen vor allem auf die starke
Erwartungshaltung im Zusammenhang mit der neuen intranasalen Applikationsform zurückzuführen ist.
Die methodische Qualität der Studien war insgesamt hoch, mit der Einschränkung eines teilweise erhöhten Verzer-
rungsrisikos aufgrund hoher und ungleich verteilter Abbruchraten (siehe Evidenztabellen im Leitlinienreport [8]).
Zudem bestehen Unsicherheiten bezüglich der Aufrechterhaltung der Verblindung: Zwar wurde dem Placebo ein
Bitterstoff hinzugefügt, um den Geschmack von Esketamin zu simulieren; jedoch ist unklar, inwiefern die Teilneh-
menden über die zu erwartenden (Neben-)Wirkungen von Esketamin unterrichtet waren. Eine Verzerrung der Ef-
fekte zugunsten der Intervention ist wahrscheinlich, wenn die in die Placebo-Gruppe randomisierten Patient*innen
wegen des Ausbleibens dieser Wirkungen funktionell entblindet wurden und daher keine positiven Effekte erwarten
konnten (Nocebo-Effekt). Dies gilt besonders für die Erhaltungstherapie-Studie SUSTAIN-1. Alle genannten Stu-
dien waren Hersteller-gesponsert.
Sicherheit
In der TRANSFORM-1-Studie kam es unter Esketamin zu mehr Nebenwirkungen als unter Placebo, z. B. Übelkeit
(29,4% vs. 10,6%), Dissoziation (26,8% vs. 3,5%), Benommenheit (25,1% vs. 8,8%), Schwindel (20,8% vs. 1,8%)
und Kopfschmerzen (20,3% vs. 16,8%). Sie traten kurz nach der Anwendung auf und klangen innerhalb eines
Tages spontan ab [330].
Die Leitliniengruppe diskutierte die Gefahr von Missbrauch, Abhängigkeit und Toleranzentwicklung vor dem Hinter-
grund des als Partydroge genutzen Ketamins („Special K“). Im Rahmen klinischer Studien mit engmaschiger Be-
treuung wurde kein Missbrauch von Esketamin beobachtet. Zwar kann dies nicht auf die tägliche Praxis übertragen
werden, doch sprechen auch erste Praxiserfahrungen einzelner Leitlinienmitglieder nicht für eine erhöhte Gefahr.
Solange die Abgabe nur über Krankenhausapotheken und die Einnahme ausschließlich unter sorgfältiger Aufsicht
erfolgt, erscheinen Missbrauch, Abhängigkeit und Toleranzentwicklung eher unwahrscheinlich.
Weiterführende Informationen: Esketamin vs. Neurostimulation

Die Verortung von Esketamin im Verhältnis zu neurostimulatorischen Verfahren ist unklar. Insbesondere für EKT
und rTMS ist die Evidenzbasis zwar breiter und es gibt längere klinische Erfahrungen, die Behandlung ist jedoch
mit einer Reihe von Problemen verbunden (z. B. Akzeptanz, regionale Verfügbarkeit). Bei der Wahl zwischen Es-
ketamin und neurostimulatorischen Verfahren steht somit die partizipative Entscheidungsfindung unter Abwägung
von Nutzen und Risiken und der individuellen Präferenzen im Vordergrund.
© ÄZQ 2022  Seite 146

7.3.3 Ketamin i. v.
Empfehlungs-
Empfehlung
grad
7-25 | neu 2022

Ketamin i. v. (off-label) soll nicht außerhalb eines stationären psychiatrischen Set- ⇓⇓
tings angewendet werden.
Rationale
Die Leitliniengruppe rät von der Anwendung von Ketamin i. v. im ambulanten Bereich ab, weil die Evidenzqualität
niedrig ist und dem zu erwartenden kurzzeitigen Nutzen relevante Nebenwirkungen gegenüberstehen. Im stationä-
ren Setting sieht die Leitliniengruppe eine Indikation im Einzelfall bei schwersten therapieresistenten Störungen,
insbesondere in Verbindung mit akuter Suizidalität (siehe Kapitel 12 Management bei Suizidalität und anderen
Notfallsituationen). Die Anwendung von Ketamin i. v. zur Behandlung von depressiven Störungen ist off-label.
Evidenzbasis
Die Empfehlung beruht auf einer systematischen Recherche nach aggregierter Evidenz und Primärstudien.
Evidenzbeschreibung
Ein qualitativ hochwertiger Cochrane-Review fand für Ketamin i. v. signifikante Vorteile nach 1 Woche bezüglich
der Remissionsrate (OR 7,24 (95% KI 1,70; 30,81); N = 3, n = 99; niedrige Evidenzqualität) und der depressiven
Symptomatik (SMD -0,78 (95% KI -1,21; -0,36); N = 4, n = 98; niedrige Evidenzqualität). Im Vergleich zu aktivem
Placebo (Midazolam) wurden keine signifikanten Effekte erzielt. Wesentliche Nebenwirkungen waren Verwirrtheit
(OR 3,76 (95% KI 1,13; 12,47); I2 = 4%; N = 2, n = 76) sowie emotionale Abstumpfung (OR 23,40 (95% KI 1,12;
489,52); N = 1, n = 30) [336]. Eine Metaanalyse zu kardiovaskulären Nebenwirkungen von Ketamin i. v. (N = 6,
n = 1 057) fand eine signifikant höhere Rate an erhöhtem Blutdruck (11,6% vs. 3,9%; OR 3,2 (95% KI 1,9; 5,8))
[337]. Die identifzierten RCT zeigen insgesamt eine Kurzzeitwirksamkeit von Ketamin i. v. vor allem bei Patient*in-
nen mit schwerer Symptomatik; die Aussagekraft ist jedoch aufgrund der sehr kleinen Samples und des teils hohen
Verzerrungsrisikos niedrig [338–341].
Versorgungspraktische Erwägungen, die die Empfehlung begründen

Die Leitliniengruppe sieht die Gefahr einer Fehlversorgung aus kommerziellem Interesse (IGeL), die mit einer feh-
lenden Einbettung der Behandlung in ein psychiatrisches Gesamtkonzept verbunden wäre.
7.3.4 Experimentelle medikamentöse Ansätze

Empfehlungs-
Empfehlung
grad
7-26 | neu 2022

Experimentelle medikamentöse Ansätze sollen Patient*innen mit unipolarer De- ⇑⇑
pression nur im Rahmen von klinischen Studien angeboten werden.
Rationale
Aufgrund der teils starken medialen Präsenz kommt es in der klinischen Praxis oft zu Nachfragen durch Patient*in-
nen bezüglich nicht zugelassener medikamentöser Optionen (Psylocibin, Botox, Cannabinoid-Produkte wie CBD-
Öl, Lachgas u. a.). Aus Sicht der Leitliniengruppe könnten einige dieser experimentellen Substanzen zukünftig eine
Option für therapieresistente Patient*innen darstellen. Die Evidenzlage reicht jedoch noch nicht aus, um spezifische
Empfehlungen zu formulieren. Vor dem Hintergrund, dass die Anwendung nicht nur off-label ist, sondern mitunter
für den Behandelnden und die Patient*innen strafrechtliche Konsequenzen haben kann, sowie aus ethischen und
Sicherheitsgründen kommt ausschließlich eine Anwendung innerhalb klinischer Studien infrage.
Evidenzbasis
Die konsensbasierte Empfehlung basiert auf ethischen und rechtlichen Aspekten.
© ÄZQ 2022  Seite 147

Weiterführende Informationen: Deutsches Studienregister

Aktuelle Studien können im Deutschen Register Klinischer Studien (DRKS) recherchiert werden (www.drks.de).
 Patientenblatt „Depression – Sind Zauberpilze, Cannabis oder Lachgas ratsam?“ (siehe Patientenblätter)
7.3.5 Neurostimulatorische Verfahren
7.3.5.1 Elektrokonvulsionstherapie
Empfehlungs-
Empfehlung
grad

Elektrokonvulsionstherapie soll Patient*innen bei therapieresistenten depressiven
Episoden angeboten werden, insbesondere im höheren Lebensalter oder bei psy- ⇑⇑
chotischer Symptomatik.
Rationale
Die Evidenzqualität für den Vergleich einer Elektrokonvulsionstherapie (EKT) gegen Scheinintervention ist sehr
niedrig, da nur wenige Daten aus Doppelblindstudien existieren. Aufgrund der benötigten Vollnarkose sind solche
Studien aus ethischen Gründen jedoch nicht durchführbar. Bessere Kenntnisse zu Kontraindikationen, Weiterent-
wicklungen der EKT-Protokolle sowie der Anästhesiologie haben die Sicherheit des Verfahrens erhöht. Deshalb
und in Anbetracht der großen Effekte spricht die Leitliniengruppe eine starke Empfehlung aus.
Die Leitliniengruppe verzichtet darauf, die vor einer EKT notwendige Zahl und Art der Therapieversuche genauer
zu definieren. Sie setzt eine leitliniengerechte Vorbehandlung gemäß den Empfehlungen der NVL voraus, d. h.
gegebenenfalls inklusive einer Kombination von medikamentöser Behandlung und Psychotherapie sowie den ver-
schiedenen anderen Strategien bei Nichtansprechen (vgl. Abbildung 13).
Evidenzbasis
Evidenzbeschreibung
Ältere Reviews fanden für den Vergleich von EKT gegen Scheinintervention (inklusive Anästhesie) große Effekte.
Beispielsweise ergab sich in der Metaanalyse der UK ECT Review Group von 2003 eine Effektgröße bezüglich der
depressiven Symptomatik von -0,91 (95% KI -1,27; -0,54); N = 6, n = 256) [342]. Eine andere Übersichtsarbeit errech-
nete eine fast dreimal höhere Ansprechrate gegenüber Sham-Intervention (OR 2,83 (95% KI 1,30; 6,17); N = 7,
n = 245) [343].
Die neu identifizierte Evidenz bestätigt im Wesentlichen die in der 2. Auflage zitierten Übersichtsarbeiten: Ein um-
fangreicher Review zu nicht-invasiven neurostimulatorischen Verfahren fand in der paarweisen Analyse für die
bitemporale EKT signifikante Unterschiede vs. Sham-EKT bezüglich der Remissionsrate (OR 5,50 (95% KI 1,13;
26,82)) und der depressiven Symptomatik (SMD -0,77 (95% KI -1,24; -0,31)); allerdings wurde zu dieser Fragestel-
lung aus methodischen Gründen nur 1 älterer RCT ([344] n = 95) eingeschlossen. Neue verblindete Primärstudien
zum Vergleich mit Sham-EKT sind jedoch nicht zu erwarten, da eine Anästhesie in einer Sham-Gruppe ethisch
nicht vertretbar ist. Im Vergleich zu niedrig- bzw. moderat-intensiver rechter unilateraler EKT (N = 1 bis N = 4) er-
wies sich die bilaterale (bitemporale) EKT in allen untersuchten Effektivitätsendpunkten als überlegen [324].
Eine EKT erfolgt in der Praxis in der Regel als Add-on zu einer medikamentösen Behandlung. Dabei wird das
bisherige Antidepressivum entweder fortgeführt oder durch einen anderen Wirkstoff ersetzt (z. B. Lithium oder
Nortriptylin). Eine in der systematischen Recherche identifizierte Übersichtsarbeit fand kleine zusätzliche Effekte
für die kombinierte Behandlung im Vergleich zu EKT+Medikamentenplacebo (z. B. für TZA g = 0,32 (95% KI 0,14;
0,51); I2 = 4%; N = 6), wobei die Evidenzqualität aufgrund der teils sehr kleinen Samples sehr niedrig ist [345].
© ÄZQ 2022  Seite 148

Als Prädiktoren für die Effektivität einer EKT erwiesen sich in einem weiteren Review das Alter (SMD 0,26 (95% KI
0,13; 0,38); I2 = 53,4%; N = 24) und psychotische Symptome (Remission 57,8% vs. 50,9%; OR 1,47 (95% KI 1,16;
1,85); I2 = 36,6%; N = 21), nicht aber der Schweregrad. Die Evidenzqualität ist wegen des hohen Verzerrungsrisi-
kos (open-label Studien), der kleinen Samples und der großen PICO-Heterogenität sehr niedrig [346]. Das Alter als
Prädiktor für ein Ansprechen der EKT wird auch durch eine weitere Übersichtsarbeit bestätigt [347].
Sicherheit
Die in der 2. Auflage zitierten Arbeiten berichten im Zusammenhang mit einer EKT von Kopfschmerzen, Schwindel
und Muskelkater, seltener von hypomanischen Symptomen sowie Herzrhythmusstörungen, Blutdruckdysregulatio-
nen und prolongierten Anfällen [348]. Als wesentlichste Nebenwirkung der EKT gelten kognitive Einschränkungen,
die als postiktale Verwirrtheitszustände sowie anterograde und retrograde Amnesien auftreten können und die sich
in den meisten Fällen rasch und vollständig zurückbilden [349]. Selten, schwer objektivierbar, aber glaubhaft be-
klagen wenige Patient*innen persistierende retrograde Amnesien in Form von inselförmigen Erinnerungslücken im
Langzeitgedächtnis, unter denen sie stark leiden [350,351].
In einem in der systematischen Recherche identifizierten Review zu kognitiven Nebenwirkungen trat bei 26% der
Patient*innen nach einer Woche ein subjektiv verschlechtertes Erinnerungsvermögen auf (sehr niedrige Evi-
denzqualität), wobei die ultrakurz-Puls EKT seltener mit dieser Nebenwirkung assoziiert war. Nach 6 Monaten be-
standen die Gedächtnisprobleme nicht mehr [352]. In einer weiteren systematischen Übersichtsarbeit wurden Ge-
dächtnisprobleme bei 19% bis 30% der älteren Patient*innen beobachtet (N = 3), außerdem kam es bei 7% bis
16% zu Kopfschmerzen oder Schläfrigkeit (N = 2) [347].
Kognitive Effekte sind schwer zu objektivieren; die subjektive Einschätzung der Patient*innen stimmt nicht zwingend
mit der objektiven Evaluation überein [352]. Zudem sind kognitive Nebenwirkungen schwer von kognitiven Ein-
schränkungen als Symptom der Grunderkrankung abzugrenzen. In einer nach der systematischen Recherche
publizierten, selektiv eingebrachten systematischen Übersichtsarbeit (72 Studien, n = 5 699) berichteten 48,1 %
(95% KI 42,3; 53,9) der Patient*innen über kognitive Einschränkungen. Die subjektiven Beschwerden standen da-
bei in Zusammenhang mit dem verwendeten Erhebungsinstrument: Defizitorientierte Instrumente fanden negative
kognitive Effekte (g = -0,48 (95% KI -0,70; -0,26)), nach beiden Seiten offene Instrumente hingegen signifikante
Verbesserungen (g = 0,81 (95% KI 0,59; 1,03)). Dabei war die Reduktion der depressiven Symptomatik ein signifi-
kanter Prädiktor einer als verbessert eingeschätzten Kognition [353].
Weiterführende Informationen: Ketamin als Anästhetikum bei EKT

Als Narkosemittel während einer EKT werden Anästhetika wie Thiopental, Methohexital, Propofol oder Ketamin
eingesetzt. Zu einer möglichen inhärenten antidepressiven Wirkung von Ketamin wurden im Rahmen der systema-
tischen Recherche zu Ketamin/Esketamin mehrere Übersichtsarbeiten identifiziert, deren Ergebnisse widersprüch-
lich waren [354–357]. Den möglichen additiven Effekten stehen die zusätzlichen Nebenwirkungen von Ketamin
gegenüber (siehe Kapitel 7.3.2 Esketamin intranasal).
 Patientenblatt „Was passiert bei einer Elektrokonvulsions-Therapie?“ (siehe Patientenblätter)
Erhaltungstherapie mit EKT

Nach erfolgreicher EKT besteht ohne prophylaktische Maßnahmen wegen der Chronizität und Therapieresistenz
der behandelten Störungen eine hohe Rückfallgefahr. Eine Metaanalyse zeigte bei Patient*innen, die zuvor auf
eine Behandlung mit EKT angesprochen hatten, eine Rückfallrate von etwa 50% in einem 12-Monats-Zeitraum, mit
dem höchsten Risiko innerhalb der ersten 6 Monate nach Behandlung [358]. Eine Rezidivprophylaxe mit Antide-
pressiva und/oder Psychotherapie ist bei dieser Patientengruppe daher grundsätzlich indiziert.
© ÄZQ 2022  Seite 149

Empfehlungs-
Empfehlung
grad

Eine EKT-Erhaltungstherapie nach einer erfolgreichen EKT-Behandlungsserie soll
Patient*innen angeboten werden, die
 unter einer adäquaten sonstigen Rezidivprophylaxe in der Anamnese einen ⇑⇑
Rückfall erlitten hatten oder
 eine Unverträglichkeit gegenüber einer anderen Rezidivprophylaxe aufweisen oder
 eine entsprechende Präferenz haben.
Rationale
Die Evidenzqualität für die EKT-Erhaltungstherapie ist sehr niedrig, vor allem aufgrund der schmalen Datenbasis
und des Verzerrungsrisikos (v. a. Nicht-Verblindung). Doch auch langjährige klinisch-praktische Erfahrungen un-
terstützen eine EKT-Erhaltungstherapie, so dass die Leitliniengruppe eine starke Empfehlung ausspricht. Allerdings
wird die Empfehlung aus versorgungspraktischen Gründen auf bestimmte Patientengruppen eingeschränkt, da eine
EKT-Erhaltungstherapie aufwändig und nur (teil-)stationär möglich ist.
Evidenzbasis
Evidenzbeschreibung
In der zweiten Auflage zitierte ältere Reviews fanden konsistent Vorteile für eine EKT-Erhaltungstherapie nach
vorherigem Ansprechen einer EKT [359,360]. Dies wird durch die neu identifizierte Evidenz bestätigt: Für den Ver-
gleich einer EKT-Erhaltungstherapie mit einer Antidepressiva-Behandlung identifizierte eine methodisch gute Über-
sichtsarbeit ein RCT [361], in dem die Rückfallraten nicht signifikant verschieden waren (37,5% vs. 31,6%). Die
Kombination EKT+Antidepressiva war einer alleinigen medikamentösen Behandlung überlegen (RR 0,64 (95% KI
0,41; 0,98); I2 = 0%; N = 4) [362].
7.3.5.2 Repetitive transkranielle Magnetstimulation
Empfehlungs-
Empfehlung
grad

Eine repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS) sollte bei therapieresisten- ⇑
ten depressiven Episoden angeboten werden.
7-30 | neu 2022

Die Auswahl der rTMS-Methode (Stimulationsort und -art) soll durch ein speziali- ⇑⇑
siertes Zentrum erfolgen.
Rationale
Die Evidenzqualität ist je nach Verfahren der repetitiven transkraniellen Magnetstimulation (rTMS) sehr niedrig bis
moderat, wobei die beste Evidenz für die hochfrequente Stimulation des linken dorsolateralen präfrontalen Cortex
vorliegt. Viele Studien wurden jedoch nicht oder nicht ausschließlich bei therapieresistenter Depression durchge-
führt, so dass die Übertragbarkeit auf dieses Setting limitiert ist. Bisher hat rTMS in Deutschland keinen großen
Stellenwert und wird nur an wenigen Kliniken durchgeführt, wobei sich dies zukünftig aufgrund der 2021 veränder-
ten Vergütung ändern könnte. Die praktische Durchführung einer rTMS ist weniger aufwändig als die einer EKT.
Allerdings ist die rTMS im Vergleich zur EKT weniger effektiv, so dass die Leitliniengruppe die rTMS als der EKT
nachgeordnete Option ansieht und den Empfehlungsgrad abschwächt.
© ÄZQ 2022  Seite 150

Die Leitliniengruppe verzichtet darauf, die vor rTMS notwendige Zahl und Art der Therapieversuche genauer zu
definieren. Sie setzt eine leitliniengerechte Vorbehandlung gemäß den Empfehlungen der NVL voraus, d. h. gege-
benenfalls inklusive einer Kombination von medikamentöser Behandlung und Psychotherapie sowie den verschie-
denen anderen Strategien bei Nichtansprechen (vgl. Abbildung 13).
Die unter rTMS zusammengefassten Verfahren sind sehr heterogen und unterliegen einem schnellen Wandel. Die
Leitliniengruppe hat sich daher entschieden, in der NVL keine Aussage zur Wahl des spezifischen Verfahrens zu
treffen, sondern diese Entscheidung den jeweiligen Behandelnden zu überlassen.
Evidenzbasis
Evidenzbeschreibung
Zu rTMS wurden in den zurückliegenden Jahren eine Vielzahl von RCT und Reviews veröffentlicht. Die umfang-
reichste Übersichtsarbeit fand im paarweisen Vergleich signifikante Unterschiede gegenüber Scheinbehandlung
für die Endpunkte Remission und depressive Symptomatik:
 Hochfrequente Stimulation des linken dorsolateralen präfrontalen Cortex (DLPFC, HFL-rTMS):

Remission OR 2,56 (95% KI 1,73; 3,78); I2 = 0%; N = 29; SMD -0,60 (95% KI -0,82; -0,38); I2 = 71,7%; N = 39
 Niedrigfrequente Stimulation des rechten DLPFC (LFR-rTMS):
Remission OR 5,54 (95% KI 2,40; 12,79); I2 = 0%; N = 5; SMD -0,71 (95% KI -1,36; -0,05); I2 = 75,4%; N = 6
 Tiefe TMS: Remission OR 2,24 (95% KI 1,24; 4,06); I2 = 0%; n = 2; SMD -0,29 (95% KI -0,55; -0,03); I2 = 0%;
N=2
Eine bilaterale rTMS war einer Sham-Intervention bezüglich der Response und Remission überlegen, intermittie-
rende TBS nur bezüglich Response. Hingegen wurden für LFL-rTMS; HFR-rTMS, Theta burst stimulation (TBS),
bilaterale intermittierende TBS und synchronisierte TMS keine signifikanten Unterschiede festgestellt, bei allerdings
schmaler Evidenzbasis (alle: N = 1–3). Im direkten Vergleich aktiver Interventionen war LFR-rTMS effektiver als
HFL-rTMS (nur für Endpunkt depressive Symptomatik; N = 6) sowie bilaterale TMS effektiver als HFL-rTMS (nur
für Endpunkt Response; N = 4) [324]. Eine weitere Metanalyse erbrachte ähnliche Ergebnisse [363]. In einer Un-
tersuchung der Placebo-Responseraten zeigten sich hohe Placebo-Effekte über alle rTMS-Protokolle hinweg (SMD
g = 0,8 (95% KI 0,65; 0,95); I2 = 65%; N = 61, n = 1 328), wobei die Effektgröße in der Sham-Gruppe mit Anzahl
der medikamentösen Vortherapien sank [364].
Im direkten Vergleich erwies sich die rTMS als weniger effektiv als EKT, wenn auch die Effekte keine statistische
Signifikanz erreichten (z. B. EKT vs. L-rTMS: OR 1,43 (95% KI 0,92; 2,2); N = 7) [365].
Eine Übersichtsarbeit zu rTMS-Erhaltungstherapie identfizierte fast ausschließlich Open-label-Studien, in denen es
Hinweise auf positive Effekte gab. In den 2 eingeschlossenen kleinen RCT waren die Ergebnisse inkonklusiv. Die
Autor*innen bewerten die Evidenz als zu schwach für Schlussfolgerungen [366].
Sicherheit
Im umfangreichen Review von Mutz et al. waren die Abbruchraten aller untersuchten Verfahren nicht signifikant
verschieden zu den Kontrollgruppen [324]. Zum gleichen Ergebnis kommt eine andere Übersichtsarbeit. Sie be-
richtet von Unwohlsein oder Kopfschmerz bei 20% der Patient*innen in der Interventionsgruppe gegenüber 10% im
Kontrollarm; auch bezüglich Benommenheit (2,8% vs. 1,8%) war ein gewisser Nocebo-Effekt vorhanden [325].
 Patientenblatt „Was ist eine repetitive Transkranielle Magnetstimulation?“ (siehe Patientenblätter)
7.3.5.3 Transkranielle Gleichstromstimulation

Rationale
Speziell für das therapieresistente Setting ist die Evidenzqualität für die transkranielle Gleichstromstimulation
(tDCS) niedrig, wegen einer hohen Heterogenität auf PICO-Ebene und weil nur ein kleiner Teil der Studien Pati-
ent*innen nach Nichtansprechen einschloss. Weil der Stellenwert von tDCS im Vergleich zu Behandlungsalternati-
ven unklar ist und weil das Verfahren in Deutschland nur als Selbstzahlerleistung und nur in wenigen Einrichtungen
verfügbar ist, spricht die Leitliniengruppe aktuell noch keine Empfehlung für das Verfahren aus.
© ÄZQ 2022  Seite 151

Evidenzbasis
Evidenzbeschreibung
Die jüngste und umfangreichste identifizierte Übersichtsarbeit fand im Vergleich zu Sham-Intervention einen mitt-
leren Effekt von tDCS auf die depressive Symptomatik (g = 0,46 (95% KI 0,22; 0,70); I2 = 70,1%; N = 25, n = 1 092),
auch bei ausschließlicher Berücksichtigung der Studien mit niedrigem Biasrisiko (g = 0,43 (95% KI 0,19; 0,68),
I2 = 62,6%; N = 15). Bei 19% in der tDCS-Gruppe wurde eine Remission erzielt gegenüber 10% in der Kontroll-
gruppe (OR 2,12 (95% KI 1,42; 3,16); I2 = 0%; N = 18). Die Abbruchraten waren nicht signifikant verschieden (je
14%). Die eingeschlossen Studien umfassten sehr heterogene Settings und unterschiedliche tDCS- wie auch
Sham-Protokolle [367]. Ein Review mit Fokus auf Sham-Ansprechraten ergab, dass ein Großteil des tDCS-Effekts
auf Placebo-Effekte zurückzuführen sein könnte (sham response g = 1,09 (95% KI 0,8; 1,38); I2 = 76%; N = 23,
n = 501) [368].
Aggregierte Evidenz zum Vergleich von tDCS mit aktiven Interventionen wurde in der systematischen Recherche
nicht identifiziert. In zwei selektiv eingebrachten RCT konnte für tDCS keine Nichtunterlegenheit im Vergleich zu
Antidepressiva gezeigt werden [369,370].
Weiterführende Informationen: Versorgungspraxis

tDCS gehört nicht zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenkassen und wird in Deutschland kaum angebo-
ten. Es handelt sich um ein kostengünstiges und wenig aufwändiges Verfahren, das ambulant und ggf. sogar von
den Patient*innen selbstständig angewendet werden könnte.
7.3.5.4 Vagus-Nerv-Stimulation
Rationale
Die Evidenzqualität für die Vagus-Nerv-Stimulation (VNS) ist sehr niedrig, da kaum Daten aus Doppelblindstudien
existieren. Der Stellenwert des invasiven Verfahrens ist somit vorerst weiterhin unklar, sodass die Leitliniengruppe
keine Empfehlung ausspricht.
Evidenzbasis
Evidenzbeschreibung
Es wurde eine systematische Übersichtsarbeit identifiziert [371], die aber im Vergleich zur 2. Auflage keine neuen
RCT einschloss. Zum Vergleich mit einer Scheinintervention existiert 1 RCT (n = 222), bei dem kein statistisch
signifikanter Effekt erzielt wurde [372]. Ein weiteres RCT verglich verschiedene VNS-Protokolle (n = 331) und fand
keine Dosis-Wirkungs-Beziehung [373]. Die bislang größte prospektive Beobachtungsregisterstudie untersuchte
VNS bei Patient*innen, die eine schwere depressive Episode von ≥ 2 Jahren Dauer oder ≥ 3 depressive Episoden
sowie ≥ 4-mal nicht auf eine antidepressive Behandlung (inkl. EKT) angesprochen hatten. Im Propensity-Score-
Matching (VNS n = 494, keine VNS n = 301) betrug die kumulative Remissionrate 43,3% vs. 25,7%. Die Aussage-
kraft ist aber sehr eingeschränkt, da weder eine Randomisierung noch eine Verblindung erfolgte und daher von
Verzerrungseffekten zugunsten der Intervention auszugehen ist [374]. Aufgrund der Invasivität des Verfahrens sind
verblindete Vergleiche gegen eine Scheinintervention aus ethischen Gründen jedoch auch weiterhin nicht zu er-
warten.
VNS wird derzeit in Deutschland in einigen spezialisierten Zentren eingesetzt. Aus klinischer Sicht kommt dieses
invasive Verfahren vor allem als Alternative zu einer EKT-Erhaltungstherapie bei schwer kranken Patient*innen
infrage.
© ÄZQ 2022  Seite 152

7.3.5.5 Experimentelle neurostimulatorische Verfahren

In der systematischen Recherche wurden Übersichtsarbeiten zu weiteren neurostimulatorischen Verfahren identi-
fiziert:
 Tiefe Hirnstimulation (Deep Brain Stimulation, DBS), invasiv [375,376]

 Magnetkrampftherapie/Magnetkonvulsionstherapie (Magnetic Seizure Therapy, MST), nicht-invasiv, Weiter-
entwicklung der rTMS [377]
 Craniale Elektrostimulation (Cranial Electrotherapy Stimulation, CES), nicht-invasiv [378]
Hinzu kommen weitere Verfahren, für die keine aggregierte Evidenz identifiziert wurde, die aber ebenfalls bei uni-
polaren Depressionen untersucht werden, wie z. B. Transkranielle Wechselstromstimulation (tACS). Diese Verfah-
ren sind in Deutschland nicht zugelassen und/oder nicht verfügbar und befinden sich bezüglich depressiver Stö-
rungen noch im experimentellen Stadium. Daher wurde auf eine Aufbereitung der Literatur verzichtet.
© ÄZQ 2022  Seite 153

8 Behandlung chronischer Formen

Definitionen und Abgrenzung
Eine chronische (ICD-11: persistierende) depressive Störung liegt vor, wenn die depressive Episode ununterbro-
chen mehr als 2 Jahre lang andauert. Während im ICD-10 chronische und rezidivierende Formen nicht unterschie-
den wurden (F33), werden sie im ICD-11 gesondert kodiert (6A71, 6A80). Inkomplett remittierte, ≥ 2 Jahre anhal-
tende depressive Episoden werden in der ICD-11 als „partiell remittiert“ kodiert, nicht als persistierend.
Bei einer Dysthymie ist die depressive Symptomatik nicht ausreichend schwer, um die Kriterien für eine leichte oder
mittelgradige (rezidivierende) depressive Störung zu erfüllen. Im ICD drückt sich dies in einer gesonderten Kodie-
rung aus (F34.1/6A72). Wenn eine akute depressive Episode die Dysthymie überlagert, wird dies als „Double De-
pression“ bezeichnet. Wenn depressive Episoden und dysthyme Phasen (< 2 Jahre) von Beginn an abwechseln
und somit weder die Kriterien für eine persistierende depressive Episode noch für eine Dysthymie erfüllt sind, soll
nach der ICD-11 eine depressive Episode (akut oder rezidivierend) in partieller Remission kodiert werden.
Eine Unschärfe besteht zudem bei der Abgrenzung chronischer und behandlungsresistenter Depressionen, da bei-
des zusammen oder einzeln vorliegen kann. In klinische Studien zu chronischen Formen wurden zumeist Misch-
populationen eingeschlossen. Daraus ergibt sich, dass die Evidenz im Wesentlichen aus Subgruppenanalysen be-
steht und für die einzelnen Formen und Behandlungsoptionen niedrig ist. Die Leitliniengruppe hat diskutiert, für
chronische (persistierende) Depressionen und für Dysthymie bzw. Double Depression getrennte Empfehlungen
auszusprechen, da das klinische Vorgehen unterschiedlich ist. Da die Studienlage diese Unterscheidung jedoch
nicht stützt, wurde diese Differenzierung verworfen.
Empfehlungs-
Empfehlung
grad
8-1 | neu 2022

Bei bislang nicht behandelten chronischen Depressionen soll nach den Schwere-
grad-spezifischen Empfehlungen für die akute depressive Episode vorgegangen ⇑⇑
werden.
8-2 | neu 2022

Trotz Behandlung chronifizierter Depressionen sollen gemäß den Empfehlungen ⇑⇑
zu Maßnahmen bei Nichtansprechen bzw. Therapieresistenz behandelt werden.
Rationale
Die Leitliniengruppe schätzt die Evidenzqualität für Patient*innen mit chronischen (persistierenden) depressiven
Störungen als sehr niedrig ein. Es handelt sich um eine sehr heterogene Gruppe, mit und ohne Teilremission, mit
verschiedenen oder auch ohne bisherige Vorbehandlung. In den Studien werden häufig außerdem auch Patient*in-
nen mit Dysthymie oder Double Depression eingeschlossen. Für die spezifischen diagnostischen Gruppen liegen
vorwiegend Subgruppen- und Moderatorenanalysen, aber nur wenige Einzelstudien vor. Hinzu kommt, dass die
Behandlungszeiträume für die Psychotherapie in den Studien teils sehr kurz waren. Insgesamt ist daher die Aus-
sagekraft aufgrund von Indirektheit und Impräzision limitiert. Die Empfehlungen sind daher konsensbasiert und
beruhen auf klinischen Erwägungen:
Bei therapienaiven chronischen Depressionen empfiehlt die Leitliniengruppe, sich am schweregradspezifischen
Vorgehen bei akuten bzw. rezidivierenden Episoden zu orientieren (vgl. Kapitel 5 Behandlung bei akuter depressi-
ver Episode). Dort wird bei schweren Formen eine Kombination von medikamentöser und psychotherapeutischer
Behandlung empfohlen. Eine Monotherapie kommt aus Sicht der Leitliniengruppe im Sinne eines Stepped-Care-
Ansatzes ebenfalls infrage, wohingegen alleinige niedrigintensive oder Internet- und mobilbasierte Interventionen
nicht adäquat erscheinen.
Bei Dysthymie besteht häufig ein hoher Leidensdruck und damit ein starker Behandlungsbedarf. Daher empfiehlt
die Leitliniengruppe die gleiche Vorgehensweise wie bei anderen chronischen Formen. Bezüglich Einzelinterven-
tionen existiert für die Psychotherapie nach wie vor weniger Evidenz als für die medikamentöse Therapie. Da die
Evidenzqualität jedoch niedrig ist und weil in der Praxis oftmals die Patientenpräferenz den Ausschlag gibt, sieht
die Leitliniengruppe keine Veranlassung, eine der beiden Optionen bevorzugt zu empfehlen. Bei Nichtansprechen
© ÄZQ 2022  Seite 154

einer Monotherapie kommt aufgrund des Behandlungsbedarfs auch bei Dysthymie eine Kombinationsbehandlung
infrage, auch wenn dazu keine überzeugende Evidenz vorliegt.
Double Depression ist aus klinischer Sicht mit einer chronischen/persistierenden oder rezidivierenden depressiven
Störung vergleichbar, so dass die Evidenz aus diesen Behandlungssituationen extrapoliert werden kann. Daher er-
scheint der Leitliniengruppe bei diesen Patient*innen eine intensivere Behandlung mit Kombinationstherapie adäquat.
Wenn depressive Störungen chronifizieren, obwohl die Patient*innen behandelt wurden, ist für die Wahl der The-
rapie die Art der Vorbehandlung maßgeblich; das Merkmal Therapieresistenz ist hier wesentlicher als die Dauer
der depressiven Störung, so dass die Leitliniengruppe auf die Empfehlungen im Kapitel 7 Maßnahmen bei Nicht-
ansprechen und Therapieresistenz verweist.
Evidenzbasis
Die Empfehlungen beruhen auf der Extrapolation der Evidenz für akute bzw. rezidivierende depressive Episoden
sowie auf den Ergebnissen der systematischen Recherche zur 2. Auflage sowie weiteren systematischen Über-
sichtsarbeiten, die in der themenübergreifenden systematischen Recherche identifiziert bzw. selektiv eingebracht
wurden.
Evidenzbeschreibung chronische (persistierende) Depression

In einer für die 2. Auflage zitierten Übersichtsarbeit fanden sich für keine der Interventionen bei der Subgruppe der
Patient*innen mit persistierender Major Depression (pMDD) signifikante Effekte: Psychotherapie vs. Kontrolle
(N = 3): Cohen’s d = 0,06 (95% KI −0,41; 0,52); Psychotherapie vs. medikamentöse Therapie (N = 2): d = 0,06
(95% KI −0,42; 0,53); medikamentöse Therapie vs. Kombinationstherapie (N = 2): d = 0,27 (95% KI −0,22; 0,76)
[379]. In einem weiteren Review zu medikamentösen und psychotherapeutischen Interventionen fanden sich in der
Meta-Regressionsanalyse Hinweise auf Vorteile einer Add-on-Psychotherapie bei pMDD (Ansprechrate beta 1,44;
depressive Symptomatik beta 0,88), jedoch nicht bei Rückfällen ohne vorausgegangene vollständige Remission
(Ansprechrate beta -1,16; depressive Symptomatik beta -0,88). Zudem errechneten die Autor*innen signifikant hö-
here Effekte in Studien zu pMDD im Vergleich zu Dysthymie-Studien. In der Sensitivitätsanalyse war die diagnos-
tische Subgruppe aber kein signifikanter Moderator des Behandlungseffektes [380]. Eine Übersichtsarbeit zur me-
dikamentösen Therapie bei chronischen Depressionen fand nur Studien bei Patient*innen mit Dysthymie oder ge-
mischten Populationen und gar keine Evidenz für SSRI bei pMDD [381].
Ein qualitativ hochwertiger Cochrane-Review untersuchte die Effektivität von Erhaltungstherapie und Rezidivpro-
phylaxe bei persistierenden Depressionen (Dysthymie, Double Depression, chronische Depression und Rezidiv
nach inkompletter Remission). In dieser gemischten Population lag die Rückfallrate bei 13,9% unter medikamentö-
ser Therapie versus 33,8% unter Placebo (RR 0,41 (95% KI 0,21; 0,79); I² = 54%; N = 4, n = 383; Evidenzqualität
moderat). Bei ausschließlicher Berücksichtigung der Studien mit niedrigem Verzerrungsrisiko war das Ergebnis
nicht mehr statistisch signifikant. Die Abbruchraten waren in beiden Gruppen vergleichbar (23,0% vs. 25,5%; RR
0,90 (95% KI 0,39; 2,11); N = 4; n = 386; I² = 64%, low quality evidence). Die Ergebnisse für eine Kombinationsbe-
handlung waren inkonklusiv. Subgruppenanalysen nach diagnostischen Gruppen wurden nicht gerechnet [278].
Eine selektiv eingebrachte Übersichtsarbeit untersuchte die Effektivität einer speziell für chronische Formen entwi-
ckelten Psychotherapie (kognitiv-verhaltenstherapeutisch-analytisches Psychotherapie-System, CBASP). Der An-
teil der Patient*innen mit pMDD lag zwischen 31% und 83%; der Anteil der Patient*innen mit Rückfall nach inkom-
pletter Remission bei 7% bis 23%. In der Metanalyse ergab sich gegenüber jeder Kontrollgruppe ein kleiner signi-
fikanter Effekt bezüglich der depressiven Symptomatik (Hedges g = 0,34 (95% KI 0,09; 0,59); I2 = 65%; N = 6,
n = 1 510). In den einzelnen Studien waren die Effekte im Vergleich zu TAU und IPT moderat (g = 0,64 bis 0,75);
im Vergleich zu einer medikamentösen Therapie ergab sich kein signifikanter Vorteil (g = -0,29 bis 0,02). Eine Kom-
binationsbehandlung war einer alleinigen medikamentösen Therapie überlegen (g = 0,49 bis 0,59) [382]. Bei einer
weiteren systematischen Übersichtsarbeit auf Individualdatenbasis mit 3 eingeschlossenen RCT (n = 1 036), die in
der themenübergreifenden systematischen Recherche identifiziert wurde, lag der Anteil der Patient*innen mit pMDD
zwischen 37% und 67%. Es ergaben sich Hinweise auf Vorteile der Kombinationsbehandlung gegenüber Mono-
therapien [383]. Die Aussagesicherheit bezüglich CBASP bei pMDD ist aufgrund methodischer Limitationen der
Übersichtsarbeiten sowie der Heterogenität und Impräzision der Primärstudien sehr niedrig. Subgruppenanalysen
nach diagnostischen Gruppen liegen nicht vor. Zudem nutzte die größte der eingeschlossenen Studien das später
aufgrund von Sicherheitsbedenken vom Markt genommene Antidepressivum Nefazodon als medikamentöse Inter-
vention. Auch im oben erwähnten Cochrane-Review wurde die Evidenz zu CBASP als zu schwach für Schlussfol-
gerungen eingeschätzt [278].
© ÄZQ 2022  Seite 155

Evidenzbeschreibung Dysthymie
Medikamentöse Behandlung
Eine in der 2. Auflage zitierte Übersichtsarbeit zur medikamentösen Behandlung chronischer depressiver Störun-
gen fand für die Subgruppe der Patient*innen mit Dysthymie mit SSRI im Vergleich zu Placebo eine verbesserte
Ansprechrate (benefit ratio BR 1,49 (95% KI 1,29; 1,71); I2 = 0%; N = 9), aber keine verbesserten Remissionsraten
(BR 1,53 (95% KI 0,29; 1,80); I2 = 0%; N = 9). Auf TZA sprachen dysthyme Patient*innen besser an als auf Placebo
(BR 1,63 (95% KI 1,37; 1,93); I2 = 0%; N = 5); eine Subanalyse für den Endpunkt Remission wurde für Dysthymie
nicht berechnet. Im direkten Vergleich von SSRI und TZA fanden sich keine signifikanten Unterschiede. Die Effekt-
größe bezüglich der depressiven Symptomatik (SMD, Hedges d) wurde nicht untersucht [381].
Der in der 2. Auflage zitierte Cochrane-Review zur medikamentösen Behandlung von Dysthymie wurde wegen
Verletzung der Vorgaben zu Interessenkonflikten zurückgezogen und kann daher nicht mehr als empfehlungsbe-
gründend herangezogen werden [384].
Psychotherapie und Kombinationsbehandlung
Im Review von Cuijpers 2010 zeigte sich für psychotherapeutische Interventionen bei Dysthymie ein kleiner positi-
ver Effekt bezüglich der depressiven Symptomatik gegenüber Kontrolle (d = 0,21 (95% KI 0,02; 0,41); I2 = 0%;
N = 3) und ein mittlerer Effekt zugunsten einer medikamentösen Therapie (d = -0,47 (95% KI -0,75; -0,18); I2 = 59%;
N = 7). Eine Kombinationsbehandlung war einer alleinigen medikamentösen Therapie nicht signifikant überlegen
(d = -0,04 (95% KI −0,24; 0,17); I2 = 0%; N = 4). Bei Patient*innen mit Double Depression ergab sich für psycho-
therapeutische Interventionen ein mittlerer bis großer positiver Effekt bezüglich der depressiven Symptomatik ge-
genüber Kontrolle (d = 0,79 (95% KI 0,15; 1,44); I2 = 0%; N = 2). Vergleiche von Psychotherapie gegen medika-
mentöse Therapie lagen für diese Subgruppe nicht vor. Eine Kombinationsbehandlung war einer medikamentösen
Therapie signifikant überlegen (d = 0,68 (95% KI 0,10; 1,25); I2 = 0%; N = 2; mittlerer Effekt). Die Aussagekraft der
meisten Subgruppenanalysen ist jedoch eingeschränkt, da jeweils nur wenige Studien eingeschlossen waren. Auch
die Übertragbarkeit in die Versorgungspraxis ist limitiert, da die Anzahl der psychotherapeutischen Sitzungen ge-
ringer war als bei einer Richtlinien-Psychotherapie; sie schwankte in den Studien stark und lag meist zwischen 12
und 20. Bei Auswertung nach diesem Kriterium ergab sich im Prä-post-Vergleich bei ≥ 18 Sitzungen ein signifikan-
ter Effekt für die Psychotherapie (d = 1,58 (95% KI 1,20; 1,96); N = 4) gegenüber Baseline; Subanalysen zum Ver-
gleich mit anderen Interventionen wurden für die Anzahl der Sitzungen nicht durchgeführt [379].
Eine Übersichtsarbeit zur Kombinationstherapie bei chronischen Depressionen fand kleine, aber statistisch nicht
signifikante Effekte gegenüber einer Monotherapie. Dabei waren die Effekte in Studien mit Dysthymie geringer als
bei anderen diagnostischen Subgruppen; in der Sensitivitätsanalyse erwies sich die diagnostische Subgruppe al-
lerdings nicht als signifikanter Effektmoderator. Insgesamt waren die Ergebnisse der einzelnen Primärstudien
(N = 8) sehr inkonsistent [380].
In der Moderatoren-Analyse einer weiteren in der 2. Auflage zitierten Übersichtsarbeit hatte in einer Mischpopula-
tion (Dysthymie N = 34, pMDD N = 9, gemischt N = 13) der Anteil der Patient*innen mit oder ohne Dysthymie einen
signifikanten Einfluss auf den Vergleich der Kombinationsbehandlung mit der medikamentösen Therapie, nicht aber
auf die Vergleiche medikamentöse Therapie vs. Placebo oder Psychotherapie vs. medikamentöse Therapie. In der
Netzwerkmetaanalyse war eine Kombination von IPT und medikamentöser Therapie nicht effektiver als eine allei-
nige Antidepressiva-Behandlung bei Patient*innen mit Dysthymie [385].
Ein in der themenübergreifenden Recherche identifizierter qualitativ hochwertiger Cochrane-Review untersuchte
die Effektivität von Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe bei einer Mischpopulation mit persistierenden De-
pressionen (Dysthymie/Double Depression N = 4, pMDD/Double Depression/Rezidiv nach inkompletter Remission
N = 5; gemischt N = 1). Die Rückfallrate lag unter medikamentöser Therapie bei 13,9% versus 33,8% unter Placebo
(RR 0,41 (95% KI 0,21; 0,79); N = 4, n = 383; I² = 54%, moderate Evidenzqualität). Bei ausschließlicher Berück-
sichtigung der Studien mit niedrigem Verzerrungsrisiko war das Ergebnis nicht mehr statistisch signifikant. Die Ab-
bruchraten waren in beiden Gruppen vergleichbar (23,0% vs. 25,5%; RR 0,90 (95% KI 0,39; 2,11); N = 4; n = 386;
I² = 64%, niedrige Evidenzqualität). Es ergaben sich ebenfalls Hinweise auf Vorteile für eine Psychotherapie mit
CBASP, jedoch wurde die Evidenz als zu schwach für Schlussfolgerungen eingeschätzt. Die Ergebnisse für eine
Kombinationsbehandlung waren inkonklusiv. Es wurden keine Auswertungen nach diagnostischen Subgruppen
durchgeführt [278].
Eine selektiv eingebrachte Übersichtsarbeit untersuchte die Effektivität einer speziell für chronische Formen entwi-
ckelten Psychotherapie (kognitiv-verhaltenstherapeutisch-analytisches Psychotherapie-System, CBASP). Der An-
teil der Patient*innen mit Dysthymie oder Double Depression lag zwischen 6% und 63%. In der Metanalyse ergab
© ÄZQ 2022  Seite 156

sich gegenüber jeder Kontrollgruppe ein kleiner signifikanter Effekt bezüglich der depressiven Symptomatik
(g = 0,34 (95% KI 0,09; 0,59); I2 = 65%; N = 6, n = 1 510). In den einzelnen Studien waren die Effekte im Vergleich
zu TAU und IPT moderat (g = 0,64 bis 0,75); im Vergleich zu einer medikamentösen Therapie ergab sich kein
signifikanter Vorteil (g = -0,29 bis 0,02). Eine Kombinationsbehandlung war einer alleinigen medikamentösen The-
rapie überlegen (g = 0,49 bis 0,59) [382]. Eine weitere systematische Übersichtsarbeit, die in der themenübergrei-
fenden systematischen Recherche identifiziert wurde, untersuchte CBASP auf Individualdatenbasis. In den 3 ein-
geschlossenen RCTs (n = 1 036) lag der Anteil der Patient*innen mit Dysthymie zwischen 33% und 63%. Es erga-
ben sich Hinweise auf Vorteile der Kombinationsbehandlung gegenüber einer alleinigen CBASP wie auch gegen-
über einer alleinigen medikamentösen Therapie [383]. Die Aussagesicherheit bezüglich CBASP bei Dysthymie ist
aufgrund methodischer Limitationen der Übersichtsarbeiten sowie der Heterogenität und Impräzision der Primär-
studien sehr niedrig. Zudem nutzte die größte der eingeschlossenen Studien das später aufgrund von Sicherheits-
bedenken vom Markt genommene Nefazodon als medikamentöse Intervention.
Evidenz für internet- und mobilbasierte Interventionen bei chronischen Depressionen wurde in der entsprechenden
systematischen Recherche nicht identifiziert.
Klinische Überlegungen, die die Empfehlung begründen

Depressive Störungen, die unter Behandlung länger als 2 Jahre persistieren, zählen zu den therapieresistenten
Formen, so dass die entsprechenden Kombinations- oder Augmentationsstrategien infrage kommen.
Es kann in der Praxis aber auch vorkommen, dass Patient*innen erst zu einem Zeitpunkt diagnostiziert werden, zu
dem die depressive Symptomatik teils schon seit Jahren besteht und damit die Kriterien für eine chronische De-
pression erfüllt. In diesen Fällen sind aus klinischer Sicht für die Wahl der Behandlung der Schweregrad, die Art
der Symptomatik und andere individuelle Faktoren maßgeblich, so dass sich die Therapie am Vorgehen bei akuten
bzw. rezidivierenden depressiven Episoden orientieren kann. Ein erster Behandlungsversuch mit einer Monothera-
pie erscheint im Sinne eines Stepped-Care-Ansatzes als sinnvoll, unter Berücksichtigung der Chronifizierung als
Risikofaktor für Nichtansprechen. Aber auch eine sofortige Kombinationsbehandlung kommt infrage. Lediglich al-
leinige niedrigintensive oder Internet- und mobilbasierte Interventionen stellen aus Sicht der Leitliniengruppe keine
adäquaten Optionen bei therapienaiven chronischen depressiven Störungen dar.
Eine Dysthymie beginnt oft früh, dauert jahrelang an und besteht mitunter den größeren Teil des Erwachsenenle-
bens. Auch wenn die Kriterien einer depressiven Störung formell nicht erfüllt sind, zieht eine Dysthymie aus Erfah-
rung der Leitliniengruppe ein beträchtliches subjektives Leiden und Beeinträchtigungen im beruflichen und sozialen
Leben nach sich, woraus sich ein starker Behandlungsbedarf ergibt.
Die speziell für chronische Formen entwickelte CBASP kommt aus klinischer Sicht vor allem bei frühem Beginn der
depressiven Störung und/oder für traumatisierte Patient*innen infrage. Aufgrund der mangelnden flächendecken-
den Verfügbarkeit und weil die CBASP-Elemente auch von anderen kognitiv-verhaltenstherapeutischen Interven-
tionen genutzt werden, sieht die Leitliniengruppe keinen Bedarf für eine spezielle Empfehlung.
Internet- und mobilbasierte Interventionen

Da die Patient*innen bei Schwierigkeiten schnell auf Internet- und mobilbasierte Interventionen (IMI) zurückgreifen
können, erscheint eine wohnortnahe, niederschwellige Behandlung klinisch plausibel. Die Leitliniengruppe beurteilt
IMI bei chronischen Formen jedoch als zu wenig intensiv. Hinzu kommt, dass die evidenzbasierten IMI für die
Akutsituation entwickelt wurden und dem speziellen Bedarf von Patient*innen mit chronischen depressiven Störun-
gen (noch) nicht gerecht werden. Es gibt noch keine ausreichende Evidenz, um zur Wirksamkeit bei chronischen
Depressionen generell eine Aussage machen zu können. Die Leitliniengruppe verzichtet daher auf eine Empfeh-
lung zu IMI im Bereich chronische Depressionen.
© ÄZQ 2022  Seite 157

9 Psychosoziale Therapien und unterstützende Maßnahmen

9.1 Ergotherapie
Empfehlungs-
Empfehlung
grad
9-1 | neu 2022

Die Indikation für eine ambulante Ergotherapie nach den Heilmittelrichtlinien sollte
insbesondere dann gemeinsam mit den Patient*innen geprüft werden, wenn Inter- ⇑
ventionen zur Verbesserung oder zum Erhalt der psychosozialen Funktionsfähig-
keit und der Teilhabe am Arbeits- und gesellschaftlichen Leben angezeigt sind.
Rationale
Auf die psychosoziale Funktionsfähigkeit und insbesondere auf die Arbeitsfähigkeit gerichtete Maßnahmen sollten
aus Sicht der Leitliniengruppe in der modernen sozialpsychiatrischen Versorgung bedarfsgerecht und personen-
zentriert sein und frühzeitig erfolgen, d. h. bereits während einer ambulanten Behandlung beginnen, sobald akute
Symptome abgeklungen sind, um beispielsweise einem Verlust des Arbeitsplatzes vorzubeugen. Die Leitlinien-
gruppe spricht konsensbasiert eine abgeschwächte Empfehlung aus, weil die Evidenzbasis für ergotherapeutische
Interventionen insgesamt schwach ist und weil die Indikation nur unscharf formuliert werden kann.
Für Empfehlungen zum Thema Teilhabeförderung siehe auch Kapitel 13 Medizinische Rehabilitation und Leistun-
gen zur Teilhabe
Evidenzbasis
Die Empfehlung extrapoliert zusammenfassend die Empfehlungen der S3-Leitlinie „Psychosoziale Therapien bei
schweren psychischen Erkrankungen“ [114]; für Evidenz zu den einzelnen Interventionen siehe dort. Zur Evidenz
für arbeitsbezogene Ergotherapie siehe Kapitel 13.3 Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben und zur Teilhabe an
Bildung.

Patient*innen mit Depressionen, insbesondere mit schweren oder chronischen Formen, sind häufig in der eigen-
ständigen Lebensführung und/oder der Arbeitsfähigkeiten eingeschränkt und benötigen Unterstützung, um bei-
spielsweise Antrieb, Motivation, Belastbarkeit, Ausdauer, Flexibilität und Selbständigkeit in der Tagesstrukturierung
zu verbessern oder zu erhalten. Hier kann eine ergotherapeutische psychisch-funktionelle Behandlung hilfreich
sein, deren Ziel die Stabilisierung und Besserung mentaler Funktionen, die Entwicklung, die Wiederherstellung und
der Erhalt von Aktivitäten, die Stärkung von Eigenverantwortlichkeit, Selbstvertrauen und Entscheidungsfähigkeit
sowie das Erlernen von Kompensationsstrategien ist.
Rechtzeitig bereits im ambulanten Bereich begonnen, könnte dadurch die Notwendigkeit z. B. schwieriger Wieder-
eingliederungsmaßnahmen nach Arbeitsplatzverlust vermieden werden. Aus Sicht der Leitliniengruppe sind die
Möglichkeiten zum Training von Alltags- und sozialen Fertigkeiten im Rahmen der ambulanten Versorgung zu we-
nig bekannt und werden zu selten und/oder zu spät in Anspruch genommen.
Weiterführende Informationen: Verordnung von Ergotherapie

Im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung kann Ergotherapie im Rahmen der gesetzlichen Krankenversiche-
rung auf Grundlage der Heilmittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses verordnet werden (§ 92 Abs.
1 Satz 2 Nr. 6 und Abs. 6 i. V. m. § 138 SGB V). Der Zugang erfolgt über ein ärztliches Verordnungsformular
(Musterblatt 13), das Angaben über Diagnose, Leitsymptomatik und Therapiefrequenz enthält. Seit 2021 dürfen
auch Vertragspsychotherapeut*innen Ergotherapie verordnen.
Die Verordnung von Maßnahmen der Ergotherapie kann im Rahmen der Diagnosegruppe „PS3“ für wahnhafte und
affektive Störungen/ Abhängigkeitserkrankungen erfolgen. Vor der Verordnung muss allerdings eine psychiatrische,
neurologische oder psychotherapeutische Eingangsdiagnostik erfolgen.
© ÄZQ 2022  Seite 158

Hinweis: Weiterführende Materialien zur Verordnung

 Detaillierte Hinweise zur Verordnung von Heilmitteln sind in der Broschüre „PraxisWissen: Heilmittel“ der KBV
zusammengestellt (www.kbv.de/media/sp/KBV_PraxisWissen_Medizinische_Rehabilitation.pdf). Zudem bietet
die KBV zertifizierte Fortbildungen zu diesem Thema an.
 Eine weitere Broschüre der KBV fasst Informationen zur Verordung von Ergo- und Soziotherapie, psychiatrischer
häuslicher Krankenpflege und medizinischer Rehabilitation speziell für Psychotherapie-Praxen zusammen
(www.kbv.de/media/sp/PraxisWissen_Psychotherapeuten.pdf).
 Auch eine Praxis-Info der Bundespsychotherapeutenkammer bietet Unterstützung (www.bptk.de/publikatio-
nen/psychotherapeuten PDF: www.bptk.de/wp-content/uploads/2021/02/bptk_praxisInfo_ergotherapie_web.pdf)
 Der Deutsche Verband Ergotherapie stellt Hinweise zur Verordnung ergotherapeutischer Leistungen zur Verfü-
gung: dve.info/ergotherapie/infos-fuer-aerzte/verordnung-ergotherapeutischer-leistungen
 Ausführliche Informationen zu Arbeitsfeldern und sozialrechtlichen Hintergründen von Ergotherapie bietet die S3-
9.2 Soziotherapie
Empfehlungs-
Empfehlung
grad
9-2 | neu 2022

Die Indikation für Soziotherapie sollte insbesondere bei schwerer Symptomatik mit ⇑
deutlichen Beeinträchtigungen der Aktivitäten und/oder Teilhabe geprüft werden.
Rationale
Auf die psychosoziale Funktionsfähigkeit gerichtete Maßnahmen sollten aus Sicht der Leitliniengruppe in der mo-
dernen sozialpsychiatrischen Versorgung bedarfsgerecht und personenzentriert sein und frühzeitig erfolgen, d. h.
bereits während einer ambulanten Behandlung beginnen. Die Leitliniengruppe spricht konsensbasiert eine abge-
schwächte Empfehlung aus, weil die Evidenzbasis für soziotherapeutische Interventionen schwach ist und weil die
Angebote nicht flächendeckend vorhanden sind.
Patient*innen mit Depressionen, insbesondere mit schweren oder chronischen Formen, sind häufig nicht in der
Lage, ärztliche oder psychotherapeutische Behandlungen oder andere Leistungen selbstständig zu beantragen
und in Anspruch zu nehmen. Soziotherapeutische Maßnahmen können hilfreich sein, um die Therapieadhärenz,
aber auch die soziale Kontaktfähigkeit und Kompetenz sowie Eigeninitiative zu fördern. Aus Sicht der Leitlinien-
gruppe sind die Möglichkeiten von Soziotherapie im Rahmen der ambulanten Versorgung zu wenig bekannt und
werden zu selten und/oder zu spät in Anspruch genommen.
Evidenzbasis
schweren psychischen Erkrankungen“ [114]; für Evidenz zu den einzelnen Interventionen siehe dort.
Weiterführende Informationen: Verordnung von Soziotherapie

Soziotherapeutische Interventionen als ambulante Versorgungsleistung sind in der Soziotherapie-Richtlinie gere-
gelt. Sie dürfen verordnet werden, wenn dadurch Klinikaufenthalte vermieden oder verkürzt werden oder wenn eine
stationäre Behandlung indiziert, aber nicht möglich ist. Bei unipolaren Depressionen ist eine Verordnung bei psy-
chotischer Symptomatik möglich und/oder wenn Fähigkeitsstörungen in einem Maß vorliegen, dass das Leben im
Alltag nicht mehr selbständig bewältigt oder koordiniert werden kann. Das Ausmaß der Funktionsstörungen wird
mittels GAF-Skala („Global Assessment of Functioning Scale“) erhoben; eine Verordnung kann ab einem GAF-
Wert ≤ 50 erfolgen. In begründeten Einzelfällen kommt Soziotherapie auch bei depressiven Störungen ohne psy-
chotische Symptome infrage, wenn der GAF-Wert ≤ 40 liegt. Die Verordnung darf durch Fachärzt*innen für Ner-
venheilkunde, Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Fach-
ärzt*innen mit Zusatzbezeichnung Psychotherapie, in Psychiatrischen Institutsambulanzen tätige Fachärzt*innen
sowie seit 2021 auch durch Vertragspsychotherapeut*innen erfolgen. Die dafür benötigte Abrechnungsgenehmi-
gung kann bei der jeweiligen KV beantragt werden.
© ÄZQ 2022  Seite 159

Erachten Ärzt*innen, die Soziotherapie nicht verordnen dürfen (z. B. Hausärzt*innen), diese Leistung als erforder-
lich, ist eine Überweisung an die genannten Fachgebiete notwendig. Nur wenn die Patient*innen es nicht schaffen,
einen solchen Termin selbstständig wahrzunehmen, darf im Rahmen einer Ausnahmeregelung eine kurzzeitige
Soziotherapie verordnet werden, die darauf zielt die Patient*innen zu motivieren, fachärztliche bzw. psychothera-
peutische Angebote wahrzunehmen.
Soziotherapie muss vorab von der Krankenkasse der Patient*innen genehmigt werden.

 Detaillierte Hinweise zur Verordnung von Soziotherapie sind in der Broschüre „PraxisWissen: Soziotherapie“
der KBV zusammengestellt (www.kbv.de/html/soziotherapie.php#content26845; PDF: www.kbv.de/me-
dia/sp/PraxisWissen_Soziotherapie.pdf).
 Eine weitere Broschüre der KBV fasst Informationen zur Verordung von Ergo- und Soziotherapie, psychiatri-
scher häuslicher Krankenpflege und medizinischer Rehabilitation speziell für Psychotherapie-Praxen zusam-
men (www.kbv.de/media/sp/PraxisWissen_Psychotherapeuten.pdf).
nen/psychotherapeuten/ PDF: www.bptk.de/wp-content/uploads/2019/08/bptk_praxis-info_soziotherapie-richt-
linie_August2020.pdf).
 Ausführliche Informationen zu Arbeitsfeldern und sozialrechtlichen Hintergründen von Soziotherapie bietet die
S3-Leitlinie „Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen“ [114].
9.3 Selbsthilfe und Peer Support
Empfehlungs-
Empfehlung
grad
9-3 | neu 2022

⇑⇑
Patient*innen und Angehörige sollen über Selbsthilfe- und Angehörigenangebote,
Peer-Counselling sowie Genesungsbegleitung informiert und, wenn angebracht,
zur Teilnahme motiviert werden.
Rationale
Die konsensbasierte Empfehlung zielt darauf, dass diese Angebote der Selbsthilfe für Betroffene und Angehörige
nicht immer ausreichend bekannt sind. Für eine Teilnahme spricht die Leitliniengruppe nur eine abgeschwächte
Empfehlung aus, da den möglichen positiven Effekten von Peer Support potenzielle negative Effekte wie emotio-
nale Destabilisierung durch Konflikte innerhalb von Gruppen oder Verunsicherung durch subjektiv gefärbte Emp-
fehlungen gegenüberstehen. Hinzu kommt, dass die entsprechenden Angebote nicht überall verfügbar sind.
Zur Beschreibungen der verschiedenen Formen von Peer Support siehe Kapitel 4.7 Psychosoziale Therapien: Be-
schreibung und Zugang.
Evidenzbasis
schweren psychischen Erkrankungen“ [114]; für Evidenz zu den einzelnen Angeboten siehe dort.

Peer Support zielt darauf, durch Einbeziehung von (einst) selbst betroffenen psychisch kranken Menschen die Selbst-
management-Fähigkeiten der Patient*innen zu stärken – durch den Austausch über Probleme und Erfahrungen, durch
Beratung und „Lotsenfunktion“ bei Entscheidungen und Vorhaben, durch eine Vorbildfunktion wie auch durch die so-
ziale Einbindung und die damit verbundenen aktivierenden Effekte selbst. Gemäß der S3-Leitlinie „Psychosoziale
Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen" [114] liegt Evidenz zum Nutzen von Peer Support vorwiegend
für gemischte Population vor. Sie deutet darauf hin, dass Peer Support weniger klinische Outcomes, sondern eher
Parameter wie Hoffnung, Empowerment, Selbstwirksamkeit, Autonomie und Lebensqualität verbessern hilft, was die
Quantifizierung der Effekte erschwert. Die Evidenzqualität ist aufgrund des hohen Bias-Risikos, der sehr hohen Hete-
rogenität auf PICO-Ebene, der kleinen Studienpopulationen und der inkonsistenten Ergebnisse jedoch sehr niedrig.
© ÄZQ 2022  Seite 160

Ein Schadenspotenzial liegt aus Sicht der Leitliniengruppe in den subjektiven, nicht evidenzbasierten und möglich-
erweise auch widersprüchlichen Empfehlungen durch andere Betroffene. Hinzu kommen gruppendynamische Ef-
fekte, die negative Einflüsse auf emotional instabile Patient*innen haben können.
Erkrankungsspezifische Selbsthilfe, Peer-gestützte Beratungsstellen und vor allem Genesungsbegleiter*innen sind
in Deutschland nicht flächendeckend verfügbar.
9.4 Lichttherapie
Definition
Die Lichttherapie zielt darauf, den zirkadianen Rhythmus und damit den Serotonin- und Melatonin-Spiegel zu be-
einflussen. Dabei werden verschiedene Methoden eingesetzt. Die am häufigsten genutzte Lichtart ist helles fluo-
reszierendem Licht hoher Lichtstärke (min. 2 500 Lux, besser 10 000 Lux und mehr), aber auch andere Spektren
mit kurzen oder mittleren Wellenlängen (blau, grün, gelb) kommen prinzipiell infrage. Als Lichtquelle werden vor
allem Lichttherapielampen („Lichtdusche“, Tageslichtlampen) eingesetzt; es gibt aber auch Lichtmasken und Licht-
brillen („Wearables“) sowie andere Geräte.
Dauer und Frequenz der Behandlung unterscheiden sich in Abhängigkeit von Lichtquelle, Lichtart und Lichtintensi-
tät. Häufig sind mehrtägige bis mehrmonatige Anwendungen für 30 Minuten bis 2 Stunden in den frühen Morgen-
stunden. Die Augen müssen während der Therapie geöffnet sein und dürfen nicht mit einer Sonnenbrille oder an-
derem verdeckt werden. Daher besitzen Lichttherapiegeräte einen UV-Filter, um die Augen nicht zu schädigen.
Empfehlungs-
Empfehlung
grad

Bei Depressionen mit saisonalem Muster soll ein Therapieversuch mit Lichtthera- ⇑⇑
pie angeboten werden.
9-5 | neu 2022

Bei Depressionen ohne saisonales Muster kann ein Therapieversuch mit Lichtthe- ⇔
rapie angeboten werden.
Rationale
Die Leitliniengruppe schätzt die Aussagesicherheit der Evidenz für Lichttherapie bei Depressionen mit saisonalem
Muster als moderat, für nicht-saisonale Depressionen als sehr niedrig ein. Die Limitationen ergeben sich aus dem
Verzerrungsrisiko (mangelnde Verblindung), Impräzision (kleine Fallzahl, breite Konfidenzintervalle), Inkonsistenz
(Heterogenität auf PICO- und Ergebnisebene), Indirektheit (teils nicht nur Patient*innen mit diagnostizierter Depres-
sion eingeschlossen) sowie Hinweisen auf Publikationsbias.
Insgesamt ergaben sich kurzzeitige Effekte auf die Remissionsraten und die Symptomatik, mit kleiner bis mittlerer
Effektstärke; dabei liegt die beste Evidenz für Lichtlampen vor. Durch Lichttherapie können additive Effekte zu einer
Behandlung mit Antidepressiva erzielt werden, und auch ältere Menschen können von Lichttherapie profitieren. Da
das Schadenspotenzial gering und Lichttherapie sehr einfach umzusetzen ist, beispielsweise durch kostengünstige
Lichttherapie-Lampen am Arbeitsplatz, spricht die Leitliniengruppe eine starke Empfehlung für saisonale Depressi-
onen und aufgrund der niedrigeren Evidenzqualität eine offene Empfehlung für nicht-saisonale Depressionen aus.
In der Regel erfolgt Lichttherapie zusätzlich und unterstützend zu anderen Interventionen; bei leichten und rein
saisonalen Formen ist aus Sicht der Leitliniengruppe auch ein erster Behandlungsversuch als Einzelintervention
denkbar.
Evidenzbasis
© ÄZQ 2022  Seite 161

Evidenzbeschreibung
Für saisonale Depressionen wurden 3 systematische Übersichtarbeiten eingeschlossen. Im Review von Pjrek 2020
ergaben sich gegenüber Sham kleine Effekte bezüglich der depressiven Symptomatik (SMD -0,37 (95% KI -0,63;
'-0,12); I2 = 52,3%; N = 18, n = 610; niedrige Evidenzqualität) und der Ansprechrate (RR 1,42 (95% KI 1,08; 1,85);
I2 = 44,3%; ARR 20,6%; N = 16, n = 559; niedrige Evidenzqualität). In der Sensitivitätsanalyse von Studien mit
niedrigem oder moderatem Biasrisiko vergrößerten sich die Effekte (SMD -0,70 (95% KI -1,14; -0,26); I2 = 67,5%;
Ansprechrate RR 2,30 (95% KI 1,35; 3,90); I2 = 37,5%; N = 8; moderate Evidenzqualität) [386]. Ein qualitativ hoch-
wertiger HTA des IQWiG 2020 errechnete statistisch nicht signifikant verbesserte Remissionsraten für Lichttherapie
vs. Placebo (RR 1,32 (95% KI 0,88; 2,00)); in der Analyse von Interventionen mit Lichtlampen war der Effekt signi-
fikant (46% vs. 25%, RR 1,48 (95% KI 1,05; 2,09); N = 7, n = 275), nicht aber für Stirnlampen. Ähnliche Ergebnisse
ergaben sich bezüglich der depressiven Symptomatik und der Ansprechrate; die Effektgröße für Lichtlampen war
klein (SMD: -0,33 (95% KI -0,58; -0,09); N = 7, n = 268). Die Aussagesicherheit der Ergebnisse (Evidenzqualität)
wurde als moderat eingestuft [387]. Eine weitere Übersichtsarbeit untersuchte die Effektivität von Lichttherapie bei
aktuell symptomfreien Patient*innen. Es konnte nur eine sehr kleine Studie zu dieser Fragestellung identifiziert
werden, in der keine signifikanten Effekte erzielt wurden; die Evidenzqualität wird als sehr niedrig eingeschätzt
[388].
Drei Übersichtsarbeiten untersuchten die Effektivität von Lichttherapie bei nicht-saisonaler Depression. Im Review
von Tao wurden 23 RCT eingeschlossen und es ergab sich ein kleiner bis moderater Effekt auf die depressive
Symptomatik (SMD -0,405 (95% KI -0,597; -0,212); I2 = 56,9%; N = 23; sehr niedrige Evidenzqualität), der in der
Subanalyse für weißes Licht signifikant blieb, nicht aber für andere Lichtarten [389]. Zwei weitere Reviews fokus-
sierten auf Lichttherapie bei älteren Patient*innen. Die Ergebnisse waren konsistent zu denen in der Gesamtpopu-
lation [390,391].
Eine weitere Übersichtsarbeit verglich Lichttherapie mit einer medikamentösen Therapie und schloss Patient*innen
mit saisonalen und nicht-saisonalen sowie mit unipolaren und bipolaren Störungen ein. Im verblindeten Vergleich
Lichttherapie plus Medikamentenplacebo versus Antidepressivum plus Sham-Lichttherapie ergaben sich keine sig-
nifikanten Unterschiede bezüglich der depressiven Symptomatik (SMD 0,19 (95% KI -0,08; 0,45); I2 = 0%; N = 7;
sehr niedrige Evidenzqualität). Eine Add-on-Lichttherapie erzielte moderate zusätzliche Effekte gegenüber einer
alleinigen medikamentösen Behandlung (SMD 0,56 (95% KI 0,24; 0,88); I2 = 18,41%; N = 5; sehr niedrige Evi-
denzqualität) [392].
Sicherheitsaspekte waren in den Primärstudien schlecht berichtet. Im Wesentlichen können Augen- und Kopf-
schmerzen auftreten, die aber kurzzeitig und mild sind [393].
Der überwiegende Teil der systematischen Übersichtsarbeiten wies methodische Schwächen auf (siehe Evidenz-
tabellen im Leitlinienreport [8]).
Triple Chronotherapie
Auch eine Kombination mehrerer chronobiologisch orientierter Maßnahmen ist möglich, d. h. Schlafentzug, Ver-
schiebung des Schlaf-Wach-Rhythmus und Lichttherapie. In der systematischen Recherche konnte jedoch keine
aggregierte Evidenz für „Triple Chronotherapie“ speziell für Patient*innen mit unipolaren Depressionen identifiziert
werden.
9.5 Wachtherapie
Empfehlungs-
Empfehlung
grad

Bei Patient*innen mit unipolaren Depressionen sollten die Vor- und Nachteile einer
Wachtherapie gemeinsam abgewogen und Unterstützung bei der Umsetzung an- ⇑
geboten werden.
© ÄZQ 2022  Seite 162

Rationale
Aus klinischer Sicht kann das Erleben milder positiver oder hypomaner Stimmungszustände nach Schlafentzug
hilfreich sein, um depressive Episoden zu durchbrechen und andere Stimmungszustände erlebbar zu machen.
Wachtherapie ist das einzige nicht-medikamentöse Verfahren mit Sofortwirkung und zudem jederzeit und kostenfrei
verfügbar. Zudem kann der Erfolg des Wachbleibens die Selbstwirksamkeitserwartung der Patient*innen stärken.
Da die Evidenz für Wachtherapie jedoch schwach ist und die Effekte sehr kurzfristig sind, spricht die Leitlinien-
gruppe eine abgeschwächte Empfehlung aus. Eine Indikationsstellung erscheint eher bei einem höheren Schwe-
regrad der Depression sinnvoll und vor allem bei Patient*innen mit chronobiologisch akzentuierten Beschwerden.
Wachtherapie erfolgt grundsätzlich zusätzlich unterstützend zu anderen Interventionen.
Evidenzbasis
wurden.
Evidenzbeschreibung
Die 2. Auflage zitierte zwei ältere systematische Übersichtsarbeiten, in denen sich durch Schlafentzug bei ca. 60%
der Patient*innen die depressive Symptomatik vorübergehend besserte [394,395]. Besonders profitierten Pati-
ent*innen mit chronobiologischer Charakteristik, d. h. mit Schwankungen der Stimmung innerhalb eines Tages oder
von Tag zu Tag. Der antidepressive Effekt des Schlafentzugs war jedoch nicht anhaltend und bei den meisten
Patient*innen kam es bereits nach einer Nacht des Schlafens (Erholungsnacht) zu einem Rückfall.
Ein selektiv eingebrachter aktueller systematischer Review mit 6 RCTs fand nach einer Woche kleine, aber nicht
signifikante Effekte einer Schlafentzugstherapie auf die depressive Symptomatik im Vergleich zu einer Standard-
behandlung (SMD −0,29 (95% KI −0,84; 0,25); I2 = 70%; N = 6, n = 215; niedrige Evidenzqualität). Der Effekt verlor
sich nach 2 Wochen. In einer Analyse der Studien mit ausschließlich unipolaren Patient*innen war die Differenz
weder klinisch relevant, noch statistisch signifikant (SMD −0,10 (95% KI −1,16; 0,96); I2 = 81%; N = 3; niedrige
Evidenzqualität). Eine Post-hoc-Analyse unter Ausschluss einer Studie mit älteren Patient*innen ergab eine mittlere
Effektstärke, die aber ebenfalls keine statistische Signifikanz erreichte (SMD −0,59 (95% KI −1,44; 0,25); I2 = 40%;
niedrige Evidenzqualität). Als unerwünschte Wirkung wurde vor allem Manie (Spanne 2,7% bis 10,7%) beobachtet
[396].
Versorgungspraktische und klinische Erwägungen, die die Empfehlung begründen

Aus Sicht der Leitliniengruppe wird Wachtherapie in der Versorgungspraxis zu selten versucht. Wichtig ist es, die
Patient*innen zu motivieren und von der Sinnhaftigkeit der Wachtherapie zu überzeugen, falls die Settingbedingun-
gen dazu günstig sind. Da die Gefahr besteht, manische Zustände auszulösen, müssen zuvor bipolare Störungen
sicher ausgeschlossen werden. Eine weitere Kontraindikation stellt Epilepsie dar.
Umsetzbarkeit und Risiken sind aus Sicht der Leitliniengruppe stark vom Setting abhängig: Während bei allein
Lebenden oder Alleinerziehenden die Durchführung zu Hause schwierig ist, fällt es mit Unterstützung durch einen
Angehörigen oder in der Gruppe im stationären Kontext leichter. Hinzu kommt, dass die Risiken einer durch Schlaf-
entzug ausgelösten Manie bis hin zum Suizid bei ambulanten Selbstversuchen höher sind als bei professionell
begleiteter Wachtherapie in Kliniken. Dort kann auch besser auf schnelle Rückfälle oder Rebound-Phänomene
reagiert werden.
Schlafphasenverschiebung und Triple Chronotherapie

In den Studien wurde zumeist der Effekt einer einzelnen durchwachten Nacht untersucht. Oft kommt es aber schon
nach der nächsten Schlafphase zu einem Rückfall. Längerfristige Effekte sind möglicherweise mit einer Woche
Schlafphasenverschiebung möglich, die sich bei Ansprechen auf die erste Nacht Schlafentzug anschließt. Dies
setzt ein stationäres Setting voraus. Aggregierte Evidenz für diese spezielle Form der Schlafentzugstherapie wurde
nicht identifiziert.
Auch eine Kombination mehrerer chronobiologisch orientierter Maßnahmen ist möglich, d. h. Schlafentzug, Ver-
schiebung des Schlaf-Wach-Rhythmus und Lichttherapie. In der systematischen Recherche zu Lichttherapie
konnte jedoch keine aggregierte Evidenz für „Triple Chronotherapie“ speziell für Patient*innen mit unipolaren De-
pressionen identifiziert werden.
© ÄZQ 2022  Seite 163

9.6 Bewegungs- und Sporttherapien

Bewegungs- und Sporttherapien bei psychischen Störungen umfassen eine große Bandbreite von Verfahren. Sie
reichen von sporttherapeutischen Interventionen wie Ausdauertraining (z. B. Jogging, Walking), Kraft- bzw. Mus-
keltraining, Gymnastik oder Sportspielen (z. B. Tennis, Fußball) über Entspannungstechniken (Progressive Relaxa-
tion, Autogenes Training) bis hin zu körperpsychotherapeutischen Verfahren.
Empfehlungs-
Empfehlung
grad
9-7 | neu 2022

Patient*innen mit einer depressiven Störung und ohne Kontraindikation für körperli-
che Belastungen sollen zu sportlichen Aktivitäten motiviert werden, idealerweise ⇑⇑
innerhalb einer Gruppe.

Patient*innen mit einer depressiven Störung und ohne Kontraindikation für körperli-
che Belastungen sollen zur Teilnahme an einem strukturierten und supervidierten ⇑⇑
körperlichen Training motiviert und bei der Umsetzung unterstützt werden.
Rationale
Die konsensbasierte Empfehlung für sportliche Aktivitäten zielt allgemein auf eine Aktivierung der Patient*innen.
Die Gesundheitsförderung und vor allem die soziale Komponente sind aus Sicht der Leitliniengruppe ggf. wichtiger
als Struktur und Supervision von Trainingsmaßnahmen, die zudem nicht flächendeckend verfügbar sind. Hinzu
kommt, dass die Motivation und längerfristige Adhärenz zu einer nach individueller Präferenz gewählten körperli-
chen Betätigung vermutlich höher ist als zu therapeutisch vorgegebenen Trainingsmaßnahmen.
Bezüglich supervidierter Bewegungs- und Sportprogramme schätzt die Leitliniengruppe die Aussagekraft der Evi-
denz als niedrig bis moderat ein. Limitationen ergeben sich aus dem Verzerrungsrisiko (mangelnde Verblindung,
Abbruchraten, Adhärenz bezüglich Intensität und Dauer), der hohen Heterogenität der Studien und der häufig klei-
nen Samples. Dennoch ist von einem kleinen bis moderaten, wenn auch eher kurzfristigen Effekt auszugehen,
sowohl als alleinige Behandlungsoption bei leichterer Symptomatik als auch als zusätzliche Intervention bei gleich-
zeitiger medikamentöser Behandlung oder Psychotherapie. Daher spricht die Leitliniengruppe eine starke Empfeh-
lung aus und regt an, ausreichend entsprechende Angebote zu schaffen. Detaillierte Aussagen zur optimalen Art,
Dauer und Intensität der Programme sind aus Sicht der Leitliniengruppe nicht möglich. Die beste Evidenz liegt für
aerobe Ausdauertrainings, Krafttrainings oder eine Kombination beider Trainings vor; für andere Formen körperli-
chen Training wird die Evidenz als inkonklusiv eingeschätzt.
Entscheidend ist aus Erfahrung der Leitliniengruppe, die Patient*innen von der Sinnhaftigkeit von körperlicher Ak-
tivität zu überzeugen. Dabei gibt es soziokulturell wie sozioökonomisch starke Unterschiede in der Motivierbarkeit,
was nicht zuletzt auch einem Mangel an kultursensiblen Angeboten geschuldet ist.
Evidenzbasis
Die konsensbasierte Empfehlung zu Bewegungsinterventionen beruht auf klinischen Aspekten und einer Extrapo-
lation der Evidenz zu strukturierten Bewegungsprogrammen. Die Empfehlung zu strukturierten und supervidierten
Trainingsmaßnahmen beruht auf der systematischen Recherche zur 2. Auflage und wurde um systematische Über-
gebracht wurden.
Evidenzbeschreibung
Ein in der 2. Auflage zitierter Cochrane-Reviews zu körperlichem Training (Gehen, Laufen/Laufband, Fahrradfah-
ren/Ergometer, Tanzen, Rudern, Krafttraining) bei Depressionen fand in der Metaanalyse (N = 35, n = 1 353) eine
moderate Effektstärke (SMD -0,62 (95% KI -0,81; -0,42); I² = 63%; Evidenzqualität moderat) im Vergleich zu keiner
Intervention oder Placebo. Die Analyse von Studien, bei denen ausschließlich eine klinische Diagnose der Depres-
sion erfolgte (N = 23; n = 967), kam zu ähnlichen Ergebnissen (SMD -0,57 (95% KI -0,81; -0,32); I² = 49%). In
Studien mit Langzeitdaten (N = 8; n = 377) waren die Effekte geringer (SMD -0,33 (95% KI -0,63; -0,03); I² = 67%
(Evidenzqualität niedrig). Bei der Sensitivitätsanalyse von Studien mit hoher Qualität (N = 6, n = 464) war der Effekt
© ÄZQ 2022  Seite 164

nicht mehr statistisch signifikant und blieb unterhalb der Schwelle klinischer Relevanz (SMD -0,18 (95% KI -0,47;
0,11); I² = 57%). Limitationen der Evidenz ergeben sich aus dem teils hohen Verzerrungsrisiko (mangelnde Ver-
blindung, hohe Abbruchraten) und der Heterogenität der Studien. Subgruppenanalysen ergaben für aerobes Aus-
dauertraining moderate Effekte (SMD -0,55 (95% KI -0,77, -0,34); N = 28, n = 1 080); für Krafttraining (SMD -1,03
(95% KI -1,52, -0,53); N = 4, n = 144) und gemischte Interventionen (SMD -0,85 (95% KI -1,85; 0,15); N = 3,
n = 128) waren die Effekte stark, die Aussagekraft ist aufgrund der kleinen Samples und der breiten Konfidenzin-
tervalle jedoch limitiert. Die Ergebnisse von Analysen zur Trainingsintensität waren heterogen mit einer Tendenz
stärkerer Wirkeffekte für höhere Intensitäten. Ähnlich waren längere Interventionsdauern tendenziell mit höherer
Effektstärke assoziiert [397].
Untersuchungen speziell bei älteren Personen bestätigen eine Effektivität von körperlichem Training auf depressive
Symptome, wobei es Hinweise gibt, dass Effekte aeroben Ausdauertrainings in dieser Population länger anhalten
als Krafttraining [398,399]. Keine ausreichende Datenbasis liegt für die Effektivität von körperlichem Training für
die Untergruppe von depressiven Menschen mit Demenz vor [400].
Für Walking ab 20 Minuten Dauer wurde in einer weiteren in der 2. Auflage zitierten Metanalyse ein starker Effekt
festgestellt (SMD -0,86 (95% KI -1,12; -0,61); Ι² = 86%; N = 8, n = 341). Die untersuchten Interventionen und die
eingeschlossenen Personengruppen waren jedoch sehr heterogen, so dass eine Generalisierbarkeit der Ergeb-
nisse fraglich bleibt [401].
Eine in der themenübergreifenden systematischen Recherche identifizierte Netzwerkmetaanalyse errechnete durch
ein alleiniges Sportprogramm (inkl. Yoga) bei weniger schweren Depressionen gegenüber Medikamentenplacebo
einen kleinen Effekt auf die Symptomatik, der jedoch keine statistische Signifikanz erreichte (SMD -0,27 (95% CrI
-0,84; 0,29); N = 794). Bei schwererer Symptomatik war ein alleiniges körperliches Trainingsprogramm Medika-
menten-Placebo numerisch unterlegen (Evidenzqualität sehr niedrig). Die Kombination aus einer medikamentösen
oder Psychotherapie mit einem Sportprogramm erzielten in der Netzwerkanalyse starke Effekte: bei leichterer
Symptomatik im Vergleich zu Medikamentenplacebo (SMD -1,06 (95% CrI -1,98; -0,12); n = 79) und im Vergleich
zur Standardbehandlung (SMD -1,48 (95% CrI -2,58; -0,40); n = 79) wie auch bei schwererer Symptomatik vs.
Medikamentenplacebo (SMD -1,77 (95% CrI -2,80; -0,74); n = 41) und im Vergleich zur Standardbehandlung (SMD
-2,41 (95% CrI -3,66; -1,17); n = 41). Die Effektgrößen reduzierten sich bei Adjustierung für small study bias nur
sehr geringfügig. Als Augmentationsstrategie bei Nichtansprechen einer medikamentösen Therapie reduzierte ein
Sportprogramm die depressive Symptomatik in einer Metanalyse mit moderater Effektstärke (SMD -0,51 (95% KI -
0,83; -0,2); N = 4, n = 181). Allerdings ist die Aussagekraft (Evidenzqualität) vor allem aufgrund der sehr kleinen
Samples für alle Vergleiche sehr niedrig [233].
Zur Frage, welche Effekte verschiedene Arten von Sportprogrammen haben, wurden zusätzlich aktuellere selektiv
eingebrachte Arbeiten herangezogen: Ein Meta-Review, Grundlage einer Leitlinie zu physischer Aktivität, identifi-
zierte 10 systematische Reviews unterschiedlicher methodischer Qualität zu körperlichem Training bei unipolaren
Depressionen, eingeschlossen den oben dargestellten Cochrane-Review [397]. In der Zusammenschau ergab sich
konsistente und belastbare Evidenz für positive Effekte eines Ausdauertrainings bezüglich der depressiven Symp-
tomatik, außerdem limitierte Evidenz für eine Verbesserung der kardiorespiratorischen Fitness und der Lebensqua-
lität [402]. Ein weiterer qualitativ hochwertiger Meta-Review beurteilte die Evidenz speziell für Qi Gong, Tai Chi und
Yoga aufgrund methodischer Limitationen als nicht belastbar [262].
 Patientenblatt „Depression – Was bringen mir Sport und Bewegung?“ (siehe Patientenblätter)
© ÄZQ 2022  Seite 165

9.7 Psychiatrische Häusliche Krankenpflege
Empfehlungs-
Empfehlunge
grad
9-9 | neu 2022

Psychiatrische häusliche Krankenpflege soll angeboten werden, wenn aufgrund
von Funktionsstörungen und Beeinträchtigungen der Aktivität oder der Teilhabe
eine selbstständige Versorgung im häuslichen Umfeld nicht gewährleistet ist ⇑⇑
und/oder damit voraussichtlich stationäre Aufenthalte vermieden bzw. verkürzt
werden können.
Rationale
Die konsensbasierte Empfehlung zielt auf eine stärkere Berücksichtigung der psychiatrischen häuslichen Kranken-
pflege (pHKP), da sie aus Sicht der Leitliniengruppe hilfreich sein kann, auch Patient*innen mit schweren psychi-
schen Störungen ein selbstständiges Leben im häuslichen Umfeld zu ermöglichen. Zudem dient diese Option auch
der Unterstützung der Angehörigen. Nicht zuletzt kann die pHKP dazu beitragen, dass Plätze in stationären Ein-
richtungen für diejenigen Patient*innen vorgehalten werden können, bei denen eine ambulante Behandlung nicht
möglich ist.
Evidenzbasis
Die konsensbasierte Empfehlung basiert auf versorgungspraktischen Überlegungen und Teilhabeaspekten. Auf
eine systematische Recherche wurde verzichtet, da sich internationale Modelle wie Home Treatment nicht auf
pHKP übertragen lassen, da sie nicht nur eine rein pflegerische, sondern auch ärztlich-therapeutische Komponen-
ten enthalten.

Psychiatrische Häusliche Krankenpflege (pHKP) ist ein gemeindeorientiertes Versorgungsangebot. Sie soll dazu
beitragen, dass Menschen mit psychischen Störungen ein würdiges, eigenständiges Leben in ihrem gewohnten
Lebenszusammenhang führen können. Durch die Pflege vor Ort soll das Umfeld beteiligt und die soziale Integration
gewährleistet werden. Im Kontext des „Home Treatment“-Konzeptes, das Behandlung auch von Menschen mit
schweren psychischen Erkrankungen im häuslichen Milieu ermöglicht, ist die pHKP ein wesentlicher Bestandteil.
pHKP soll dazu beitragen, Klinikaufenthalte, die von den Betroffenen und dem sozialen Umfeld häufig als stigmati-
sierend empfunden werden, zu vermeiden oder zu verkürzen. Außerdem soll mit den flexiblen, aufsuchenden An-
geboten die Akzeptanz und Inanspruchnahme ärztlicher und psychotherapeutischer Leistungen verbessert und
Behandlungsabbrüchen vorgebeugt werden. pHKP dient der Stärkung des Selbsthilfepotenzials und der Kompe-
tenzerweiterung der Patient*innen im Umgang mit ihrer Erkrankung. Außerdem soll pHKP die Patient*innen darin
unterstützen, Krisen rechtzeitig zu erkennen und zu bewältigen sowie krankheitsbedingte Beeinträchtigungen von
Aktivität und Teilhabe zu kompensieren.
Bei der Indikationsstellung gilt es auch die Situation und Präferenzen der Angehörigen zu berücksichtigen, da sie
häufig eine alleinige Betreuung der Betroffenen nicht leisten können oder möchten.
Da die entsprechenden Richtlinien keine Umsetzungsbestimmungen enthalten und diese von jedem potenziellen
Leistungserbringer einzeln ausgehandelt werden müssen, besteht bis heute keine flächendeckende Versorgung
mit pHKP in Deutschland. Ein weiterer Grund dafür sind die hohen Anforderungen der Krankenkassen an die Leis-
tungserbringer, die den Aufbau psychiatrischer Pflegedienste erschweren.
Weiterführende Informationen: Verordnung von Psychiatrischer Häuslicher Krankenpflege:

Psychiatrische Häusliche Krankenpflege (pHKP) ist als ambulante Versorgungsleistung in den Richtlinien zur Ver-
ordnung von Häuslicher Krankenpflege geregelt. Bei unipolaren Depressionen ist eine Verordnung bei schweren
akuten bzw. rezidivierenden Episoden möglich und/oder wenn Funktionsstörungen und Beeinträchtigungen von
Aktivität/Teilhabe in einem Maß vorliegen, dass das Leben im Alltag nicht mehr selbständig bewältigt oder koordi-
niert werden kann. Das Ausmaß der Funktionsstörungen wird mittels GAF-Skala („Global Assessment of Functio-
ning Scale“) erhoben; eine Verordnung kann ab einem GAF-Wert ≤ 50 erfolgen.
© ÄZQ 2022  Seite 166

Die Verordnung von pHKP für einen Zeitraum von bis zu vier Monaten bedarf grundsätzlich keiner weiteren Be-
gründung; in Ausnahmefällen kann auch eine längere pHKP bewilligt werden. Die Verordnung darf durch Fach-
ärzt*innen für Nervenheilkunde, Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatische Medizin und Psy-
chotherapie, Fachärz*tinnen in psychiatrischen Institutsambulanzen nach § 118 SGB V sowie durch Vertragspsy-
chotherapeut*innen erfolgen. Hausärzt*innen sowie Fachärzt*innen mit der Zusatzbezeichnung Psychotherapie
dürfen PHK ebenfalls verordnen, allerdings nur für einen begrenzten Zeitraum (sechs Wochen) und nur, wenn eine
fachärztlich gesicherte Diagnose vorliegt, die nicht älter als vier Monate ist.

 Detaillierte Hinweise zur Verordnung von pHKP in der Praxis bietet die KBV (www.kbv.de/html/40607.php;
PDF: www.kbv.de/media/sp/PraxisWissen_Haeusliche_Krankenpflege.pdf).
 Eine weitere Broschüre der KBV fasst Informationen zur Verordung von Ergo- und Soziotherapie, psychiatri-
scher häuslicher Krankenpflege und medizinischer Rehabilitation speziell für Psychotherapie-Praxen zusam-
men (www.kbv.de/media/sp/PraxisWissen_Psychotherapeuten.pdf).
nen/psychotherapeuten/ PDF: www.bptk.de/wp-content/uploads/2020/12/bptk_praxisInfo_haeusliche-kranken-
pflege_web.pdf).
 Für ausführliche Informationen zu Arbeitsfeldern und sozialrechtlichen Hintergründen der pHKP siehe S3-Leit-
linie „Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen“ [114].
9.8 Arbeitsunfähigkeit
Empfehlungs-
Empfehlung
grad
9-10 | neu 2022

Vor der Entscheidung über das Ausstellen einer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung
aufgrund depressiver Störungen sollen mögliche Vor- und Nachteile mit den Pati- ⇑⇑
ent*innen erörtert werden.
9-11 | neu 2022

Bei Ausstellen eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung aufgrund depressiver Stö-
rungen sollen den Patient*innen immer auch angemessene therapeutische Inter- ⇑⇑
ventionen angeboten werden.
9-12 | neu 2022

Die wiederholte Verlängerung einer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung soll mit dem
Angebot einer intensivierten Behandlung (siehe Kapitel 7 Maßnahmen bei Nichtan- ⇑⇑
sprechen und Therapieresistenz und Kapitel 13 Medizinische Rehabilitation und
Leistungen zur Teilhabe) verbunden sein.
Rationale
Die konsensbasierten Empfehlungen zielen auf das von der Leitliniengruppe wahrgenommene Versorgungsprob-
lem einer teilweise zu frühen und zu reflexhaften Krankschreibung bei depressiven Störungen im hausärztlichen
Bereich. In der Praxis sind Symptomatik und Beeinträchtigungen der Patient*innen häufig nicht so stark ausge-
prägt, dass eine eindeutige Arbeitsunfähigkeit (AU) vorliegt. In diesen Fällen muss eine individuelle Entscheidung
getroffen werden, die psychosoziale und arbeitsplatzbezogene Faktoren einbezieht. Das Ausstellen einer AU-
bescheinigung kann zwar ein sinnvolles Angebot zur Entlastung darstellen, kann aber auch – insbesondere bei
längerfristigen Krankschreibungen – zur Verschlimmerung und Chronifizierung depressiver Störungen beitragen.
Daher empfiehlt die Leitliniengruppe, den Patient*innen zumindest niedrigintensive Interventionen wie z. B.
Psychoedukation, Bibliotherapie, aktivierende Begleitung sowie unterstützende Maßnahmen wie Sport anzubie-
ten. Eine wiederholte AU ohne Versuch, den Behandlungserfolg zu verbessern, erscheint unethisch. Außerdem
wird die Rückkehr zur Arbeit mit zunehmender Dauer der AU immer unwahrscheinlicher.
© ÄZQ 2022  Seite 167

Die Empfehlungen beziehen sich ausdrücklich nicht auf Patient*innen, die wegen einer ausgeprägten Symptoma-
tik bzw. der Schwere der Beeinträchtigungen gemäß ICF klar arbeitsunfähig sind. Bei ihnen erfolgt die Krank-
schreibung weitgehend unabhängig von psychosozialen oder arbeitsplatzbezogenen Faktoren.
Evidenzbasis
Die konsensbasierten Empfehlungen basieren auf klinischen Erwägungen sowie Kenntnissen zu Risikofaktoren für
Verschlimmerung und Chronifizierung depressiver Störungen, unterstützt durch selektiv eingebrachte Literatur.
Evidenzbeschreibung
In der systematischen Recherche zu niedrigschwelligen Interventionen wurde keine Evidenz für Krankschreibungen
im Sinne eines „watchful waiting“ identifiziert.
In einer selektiv eingebrachten prospektiven Studie aus dem deutschen Versorgungskontext zeigte sich bezüglich
der depressiven Symptomatik nach 8 Wochen kein Unterschied zwischen AU und Nicht-AU; bezüglich der Remis-
sionsraten ergab sich ein numerischer Vorteil für die Nicht-AU. Prädiktive Faktoren, die für oder gegen eine AU
sprechen, konnten nicht identifiziert werden [403], auch nicht in ebenfalls selektiv eingebrachten qualitativen Stu-
dien zum Umgang von Hausärzt*innen mit Krankschreibungen [404,405].
Besonders in der hausärztlichen Praxis sind Symptomatik und Beeinträchtigungen im Zusammenhang mit depres-
siven Störungen häufig nicht so stark ausgeprägt, dass eine eindeutige Arbeitsunfähigkeit vorliegt. In manchen
Fällen kann eine kurze „Auszeit“ durchaus sinnvoll sein, allerdings triggert die Abwesenheit vom Arbeitsplatz auch
Risikofaktoren, die mit einer Verschlimmerung und Chronifizierung depressiver Störungen verbunden sind, z. B.
mangelnde Struktur des Alltags, Deaktivierung und Verlust von sozialen Kontakten, fehlende Ablenkung und Fehlen
positiver Bestätigung durch Arbeit. In Tabelle 39 sind konsensbasiert exemplarisch Kriterien aufgeführt, die im
Zweifelsfall für bzw. gegen eine Krankschreibung von Patient*innen mit depressiver Symptomatik sprechen könn-
ten. Die Vor- und Nachteile müssen für jeden Fall sorgfältig individuell abgewogen werden, was eine psychosoziale
und berufliche Anamnese (Status, arbeitsplatzbezogene Kontextfaktoren) voraussetzt.
Die Leitliniengruppe betont, dass eine Krankschreibung nie als „Monotherapie“, sondern immer eingebettet in ein
therapeutisches Konzept erfolgen und somit mindestens niedrigintensive Interventionen wie supportive Gespräche
oder aktivierende Begleitung umfassen soll (siehe Kapitel 5.1.1 Niedrigintensive Interventionen). Deutet sich an,
dass die AU länger als 6 Wochen andauert, empfiehlt die Leitliniengruppe eine Abstimmung zwischen Hausärzt*in-
nen und Psychiater*innen bzw. Psychotherapeut*innen (siehe Kapitel 14.2 Ambulante Versorgungskoordination
und Überweisungsindikationen mit Tabelle 44) sowie eine rechtzeitige Beratung und ggf. Einleitungen von Maß-
nahmen zum beruflichen Wiedereinstieg (z. B. als stufenweise Wiedereingliederung; siehe Kapitel 13.3 Leistungen
zur Teilhabe am Arbeitsleben und zur Teilhabe an Bildung).
Eine wiederholte AU deutet zwar indirekt darauf hin, dass die Behandlung nicht effektiv ist; dennoch gibt es aus der
Erfahrung der Leitliniengruppe in der Versorgungsrealität immer wieder Patient*innen, die sogar mehrere Jahre
unter nicht wirksamer Initialbehandlung oder ganz ohne Behandlung bleiben und immer wieder eine AU erhalten.
Diese Praxis steht im Widersprich zu den Empfehlungen zur Wirkungsprüfung (siehe Kapitel 2.8 Verlaufsdiagnostik,
Monitoring, 4.3.3 Monitoring bei Anwendung Internet- und mobilbasierter Interventionen, 4.4.7 Monitoring bei Be-
handlung mit Antidepressiva und 4.5.7 Monitoring bei psychotherapeutischer Behandlung). Außerdem wird eine
Rückkehr zur Arbeit mit zunehmender Dauer der AU immer unwahrscheinlicher (siehe Kapitel 13.3 Leistungen zur
Teilhabe am Arbeitsleben und zur Teilhabe an Bildung). Dabei sind Eingliederungshilfen sozialrechtlich bereits nach
6 Monaten AU zugänglich.
Die Leitliniengruppe befürwortet die Einführung der Möglichkeit einer Teil-AU analog zum Hamburger Modell, da
dies aus ihrer Sicht ein sinnvolles Instrument zur stufenweisen Wiedereingliederung nach einer Vollzeit-AU darstel-
len würde.
 Patientenblatt „Depression – Ist eine Krankschreibung für mich sinnvoll?“ (siehe Patientenblätter)
© ÄZQ 2022  Seite 168

Tabelle 39: Exemplarische Kriterien für oder gegen Krankschreibungen bei unipolaren Depressionen
abzuwägende Faktoren
depressive  Schweregrad der Symptomatik
Symptomatik*
 Ausprägung somatischer Symptome
 Krankheitslast
 Vorhandensein psychotischer Symptome oder komorbider psychischer Störungen (z. B.
Angststörung, PTBS)
 Einfluss des sozialen Kontextes auf die Symptomatik
psychosoziale  Alltagsbelastung als möglicher Hinderungsgrund, Interventionsangebote wahrzunehmen
Faktoren
 mögliche Deaktivierung
 möglicher Verlust des Tagesrhythmus
 mögliche Einschränkung sozialer Kontakte, Vereinsamung
arbeitsplatz-  Ausmaß der Einschränkung der Arbeitsfähigkeit
bezogene
 möglicher Verlust von Befriedigung und positiver Bestätigung durch Arbeit
Faktoren
 mögliche Unterstützung von Vermeidungsverhalten bei Problemen am Arbeitsplatz
(Mobbing, Überarbeitung, Unterforderung)
 drohender Arbeitsplatzverlust infolge (wiederkehrender) AU
 drohender Arbeitsplatzverlust infolge der depressiven Störung
* Bei eindeutig arbeitsunfähigen Patient*innen mit ausgeprägter Symptomatik bzw. schwerer funktioneller Beeinträchtigung erfolgt die
Feststellung der AU weitgehend unabhängig von psychosozialen oder arbeitsplatzbezogenen Faktoren.
9.9 Künstlerische Therapien

Die Leitliniengruppe verzichtet auf die Formulierung einer Empfehlung. Ausführliche Informationen zu Künstleri-
schen Therapien bietet die S3-Leitlinie „Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen“ [114].
Definition
Die Fachbereiche der Künstlerischen Therapien umfassen Kunst-, Musik-, Tanz-, Theatertherapie und andere. Al-
len Disziplinen gemeinsam ist der Einsatz künstlerischer Medien in Diagnostik und Therapie. Diese Herangehens-
weise eröffnet Zugangsmöglichkeiten zu Gefühlen und Konflikten der Patient*innen und auch Patient*innen mit
starken sprachlichen Einschränkungen können erreicht werden. Einige Fachrichtungen setzen auch rezeptive, ein-
drucksbezogene Interventionen wie das Zuhören, Betrachten und Zuschauen ein. Innerhalb der therapeutischen
Beziehung sollen die Patient*innen im Umgang mit künstlerischen Techniken lernen, ihre Probleme und ihre Po-
tentiale wahrzunehmen, eingefahrene Denk-, Gefühls- und Verhaltensstrukturen zu durchbrechen und durch neue
Lösungen zu ersetzen. Künstlerische Therapien zielen auf soziale und kognitive Kompetenzen wie auch auf sen-
somotorische Fähigkeiten.
Evidenzbeschreibung
In der themenübergreifenden systematischen Recherche wurde ein Cochrane-Review zu Musiktherapie bei de-
pressiven Störungen identifiziert. In kontrollierten Studien (RCT und Nicht-RCT) ergaben sich nach bis zu 3 Mona-
ten große Effekte zugunsten der Musiktherapie gegenüber TAU für fremdbewertete depressive Symptome (SMD -
0,98 (95% KI -1,69; -0,27); I2 = 83%; N = 4, n = 219; moderate Evidenzqualität) als auch für von den Patient*innen
selbst bewertete depressive Symptome (SMD -0,85 (95% KI -1,37; -0,34); I2 = 49%; N = 4, n = 142; moderate Evi-
denzqualität) [406]. Ein weiterer Cochrane-Review untersuchte Tanztherapie bei depressiven Störungen und fand
im Vergleich zu TAU oder Warteliste keine signifikanten Effekte auf die depressive Symptomatik (SMD ‐0,67 (95%
KI ‐1,40; 0,05); I2 = 76%; N = 3, n = 147; sehr niedrige Evidenzqualität). Eine Subgruppenanalyse der beiden Stu-
dien mit erwachsenen Teilnehmer*innen ergab einen großen Effekt (SMD ‐7,33 (95% KI ‐9,92; ‐4,73); I2 = 0%;
N = 2, n = 107; sehr niedrige Evidenzqualität) [407].
Insgesamt hat sich die Evidenzlage zu Künstlerischen Therapien im Vergleich zur 2. Auflage der NVL zwar verbes-
sert, doch ist die Aussagekraft der Evidenz aufgrund des hohen oder unklaren Biasrisikos, der kleinen Samples
und der hohen Heterogenität sehr eingeschränkt.
© ÄZQ 2022  Seite 169

Versorgungspraktische Erwägungen
Eine eindeutige Indikation für Künstlerische Therapien existiert nicht. Aus klinischer Sicht eignen sie sich vor allem
für Patient*innen mit wenig Zugang zu bzw. Schwierigkeiten im Umgang mit Emotionen; zudem werden sie häufig
bei depressiven Patient*innen mit somatischer und psychischer Komorbidität eingesetzt.
Künstlerische Interventionen sind in Deutschland im (teil-)stationären Bereich von Akut- und Reha-Kliniken häufig
integriert und können von den Patient*innen nach eigener Präferenz gewählt oder abgelehnt werden. Sie werden
darüber hinaus auch im Rahmen der sozialen Teilhabe angeboten (z. B. in Tagesstätten). Aus dem ambulanten
Bereich heraus sind Künstlerische Interventionen jedoch als SGB V-Leistung nicht zugänglich, da es sich nicht um
anerkannte Heilverfahren/-mittel handelt. Prinzipiell ist zukünftig aber auch eine in den psychiatrisch-psychothera-
peutischen Gesamtbehandlungsplan integrierte Anwendung Künstlerischer Therapien im ambulanten Setting denk-
bar. Eine derzeit ambulant nutzbare Form bieten „Offene Ateliers“, wobei die Finanzierung dieser Angebote sehr
heterogen ist.
9.10 Komplementär- und alternativmedizinische Interventionen

Es existiert eine Vielzahl von komplementär- und alternativmedizinischen Interventionen (CAM), die bei Depressi-
onen bzw. depressiver Symptomatik eingesetzt werden. Dazu zählen ernährungsbasierte Ansätze sowie somati-
sche bzw. mentale Ansätze. Mit Ausnahme von Johannniskraut (siehe Kapitel 5.1.3.2 Johanniskraut) und einzelnen
den CAM zugeordneten achtsamkeitsbasierten Interventionen (siehe Kapitel 5.1.1 Niedrigintensive Interventionen)
ist die Evidenzlage zur Effektivität von CAM bei Patient*innen mit manifesten unipolaren Depressionen schwach
[262]. Aufgrund der Versorgungsrelevanz (häufige Nachfrage von Patient*innen, mediale Präsenz) wird im Folgen-
den die Evidenz für ernährungsbasierte Interventionen und Akupunktur dargestellt. Für den CAM zugerechnete
Bewegungstherapien (Yoga, Qi Gong, Tai Chi) siehe Kapitel 9.6 Bewegungs- und Sporttherapien.
9.10.1 Ernährungsbasierte Interventionen

Empfehlungs-
Empfehlung
grad
9-13 | neu 2022

Wenn kein Mangel an Mikronährstoffen vorliegt, sollen Patient*innen mit depressi- ⇓⇓
ven Störungen Nahrungsergänzungsmittel nicht empfohlen werden.
9-14 | neu 2022

Patient*innen mit depressiven Störungen sollen dazu ermuntert werden, sich aus- ⇑⇑
gewogen und gesund zu ernähren.
Rationale
Für keine ernährungsbasierte Intervention mit Mikronährstoffen (Vitamine, Mineralien, Spurenelemente, Fett- und
Aminosäuren u. a.) gibt es aus Sicht der Leitliniengruppe belastbare Evidenz für Patient*innen mit depressiven
Störungen. Dies gilt auch für Omega-3-Fettsäuren, trotz der im Vergleich zu anderen ernährungsbasierten Inter-
ventionen breiteren Evidenzbasis. Dem unsicheren Nutzen steht als Schadenspotenzial das Risiko einer mangeln-
den Adhärenz bzw. Ablehnung evidenzbasierter Therapien gegenüber. Hinzu kommen die von den Patient*innen
privat zu tragenden Kosten, die Gefahr von Interaktionen und eine mögliche Verstärkung eines ungesunden Le-
bensstils. Aus diesem Grund erscheint der Leitliniengruppe eine Negativ-Empfehlung gerechtfertigt.
Die konsensbasierte Empfehlung für eine gesunde und ausgewogene Ernährung zielt nicht nur auf die Erhaltung
oder Verbesserung der allgemeinen Gesundheit, sondern auch auf die Überwindung von Antriebslosigkeit und die
Aktivierung der Patient*innen, mit denen die Beschaffung gesunder Lebensmittel und die Zubereitung von Mahlzei-
ten verbunden ist.
Evidenzbasis
© ÄZQ 2022  Seite 170

Evidenzbeschreibung
Es wurden themenübergreifende (Meta-)Reviews, Reviews zu Einzelsubstanzen (Acetyl-L-Carnitin, Antioxidant uric
acid, (chinesische) Kräuter, Kurkuma, Folsäure, L-Tryptophan, Magnesium, Probiotika, Omega-3-Fettsäuren, Saf-
ran, SAMe, Vitamin D, Zink) sowie Reviews zu besonderen Populationen (Depression als Komorbidität, peripartale
Depression) identifiziert. Die qualitative Synthese erfolgte auf Basis von 2 aktuellen und qualitativ hochwertigen
Meta-Reviews [262,408]. Für eine zusammenfassende Darstellung der Evidenz für die einzelnen Substanzen siehe
Evidenztabellen im Leitlinienreport [8]. Die Evidenzqualität wurde von den Autor*innen der Meta-Reviews als sehr
niedrig eingeschätzt: Methodische Mängel und das daraus resultierende hohe Biasrisiko, Inkonsistenz sowie Im-
präzision der Ergebnisse machen die in den Studien gezeigten Effekte unsicher; hinzu kommt eine mangelnde
Übertragbarkeit (Indirektheit), da nicht (nur) Patient*innen mit diagnostizierter Depression in die Studien einge-
schlossen waren.
Aufgrund der etwas abweichenden Bewertung der beiden Meta-Reviews bezüglich Omega-3-Fettsäuren wurden
zusätzlich die in der systematischen Recherche identifizierten Übersichtsarbeiten [409–412] sowie der in der the-
menübergreifenden systematischen Recherche identifizierte Cochrane-Review [413] zu dieser Fragestellung aus-
gewertet. Obwohl quantitativ mehr Evidenz vorliegt, ist deren Qualität aus den gleichen wie für die anderen Ein-
zelsubstanzen aufgeführten Gründen ebenfalls als sehr niedrig einzuschätzen (siehe Evidenztabellen im Leitlinien-
report [8]), so dass für Omega-3-Fettsäuren keine abweichende Empfehlung ausgesprochen wird.

Die meisten Mikronährstoffe (Vitamine, Mineralien, Spurenelemente, Fett- und Aminosäuren …) können über eine
normale ausgewogene Ernährung in ausreichender Menge aufgenommen werden. Dem nicht nachgewiesenen
Nutzen von Nahrungsergänzungsmitteln stehen als Schadenspotenzial neben den privat zu tragenden Kosten mög-
liche unerwünschte Wirkungen (z. B. Hepatotoxizität bei übermäßiger Einnahme von Vitamin B6) gegenüber. Vor
allem aber kann die Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln die Inaktivität der Patient*innen verstärken, da
scheinbar keine Notwendigkeit mehr besteht, gesundes Essen zuzubereiten, sich im Freien aufzuhalten oder Sport
zu treiben.
Weiterführende Informationen: Bedeutung des Mikrobioms

Forschungsergebnisse zur Rolle der Mikrobiota-Darm-Hirn-Achse deuten darauf hin, dass sich das Darmmikrobiom
von Patient*innen mit depressiven Störungen von dem gesunder Kontrollpersonen unterscheidet. Es gibt auch be-
reits erste klinische Interventionstudien bei depressiven Störungen, z. B. mit Präbiotika, Antibiotika oder Stuhltrans-
plantationen. Die Evidenz bezüglich der spezifischen Assoziationen und insbesondere bezüglich der Interventionen
ist derzeit aus Sicht der Leitliniengruppe jedoch noch nicht ausreichend, um valide Aussagen treffen zu können.
9.10.2 Akupunktur
Rationale
Insgesamt schätzt die Leitliniengruppe die Evidenz zu Akupunktur bei depressiven Störungen als wenig belastbar
ein und verzichtet daher auf die Formulierung einer Empfehlung. Da der überwiegende Anteil der Studien in Asien
durchgeführt wurde, ist zudem unklar, inwieweit die Ergebnisse auf Deutschland übertragen werden können. Dem
unsicheren Nutzen steht als Schadenspotenzial das Risiko einer mangelnden Adhärenz bzw. Ablehnung evidenz-
basierter Therapien gegenüber. Hinzu kommen die von den Patient*innen privat zu tragenden Kosten.
Evidenzbasis
Das Kapitel beruht auf in der themenübergreifenden systematischen Recherche identifizierter Evidenz.
Evidenzbeschreibung
In der Metaanalyse eines qualitativ hochwertigen Cochrane-Reviews zum Vergleich von Akupunktur und
Scheinakupunktur ergab sich eine geringgradige Reduktion der mit HAMD erhobenen depressiven Symptomatik
(SMD -1,69 (95% KI -3,33; -0,05); N = 14, n = 841), wobei der Effekt unterhalb der Relevanzschwelle von 2 Punkten
auf der HAMD-Skala lag. Die Evidenzqualität wird aufgrund der hohen Heterogenität der Studien, dem hohen Ver-
zerrungsrisiko und Hinweisen auf Publikationsbias als sehr niedrig bewertet. Die Effekte gegenüber Warteliste oder
Standardtherapie waren moderat (SMD -0,66 (95% KI -1,06; -0,25); N = 5, n = 488; niedrige Evidenzqualität); zum
Vergleich mit medikamentöser oder Psychotherapie konnten aufgrund der schwachen Evidenz keine Aussagen
getroffen werden. Die meisten Studien berichteten keine Daten zur Sicherheit [414].
© ÄZQ 2022  Seite 171

10 Spezielle klinische Situationen

Diese Kapitel befinden sich noch in Bearbeitung. Voraussichtliche Inhalte:
10.1 Ältere Patient*innen
10.2 Kultur- und migrationsspezifische Aspekte
10.3 Genderspezifische Aspekte
10.4 Peripartale Depressionen
10.5 Prämenstruelle dysphorische Störung
10.6 Perimenopausale Depressionen
© ÄZQ 2022  Seite 172

11 Komorbidität
Das Kapitel befindet sich noch in Bearbeitung.
© ÄZQ 2022  Seite 173

12 Management bei Suizidalität und anderen Notfallsituationen

Die Empfehlungen in diesem Kapitel beziehen sich ausschließlich auf das Vorgehen bei Suizidalität im Zusammen-
hang mit schweren depressiven Erkrankungen, ausdrücklich nicht auf Suizidalität in anderen Kontexten (z. B. bei
schweren somatischen Erkrankungen). Diese Einschränkung trifft die Leitliniengruppe vor dem Hintergrund neuer
rechtlicher Entwicklungen und Debatten zu assistiertem Suizid und der damit verbundenen Kontroverse um freie
Willensbildung bei psychischen Erkrankungen.
Informationen zum Umgang mit Suizidalität und anderen psychiatrischen Notfällen außerhalb des Kontextes de-
pressiver Störungen bieten andere Leitlinien:
 S2k-Leitlinie "Notfallpsychiatrie" [56] www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/038-023.html

 S3-Leitlinie "Suizidalität" (in Erstellung) www.awmf.org/leitlinien/detail/anmeldung/1/ll/038-028.html
12.1 Vorgehen bei Suizidalität

Für die Suizidprävention bei suizidalen depressiven Patient*innen (aber auch bei anderen psychisch kranken Men-
schen oder Menschen in suizidalen Krisen) hat sich im Rahmen der Krisenintervention das BELLA-System [415]
etabliert:
 B: Beziehung aufbauen (siehe Kapitel 12.1.1 Gesprächs- und Beziehungsangebot)

 E: Erfassen der Situation (siehe Kapitel 12.1.2 Spezifische Diagnostik von Suizidalität, 12.1.3 Klärung des Be-
handlungssettings, Einweisungskriterien)
 L: Linderung der schweren Symptome (siehe Kapitel 12.2 Krisenintervention und Psychotherapie, 12.3 Medi-
kamentöse Therapie und folgende Kapitel)
 L: Leute einbeziehen, die unterstützen können
 A: Ansatz zur Problembewältigung finden
12.1.1 Gesprächs- und Beziehungsangebot

Empfehlungs-
Empfehlung
grad

Suizidalen Patient*innen soll eine besondere Beachtung und Betreuung im Sinne
einer Intensivierung des zeitlichen Engagements und der therapeutischen Bindung ⇑⇑
(Tabelle 40) angeboten werden.
12-2 | neu 2022

Die Prinzipien der partizipativen Entscheidungsfindung sollen auch im Umgang mit ⇑⇑
suizidalen Patient*innen gewahrt werden.
Rationale
Die konsensbasierten Empfehlungen zielen auf die Sensibilisierung aller an der Versorgung beteiligten Personen,
da eine tragfähige therapeutische Beziehung bei suizidalen Menschen suizidpräventiv wirken kann. Ist Absprache-
fähigkeit gegeben, empfiehlt die Leitliniengruppe, auch suizidale Patient*innen über alle Behandlungsaspekte trans-
parent aufzuklären und Entscheidungen über Art und Setting der Behandlung gemeinsam zu treffen.
Evidenzbasis
Die konsensbasierten Empfehlungen beruhen auf ethischen Aspekten und klinischen Erfahrungen, unterstützt
durch Literatur aus der systematischen Recherche und der S2k-Leitlinie "Notfallpsychiatrie" [56].
© ÄZQ 2022  Seite 174


Die Notwendigkeit, mit suizidalen Menschen umzugehen, kann in den verschiedensten Szenarien im ambulanten
Bereich bestehen. Beispielsweise haben Primärversorger mit etwa der Hälfte aller zukünftigen Suizidanten inner-
halb von 30 Tagen und mit drei Vierteln im Jahr vor dem Suizid Kontakt: Das ist doppelt so viel wie bei psychiatri-
schen Fachkräften [416]. Im (teil-)stationären Setting kann der Umgang mit psychischen Krisen sich ebenfalls nicht
nur für speziell dafür geschultes Personal ergeben, da Suizidalität z. B. auch in internistischen oder onkologischen
Abteilungen auftreten kann.
Da der Aufbau einer therapeutischen Allianz eine bedeutsame Rolle im Umgang mit akuter Suizidalität spielt und
suizidpräventiv wirkt [417], ist es aus Sicht der Leitliniengruppe daher wichtig, dass die Grundprinzipien für ein
erstes Gesprächs- und Beziehungsangebot bei akuter Suizidalität allen an der Versorgung beteiligten Professionen
bekannt sind (Tabelle 40).
Tabelle 40: Wesentliche Merkmale des Gesprächs- und Beziehungsangebots an suizidale Patient*innen
Akzeptanz von Suizidalität als Ausdruck seelischer Not

 empathisches Validieren der Situation von Betroffenen
 Entdramatisierung, aber Vermeiden von Bagatellisierung
 Vermittlung von Hoffnung, Hilfe und Chancen auf Veränderung (Zukunftsorientierung) sowie Förderung von
Selbstwirksamkeitserleben
Offenheit und Klarheit im Umgang mit Suizidalität
 offenes, direktes, ernstnehmendes Ansprechen von Suizidalität
 Offenheit und Transparenz in Bezug auf alle Behandlungsaspekte (Ergebnisse der Risikoabschätzung, Ge-
staltung der Krisenintervention, Setting-Entscheidungen inkl. Szenarien für Zwangseinweisungen)
fürsorglicher Umgang mit einem schutzbedürftigen Menschen
 Raum und Zeit zur Verfügung stellen
 konkrete Vereinbarung über regelmäßigen zusätzlichen Kontakt (direkt oder telefonisch, mit Uhrzeit und Ort)
und Klärung des Behandlungssettings (ambulant/stationär);
 „Sichernde Fürsorge“: Vermeiden von Alleinsein, Einbeziehung von Angehörigen oder Vertrauenspersonen;
ggf. Zusammenarbeit mit den entsprechenden Krisendiensten für suizidale Menschen
Auch für suizidale Menschen gelten dabei die Grundsätze der gemeinsamen Entscheidungsfindung. Die Leitlinien-
gruppe nimmt als Versorgungsproblem wahr, dass in der Praxis keine umfassende und transparente Aufklärung
über alle Behandlungsaspekte erfolgt, beispielsweise über die sich aus der Risikoabschätzung ergebenden Kon-
sequenzen, die verschiedenen Möglichkeiten und Settings von Interventionen wie auch mögliche Szenarien für
eine Zwangseinweisung. Lediglich bei fehlender Absprachefähigkeit sind Entscheidungen auch gegen den Willen
der Patient*innen möglich (siehe Empfehlung 12-6).
12.1.2 Spezifische Diagnostik von Suizidalität

Empfehlungs-
Empfehlung
grad

Bei Vorliegen von Suizidalität sollen deren graduelle Ausprägung (Tabelle 41) er-
⇑⇑
fasst, der aktuelle Handlungsdruck und die Distanzierung von suizidalem Verhalten
(Tabelle 42) sowie die allgemeine Absprachefähigkeit eingeschätzt werden.
Rationale
Grundlage für die Entscheidung über Behandlung und Behandlungssetting für suizidgefährdete Personen ist die
Einschätzung der Gefährdungslage. Die Leitliniengruppe empfiehlt für die spezifische Diagnostik bei Vorliegen von
Suizidalität konsensbasiert die Erfassung der graduellen Ausprägung, der Risiko- und protektiven Faktoren sowie
der aktuellen Distanzierung von suizidalen Handlungen.
Für Empfehlungen zum niedrigschwelligen Screening auf Suizidalität im Rahmen der Erst- und Verlaufsdiagnostik
siehe Kapitel 2.7 Erfassung von Suizidalität.
© ÄZQ 2022  Seite 175

Tabelle 41: Graduelle Ausprägungen von Suizidalität (mod. nach [56])
 Stufe 1: Lebensüberdruss, Wunsch nach Ruhe oder Pause („passiver Todeswunsch“)

 Stufe 2: aktive Suizidgedanken ohne konkrete Planungen
 Stufe 3: konkrete Suizidpläne oder -vorbereitungen (z. B. Abschiedsbrief, Methodenerwerb, Probehandlungen)
 Stufe 4: suizidale Handlungen
Tabelle 42: Risikofaktoren und protektive Faktoren bei Suizidalität
Risikofaktoren
Demographische Faktoren
 männliches Geschlecht, höheres Alter (v. a. Männer > 70 Jahre)
 niedriger sozioökonomischer Status
Suizidbezogene Faktoren
 Suizidversuch(e) in der Anamnese
 Suizidgedanken, Suizidpläne und Abschiedsvorbereitungen
 Suizide in der Familiengeschichte oder kürzliche Suizide in der Umgebung der Patient*innen
 Zugang zu Mitteln und Methoden
Psychosoziale Faktoren
 Gefühl der Isolation und mangelnde soziale Unterstützung
 Beziehungskonflikte/Streitigkeiten oder Verluste
 Arbeitsplatzverlust/finanzielle Krisen
 Hoffnungslosigkeit
Klinische Symptomatik
 Substanzmissbrauch, Abhängigkeit
 chronische Schmerzen
 persistierende Schlafstörungen
 Agitiertheit
Protektive Faktoren
 soziale Unterstützung und Zugehörigkeit

 Religiosität
 Selbstwirksamkeit, Selbstwert
 Gründe zu leben
Die genannten Faktoren stellen eine unvollständige Auswahl der in systematischen Übersichtsarbeiten identifizierten Korrelationen dar
(vgl. z. B. [418–420]); die Auswahl erfolgte konsensbasiert gemäß der klinischen Beurteilung der Relevanz durch die Leitliniengruppe.
Die Erhebung dieser Faktoren dient lediglich als Entscheidungshilfe bei der klinischen Einschätzung; sie stellt keine Checkliste zur validen
Diagnose des Suizidrisikos dar.
Evidenzbasis
Die konsensbasierte Empfehlung basiert auf internationaler guter klinischer Praxis und unterstützender Literatur
aus der systematischen Recherche.

Zu Suizidalität zählen alle Erlebens- und Verhaltensweisen von Menschen, die in Gedanken, durch aktives Han-
deln, passives Unterlassen oder durch Handeln-Lassen den Tod anstreben bzw. als mögliches Ergebnis einer
Handlung in Kauf nehmen.
Je nachdem, welche Ausprägung von Suizidalität vorliegt, werden zunächst verschiedene Risikostufen unterschie-
den (Tabelle 41). Diese Stufen verlaufen jedoch nicht zwingend linear, so dass auch ein rascher Übergang von
passiven Todeswünschen zu suizidalen Handlungen möglich ist.
© ÄZQ 2022  Seite 176

Des Weiteren umfasst die spezifische Diagnostik von Suizidalität die Abschätzung des aktuellen Handlungsdrucks.
Die Akuität wird dabei vor dem Hintergrund von Risiko- und protektiven Faktoren beurteilt. Die in Tabelle 42 aufge-
führten Risiko- und protektiven Faktoren beruhen zwar auf einem in der systematischen Recherche identifizierten
Review [418–420]. Die Leitliniengruppe betont jedoch, dass es sich dabei lediglich um statistische Korrelationen
handelt und das Wissen um Risikofaktoren keine sichere Prädiktion von Suizidversuchen oder vollendetem Suizid
bei einem bestimmten Patienten oder einer bestimmten Patientin ermöglicht. Die Erhebung dieser Faktoren dient
somit lediglich als Entscheidungshilfe bei der klinischen Einschätzung; sie stellt keine Checkliste zur validen Diag-
nose des Suizidrisikos dar.
Zusätzlich wird eingeschätzt, inwieweit sich die Patient*innen glaubhaft von einer Suizidabsicht distanzieren und
diesbezüglich absprachefähig erscheinen.
Die Erfassung von Suizidalität erfolgt unabhängig vom Alter; es gibt aus Sicht der Leitliniengruppe keinen Grund,
bei älteren Menschen von einer permissiveren oder liberaleren Beurteilung auszugehen.
Weiterführende Informationen: Instrumente zur Erfassung von Suizidalität

Für die Abklärung von Suizidalität eignen sich aus Sicht der Leitliniengruppe am besten einfache Fragen im per-
sönlichen Gespräch, die die graduelle Ausprägung sowie Risiko- und protektive Faktoren explorieren. Zur struktu-
rierten Erfassung des Schweregrads suizidaler Krisen und zur Dokumentation des Verlaufs bzw. der Veränderun-
gen suizidalen Erlebens und Verhaltens von Suizidalität existieren auch verschiedene validierte, teils auch in deut-
scher Fassung vorliegende Instrumente (z. B. SITBI, C-SSRS, BSSI, SSEV, SBQ-R u. a., vgl. [421]). Aus Sicht der
Leitliniengruppe ist die Anwendung dieser Fragebögen und Interviews zur Ergänzung der Risikoabschätzung je-
doch eher im Rahmen klinischer Studien geeignet; eine persönliche Risikoabschätzung können sie nicht ersetzen.
12.1.3 Klärung des Behandlungssettings, Einweisungskriterien

Empfehlungs-
Empfehlung
grad

Das konkrete Betreuungsangebot für suizidale Patient*innen soll sich nach der Ab- ⇑⇑
sprachefähigkeit und den individuellen Risiko- und Umgebungsfaktoren richten.

Eine stationäre Einweisung soll für suizidale Patient*innen angeboten werden,
 die akut suizidal sind,
 die nach einem Suizidversuch medizinischer Versorgung bedürfen,
 bei so schwerem Krankheitsbild der zugrundeliegenden depressiven Störung, ⇑⇑
dass die ambulanten Therapiemöglichkeiten nicht ausreichen,
 wenn eine hinreichend zuverlässige Einschätzung des Weiterbestehens der
Suizidalität anders nicht möglich ist, oder
 wenn die Etablierung einer tragfähigen therapeutischen Beziehung nicht gelingt
und die Person trotz initialer Behandlung akut suizidal bleibt.
Rationale
Zur Entscheidung, suizidale Patient*innen ambulant behandeln zu können oder eine Klinikeinweisung (freiwillig
oder nach dem jeweiligen Unterbringungsgesetz des betreffenden Bundeslandes bzw. nach dem Betreuungsge-
setz) vornehmen zu müssen, gibt es bislang nur wenig empirische Daten. Die Leitliniengruppe empfiehlt daher
konsensbasiert, die Indikation für eine ambulante oder stationäre Therapie auf Basis der genannten klinischen
Faktoren und bestenfalls in gemeinsamer Entscheidungsfindung mit den suizidalen Patient*innen zu treffen.
Evidenzbasis
Die konsensbasierte Empfehlung beruht auf klinischen und ethischen Erwägungen.
© ÄZQ 2022  Seite 177


Erfahrungsgemäß kann ein Großteil der suizidalen Patient*innen ambulant behandelt werden, unter Voraussetzung
der Anpassung der therapeutischen Vorgehensweise, beispielweise einer Erhöhung der Behandlungsfrequenz (2–
3 Sitzungen pro Woche), zusätzlichen Telefonkontakten und/oder Einbezug von Bezugspersonen. Nur wenn sich
aus der graduellen Ausprägung der Suizidalität, den individuellen Risiko- und protektiven Faktoren sowie der aktu-
ellen Distanzierung von suizidalen Handlungen ein starker Handlungsdruck ergibt, ist eine stationäre Behandlung
sinnvoll. Mit den Patient*innen ist dann zu klären, welche Art (teil-)stationärer Behandlung infrage kommt. Es gelten
auch hier die Prinzipien der gemeinsamen Entscheidungsfindung; das heißt absprachefähige Patient*innen können
dieses Angebot auch ablehnen. In diesen Fällen kommen alternativ die Vereinbarung konkreter und verbindlicher
Maßnahmen bei Zunahme der Suizidgedanken infrage (siehe Kapitel 12.2.1 Notfallplan und Antisuizidpakt) [56].
12.1.3.1 Einweisung gegen den Willen der Patient*innen
Empfehlungs-
Empfehlung
grad
12-6 | neu 2022

Bei akuter Suizidgefährdung mit fehlender Bereitschaft zur stationären Aufnahme
und fehlender Absprachefähigkeit bis zum nächsten vereinbarten Termin sollen die
Patient*innen unter Berücksichtigung der individuell erforderlichen Sicherheits- ⇑⇑
kautelen und unter Beachtung der gesetzlichen Regelungen notfallmäßig und ggf.
gegen ihren Willen in stationäre psychiatrische Behandlung eingewiesen werden.
Rationale
Fehlen sowohl die Bereitschaft zur stationären Aufnahme als auch die Absprachefähigkeit, ist eine Krankenhaus-
einweisung gegen den Willen der Patient*innen zur Abwendung einer akuten Selbst-oder Fremdgefährdung not-
wendig. Hintergrund ist, dass bei psychisch schwer kranken Patient*innen die freie Willensbildung krankheitsbe-
dingt als (vorübergehend) beeinträchtigt gilt. Gemäß Unterbringungsgesetzen ist dies dann der Fall, wenn eine
Person psychisch krank, geistig behindert oder suchtkrank ist und wenn im Rahmen der Krankheit die Gefahr be-
steht, dass sie sich selbst oder anderen Schaden zufügt und wenn diese Gefahr nicht auf andere Weise abzuwen-
den ist.
Evidenzbasis
Die konsensbasierte Empfehlung beruht auf guter klinischer Praxis und rechtlichen Regelungen.
Erwägungen zur Begleitung der Patient*innen in die Klinik

Bei akuter schwerer Suizidalität und fehlender Bereitschaft zur stationären Aufnahme ist in der Regel Eile geboten.
Wenn die betroffene Person freiwillig in eine Klinik geht, ist es am wenigsten eingreifend für alle Beteiligten, wenn
Angehörige oder Freunde sie dorthin bringen. Dies kann aber auch mit Gefahren verbunden sein. Zu empfehlen ist
daher aus Erfahrung der Leitliniengruppe grundsätzlich eine professionelle Hilfe und Begleitung, die über Polizei,
Feuerwehr oder Ordnungsamt der jeweiligen Gemeinde angefordert werden kann.
Weiterführende rechtliche Informationen

Das Unterbringungsverfahren ist in den Unterbringungsgesetzen oder Psychisch-Kranken(hilfe)-Gesetzen der ein-
zelnen Bundesländer bzw. im Betreuungsgesetz des Bundes geregelt. In der Regel muss ein Arzt bzw. eine Ärztin
die Notwendigkeit der Behandlung gegen den Willen bestätigen. Die Polizei entscheidet unter Berücksichtigung
des ärztlichen Zeugnisses, ob die Einweisung in eine zur Behandlung autorisierte Einrichtung erforderlich ist. Übli-
cherweise muss hierzu ein/eine auf dem Gebiet der Psychiatrie erfahrene*r Arzt/Ärztin ein ärztliches Gutachten
anfertigen. Nach einer Frist von 24 bis 36 Stunden – dies ist in den einzelnen Bundesländern verschieden – müssen
die Patient*innen richterlich angehört werden. Die Richter*innen treffen aufgrund der persönlichen Anhörung und
aufgrund des ärztlichen Gutachtens eine Entscheidung über die Unterbringung. Falls die Richter*innen die Auffas-
sung vertreten, dass eine Unterbringung nicht erforderlich ist, sind die Patient*innen zu entlassen.
© ÄZQ 2022  Seite 178

12.2 Krisenintervention und Psychotherapie

Definition
Die Definition von Krisenintervention ist unscharf. Im weiteren Sinne werden unter Krisenintervention alle Maßnah-
men in der ambulanten oder stationären Betreuung und Beratung von Menschen verstanden, die akut psychisch
gefährdet sind, also auch niedrigschwellige Gespräche auf der Basis psychotherapeutischer Konzepte im Rahmen
einer Erstversorgung z. B. durch Hausärzt*innen (vgl. Kapitel 12.1 Vorgehen bei Suizidalität). Im engeren Sinne
und in diesem Kapitel meint Krisenintervention eine rasch beginnende, kurz dauernde, intensive psychotherapeu-
tische Akutintervention, bei der durch Kriseninterventionsberater*innen oder Psychotherapeut*innen zielgerichtet
der aktuelle Konflikt besprochen wird. Somit sind Kurzinterventionen als Krisenintervention einerseits und Psycho-
therapie andererseits nicht sinnvoll zu trennen. Krisenintervention versteht sich zudem als multimodaler Ansatz.
Daher ist immer auch zu prüfen, ob eine medikamentöse Therapie indiziert ist (siehe Kapitel 12.3 Medikamentöse
Therapie) und ob andere Berufsgruppen hinzugezogen werden sollten.
International sind die Angebote und Konzepte von Krisenintervention äußerst heterogen und innerhalb Deutsch-
lands auch regional verschieden.
Empfehlungs-
Empfehlung/Statement
grad
12-7 | neu 2022

Bei akuter Suizidalität soll den Patient*innen eine Krisenintervention oder Psycho- ⇑⇑
therapie angeboten werden.

Suizidgefährdeten Patient*innen mit einer depressiven Episode sollte eine Psycho- ⇑
therapie angeboten werden, die zunächst auf die Suizidalität fokussiert.
12-9 | neu 2022

Die Leitliniengruppe empfiehlt, die notwendigen Versorgungsstrukturen zu schaf-
Statement
fen, um Angebote der ambulanten Krisenintervention flächendeckend zu imple-
mentieren.
Rationale
Ziel einer schnell einsetzenden und kurzfristigen Intervention bei akuter Suizidalität ist es, die Patient*innen bis zum
Abklingen der akuten Krise aktiv und unmittelbar zu unterstützen und entlasten. Die Aussagekraft der Evidenz zu
psychotherapeutischen (Krisen-)Interventionen ist niedrig bis sehr niedrig, da die PICO-Heterogenität der Studien
sehr hoch, die Präzision aufgrund der Seltenheit des Ereignisses gering und das Verzerrungsrisiko wegen man-
gelnder Verblindung hoch ist. Hinzu kommt eine mangende Direktheit bezüglich Patient*innen, die infolge depres-
siver Störungen suizidal werden, da die Studien die Teilnehmenden unabhängig von den der Suizidalität zugrun-
deliegenden Ursachen einschließen. Aufgrund des hohen Handlungsdrucks spricht die Leitliniengruppe dennnoch
eine starke Empfehlung aus.
Die breiteste Evidenzbasis existiert für kognitive Verhaltenstherapie, aber auch für andere Verfahren liegen Hin-
weise auf positive Effekte vor. Direkte auf die Suizidalität fokussierende Interventionen haben größere Effekte als
auf die depressive Störung ausgerichtete Psychotherapien. Die Leitliniengruppe hält zudem eine größere Verfüg-
barkeit ambulanter Krisendienste für wünschenswert, um die Patient*innen schneller und ortsnah versorgen zu
können.
Bei akuter Suizidalität kann auch eine medikamentöse Therapie indiziert sein (siehe Kapitel 12.3 Medikamentöse
Therapie).
Evidenzbasis
Es erfolgte eine systematische Recherche nach Interventionen bei Suizidalität.
© ÄZQ 2022  Seite 179

Evidenzbeschreibung
In einem qualitativ hochwertigen Cochrane-Review zu psychosozialen Interventionen bei selbstverletzendem Ver-
halten konnte durch eine individuelle kognitive Verhaltenstherapie das Risiko für wiederholte Selbstverletzung inkl.
Suizidalität im Vergleich zur Standardbehandlung direkt nach der Intervention (17/123 vs. 23/115 OR 0,35 (95% KI
0,12; 1,02); I2 = 0%; N = 4, n = 238; niedrige Evidenzqualität), nach 6 Monaten (126/624 vs. 188/636 OR 0,52 (95%
KI 0,38 , 0,70]); I2 = 2%; N = 12, n = 1 260) sowie nach 12 Monaten (246/1 205 vs, 292/1 253 OR 0,81 (95% KI
0,66; 0,99) I2 = 0%; N = 9, n = 1 458) reduziert werden, wobei erst im Follow-up statistische Signifikanz erreicht
wurde. Bei der Reduktion von Suidzidgedanken zeigten sich moderate Effekte (post intervention: SMD -0,48 (95%
KI -0,68, -0,28), I2 = 20%; N = 5, n = 718; nach 6 Monaten: SMD -0,38 (95% KI -0,60, -0,17), I2 = 0%; N = 4,
n = 353); der Endpunkt vollendete Suizide war aufgrund der geringen Eventzahl nicht statistisch signifikant
(10/1 049 vs. 14/1 081; 0,79 (95% KI 0,34, 1,80), I2 = 0%; N = 16, n = 2 130) [422].
Eine qualitativ gute Übersichtsarbeit untersuchte die Effektivität psychodynamischer Verfahren bei Suizidalität.
Nach 12 Monaten hatten im Vergleich zu verschiedenen Kontrollgruppen nur etwa halb so viele Patient*innen einen
Suizidversuch unternommen (OR 0,469 (95% KI 0,27, 0,80), I2 = 0%; N = 3, n = 276), wobei die konkrete Anzahl
der Suizidversuche nicht berichtet wurde. Die Evidenzqualität wird von den Autor*innen trotz der schmalen Daten-
basis, der hohen Heterogenität aller PICO-Parameter und dem inhärentes Verzerrungsrisiko (keine Verblindung)
als moderat eingeschätzt [423].
Für achtsamkeitsbasierte Interventionen fanden sich ebenfalls positive Effekte auf wiederholte Selbstverletzung
(OR 0,35 (95% KI 0,17; 0,73); N = 1, n = 134, hohe Evidenzqualität) [422], wobei die Evidenzbasis auch in einem
Review speziell zu diesen Verfahren sehr schmal blieb [424].
Auch für dialektisch-behaviorale Therapien finden sich Vorteile, jedoch wurden in die Studien keine Patient*innen
mit der Suizidalität zugrundeliegender unipolarer Depression eingeschlossen [422].
Für die Akzeptanz- und Commitmenttherapie (ACT) fand sich lediglich inkonklusive Evidenz; es existieren bislang
keine randomisiert-kontrollierten Vergleiche für das Verfahren als individuelle Psychotherapie; im einzigen RCT zu
diesem Therapieverfahren wurde ACT als mobilbasierte Intervention angeboten [425].
Drei Reviews untersuchten die Effektivität verschiedener Kurzinterventionen bei Suizidalität. Eine qualitativ gute
Übersichtsarbeit fand für das WHO-BIC (brief intervention and contact), das aus psychoedukativen Maßnahmen
und telefonischer Nachsorge besteht, eine signifikante Reduktion von Suiziden (3/1 041 vs. 24/924; OR 0,20 (95%
KI 0,09, 0,42); I2 = 0%; N = 3, n = 2 028) [426]. Zwei weitere methodisch akzeptable Übersichtsarbeiten zu WHO-
BIC, ASSIP (attempted suicide short intervention program) und anderen Interventionen fanden tendenziell positive
Effekte der Kurzinterventionen, wobei die Evidenzqualität sehr niedrig und damit die Aussagekraft stark limitiert ist
[427,428].
Eine weitere systematische Übersichtsarbeit untersuchte die Bedeutung der therapeutischen Allianz bei Suizidali-
tät. Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass eine gute Beziehung zwischen Betroffenen und Helfern, in der sich die
betroffene Person mit ihrer Suizidalität und den damit verbundenen Begleitumständen ernst genommen und ver-
standen fühlt, bereits per se suizidpräventiv sein kann [417].
Zur Frage einer direkten psychotherapeutischen Adressierung der Suizidalität durch problemlösende und einsichts-
orientierte Strategien im Vergleich zu einer auf die Grunderkrankung ausgerichteten Psychotherapie fanden sich in
einer methodisch akzeptablen Übersichtsarbeit stärkere Effekte auf Suizide und Suizidversuche für die direkten
Interventionen (post-treatment OR 0,62 (95% KI 0,45; 0,87); I2 = 22,9%; N = 11; longer-term follow-up OR 0,65
(95% KI 0,46; 0,91); I2 = 27,6%; N = 10) als für die indirekten Interventionen (post-treatment OR 0,93 (95% KI 0,77;
1,12); I2 = 5,3%; N = 20; longer-term follow-up OR 0,82 (95% KI 0,70; 0,96); I2 = 0%; N = 19). Im direkten Vergleich
waren die Unterschiede aufgrund mangelnder statistischer Power nicht statistisch signifikant (post treatment diffe-
rence: OR 0,62 vs. 0,93; p = 0,06; Cohen’s d = 0,77; longer-term follow-up difference: OR 0,65 vs. 0,82, p = 0,2;
Cohen’s d = 0,47), wobei die Konfidenzintervalle und die Unterschiede der Effektstärken weiterhin für eine Überle-
genheit der direkten Interventionen sprechen [429]
Limitationen
Gemeinsam ist allen Studien zu Interventionen bei Suizidalität, dass eine Zuordnung von akut suizidgefährdeten
Menschen zu Kontrollgruppen, die ihnen Krisenintervention bzw. Psychotherapie vorenthalten würde, ethisch nicht
möglich ist. Hinzu kommt, dass eine statistische Signifikanz bezüglich Suizidversuchen und Suiziden bei nur kur-
zem Follow-up schwer zu erreichen ist; dies betrifft insbesondere Kurzinterventionen oder kurze suizidfokussierte
Psychotherapien. In der Literatur wird zudem nicht immer zwischen suizidalem und nicht-suizidalem selbstverlet-
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zendem Verhalten unterschieden bzw. es werden die Einzelendpunkte von Suizidalität (Suizidgedanken, Suizid-
versuche, Suizide) nicht getrennt berichtet. Ein drittes Problem betrifft die Einschlusskriterien: Teils werden nur
Patient*innen mit suizidalem bzw. selbstverletzendem Verhalten in die Arbeiten eingeschlossen, teils stellt Suizida-
lität jedoch kein Einschlusskriterium, sondern lediglich einen Endpunkt dar. Eine differenzierte Darstellung der Er-
gebnisse nach Patientencharakteristika erfolgt nur selten. Somit ist die Heterogenität der vorliegenden Studien auf
allen PICO-Ebenen sehr hoch und die Aussagekraft der Evidenz speziell für suizidale Patient*innen mit depressiven
Störungen limitiert.
Versorgungspraktische Erwägungen, die die Empfehlung begründen

Krisenintervention kann prinzipiell auch ambulant erfolgen; dabei dienen die haus- und spezialfachärztlichen Pra-
xen sowie der Kassenärztliche Notdienst als erste Anlaufstellen. Mangels kurzfristig verfügbarer Termine und ein-
geschränkter Öffnungszeiten ist dies in der Praxis jedoch vielfach nicht umsetzbar. Anders als international existie-
ren in Deutschland ambulante Krisendienste nicht flächendeckend, so dass bei Nicht-Verfügbarkeit ambulanter
Angebote primär die Behandlung in der Ambulanz einer Klinik oder aber die stationäre Aufnahme bleibt. Die Leitli-
niengruppe spricht sich dafür aus, ambulante Krisendienste auch in Deutschland auszubauen, ggf. auch als integ-
rales Element komplexer Versorgungsformen (siehe Kapitel 14.4 Strukturierte und komplexe Versorgungsformen).
12.2.1 Notfallplan und Antisuizidpakt

Empfehlungs-
Empfehlung
grad
12-10 | neu 2022

Bei akuter Suizidgefahr soll gemeinsam mit den Patient*innen ein Notfallplan er- ⇑⇑
stellt werden.
Rationale
Auch wenn die Evidenzqualität aufgrund methodischer Limitationen eher niedrig ist, spricht sie dafür, dass mithilfe
eines Plans mit klaren Verhaltenshinweisen und Kontaktinformationen für den Notfall akut suizidales Verhalten
reduziert werden kann. Da trotz der Seltenheit der Events in der Metaanalyse ein statistisch signifikanter Effekt
erreicht wird, spricht die Leitliniengruppe eine starke Empfehlung aus.
Evidenzbasis
Evidenzbeschreibung
In einer methodisch zufriedenstellenden Übersichtsarbeit ergaben sich durch die Erarbeitung eines Notfallplans
(„safety planning interventions“) signifikante positive Effekte auf suizidales Verhalten (150/2 096 vs. 198/1 440;
Spanne: 0–18,3% vs. 5,3–26,7%; RR 0,57 (95% KI 0,41, 0,80); I2 = 32,51%; N = 6, n = 3 536), aber keine Effekte
auf Suizidgedanken (g = 0,69 (95% KI -0,04; 1,42); I2 = 87,60%; N = 3, n = 283) [430]. Ein Review geringerer me-
thodischer Qualität fand hingegen auch für Suizidgedanken positive Effekte [431]. Die Aussagekraft der Evidenz ist
niedrig bis sehr niedrig, da die PICO-Heterogenität der Studien und das Verzerrungsrisiko wegen mangelnder Ver-
blindung hoch sind und die Studien auch Patient*innen ohne depressive Störungen einschlossen (Indirektheit).
Weiterführende Informationen: Elemente von Notfallplänen, Überlegungen zum Antisuizidpakt

Ein wesentliches Merkmal von Notfallplänen für suizidale Patient*innen ist die gemeinsame Erarbeitung. Mögliche
Komponenten sind:
 eine Liste individueller Warnzeichen für eine akute Selbstgefährdung;

 eine Aufzählung möglicher Bewältigungsstrategien;
 die Aufforderung, nicht allein zu bleiben, sondern soziale Unterstützung zur Ablenkung zu nutzen;
 Kontaktdaten von Familienmitgliedern oder Freund*innen;
 Kontaktdaten von psychosozialen Diensten, Notrufnummern;
 eine Vereinbarung zum Verzicht auf den Zugang zu potenziell tödlichen Mitteln (z. B. Bevorratung von Medi-
kamenten; Zugang zu Schusswaffen) [432,433].
© ÄZQ 2022  Seite 181

Sowohl im ambulanten wie im stationären Bereich wird bei Vorliegen von Suizidalität häufig auch ein „Antisuizid-
Vertrag“ zwischen Psychotherapeut*innen und Patient*innen geschlossen: Die Patient*innen versprechen, bis zu
einem genau festgelegten Zeitpunkt (z. B. bis zur nächsten Sitzung oder bis zu einem konkreten Tag und Uhrzeit)
keinen Suizidversuch zu unternehmen und vor einem Suizidversuch auf jeden Fall Kontakt zur Psychotherapeutin
oder zum Psychotherapeuten aufzunehmen. Aggregierte Evidenz speziell für Antisuizidverträge wurde nicht iden-
tifiziert; sie waren teils aber Bestandteil der Notfallplanung. Aus der klinischen Erfahrung der Leitliniengruppe kann
ein Antisuizidpakt ein sehr wirkungsvolles Instrument für kurzfristige Absprachen mit den Patient*innen sein, eine
grundsätzlich vorhandene Bündnis- und Beziehungsfähigkeit und das Vorhandensein eines Notfallplans vorausge-
setzt. Dabei erscheint die interpersonelle Verbindlichkeit wichtiger als eine Unterschrift auf einem vorgefertigten
Formular, das vor allem der Vermeidung juristischer Konsequenzen dient. In der Praxis wird ein Antisuizidpakt
jedoch zu oft mechanistisch gehandhabt und eine Garantie zur Unterlassung suizidaler Handlungen besteht nicht.
Daher spricht die Leitliniengruppe bewusst keine Empfehung aus, einen Antisuizidvertrag abzuschließen.

Die Leitliniengruppe verzichtet auf eine Empfehlung, da spezifisch gegen Suizidalität gerichtete internet- und mo-
bilbasierte Interventionen in Deutschland noch nicht verfügbar sind. Hingegen wird bei fast allen zur Verfügung
stehenden mobilen und App-basierten Formaten Suizidalität als Ausschlusskriterium genannt. Die in Deutschland
erhältlichen Programme bei Depressionen haben keinen spezifischen Effekt auf Suizidalität (vgl. Kapitel 5.1.2 In-
ternet- und mobilbasierte Interventionen).
Evidenzbasis
Evidenzbeschreibung
In einer methodisch akzeptablen Übersichtsarbeit hatten direkt auf Suizidalität fokussierende internet- und mobil-
basierte Interventionen kleine Effekte auf Suizidgedanken (g -0∙23 (95% KI -0,35; -0∙11); I² = 17,6%; N = 10), indi-
rekt gegen Depressionen gerichtete Interventionen hingegen nicht (g -0∙12 (95% KI -0,25; 0,01); I² = 0%; N = 6).
Suizidalität war in den Studien jedoch nicht Einschlusskriterium, sondern nur Endpunkt und die Populationen waren
sehr heterogen [434]. Ein weiterer Review mit methodischen Limitationen fokussierte auf Smartphone-Apps, be-
richtete aber keine Vergleiche zwischen Interventions- und Kontrollgruppen [435]. Insgesamt liegt zu wenig und
qualitativ nicht ausreichende Evidenz für belastbare Aussagen vor.
Smartphone-Apps und Wearables
Zu den neueren Entwicklungen im Bereich der mobilbasierten Interventionen zählen Smartphone-Apps und
Wearables, die das Verhalten der Patient*innen passiv überwachen und damit Hinweise auf sich anbahnende sui-
zidale Krisen liefern könnten. Zielparameter sind z. B. die Menge und Dauer eingehender und ausgehender Anrufe,
die Anzahl der täglichen Textnachrichten, die Anzahl installierter Apps, der Zeitpunkt und die Dauer der Smart-
phone-Nutzung, die körperliche Aktivität (GPS- und Bewegungssensoren, Schrittzähler, Beschleunigungsmesser)
sowie der Schlaf-Wach-Rhythmus (Aktigraphie; Messung Helligkeit und Umgebungstemperatur). Über Wearables
können weitere Parameter wie Herzfrequenz, Herzfrequenzvariabilität, Hauttemperatur oder elektrodermale Aktivi-
tät erfasst werden.
In der systematischen Recherche wurden zwar Übersichtsarbeiten zu Apps und Wearables identifiziert, jedoch
ausgeschlossen, da es sich bisher lediglich um Korrelationsstudien (Korrelation einzelner Parameter zu Depressi-
vität/Suizidalität) oder Validierungsstudien (durch Apps ermittelte Depressionsscores im Vergleich zu validierten
Symptomskalen) handelt. Studien zur Therapiesteuerung mit Auswertung der Effekte auf patientenrelevante End-
punkte wie Depression oder Suizidalität stehen noch aus.
12.3 Medikamentöse Therapie

Krisenintervention versteht sich als multimodaler Ansatz. Nach und begleitend zur psychotherapeutischen Krisen-
intervention können bei suizidalen Patient*innen auch medikamentöse Therapien eingesetzt werden. Diese zielen
teils direkt auf die Suizidalität, teils auf einzelne Symptome sowie auf die Behandlung der zugrundliegenden de-
pressiven Störung.
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12.3.1 Antidepressiva
Empfehlungs-
Empfehlung
grad

Antidepressiva können bei suizidalen depressiven Patient*innen zur Depressions-
behandlung im Rahmen der allgemeinen Empfehlungen zur medikamentösen Be- ⇔
handlung eingesetzt werden.

Bei suizidalen Patient*innen soll die Auswahl von Antidepressiva hinsichtlich ihres
Nutzen-Risiko-Verhältnisses (Pharmaka mit Letalität in hoher Dosis, Agitationsstei- ⇑⇑
gerung in der Frühphase) abgewogen werden.

Zur speziellen akuten Behandlung der Suizidalität sollen Antidepressiva nicht ein- ⇓⇓
gesetzt werden.
Rationale
In randomisiert-kontrollierten Vergleichen ergaben sich inkonklusive Hinweise auf mögliche negative Effekte von
Antidepressiva speziell auf den Endpunkt Suizidalität bei niedriger Evidenzqualität. Suizidalität stellt aus Sicht der
Leitliniengruppe daher grundsätzlich keine Kontraindikation für die Behandlung mit Antidepressiva dar, weder für
die Fortführung einer bereits bestehenden medikamentösen Therapie, noch für den Neubeginn mit dem Ziel der
Behandlung der Grunderkrankung. Beim Neubeginn einer Behandlung mit Antidepressiva sind jedoch mögliche
suizidprovozierende Effekte durch Agitationssteigerung zu beachten; zudem empfiehlt die Leitliniengruppe kon-
sensbasiert, bei suizidalen Patient*innen keine Medikamente mit potenziell letaler Wirkung bei Überdosierung zu
wählen. Andererseits belegt die Evidenz aber auch keine direkte Wirkung gegen akute Suizidalität (sehr niedrige
Evidenzqualität), so dass Antidepressiva aus Sicht der Leitliniengruppe keine adäquate alleinige Behandlungsop-
tion bei suizidalen Patient*innen darstellen.
Evidenzbasis
Die Empfehlung beruht auf in der 2. Auflage zitierter Literatur, auf den Ergebnissen einer systematischen Recher-
che sowie klinischen und pharmakologischen Erwägungen.
Evidenzbeschreibung
In der Literatur wird der Einfluss von Antidepressiva auf Suizidalität nach wie vor kontrovers diskutiert; ausgehend
von der gleichen Datenbasis werden sowohl protektive als auch verstärkende Wirkungen geschlussfolgert. Dabei
ist die Interpretation der Daten aufgrund der geringen Ereignisraten stark von den jeweiligen methodischen Analy-
semethoden abhängig. Auf eine ausführliche Darstellung der Kontroverse wird aus Gründen der Lesbarkeit hier
verzichtet (siehe Evidenztabellen im Leitlinienreport [8]). Zusammenfassend ergab sich aus der systematischen
Recherche, dass sich die Ergebnisse bezüglich suizidprovozierender bzw. -reduzierender Effekte von Antidepres-
siva je nach Studientyp unterscheiden (RCT vs. Beobachtungsstudien und Versorgungsdaten), was vermutlich auf
Verzerrungseffekte zurückzuführen ist. Zudem unterscheiden sich die Ergebnisse je nachdem, ob der Endpunkt
Suizidalität als erfolgte Suizid(versuch)e definiert wurde (keine positiven Effekte, ggf. negative Effekte) oder auch
Suizidgedanken oder -pläne umfasste (positive Effekte von Antidepressiva). Die Ergebnisse erwiesen sich zudem
als abhängig vom Alter (erhöhtes Risiko von Suizidversuchen bei < 25-Jährigen, jedoch nicht bei > 25-Jährigen),
von den Wirkstoffklassen (Überdosierungsgefahr von MAO-Hemmern und TZA) sowie vom Messzeitpunkt (Thera-
piebeginn vs. längerfristige Behandlung). Die Aussagesicherheit ist jedoch aufgrund der geringen Ereignisraten
(Impräzision), der unterschiedlichen Definitionen von Suizidalität, der heterogenen Ergebnisse (Inkonsistenz) und
möglicher Studiendesign-bedingter Verzerrungseffekte niedrig.
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Weitere Erwägungen, die die Empfehlung begründen

Zu Beginn einer Antidepressiva-Behandlung kann aus der Aktivierung der Patient*innen sowie aus Nebenwirkun-
gen wie innerer und motorischer Unruhe, Schlafstörungen oder Angst ein erhöhtes Suizidrisiko resultieren, insbe-
sondere bei SSRI und SNRI. Wenn diese Antidepressiva eingesetzt werden sollen, ist in den ersten Behandlungs-
wochen daher ein engmaschiges und aktives Monitoring von Suizidalität notwendig. Bei TZA und MAO-Hemmern
besteht die Gefahr einer letalen Überdosierung, so dass diese Wirkstoffe im ambulanten Bereich bei suizidalen
Patient*innen eher vermieden werden oder nur in kleinen Packungen verschrieben werden sollten (siehe auch
Kapitel 4.4.3 Auswahl des Antidepressivums).
12.3.2 Lithium
Empfehlungs-
Empfehlung
grad

Wenn die Indikation für eine Rezidivprophylaxe besteht, sollte bei suizidgefährde-
ten Patient*innen zur Reduzierung suizidaler Handlungen (Suizidversuche und Su- ⇑
izide) eine Medikation mit Lithium angeboten werden.
Rationale
Zur Effektivität bezüglich des Endpunkts Suizidalität existieren für Lithium nur wenige Primärstudien; die Konfiden-
zintervalle sind sehr breit und die Studien schlossen weniger Patient*innen mit unipolaren Depressionen, sondern
vorwiegend mit bipolaren, schizoaffektiven oder Borderline-Störungen ein, so dass die Evidenzqualität sehr niedrig
ist. Da die Metaanalysen von sehr wenigen Ereignissen getriggert sind, werden die Ergebnisse von den jeweiligen
Autor*innen wie auch von der Leitliniengruppe der NVL heterogen interpretiert. Nach Abwägung der klinisch be-
deutsamen, aber methodisch nicht zuverlässigen Effekte auf den Endpunkt Suizidalität einerseits und Sicherheits-
bedenken andererseits entschloss sich die Leitliniengruppe zu einer abgeschwächten Empfehlung. Die Einschrän-
kung auf die Rezidivprophylaxe erfolgt, weil Lithium nur in dieser Indikation zugelassen ist. Zur Dauer der Einnahme
von Lithium bei Suizidalität ist keine Evidenz bekannt.
Evidenzbasis
Die Empfehlung beruht auf dem Update von Reviews, die in der systematischen Recherche zur 2. Auflage identifi-
ziert wurde, sowie auf Übersichtsarbeiten, die in der themenübergreifenden sowie der systematischen Recherche
zum Thema Suizidalität identifiziert wurden.
Evidenzbeschreibung
In der qualitativ hochwertigen Metaanalyse von NICE fand sich kein signifikanter Effekt von Lithium auf die Rück-
fallrate (RR 0,92 (95% KI 0,71; 1,19); N = 1; n = 71; niedrige Evidenzqualität), auch nicht als Augmentations-Stra-
tegie (RR 0,67 (95% KI 0,34; 1,31); N = 3, n = 164, sehr niedrige Evidenzqualität) [233]. Im Update der in der 2.
Auflage zitierten [436] und [437] ergaben sich signifikante Effekte gegenüber Placebo (Peto OR 0,13 (95% KI 0,02;
0,76); I2 = 0%; N = 3, n = 280), nicht aber gegenüber Amitriyptylin (OR 0,13 (95% KI 0,01; 2,05); N = 2, n = 188)
[438]. In einer in der systematischen Recherche identifizierten qualitativ guten Übersichtsarbeit ergaben sich knapp
keine signifikanten Effekte auf die Suizidrate (OR 0,23 (95% KI 0,05; 1,02); N = 6); dieses Ergebnis war vor allem
getriggert durch eine Studie bei Patient*innen mit rezidivierender Depression und Selbstverletzung in der Anam-
nese [426]. Eine weitere Metaanalyse aus der systematischen Recherche schloss 4 RCT ein, von denen es aber
nur in einer zu Suiziden gekommen war. Bezüglich der Gesamtmortalität, die die Autor*innen wegen der möglichen
Toxizität von Lithium als primären Endpunkt gewählt hatten, war Lithium signifikant überlegen gegenüber Placebo
(2/226 vs. 9/226; OR 0,28 (95% KI 0,08; 0,93); I2 = 0%; N = 4) [439]. Ein Cochrane-Review zur medikamentösen
Prophylaxe bei Menschen mit bekannter Selbstverletzung in den letzten 6 Monaten fand keinen Effekt von Lithium
auf Suizidversuche, schloss aber nur ein RCT ein [440]. Zusammenfassend waren die Ergebnisse somit aufgrund
der unterschiedlichen in die Analysen eingeschlossenen Primärstudien sowie wegen der geringen Eventrate inkon-
klusiv.
© ÄZQ 2022  Seite 184


Lithium hat ein hohes Wechsel- und Nebenwirkungspotenzial und es besteht die Gefahr von Intoxikationen [302].
Andererseits ist die Dosierung gut über die Plasmaspiegel steuerbar (siehe Tabelle 30 und Anhang 3). Bei Been-
digung der Behandlung besteht die Gefahr von Rebound-Effekten bis hin zu Suizidalität. Die Mehrheit der Leitlini-
engruppe hat jedoch die Erfahrung gemacht, dass dies im praktischen Alltag eher nicht vorkommt und nur bei
versehentlichem abrupten Absetzen relevant wird. Auch Intoxikationen mit dem Ziel des Suizids sind zwar theore-
tisch möglich, kommen in der Klinik aber praktisch nicht vor, was vermutlich auf den antisuizidalen Effekt von Li-
thium zurückzuführen ist. Nach längerer Einnahme ist das Ausschleichen über einen längeren Zeitraum empfeh-
lenswert (siehe Empfehlungen im Kapitel 4.4.8 Absetzen von Antidepressiva).
Hindernisse bestehen in einer unterschiedlichen Aufgeschlossenheit der Verordnenden gegenüber Lithium.
12.3.3 Benzodiazepine
Empfehlungs-
Empfehlung
grad

Benzodiazepine sollen bei akuter Suizidalität und stark belastenden Schlafstörun-
gen oder starker Unruhe unter der Voraussetzung einer engmaschigen Überwa- ⇑⇑
chung sowie unter Beachtung der Kontraindikationen für eine Dauer von zwei (ma-
ximal vier) Wochen angeboten werden.
Rationale
Gewöhnung. Die vorliegende Evidenz belegt keinen dauerhaften Effekt auf depressive Symptome. Da die akute
Suizidalität sinkt, wenn Agitation und Schlafstörungen gemildert werden, stellen Benzodiazepine aus klinischer
Sicht eine wichtige Notfallmedikation dar. Wegen des Risikos von Nebenwirkungen und der Entwicklung einer Ab-
hängigkeit empfiehlt die Leitliniengruppe nur einen zeitlich befristeten Einsatz.
Evidenzbasis, Evidenzbeschreibung, klinische Erwägungen und weiterführende Information siehe Kapitel 5.3.1.2
Benzodiazepine.
12.3.4 Antipsychotika
Der Einsatz von Antipsychotika erfolgt unabhängig vom Vorliegen von Suizidalität. Empfehlungen zur Indikation
von Antipsychotika bei Patient*innen mit unipolaren Depressionen sowie Evidenzbeschreibungen siehe Kapitel 5.4
Psychotische Depression sowie Kapitel 7.1.3 Augmentation mit Antipsychotika, Lithium oder anderen Substanzen.
12.3.5 Esketamin intranasal

Empfehlungs-
Empfehlung
grad
12-16 | neu 2022

Im Notfall, insbesondere bei akuter Suizidalität, kann im (teil-)stationären Setting
zusätzlich zu einem Antidepressivum Esketamin in intranasaler Applikation ange- ⇔
boten werden.
Rationale
Esketamin erreichte in Studien keine signifikanten Wirkungen auf den Endpunkt Suizidgedanken; die Effektivität
bezüglich Suizidversuchen und Suiziden kann aufgrund der kurzen Nachbeobachtungszeit nicht beurteilt werden.
Die Evidenzqualität ist niedrig bis moderat, da zwar rein quantitativ ausreichend Daten zur Verfügung stehen, aber
mit funktioneller Entblindung zu rechnen ist, die Effekte auf akute Suizidalität nicht konsistent sind und alle relevan-
ten Studien direkt vom Hersteller gesponsert waren.
© ÄZQ 2022  Seite 185

Esketamin ergänzt aus Sicht der Leitliniengruppe erstmals seit Jahren die Möglichkeiten der medikamentösen The-
rapie um einen neuen Ansatz, dessen Stärke vor allem der schnelle Wirkungseintritt ist. Sie spricht eine offene
Empfehlung aus, da die Evidenz nicht konsistent signifikante Effekte gegenüber Placebo zeigt.
Esketamin ist in Deutschland derzeit nur über Krankenhausapotheken verfügbar; eine ambulante Abgabe ist nicht
möglich, da die Patient*innen das Medikament nicht unbeaufsichtigt ausgehändigt bekommen dürfen. Dies schließt
in der deutschen Versorgungsrealität eine Anwendung in ambulanten Praxen bisher aus. Somit hat die Empfehlung
in Deutschland ausschließlich für das (teil-)stationäre Setting Relevanz. Da Esketamin nur in Kombination mit An-
tidepressiva zugelassen ist und auch keine Evidenz für eine Monotherapie existiert, spricht die Leitliniengruppe die
Empfehlung nur für die Kombinationsbehandlung aus.
Zur Anwendung von Esketamin bei Therapieresistenz siehe Kapitel 7.3.2 Esketamin intranasal.
Evidenzbasis
Die Empfehlung beruht auf einer systematischen Recherche nach aggregierter Evidenz und Primärstudien. Da eine
große Zahl von RCT nach den Suchzeiträumen der identifizierten systematischen Reviews publiziert worden war,
wurde die Evidenzsynthese auf RCT-Basis vorgenommen. Eine zu einem späteren Zeitpunkt durchgeführte syste-
matische Recherche nach aggregierter Evidenz zum Thema Suizidalität vergrößerte die Evidenzbasis nicht rele-
vant, so dass die dort identifizierten Reviews zu Esketamin nicht zusätzlich ausgewertet wurden [441]. Das gleiche
gilt für einen kurz nach dieser Recherche veröffentlichten Cochrane-Review [442].
Evidenzbeschreibung
Es wurden 2 RCT identifiziert, die Patient*innen mit einer mittelgradigen bis schweren depressiven Episode und
erhöhtem Suizidrisiko einschlossen: Die Studien ASPIRE-1 (n = 226) und ASPIRE-2 (n = 230) untersuchten Eske-
tamin intranasal 84 mg zweimal wöchentlich im Vergleich zu Placebo bei stationären Patient*innen mit gegenwär-
tigen Suizidgedanken. Der primäre Endpunkt Reduktion der depressiven Symptome, gemessen anhand der Ver-
änderung des MADRS-Gesamtscores, war nach 1 Tag signifikant verbessert (Differenz -3,8 bzw. -3,7); Suizidge-
danken (CGI-SS) jedoch nicht signifikant [333,334]. Auffällig ist ein großer Placebo-Effekt in den Studien, der nach
Ansicht der Autor*innen vor allem auf die starke Erwartungshaltung im Zusammenhang mit der intranasalen Appli-
kationsform sowie auf die engmaschige Betreuung zurückzuführen ist.
Die methodische Qualität der Studien war zwar insgesamt hoch (siehe Evidenztabellen im Leitlinienreport [8]), es
bestand jedoch die Gefahr der Aufhebung der Verblindung aufgrund des Auftretens oder Ausbleibens typischer
(Neben-)Wirkungen von Esketamin und eine daraus folgende Verzerrung der Effekte.
Der G-BA wertete die Studienergebnisse als Anhaltspunkt für einen geringen Zusatznutzen für die Anwendung von
Esketamin intranasal im psychiatrischen Notfall [443].
Klinische und versorgungspraktische Erwägungen

Wenn bei akuter Suizidalität das Ziel eine rasche Linderung der depressiven Symptomatik ist, stellen Medikamente
mit einem auf den (NMDA-)Glutamat-Rezeptor gerichteten Wirkmechanismus die bislang einzige zugelassene Op-
tion dar. Für langfristige Effekte auf Suizidalität wie auch auf Depressivität liegt bislang keine überzeugende Evidenz
vor. Zu Sicherheitsaspekten inkl. Überlegungen zur potenziellen Gefahr von Missbrauch, Abhängigkeit und Tole-
ranzentwicklung siehe Kapitel 7.3.2 Esketamin intranasal.
Die Verortung von Esketamin im Verhältnis zu neurostimulatorischen Verfahren als nicht-medikamentöse Alterna-
tive mit sofortigem Wirkeintritt ist unklar. Insbesondere für EKT und rTMS ist die Evidenzbasis zwar breiter und es
gibt längere klinische Erfahrungen, die Behandlung ist jedoch mit einer Reihe von Problemen verbunden (z. B.
Akzeptanz, regionale Verfügbarkeit) (siehe Kapitel 12.4 Neurostimulatorische Verfahren). Bei der Wahl zwischen
Esketamin und neurostimulatorischen Verfahren steht somit die partizipative Entscheidungsfindung unter Abwä-
gung von Nutzen und Risiken, der Verfügbarkeit und der individuellen Präferenzen im Vordergrund.
12.3.6 Ketamin i. v.
Die Leitliniengruppe spricht keine Empfehlung für Ketamin i. v. aus, da die Anwendung off-label ist und ein zuge-
lassenes Medikament mit anderer Galenik (Esketamin intranasal) zur Verfügung steht. Die Anwendung im statio-
nären Setting ist als Einzelfallentscheidung zu verstehen und als individueller Therapieversuch denkbar, unter der
Voraussetzung der Einbettung der Behandlung in ein psychiatrisches Gesamtkonzept.
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Evidenzbasis
Es erfolgte eine systematische Recherche nach aggregierter Evidenz und Primärstudien zum Thema Ketamin so-
wie zu einem späteren Zeitpunkt eine systematische Recherche nach aggregierter Evidenz zum Thema Suizidalität.
Die zweite Recherche erbrachte jedoch keine Reviews, die über die Ergebnisse der Primärstudien-Recherche hin-
ausgehende Studien einschloss, so dass diese Reviews nicht zusätzlich ausgewertet wurden ([441,444–447]). Das
gleiche gilt für einen kurz nach der Recherche veröffentlichten Cochrane-Review [442].
Evidenzbeschreibung
RCT zu Ketamin i. v., die Suizidalität als Endpunkt auswerteten, berichten kurzfristige mittlere bis große Effekte. Im
Vergleich zu Midazolam zeigte sich nach einmaliger Infusion von Ketamin nach einem Tag eine mittelgroße Re-
duktion der Suizidgedanken; der Anteil des Ansprechens nach der SSI-Skala lag bei 55% vs. 30% (OR 2,85 (1,14;
7,15); n = 80) [340]. Gegenüber Placebo sowie gegenüber einer Dosis von 0,2 mg/kg Ketamin i. v. war die Behand-
lung mit 0,5 mg/kg Ketamin i. v. nach 14 Tagen bezüglich des Endpunkts Suizidalität (MADRS Item 10)) effektiver
(Post-hoc-Analyse, n = 71) [448].
Die Aussagekraft ist jedoch aufgrund der sehr kleinen Samples und des hohen Verzerrungsrisikos sehr niedrig
(siehe Evidenztabellen im Leitlinienreport [8]). Dem Nutzen der Behandlung stehen Nebenwirkungen wie Kopf-
schmerzen, Angst, Übelkeit, dissoziative Wahrnehmungen sowie Blutdruckanstieg gegenüber.
12.4 Neurostimulatorische Verfahren
Empfehlungs-
Empfehlung
grad
12-17 | neu 2022

Eine Elektrokonvulsionstherapie kann bei akuter Suizidalität zusätzlich zu einer ⇔
psychotherapeutischen Krisenintervention angeboten werden.
Rationale
Elektrokonvulsionstherapie (EKT) stellt aus Sicht der Leitliniengruppe eine ergänzende Option bei Suizidalität dar,
deren Stärke vor allem der schnelle Wirkungseintritt ist. Sie spricht eine offene Empfehlung aus, da die Evidenzqua-
lität bezüglich Suizid(versuch)en sehr niedrig, die Umsetzung aufwändig und in der Versorgungspraxis aufgrund
der begrenzten regionalen Verfügbarkeit nur eingeschränkt möglich ist. Für andere neurostimulatorische Verfahren
liegt keine überzeugende Evidenz für den Endpunkt Suizid(versuch)e vor.
Evidenzbasis
Die Empfehlung beruht auf einer systematischen Recherche nach aggregierter Evidenz.
Evidenzbeschreibung
Eine qualitativ akzeptable Übersichtsarbeit mit dem Fokus Suizidalität fand für die EKT in 7 von 11 eingeschlosse-
nen Studien eine Verbesserung von suizidbezogenen Endpunkten und numerisch weniger Suizide und Suizidver-
suche. Mit rTMS wurden in 10 von 12 eingeschlossenen Studien Suizidgedanken reduziert; es wurde jedoch keine
Effektivität bezüglich Suiziden und Suizidversuchen berichtet. Die Evidenzqualität und damit die Aussagesicherheit
ist sehr niedrig (Verzerrungsrisiko in Nicht-RCTs oder Open-label-RCTs, in Übersichtsarbeiten diagnoseunabhän-
giger Einschluss; hohe PICO-Heterogenität, kleine Samples, heterogene Ergebnisse). Für andere Verfahren wie
tDCS, VNS und DBS war die Evidenzbasis zu klein, um Aussagen treffen zu können [449]. Ein weiterer, qualitativ
limitierter Review bestätigt diese Ergebnisse [450].
Für Sicherheitsaspekte siehe Kapitel 7.3.5.1 Elektrokonvulsionstherapie .
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Neurostimulatorische Verfahren bieten die Aussicht auf eine rasche Linderung der depressiven Symptomatik. Al-
lerdings sind sie weder flächendeckend verfügbar noch in Notfallsituation in der gebotenen Schnelligkeit umsetzbar.
Ihre Verortung zu der ebenfalls schnell wirksamen medikamentösen Behandlung mit Esketamin ist unklar. Insbe-
sondere für EKT und rTMS ist die Evidenzbasis zwar breiter und es gibt längere klinische Erfahrungen, die Behand-
lung ist jedoch mit einer Reihe von Problemen verbunden (z. B. Akzeptanz, regionale Verfügbarkeit). Bei der Wahl
zwischen Esketamin und neurostimulatorischen Verfahren steht somit die partizipative Entscheidungsfindung unter
Abwägung von Nutzen und Risiken, der Verfügbarkeit und der individuellen Präferenzen im Vordergrund.
12.5 Nachsorge nach Suizidalität
Empfehlungs-
Empfehlung
grad

Eine ärztliche oder psychotherapeutische Nachuntersuchung und Folgebehand-
lung von Patient*innen, die wegen Suizidalität stationär aufgenommen wurden, soll ⇑⇑
kurzfristig, maximal eine Woche nach Entlassung, organisiert und durchgeführt
werden.

Patient*innen, die wegen Suizidalität stationär behandelt wurden und einen Termin
zur Nachuntersuchung nach Entlassung nicht wahrnehmen, sollen unmittelbar ⇑⇑
kontaktiert werden.
Rationale
Nach der Entlassung aus einer Notaufnahme oder aus einer stationären Behandlung ist das Risiko für erneute
suizidale Handlungen sehr hoch. Die Leitliniengruppe nimmt als starkes Versorgungproblem wahr, dass es häufig
zu Behandlungslücken kommt. Sie empfiehlt daher konsensbasiert, aus der Klinik heraus verbindliche Termine zur
ambulanten Weiterbehandlung zu vereinbaren. Nehmen die Patient*innen diese nicht wahr, muss von einer drin-
genden Gefahr eines erneuten Suizidversuches ausgegangen werden, so dass eine umgehende aktive Kontakt-
aufnahme geboten ist.
Evidenzbasis
Die konsensbasierte Empfehlung beruht auf epidemiologischen Daten und klinischen Erwägungen.

Die ersten Tage und Wochen nach der Entlassung aus einer stationären Behandlung sind mit einem erhöhten
Suizidrisiko verbunden. Fast die Hälfte aller Suizide von Menschen, die bereits wegen einer psychischen Erkran-
kungen stationär behandelt wurden, erfolgt in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Entlassung aus der
Klinik [451]. Obwohl daher gerade bei Suizidalität dringend notwendig, ist die konsequente Umsetzung des gesetz-
lich vorgeschriebenen Entlassmanagements nach Erfahrung der Leitliniengruppe nicht so etabliert wie beispiels-
weise bei internistischen Erkrankungen. Insbesondere erfolgt in der Realität keine konkrete Terminvereinbarung.
Eine alleinige Versorgung durch Pflegedienste hält die Leitliniengruppe für nicht ausreichend, sondern befürwortet
eine engmaschige ärztliche bzw. psychotherapeutische Betreuung.
Siehe auch:
 Kapitel 12.2.1 Notfallplan und Antisuizidpakt

 Kapitel 14.3.2 Entlassmanagement
 Kapitel 14.4 Strukturierte und komplexe Versorgungsformen
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12.6 Andere Notfälle
12.6.1 Depressiver Stupor

Empfehlungs-
Empfehlung
grad
12-20 | neu 2022

Bei depressivem Stupor soll eine stationäre Einweisung und eine Behandlung mit ⇑⇑
Lorazepam angeboten und im Notfall durchgeführt werden.
12-21 | neu 2022

Wenn bei depressivem Stupor eine Intervention mit Lorazepam keinen Erfolg ⇑
hatte, sollte eine Elektrokonvulsionstherapie angeboten werden.
Rationale
Ein depressiver Stupor stellt eine akut lebensbedrohliche Situation dar, aus der sich ein starker Handlungsdruck
ergibt. Aufgrund der spezifisch stuporlösenden Wirkung empfiehlt die Leitliniengruppe konsensbasiert einen The-
rapieversuch speziell mit Lorazepam. Die paternalistische Formulierung für den Notfall wurde gewählt, da bei aus-
geprägtem depressivem Stupor eine freie Willensentscheidung nicht möglich ist.
Wenn mit Lorazepam keine ausreichende Wirkung erzielt wird, stellt Elektrokonvulsionstherapie (EKT) aus Sicht
der Leitliniengruppe eine ergänzende Option bei depressivem Stupor dar, deren Stärke der schnelle Wirkungsein-
tritt ist. Sie spricht konsensbasiert eine abgeschwächte Empfehlung aus, da keine empirische Evidenz für die Be-
handlung des depressiven Stupors vorliegt, die Umsetzung aufwändig und in der Versorgungspraxis aufgrund der
begrenzten regionalen Verfügbarkeit nur eingeschränkt möglich ist, gute klinische Erfahrungen in Verbindung mit
dem hohen Handlungsdruck jedoch eine Empfehlung rechtfertigen.
Evidenzbasis
Die konsensbasierten Empfehlungen beruhen auf empirischen Kenntnissen sowie klinischen und versorgungsprak-
tischen Überlegungen.

Der depressive Stupor ist mit einer reduzierten bzw. aufgehobenen psychomotorischen Aktivität („Erstarren“) ohne
Bewusstseinsstörung verbunden. Er kann wenige Minuten bis mehrere Wochen andauern und kommt nach Ab-
schätzung der Leitliniengruppe bei etwa 5 bis 10% der Patient*innen mit unipolarer Depression vor. Im häuslichen
Umfeld, insbesondere bei allein lebenden Patient*innen, wie auch in Einrichtungen der Altenpflege ist eine Unter-
diagnostik zu vermuten.
Eine Behandlung mit Benzodiazepinen erscheint in Anbetracht deren Hauptwirkungen zwar inplausibel, doch hat
Lorazepam eine spezifische stuporlösende Wirkung, die klinisch bekannt, deren Mechanismus aber nicht geklärt
ist.
Wenn Lorazepam nicht ausreichend anspricht, ist eine EKT aus Sicht der Leitliniengruppe am ehesten geeignet für
Patient*innen, die früher bereits eine EKT erhalten haben und bei denen diese daher schnell umsetzbar ist. Bei
EKT-naiven Patient*innen ist deren Anwendung im Notfall aufgrund der notwendigen Voruntersuchungen und der
damit verbundenen Verzögerungen schwieriger. Ist der Stupor so stark ausgeprägt, dass keine freie Willensent-
scheidung möglich ist, kommt als verzögernder Faktor die Notwendigkeit der Zustimmung der gesetzlichen Be-
treuer*innen hinzu.
© ÄZQ 2022  Seite 189

12.6.2 Agitiertheit, psychomotorische Erregungszustände

Empfehlungs-
Empfehlung
grad
12-22 | neu 2022

Bei hochgradiger Agitiertheit im Zusammenhang mit unipolaren Depressionen
sollte eine stationäre Einweisung und eine Behandlung mit Benzodiazepinen ange- ⇑
boten werden.
Rationale
Hochgradige Agitiertheit ist für die Patient*innen mit einem starken Leidensdruck verbunden und es besteht die
Gefahr eines erhöhten Suizidrisikos. Konsensbasiert empfiehlt die Leitliniengruppe in diesen Fällen eine stationäre
Aufnahme, um eine engmaschige Betreuung gewährleisten zu können. Die Behandlung mit Benzodiazepinen dient
wegen der beruhigenden und sedierenden Wirkung einer schnellen Entlastung der Patient*innen.
Evidenzbasis
Die konsensbasierte Empfehlung beruht auf empirischen Kenntnissen sowie klinischen und versorgungsprakti-
schen Aspekten.
Beim größten Teil der Patient*innen mit unipolaren Depressionen sind Antrieb und Psychomotorik gehemmt. Bei
etwa 10 bis 20% kommt es jedoch nach Einschätzung der Leitliniengruppe zu einer Steigerung von Antrieb und
Psychomotorik (psychomotorische Unruhe), insbesondere im Zusammenhang mit typischer Komorbidität (z. B. de-
menzielle Erkrankungen). Steigert sich die Symptomatik zu einer hochgradigen Agitiertheit, kann dies zu impulsiven
Handlungen und damit zu einem erhöhten Suizidrisiko führen und es liegt ein psychiatrischer Notfall vor.
12.6.3 Notfälle bei psychotischer Depression

Empfehlungs-
Empfehlung
grad
12-23 | neu 2022

Bei vital bedrohlichen Notfallsituationen bei psychotischen Depressionen sollte ⇑
eine Elektrokonvulsionstherapie angeboten werden.
Rationale
Potenziell lebensbedrohliche Notfallsituationen bei Patient*innen mit psychotischer Depression reichen von Nah-
rungsverweigerung über depressiven Stupor bis hin zu akuter Suizidalität oder Fremdgefährdung. Da die Evidenz
auf eine überdurchschnittliche Effektivität von EKT bei psychotischen Symptomen hindeutet, spricht die Leitlinien-
gruppe eine spezifische Empfehlung dafür aus. Der Empfehlungsgrad ist abgeschwächt, weil die Aussagesicherheit
(Evidenzqualität) sehr niedrig, die Umsetzung aufwändig und in der Versorgungspraxis aufgrund der begrenzten
regionalen Verfügbarkeit nur eingeschränkt möglich ist.
Zur Diagnostik psychotischer Depressionen siehe Kapitel 2.3.1 Erfassung von Haupt- und Zusatzsymptomen de-
pressiver Episoden und Tabelle 10; zur Behandlung außerhalb von Notfallsituation siehe Kapitel 5.4 Psychotische
Depression.
Evidenzbasis
Die Empfehlung beruht auf zwei systematischen Recherchen zu neurostimulatorischen Verfahren und zu Interven-
tionen bei Suizidalität sowie auf klinischen Erfahrungen und versorgungspraktischen Überlegungen.
© ÄZQ 2022  Seite 190

Evidenzbeschreibung
Für Evidenz zur Effektivität von EKT bezüglich Suizidalität siehe Kapitel 12.4 Neurostimulatorische Verfahren. Zu-
sammenfassend deutet die Evidenz auf positive Effekte bezüglich Suiziden und Suizidversuchen hin, bei sehr nied-
riger Evidenzqualität.
Für Evidenz zur Effektivität von EKT bei psychotischer Depression siehe Kapitel 7.3.5.1 Elektrokonvulsionstherapie.
Zusammenfassend erwiesen sich psychotische Symptome als Prädiktoren für die Effektivität einer EKT, bei sehr
niedriger Evidenzqualität.

In der gebotenen Schnelligkeit der Notfallsituation ist eine EKT aus klinischer Erfahrung vor allem bei Patient*innen
umsetzbar, die früher bereits eine EKT erhalten haben. Bei EKT-naiven Patient*innen ergeben sich aus den not-
wendigen Voruntersuchungen Verzögerungen, ggf. zusätzlich auch durch die Notwendigkeit der Zustimmung der
gesetzlichen Betreuer*innen.
12.6.4 Pharmakogene Notfälle

Psychiatrische Notfälle können auch durch Medikamente ausgelöst werden. Bei den Psychopharmaka zählen dazu
Antidepressiva (serotonerges Syndrom; sehr selten), Lithium (Bewusstseinsstörungen), Benzodiazepine (Delir,
Entzugserscheinungen) und Neuroleptika (Delir, Stupor). Bei Nicht-Psychopharmaka, die psychiatrische Notfälle
auslösen können, sind nach Erfahrung der Leitliniengruppe vor allem höher dosierte Kortikosteroide (Depressionen,
Suizidalität, Halluzinationen, Angststörungen), Interferon alpha (Depressionen, Angst, Verwirrtheit) sowie Isore-
tinoin (Depressionen, Suizidalität, Psychosen) relevant.
12.6.5 Autodestruktives Verhalten

Autodestruktive, d. h. selbstschädigende oder selbstverletzende Handlungen (z. B. sich selbst kratzen, schneiden
oder verbrennen) sind eher untypisch für unipolare Depressionen, können aber in sehr seltenen Fällen auftreten.
Sie erfüllen für die Patient*innen die Funktion der Spannungsminderung (Reduktion von Unruhe, Unsicherheit,
Ängste, Einsamkeit) oder der Selbstbestrafung bzw. der Minderung von Schuldgefühlen.
12.6.6 Notfälle im Zusammenhang mit Suchterkrankungen

Siehe Kapitel 11 Komorbidität und dortige Verweise auf spezifische Leitlinien.
© ÄZQ 2022  Seite 191

13 Medizinische Rehabilitation und Leistungen zur Teilhabe

Dieses Kapitel adressiert komplexe Interventionen und Angebote im Rahmen von Leistungen zur Teilhabe, die
neben Angeboten zur medizinischen Rehabilitation auch die Förderung der sozialen Teilhabe und der Teilhabe am
Arbeitsleben und an Bildung beinhalten. Für Empfehlungen und Evidenz zu Einzel-Interventionen siehe Kapitel 5
Behandlung bei akuter depressiver Episode bis Kapitel 9 Psychosoziale Therapien und unterstützende Maßnah-
men.
13.1 Versorgungssituation in Deutschland

In Deutschland existieren umfangreiche Angebote der medizinischen Rehabilitation, der beruflichen Rehabilitation
(Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben, LTA), der Förderung der sozialen Teilhabe sowie weitere Unterstüt-
zungsmöglichkeiten für Menschen mit psychischen Erkrankungen (Abbildung 15).

Für die stationäre medizinische Rehabilitation von Patient*innen mit psychischen/psychosomatischen Störungen
gab es 2016 in Deutschland 213 Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychotherapie mit insgesamt 14 300 Betten,
die jedoch zum größten Teil (10 220 Betten in 149 Fachabteilungen) für Patient*innen mit Suchterkrankungen vor-
gehalten wurden. Zusätzlich existierten 179 Fachabteilungen für psychotherapeutische Medizin bzw. Psychosoma-
tik mit insgesamt 17 718 Betten; hier waren depressive Störungen die häufigste Hauptdiagnose (46%).
Zum Vergleich: In Krankenhäusern standen 2016 in Deutschland 409 Fachabteilungen für Psychiatrie und Psycho-
therapie (55 976 Betten) sowie 253 Fachabteilungen für Psychosomatik und Psychotherapie bzw. psychotherapeu-
tische Medizin (10 857 Betten) zur Verfügung [452].
In spezifischen Einrichtungen werden Leistungen der medizinischen Rehabilitation und der beruflichen Rehabilita-
tion kombiniert. Dabei verschiebt sich im Laufe der Behandlung der Schwerpunkt von einer medizinisch-therapeu-
tischen Behandlung (Phase I) hin zu Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (Phase II). Diese sogenannten
„Phase II-Einrichtungen“ gehören rechtlich zur medizinischen Rehabilitation; in Deutschland existieren sie bisher
an 27 Standorten [453].
Ein weiteres Angebot sind Einrichtungen für die Rehabilitation psychisch Kranker (RPK), die ambulant, ganztägig
ambulant und/oder stationär arbeiten. Nach einer ersten Phase der medizinischen Rehabilitation kann eine weitere
Phase der beruflichen Rehabilitation indiziert sein (Dauer jeweils individuell, maximal 24 Monate; www.bagrpk.de).
Im Jahr 2019 gab es RPK in Deutschland an 57 Standorten (ca. 1 800 Behandlungsplätze), die aber regional sehr
ungleich verteilt waren. Affektive Störungen stellten mit einem Anteil von 43% bei allen betreuten Patient*innen
einen sehr häufigen Behandlungsgrund dar [452].
 Patientenblatt „Depression – Wo finde ich Hilfe?“ (siehe Patientenblätter)
© ÄZQ 2022  Seite 192

Abbildung 15: Strukturen von Rehabilitation und Teilhabe bei psychischen Erkrankungen
Medizinische Rehabilitation Anbieter: Psychosomatisch-psychotherapeutische

Rehabilitationseinrichtungen, Rehabilitationseinrichtungen für
psychisch kranke und behinderte Menschen (RPK), ambulante
 medizinische Leistungen (ärztliche Versorgung, Ergotherapie
Psychotherapie) Antragstellung über GKV/PKV, GRV, GUV, JH, EH, SEr …
 psychosoziale Angebote
 Belastungserprobung und Arbeitstherapie
 stufenweise Wiedereingliederung („Hamburger Modell“)
Teilhabe Arbeit und Bildung Anbieter: ambulante Ergotherapie, Rehabilitationseinrichtungen

für psychisch kranke und behinderte Menschen (RPK),
 berufs- und arbeitsplatzbezogene Maßnahmen (Arbeits- medizinisch-beruflich orientierte Rehabilitation (MBOR),
erprobung, Berufsvorbereitung, berufliche Anpassung und Berufsbildungswerk (BBW), Berufsförderungswerke (BFW),
Weiterbildung, berufliche Ausbildung, Arbeitsplatzanpassung, Berufliche Trainingszentren (BTZ), Integrationsfachdienste,
Inklusionsbetriebe, Werkstätten für behinderte Menschen (WfbM),
Unterstützte Beschäftigung, Arbeitsassistenz, Hilfsmittel …)
Zuverdienstprojekte (in therapeutischen Tagesstätten),
 psychosoziale Angebote (Aktivierung, Förderung der sozialen arbeitsbezogene Dienstleistungsunternehmen1
Kompetenz, Training lebenspraktischer und motorischer Antragstellung über GRV, GUV, BA, JH, EH, SEr, IÄ
Fähigkeiten …)
 Hilfen zur Schulbildung bzw. schulischen Aus- und Weiterbildung
Soziale Teilhabe Anbieter: ambulante Soziotherapie, Tagesstätten,

ambulantes betreutes Wohnen, Wohngemeinschaften,
Wohnformen mit Heimcharakter (z. B.
 Leistungen für Wohnraum (z. B. Hilfen bei der Beschaffung Übergangseinrichtungen, sozio-therapeutische Wohnheime),
einer Wohnung) Psychosoziale Kontakt- und Beratungsstellen, Zuverdienste
 niedrigschwellige Beschäftigungsangebote, Antragstellung über GUV, JH, EH, SEr
Begegnungsmöglichkeiten
 Assistenzleistungen (Haushaltsführung, Gestaltung sozialer
Beziehungen, Teilhabe am gemeinschaftlichen und kulturellen
Leben …)
 Leistungen zur Förderung der Verständigung
 Leistungen zur Mobilität
Ergänzende Leistungen Anbieter: Sozialleistungsträger, Freie Wohlfahrtspflege,

Kommunale Einrichtungen, Vereine …
 unterhaltssichernde Leistungen (Krankengeld, Erwerbs- Antragstellung über GKV/PKV, GRV, GUV, BA, SEr, JH, GPV
minderungsrente, Übergangsgeld, Grundsicherung …) …
 begleitende Hilfen im Lebensumfeld (Pflegedienste, Haushalts-
und Betriebshilfe, Kinderbetreuung, Mahlzeitendienst …)
 Rehabilitationssport, Funktionstraining
 Angebote der Selbsthilfe für Betroffene und/oder Angehörige
Information und Beratung Anbieter: regional verschieden, z. B. Ergänzende unabhängige

Teilhabeberatung (EUTB) www.teilhabeberatung.de;
 Information über und Beratung zur Auswahl von Rehabilitationsberatungsdienst www.deutsche-
rentenversicherung.de; Ansprechstellen für Rehabilitation und
Angeboten und Anbietern
Teilhabe www.ansprechstellen.de; Kliniksozialdienste; Sozial-
 Ermittlung der zuständigen Kostenträger psychiatrische Dienste; Psychosoziale Kontakt- und Beratungs-
 Unterstützung bei der Antragstellung stellen; Beratungsstellen von Verbänden der Freien Wohlfahrts-
pflege (AWO, Caritas, DRK, Diakonie, Deutscher Paritätischer
Wohlfahrtsverband u. a.); Rehabilitationseinrichtungen für
psychisch kranke und behinderte Menschen (RPK),
Inklusionsämter; Integrationsfachdienste
keine Antragsstellung nötig, in der Regel kostenfreie Nutzung
durch Patient*innen, Angehörige und Versorgende möglich
Die Abbildung dient der grundsätzlichen Orientierung und bietet keine vollständige Darstellung aller Angebote, Anbieter und Kostenträ-
ger.
BA Bundesagentur für Arbeit (SGB III); EH Träger der Eingliederungshilfe; GKV/PKV Gesetzliche/Private Krankenversicherung (SGB
V); GPV Gesetzliche Pflegeversicherung; GRV Gesetzliche Rentenversicherung (SGB VI); GUV Gesetzliche Unfallversicherung; IÄ
Integrationsämter (SGB IX); JH Träger der öffentlichen Jugendhilfe; SEr Träger des Sozialen Entschädigungsrechts (z. B. Kriegsopfer,
Soldaten*innen)
1 Unternehmen, die im Auftrag des Inklusionsamtes z. B. ein Jobcoaching durchführen.
© ÄZQ 2022  Seite 193

13.2 Medizinische Rehabilitation
13.2.1 Indikationen für eine stationäre Rehabilitation

Empfehlungs-
Empfehlung
grad
13-1 | neu 2022

Eine stationäre psychosomatische bzw. psychiatrische Rehabilitation soll Pati-
ent*innen mit depressiven Störungen entsprechend den in Tabelle 43 aufgeführten
Indikationen und Ausschlusskriterien angeboten werden, wenn eine adäquate ⇑⇑
Akutbehandlung ggf. auch inklusive psychosozialer Therapien und/oder unterstüt-
zender Maßnahmen erfolgt ist.
Tabelle 43: Indikationen und Ausschlusskriterien für eine stationäre Rehabilitation bei depressiven Störungen
Indikationen
 (drohende) erhebliche Gefährdung oder Minderung der Erwerbsfähigkeit

 (drohender) Verlust der Fähigkeit zur selbstbestimmten und selbstständigen Lebensführung
 (drohende) Teilhabebeeinträchtigungen
bei vorhandener Rehabilitationsfähigkeit (Motivation/Motivierbarkeit, Belastbarkeit) und positiver Rehabilitations-
prognose
Ausschlusskriterien
 akute Selbst- oder Fremdgefährdung

 unzureichende Belastbarkeit für die Rehabilitationsbehandlung, z. B. wegen
 ausgeprägter Selbststeuerungsunfähigkeit
 primär substanzbezogener Abhängigkeitserkrankungen (ggf. mit Indikation für eine qualifizierte Ent-
zugsbehandlung)
 ausgeprägter kognitiver Einschränkungen (z. B. Demenz)
 schwerer akuter somatischer Erkrankungen
 ausgeprägter Psychopathologie, z. B. wahnhafte Symptomatik
Rationale
Eine medizinische Rehabilitation erfolgt nicht in erster Linie diagnoseorientiert (ICD), sondern orientiert sich an
psychosozialen Aspekten und den Konsequenzen der Erkrankung (bio-psycho-soziales Modell, ICF). Somit ist das
Ziel rehabilitativer Maßnahmen nicht die Besserung oder Heilung der Erkrankung, sondern die Verbesserung von
Teilhabe am Leben in der Gesellschaft, insbesondere in Familie, Arbeit und Beruf. Entsprechend besteht die Indi-
kation für eine psychosomatische bzw. psychiatrische Rehabilitation bei depressiven Störungen dann, wenn die
Teilhabe am sozialen und beruflichen Leben gefährdet oder beeinträchtigt ist und ein Verlust der selbstständigen
Lebensführung droht. Die in Tabelle 43 aufgeführten Indikationen und Ausschlusskriterien konkretisieren konsens-
basiert die allgemeinen sozialrechtlichen Vorgaben für Patient*innen mit depressiven Störungen.
Die Indikation für eine medizinische Rehabilitation setzt zwar eine in der Wahl der Methoden und deren Dauer
adäquate Akutbehandlung voraus, was auch psychosoziale Interventionen und unterstützende Maßnahmen um-
fassen kann. Wie und wie lange eine Akutbehandlung erfolgt ist und/oder ob weiterhin akuter Behandlungsbedarf
besteht, sind jedoch keine Kriterien im Sinne einer Rehafähigkeit oder -unfähigkeit.
Evidenzbasis
Die Empfehlung und die Tabelleninhalte beruhen auf der Evidenz zu den Einzel-Interventionen sowie auf den evi-
denzbasierten Empfehlungen der DRV (Reha-Therapiestandards Depressive Störungen [454,455]); zudem wurden
die sozialrechtlichen Zugangsvoraussetzungen berücksichtigt. Auf eine systematische Recherche zur medizini-
schen Rehabilitation als komplexe Intervention wurde verzichtet, da eine Übertragbarkeit internationaler Evidenz
© ÄZQ 2022  Seite 194

auf die deutsche Versorgungssituation problematisch erscheint, aber keine hochwertige Evidenz aus in Deutsch-
land durchgeführten RCT vorliegt, auch weil deren Durchführung aus ethischen und auch rechtlichen Gründen nicht
möglich ist.
Evidenzbeschreibung
Wegen der Häufigkeit depressiver Störungen als Grund für medizinische Rehabilitationen wurden von der Deut-
schen Rentenversicherung eigene evidenzbasierte Reha-Therapiestandards (RTS) entwickelt [454,455]. Auf Basis
einer systematischen Recherche sind in den RTS Art und Umfang der Einzelinterventionen einer psychosomati-
schen Rehabilitation festgelegt. Für Evidenz zu den Einzelinterventionen siehe außerdem Kapitel 5 Behandlung
bei akuter depressiver Episode bis Kapitel 9 Psychosoziale Therapien und unterstützende Maßnahmen.
Bezüglich der Wirksamkeit einer psychosomatischen Rehabilitation als Komplexintervention wurde in der 2. Auflage
eine Metaanalyse von Beobachtungsstudien aus den Jahren 1980–2004 zitiert, die speziell bei Patient*innen mit
depressiven Störungen hohe Prä-Post-Effekte bei Entlassung (d = 0,84; N = 8) ergab, insbesondere bei Einschrän-
kung auf depressionsspezifische Endpunkte (d = 10,7; N = 7). Etwa 12 Monate nach Entlassung waren die Effekte
im Vergleich zum Beginn der Rehabilitation noch moderat bis hoch (d = 0,67; N = 5; depressionsspezifische End-
punkte d = 0,76; N = 3) [456]. Jüngere, selektiv eingebrachte Studien fanden ähnlich hohe Effektstärken [457,458].
Eine Analyse von Effektmoderatoren bei stationärer psychosomatischer Rehabilitation in Deutschland (n = 440)
ergab Hinweise, dass Frauen sowie Patient*innen mit einer ambulanten psychotherapeutischen Vorbehandlung
stärker von der Rehabilitation profitieren könnten, während das Alter und eine länger als 6 Monate andauernde
Arbeitsunfähigkeit vor Reha-Beginn keinen Einfluss auf das Behandlungsergebnis zu haben schien [459]. In einer
anderen Studie aus dem deutschen Kontext (n = 307) waren eine skeptische Einstellung, geringe schulische Bil-
dung sowie lange Arbeitsunfähigkeitszeiten vor Beginn der Rehabilitation negativ prädiktiv für den Erfolg einer sta-
tionären psychosomatischen Rehabilitation [460]. Die Aussagekraft bezüglich der Effekte und der Moderatoren ist
aufgrund der kleinen Stichproben und vor allem wegen der fehlenden Vergleichsgruppen jedoch sehr niedrig.

Gemäß SGB IX ist eine Indikation für eine stationäre oder ganztägig ambulante Rehabilitationsbehandlung v. a.
dann gegeben, wenn die Therapieziele in der Festigung von Behandlungserfolgen, der Behandlung von Krank-
heitsfolgen, der Verbesserung des Umgangs mit der (chronischen bzw. chronifizierten) Erkrankung oder der Ver-
besserung oder Wiedererlangung der Erwerbsfähigkeit bestehen. Die wichtigsten Voraussetzungen für die Bewilli-
gung einer stationären bzw. ganztägig ambulanten Reha-Maßnahme sind der nachgewiesene Reha-Bedarf (er-
heblich gefährdete oder bereits geminderte Erwerbsfähigkeit), eine vorhandene Reha-Fähigkeit, erreicht durch eine
adäquate Akutbehandlung (ambulant, tagesklinisch oder stationär), sowie eine positive Reha-Prognose.
Insbesondere nach einer längeren Arbeitsunfähigkeit ist die Hürde für den Wiedereinstieg in den Beruf hoch, auch
weil eine geordnete Tagesstruktur verloren gegangen ist. Zudem ziehen sich viele Patient*innen mit depressiven
Störungen sozial zurück und entwickeln eine ausgeprägte Antriebsstörung, die ihr selbstständiges Leben bedroht.
Eine medizinische Rehabilitation kann dazu beitragen, diesen Patient*innen Struktur und Antrieb zurückzugeben.
Andere Patient*innen lehnen infolge eines mangelnden Selbstschutzes oder einer pathologischen Leistungsmoti-
vation eine Arbeitsunfähigkeit strikt ab. Hier besteht die Gefahr einer Dekompensation bis hin zu Suizidalität. Auch
bei diesen Patient*innen kann eine medizinische Rehabilitation hilfreich sein.
Als Vorsorgungsproblem benennt die Leitliniengruppe die medizinische Rehabilitation von Patient*innen > 65 Jah-
ren. Die Rentenversicherung ist nach Beginn der Altersrente nicht mehr zuständig, aber Krankenkassen-Rehabili-
tationen sind selten. Eine Fokussierung der medizinischen Rehabilitation auf Patient*innen im Erwerbsalter wider-
spricht jedoch der Prämisse der Teilhabeverbesserung, da sich diese nicht nur auf das Erwerbs-, sondern auch auf
das gesellschaftliche Leben bezieht. Hinzu kommt, dass die Patient*innen teils geriatrischen Reha-Kliniken zuge-
wiesen werden, die aber keine gezielte Behandlung depressiver Störungen anbieten.
Elemente der medizinischen Rehabilitation und Abgrenzung von der Akutbehandlung

Für Patient*innen mit psychischen Störungen kommt prinzipiell sowohl die Behandlung in einer Fachabteilung für
Psychiatrie und Psychotherapie als auch in einer Fachabteilung für psychotherapeutische Medizin bzw. Psychoso-
matik infrage. Bei depressiven Störungen liegt der Schwerpunkt auf den psychosomatischen Kliniken, wohingegen
eine psychiatrische medizinische Rehabilitation vor allem dann gewählt wird, wenn eine Suchterkrankung im Vor-
dergrund steht.
© ÄZQ 2022  Seite 195

In stationären Einrichtungen der psychosomatischen oder psychiatrischen Rehabilitation erhalten die Patient*innen
psychotherapeutische Angebote, psychosoziale Interventionen wie Ergotherapie oder Künstlerische Therapien so-
wie Sport- und Bewegungstherapien; hinzu kommen klinische Sozialarbeit und psychoedukative Maßnahmen.
Behandlungsziele und -aufträge einer Akut- und Rehabilitationsbehandlung unterscheiden sich grundsätzlich,
wenngleich beide auf dem Ansatz einer multimodalen, multiprofessionellen partizipativ gestalteten Behandlung im
interdisziplinären Team basieren und es auch inhaltlich Überschneidungen gibt:
 Im Zentrum der Akutbehandlung (ambulant oder stationär) steht die kurativ ausgerichtete Therapie, d. h. sie
ist auf Heilung und Linderung ausgerichtet und kausal – aus der Perspektive von Krankheitsursache (Ätiolo-
gie) und Krankheitsentstehung (Pathogenese) – orientiert.
 Eine medizinische Rehabilitationsbehandlung beinhaltet hingegen Maßnahmen, deren Ziele in der Verhütung
bzw. Verringerung, Besserung oder Vermeidung von Verschlimmerung von Beeinträchtigungen durch Funkti-
onsstörungen liegen. Behandlungsziel der Rehabilitation ist der Rehabilitationserfolg im Sinne der Teilhabe
am Leben in der Gesellschaft, insbesondere in Familie, Arbeit und Beruf, d. h. Funktionsstörungen zu vermin-
dern, Beeinträchtigungen von Aktivitäten auszugleichen und die Leistungsfähigkeit in Beruf und Alltag wieder-
herzustellen.
Unterschiede zwischen medizinischer Rehabilitation und stationärer Akutbehandlung bestehen auch hinsichtlich
der Behandlungsdauer: Der Krankenhausaufenthalt orientiert sich an individuellen Therapiezielen und -verlauf. Die
Rehabilitationsdauer liegt durchschnittlich bei 5 Wochen, was die Leitliniengruppe als in der Regel zu kurz erachtet.
Die Dauer einer Rehabilitation sollte ebenso dem individuellen Bedarf der Patient*innen angepasst werden.
Ein weiterer Unterschied liegt in der Fokussierung der medizinischen Rehabilitation auf Gruppentherapien, wohin-
gegen in der Krankenhausbehandlung Einzel- und Gruppentherapien kombiniert werden und die psychotherapeu-
tische Behandlungsintensität höher ist.
In der Rehabilitationsbehandlung gibt es in der Regel keine festen Psychotherapie-Bezugsgruppen, die kontinuier-
lich über alle Behandlungsangebote zusammenarbeiten; die Zusammensetzung der Gruppen wechselt je nach
Therapieangebot. Eine Gruppenpsychotherapie in der Rehabilitationsbehandlung beinhaltet häufig strukturierte,
psychoedukative Elemente und zielt ebenso wie psychosoziale Therapien wesentlich auf den Erwerb von bzw. den
Zugang zu Ressourcen und/oder Lebensstiländerung sowie die berufliche Orientierung und Teilhabe.
In Reha-Kliniken ist außerdem – im Gegensatz zu den Krankenhausbehandlungen – die Verfügbarkeit von ärztli-
chem, psychotherapeutischem, Pflege-, Funktions- und medizinisch-technischem Personal nicht jederzeit medizi-
nisch notwendig. Diese unterschiedlichen Aufgaben drücken sich nicht zuletzt in einer unterschiedlichen Personal-
ausstattung zwischen beiden Therapieangeboten aus.
Neben der Diagnostik von Funktionsstörungen sowie Aktivitäts- und Teilhabebeeinträchtigungen erfolgt im Rahmen
der medizinischen Rehabilitation – nicht jedoch in der Krankenhausbehandlung – eine sozialmedizinische qualita-
tive und quantitative Beurteilung des Leistungsvermögens sowie der Erwerbsfähigkeit. Sofern erforderlich werden
berufliche Herausforderungen adressiert, Angebote der medizinisch-beruflich orientierten Rehabilitation in die Be-
handlung einbezogen oder die Nutzung von Teilhabeleistungen initiiert. Die Beurteilung der Leistungsfähigkeit ba-
siert im Regelfall auf der Nutzung von Assessments sowie von ergotherapeutischen Arbeits- und Belastungserpro-
bungen beispielsweise im Büro- oder Haushaltstraining innerhalb der Klinik oder als Arbeitserprobungen außerhalb
der Klinik.
Der psychosomatisch-psychotherapeutischen bzw. psychiatrischen Rehabilitationsbehandlung kann – sofern me-
dizinisch notwendig – eine angemessene Krankenhausbehandlung der psychischen Erkrankung vorausgehen, ist
aber nicht zwingend erforderlich. Der direkte Übergang von einer Krankenhaus- zu einer Rehabilitationsbehandlung
ist für Menschen mit psychischen Erkrankungen – im Gegensatz zu somatischen Erkrankungen (Anschlussheilbe-
handlung) – bisher eher die Ausnahme (Entgiftungs- und Entwöhnungsbehandlung in der Suchtmedizin) bzw. wird
lediglich in Modellprojekten erprobt (z. B. [461,462]).
Die differenzierte Indikationsstellung zwischen Krankenhaus- versus Rehabilitationsbehandlung wird bei depressi-
ven Störungen nach Erfahrung der Leitliniengruppe in der klinischen Realität nach wie vor unbefriedigend umge-
setzt und kann im individuellen Fall auch schwierig sein. In der Versorgungsrealität spielt zudem auch die Wartezeit
auf die Therapieplätze eine wichtige Rolle; sie liegt für Akutkliniken bei etwa 2 bis 4 Wochen (außer in Notfallsitua-
tionen), für eine psychosomatische bzw. psychiatrische Rehabilitation jedoch bei 6 bis 8 Wochen und teils noch viel
länger.
© ÄZQ 2022  Seite 196

Als Versorgungsproblem formuliert die Leitliniengruppe, dass Patient*innen einerseits teils direkt oder zu früh in
eine Rehabilitationsklinik anstatt in ein Krankenhaus kommen, obwohl sie (noch) nicht Reha-fähig sind. Anderer-
seits werden mitunter notwendige Rehabilitationsbehandlungen vorenthalten, weil diese nach einer Krankenhaus-
behandlung angeblich obsolet seien. Wartezeiten und fehlende Übergänge stellen weitere Versorgungsprobleme
dar.
Weiterführende Informationen: Beantragung einer medizinischen Rehabilitation

Die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation bzw. Anschlussrehabilitation werden in Deutschland meist von den
Rentenversicherungen oder den Krankenkassen getragen:
 Die Gesetzliche Rentenversicherung ist der zuständige Kostenträger für Erwerbstätige mit einer Mindestversi-
cherungszeit von insgesamt 15 Jahren oder 6 Beitragsmonaten in den letzten 2 Jahren oder 5 Beitragsjahren
bei gleichzeitig drohender Erwerbsminderung bzw. bestehender verminderter Erwerbsfähigkeit oder bei Aus-
bildung/Studium in den letzten 2 Jahren oder bei aktuellem Bezug einer Erwerbsminderungsrente.
 Krankenkassen sind zuständig für die medizinische Rehabilitation von Alternsrentner*innen, Pflegebedürftigen
sowie für Eltern-Kind-Kuren.
In Abhängigkeit von der persönlichen Situation der Patient*innen kommen weitere Kostenträger infrage (z. B. Un-
fallkassen, Sozialämter u. a.). Grundsätzlich kann ein Antrag auf medizinische Rehabilitation aber bei jedem Kos-
tenträger gestellt werden, ohne dass die Antragstellenden die Zuständigkeit im Vorfeld klären müssen. Der Kosten-
träger, bei dem der Antrag eingegangen ist, ist verpflichtet zu prüfen, ob er zuständig ist und den Antrag andernfalls
innerhalb von 2 Wochen an einen anderen Kostenträger weiterzuleiten.
Aus der Erfahrung der Leitliniengruppe ist die Antragstellung für rehabilitative Angebote bei psychischen Störungen
aus dem hausärztlichen Bereich heraus schwieriger als bei somatischen Erkrankungen. Erfolgversprechender ist
es, wenn dem Rehabilitationsantrag in Abstimmung mit den Patient*innen ein spezialfachärztlicher bzw. psycho-
therapeutischer Befundbericht zugefügt wird. Neben den aktuellen (psychischen und somatischen) Diagnosen und
Befunden, der Einschätzung der aktuellen Funktionseinschränkungen, Erläuterungen zur bisherigen Therapie, Be-
handlungsverlauf und -ergebnissen gehören in diesen Bericht auch Angaben zur Belastbarkeit für die Rehabilitati-
onsbehandlung. Seit 2017 können auch Psychologische Psychotherapeut*innen Leistungen zur medizinischen Re-
habilitation und Leistungen zur Rehabilitation für psychisch kranke Menschen beantragen.
Hinweis: Weiterführende Materialien zur Medizinischen Rehabilitation

 KBV-Broschüre „PraxisWissen: Medizinische Rehabilitation“ (Verordnung von medizinischer Rehabilitation zu
Lasten der gesetzliche Krankenversicherung): www.kbv.de/html/rehabilitation.php
PDF: www.kbv.de/media/sp/KBV_PraxisWissen_Medizinische_Rehabilitation.pdf
Zudem bietet die KBV zertifizierte Fortbildungen zu diesem Thema an.
 KBV-Broschüre zur Verordung von Ergo- und Soziotherapie, psychiatrischer häuslicher Krankenpflege und
medizinischer Rehabilitation speziell für Psychotherapie-Praxen
PDF: www.kbv.de/media/sp/PraxisWissen_Psychotherapeuten.pdf
 Serviceseite für niedergelassene Ärzte der Deutschen Rentenversicherung (Verordnung von medizinischer
Rehabilitation zu Lasten der Rentenversicherung): www.rehainfo-aerzte.de/
 Praxis-Info der Bundespsychotherapeutenkammer (www.bptk.de/publikationen/psychotherapeuten)
PDF: www.bptk.de/wp-content/uploads/2019/08/bptk_praxisinfo_med-reha.pdf
 Arbeitshilfen der Bundesarbeitsgemeinschaft Rehabilitation
www.bar-frankfurt.de/service/publikationen/reha-grundlagen.html
 Informationsportal zur beruflichen Teilhabe und Inklusion von Menschen mit Behinderungen
www.rehadat.de
 Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (Hrsg.): Rehabilitation – Vom Antrag bis zur Nachsorge. Sprin-
ger 2018 [463]
13.2.2 Ambulante medizinische Rehabilitation

Neben stationären Rehabilitationsangeboten gibt es in Deutschland auch Angebote der „ganztätigen ambulanten
Rehabilitation“, vergleichbar den Tageskliniken in der Krankenhausbehandlung. Teils existieren auch Modelle, in
denen stationäre und ganztätig ambulante Rehabilitationsbehandlungen kombiniert werden. Da diese ambulanten
bzw. ganztägig ambulanten Angebote für GKV-Patient*innen jedoch nur vereinzelt zur Verfügung stehen, verzichtet
© ÄZQ 2022  Seite 197

die Leitliniengruppe auf eine Empfehlung, wann eher eine stationäre und wann eher eine ganztägig ambulante oder
ambulante Rehabilitation gewählt werden soll. Sie hält einen Ausbau dieser Angebote jedoch für wünschenswert,
beispielsweise um den Übergang aus dem stationären in das ambulante Behandlungssetting zu erleichtern, den
Alltagsbezug der Patient*innen aufrechtzuerhalten oder auch um die Psychotherapie enger an Alltagssituationen
anbinden zu können.
Existieren ambulante oder ganztägig ambulante Angebote, kommen für die Entscheidungsfindung neben erkran-
kungsspezifischen Erwägungen auch praktische Fragen wie bestehende Versorgungsaufgaben der Patient*innen
für Kinder und pflegebedürftige Angehörige oder auch die zu bewältigende Entfernung zur Einrichtung infrage.
13.2.3 Nachsorge nach medizinischer Rehabilitation

Die Nachsorge nach einer stationären oder (ganztägig) ambulanten medizinischen Rehabilitation dient der Verste-
tigung der erreichten Ergebnisse. In Deutschland existieren zwar spezielle Nachsorgeprogramme (z. B. Curriculum
Hannover); diese werden aber nicht flächendeckend eingesetzt. Dadurch ergeben sich häufig Schnittstellenprob-
leme beim Übergang von der medizinischen Rehabilitation in die ambulante Versorgung, insbesondere bezüglich
einer lückenlosen Betreuung und Weiterbehandlung (v. a. Wartezeit auf ambulante Psychotherapie oder auf einen
Termin in einer psychiatrischen Praxis).
Da die Schnittstellenprobleme die gleichen sind wie nach einem stationären Aufenthalt in einer Akutklinik, verzichtet
die Leitliniengruppe auf spezielle Empfehlungen zur Nachsorge nach medizinischer Rehabilitation. Für detaillierte
Empfehlungen siehe Kapitel 14.3.2 Entlassmanagement. Zu Möglichkeiten der Überbrückung der Wartezeit auf
Psychotherapie siehe Kapitel 5 Behandlung bei akuter depressiver Episode.
Weiterführende Informationen: Psy-RENA

Die psychosomatische Rehabilitationsnachsorge (Psy-RENA) ist ein relativ neues Angebot der DRV. Dabei handelt
es sich um ambulante Gruppenpsychotherapiegruppen, die von Vertragspsychotherapeut*innen geleitet werden.
Psy-RENA schließt sich an den Aufenthalt in einer psychosomatischen Reha-Klinik an, erfolgt wohnortnah und
kann auch Sport- und Bewegungstherapie, Schulungen u. a. umfassen. Psy-RENA wird durch die behandelnden
Ärzt*innen oder Therapeut*innen während der stationären Rehabilitation verordnet, wenn weiterhin Therapiebedarf
besteht. Aus Sicht der Leitliniengruppe und insbesondere der Patientenvertreter wird dieses Angebot zum einen
bislang noch zu wenig genutzt; zum anderen gibt es nicht in allen Regionen Psychotherapeut*innen, die Psy-RENA-
Gruppen anbieten (www.psyrena.de).
13.3 Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben und zur Teilhabe an Bildung
Empfehlungs-
Empfehlung
grad
13-2 | neu 2022

Bei längerer Arbeitsunfähigkeit, erheblich gefährdeter Erwerbsfähigkeit und dro-
hender oder bestehender Erwerbsminderung oder bei Beeinträchtigungen der
Teilhabe an Bildung sollen die Behandelnden frühzeitig eine Beratung bezüglich ⇑⇑
Teilhabeleistungen an Arbeit (berufliche Rehabilitation) bzw. Bildung empfehlen
und die Patient*innen an regionale Beratungseinrichtungen weiterleiten.
13-3 | neu 2022

Besteht Bedarf an Teilhabeleistungen am Arbeitsleben (beruflicher Rehabilita-
tion) bzw. Bildung, sollen die Beratenden den Betroffenen Unterstützung bei der ⇑⇑
Antragstellung anbieten und/oder sie an zuständige Kostenträger vermitteln.
Rationale
Erwerbstätigkeit wirkt sich positiv auf die psychische Gesundheit von Menschen mit psychischen Erkrankungen
aus. Eine fehlende Erwerbstätigkeit ist hingegen bei depressiven Störungen ein negativer Prognosefaktor.
Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (LTA, berufliche Rehabilitation) und Bildung sind aufgrund der Vielfalt der
Anbieter und Leistungen für Ärzt*innen und Psychotherapeut*innen nur schwer zu überschauen. Hinzu kommt,
dass der Zugang zu diesen Angeboten wegen der sozialrechtlichen Segmentierung und den damit verbundenen
© ÄZQ 2022  Seite 198

unterschiedlichen Kostenträgern sehr heterogen ist. Daher empfiehlt die Leitliniengruppe konsensbasiert die grund-
sätzliche Berücksichtigung dieser Angebote im Gesamtbehandlungsprozess, die Einbeziehung spezifischer Bera-
tungsangebote (Abbildung 15) und die Unterstützung von Patient*innen beim Antragsverfahren durch die Bera-
tungseinrichtungen.
Da eine erfolgreiche berufliche (Re-)Integration unwahrscheinlicher wird, je länger die Arbeitsunfähigkeit vor Beginn
der Rehabilitationsmaßnahmen andauert, sollen sie deshalb frühestmöglich ansetzen und nicht erst, wenn die Er-
werbsminderung bereits eingetreten ist.
Evidenzbasis
Die Empfehlungen extrapolieren zusammenfassend die Empfehlungen der S3-Leitlinie „Psychosoziale Therapien
bei schweren psychischen Erkrankungen“ [114] und basieren außerdem auf einem in der themenübergreifenden
systematischen Recherche identifizierten Cochrane-Review sowie auf versorgungspraktischen Überlegungen.
Evidenzbeschreibung
Die S3-Leitlinie „Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen“ beschreibt auf Basis eines
systematischen Reviews die internationale und nationale Evidenz zu beruflichen Rehabilitationsmaßnahmen. Zu-
sammenfassend fanden sich insbesondere bezüglich einer unterstützten Beschäftigung („Supported Employment“)
positive Effekte auf arbeitsbezogene Endpunkte, allerdings teils auch ohne statistische Signifikanz. Zudem wurde
nicht immer eine Integration in den ersten Arbeitsmarkt (kompetitive Beschäftigung) angestrebt bzw. erreicht. Spe-
ziell aus Deutschland liegen für die meisten Ansätze keine RCT vor. Für eine ausführliche Darstellung der Evidenz
siehe [114].
Ein methodisch hochwertiger Cochrane-Review (N = 45 RCT, n = 12 109), der in [114] noch nicht berücksichtigt
ist, untersuchte Return-to-work (RTW)-Interventionen speziell bei Patient*innen mit depressiven Störungen. Die
Anzahl der Krankschreibungen reduzierte sich im Durchschnitt um 25 Tage pro Person und Jahr (N = 9, n = 1 292)
und die Arbeitsfähigkeit verbesserte sich (N = 5, n = 926). Nach einem Jahr oder einer längeren Nachbeobach-
tungszeit waren aber nicht mehr Menschen mit RTW-Intervention berufstätig als ohne [464].

Psychische Erkrankungen sind die Hauptursache für gesundheitsbedingte Frühberentungen [465]. Entsprechend
hoch ist die Relevanz von Leistungen zur Teilhabe an Arbeit (berufliche Rehabilitation).
Arbeit wirkt sich positiv auf die psychische Gesundheit von Menschen mit psychischen Erkrankungen aus. Eine
fehlende Erwerbstätigkeit ist hingegen bei depressiven Störungen ein negativer Prognosefaktor. Tagesstruktur und
soziale Kontakte gehen verloren, positive Bestätigung fehlt, das Selbstwertgefühl sinkt. Hinzu kommen finanzielle
Probleme und eine gesellschaftliche Stigmatisierung. Die S3-Leitlinie „Psychosoziale Therapien bei schweren psy-
chischen Erkrankungen“ empfiehlt daher, die Förderung beruflicher Teilhabe schwer psychisch kranker Menschen
darauf auszurichten, den Arbeitsplatzverlust zu vermeiden und entsprechende Dienste bzw. Hilfen frühzeitig einzu-
beziehen [114]. Für Empfehlungen zu konkreten Maßnahmen (z. B. „Supported Employment“) siehe dort.
In der Versorgungsrealität nimmt die Leitliniengruppe verschiedene Probleme wahr. Zum einen wird gemäß der
Prämisse „Rehabilitation vor Berentung“ Patient*innen mit ausdrücklichem Berentungswunsch teilweise eine medi-
zinische Rehabilitationsbehandlung im Zuge eines Rentenantragsverfahrens aufgedrängt, obwohl der Wunsch
nach Berentung und die damit verbundene mangelnde Therapiemotivation dem Erfolg einer Rehabilitationsbehand-
lung entgegensteht. Zum anderen berichten Patient*innen, dass sie von den Krankenkassen oder Jobcentern aus
Kostengründen gedrängt werden, einen Rehabilitations- oder Rentenantrag zu stellen, anstatt (weiter) zu versu-
chen, wieder arbeitsfähig zu werden. Diese Erfahrung der Leitliniengruppe wird auch durch Auswertungen der Un-
abhängigen Patientenberatung Deutschland (UPD) gestützt [466,467].
Ein weiteres Problem ist, dass die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen für die Kostenübernahme für reha-
bilitative Angebote durch die Kostenträger mitunter eine Barriere für einen raschen und bedarfsorientierten Zugang
zu Leistungen zur Teilhabe an Arbeit darstellen können. Menschen mit wesentlichen Beeinträchtigungen, die über
ein bestehendes Beschäftigungsverhältnis verfügen, erhalten oft keine bedarfsgerechte Unterstützung am Arbeits-
platz, auch wenn dies für den Erhalt des Arbeitsplatzes relevant wäre und nicht selten mit einer günstigen Prognose
verbunden ist.
© ÄZQ 2022  Seite 199

Weiterführende Informationen: Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben – Angebote und Zugang

In Deutschland existiert ein breites Spektrum von Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (berufliche Rehabilita-
tion), das von den unterschiedlichsten Einrichtungen angeboten wird (Abbildung 15). Dazu gehören vielfältige und
z. T. langfristige Hilfen zur Erhaltung oder Erlangung eines Arbeitsplatzes sowie berufliche Anpassungs- und Wei-
terbildungsleistungen. Neben Hilfen zur Berufsvorbereitung (z. B. Assessment-, Integrations-, Trainingsmaßnah-
men) und beruflicher Anpassung, Ausbildung und Weiterbildung (berufliche Trainings, Qualifizierungen, Umschu-
lungen) werden beispielsweise auch Gründungszuschüsse bei Aufnahme einer selbständigen Tätigkeit, Leistungen
an Arbeitgebende zur Unterstützung der Beschäftigungsbereitschaft, Hilfsmittel und technische Arbeitshilfen ange-
boten.
Die Interventionen erfolgen in der Regel nach zwei unterschiedlichen methodischen Ansätzen:
 In Deutschland kommen bislang überwiegend Programme zum Einsatz, bei denen berufsvorbereitende Maß-
nahmen in geschützten Rahmen im Vordergrund stehen. Diese unterstützen die Patient*innen aber weder bei
der Eingliederung in den Arbeitsmarkt (Arbeitsplatzsuche) noch am Arbeitsplatz (z. B. in der Einarbeitungszeit
oder längerfristig).
 International sind hingegen Maßnahmen der unterstützen Beschäftigung („Supported Employment“) verbreitet.
Dabei werden die Patient*innen ohne (längere) Vorbereitungszeit bereits in der ersten Phase der Rehabilita-
tion auf dem ersten Arbeitsmarkt platziert und dort unterstützt.
Das sozialrechtliche System in Deutschland bietet vielfältige Angebote, erschwert nach der Erfahrung der Leitlini-
engruppe aber sektorenübergreifende und innovative Ansätze, wobei mit der Reform des Bundesteilhabegesetzes
auch Programme der unterstützten Beschäftigung („Supported Employment“) oder Mischformen eingeführt werden.
Hierbei ist zu beachten, dass der Begriff der „Unterstützten Beschäftigung“ nach §55 SGB XI nicht gleichzusetzen
ist mit der manualisierten Intervention des „Individual Placement and Support“ nach dem Ansatz der unterstützten
Beschäftigung („Supported Employment“).
Ähnlich heterogen wie die Angebote und Anbieter zur Teilhabe an Arbeit ist der Zugang zu diesen Leistungen, da
die verschiedensten Kostenträger zuständig sein können (Abbildung 16). Teils erfolgen diese Leistungen auch in-
tegriert im Rahmen Medizinisch-beruflicher Rehabilitation.
Abbildung 16: Zuständigkeiten der Kostenträger für Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben
180 Beitragsmonate oder EM-Rentner*innen1 oder

Rentenversicherung
nach medizinischer Rehabilitation2
Migrant*innen, Asylsuchende komplexe Rechtslage3
Anspruchsberechtigte nach Arbeits- und Wegeunfall

Unfallversicherung
oder aufgrund von Berufskrankheiten
Anspruchsberechtigte gemäß Recht der sozialen

Träger der sozialen Entschädigung4
Entschädigung (z. B. Opfer von Gewalt oder Krieg)
keine der obigen Voraussetzungen, > 3 h/Tag belastbar Arbeitsagentur und Jobcenter
keine der obigen Voraussetzungen, < 3 h/Tag belastbar Eingliederungshilfe
Die Grafik dient der grundsätzlichen Orientierung und bildet die häufigsten, aber nicht alle denkbaren Szenarien ab.
1aktueller Bezug einer Erwerbsminderungsrente; 2 vorliegende Empfehlung aus einer medizinischen Rehabilitation wegen drohender
Erwerbsunfähigkeit; 3 abhängig von Herkunft und Aufenthaltsstatus; 4 Inklusionsämter, Hauptfürsorgestellen, (Landes-)Versorgungsämter
erstellt mit Unterstützung von Manfred Becker (Deutsche Gesellschaft für soziale Psychiatrie) und Prof. Dr. Hans-Christoph Eichert
(Pädagogische Hochschule Heidelberg, Institut für Sonderpädagogik, Berufliche Rehabilitation und soziale Integration)
© ÄZQ 2022  Seite 200

Welche Leistungen und welche Kostenträger im individuellen Fall infrage kommen, dazu können spezialisierte Be-
ratungsstellen (Abbildung 15; z. B. www.teilhabeberatung.de) Auskunft geben. Gemäß Bundesteilhabegesetz [468]
sind außerdem alle Rehabilitationsträger, die Pflegeversicherung sowie Jobcenter und Integrationsämter verpflich-
tet, trägerspezifische Ansprechstellen zur Vermittlung von Informationsangeboten zu benennen (§ 12 SGB IX). So
soll bei der frühzeitigen Bedarfserkennung unterstützt und auf eine Antragstellung hingewirkt werden.
Weiterführende Informationen: Leistungen zur Teilhabe an Bildung – Angebote und Zugang

Leistungen zur Teilhabe an Bildung wurden 2020 mit §112 SGB IX als sozialrechtliche Leistung zur Teilhabe neu
eingeführt und sollen den gleichberechtigten Zugang zum allgemeinen Bildungssystem gewährleiten. Leistungen
umfassen Hilfen zur Schulbildung, zur schulischen Berufsausbildung, zur Hochschulbildung und Hilfen zur schuli-
schen und hochschulischen beruflichen Weiterbildung. Zu den Kostenträgern von Leistungen zur Teilhabe an Bil-
dung zählen die gesetzliche Unfallversicherung, Träger der öffentlichen Jugendhilfe, Träger der Eingliederungshilfe
und Träger des sozialen Entschädigungsrechts; Rentenversicherung und Krankenversicherung jedoch nicht.
13.4 Soziale Teilhabe

In Deutschland existiert ein breites Spektrum von Leistungen zur sozialen Teilhabe, die von den unterschiedlichsten
Einrichtungen angeboten werden (Abbildung 15). Sie umfassen sehr heterogene sozialpsychiatrische Leistungen
zu Beratung, Tagesgestaltung und Kontaktfindung wie auch Leistungen zur Teilhabe am gesellschaftlichen Leben
im Bereich Wohnen (z. B. ambulant oder stationär betreutes Wohnen).
Leistungen zur Teilhabe sind aufgrund der Vielfalt der Angebote, Anbieter und Kostenträger nur schwer zu über-
schauen. Ebenso vielfältig in Art und Ausprägung ist der individuelle Bedarf bei Patient*innen mit depressiven Stö-
rungen. Daher verzichtet die Leitliniengruppe auf spezifische Empfehlungen zu sozialer Teilhabe, verweist aber
auch in diesem Zusammenhang auf das Bundesteilhabegesetz und entsprechende Beratungsangebote (Abbildung
15; z. B. www.teilhabeberatung.de)
Für Empfehlungen zur Verordnung von ambulanter Ergotherapie und Soziotherapie siehe Kapitel 9 Psychosoziale
Therapien und unterstützende Maßnahmen; evidenzbasierte Empfehlungen zu betreuten Wohnformen finden sich
in der S3-Leitlinie „Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen“ [114]. Hilfreich können ggf.
spezialisierte Beratungsstellen (Abbildung 15) sein, die die in der jeweiligen Region vorhandenen Angebote kennen
und auch bei der Beantragung von Leistungen unterstützen können.
© ÄZQ 2022  Seite 201

14 Versorgungskoordination
Ziel der Empfehlungen dieses Kapitels ist es, die sinnvolle Kooperation zwischen den verschiedenen Versorgungs-
ebenen im ambulanten und (teil-)stationären sowie dem rehabilitativen Setting und der Förderung von Teilhabe zu
verbessern.
14.1 Versorgungsstrukturen in Deutschland
Empfehlungs-
Empfehlung
grad
14-1 | neu 2022

Alle an der Versorgung von Patient*innen mit depressiven Störungen beteiligten
Professionen sollen sich über die jeweilige regionale Versorgungslandschaft kun- ⇑⇑
dig machen.
Rationale
Die konsensbasierte Empfehlung zielt auf eine Verbesserung der interdisziplinären Zusammenarbeit und eine Aus-
schöpfung aller zur Verfügung stehenden Möglichkeiten zur Unterstützung von Menschen mit psychischen Störun-
gen. Dies ist aber nur möglich, wenn den an der Versorgung beteiligten Berufsgruppen diese Möglichkeiten hinrei-
chend bekannt sind. Da die Strukturen regional sehr heterogen sind (Abbildung 15, Abbildung 17), empfiehlt die
Leitliniengruppe, sich entsprechend zu informieren, um dann individuelle Netzwerke für die kleinräumige Zusam-
menarbeit zu bilden.

An der Diagnose und Behandlung depressiver Störungen sind in Deutschland die verschiedensten Akteure beteiligt,
deren Finanzierung aufgrund der sozialrechtlichen Trennung auf Grundlage unterschiedlicher SGB erfolgt: Neben
dem für die ambulante Versorgung maßgeblichen SGB V kommen bei Teilhabebeeinträchtigungen auch das
SGB VI (Renten, medizinische Rehabilitation Berufstätiger), SGB IX (Rehabilitation und Teilhabe von Menschen
mit Behinderungen) und weitere SGB infrage. Die Leitliniengruppe nimmt als Versorgungsproblem wahr, dass sich
aus dem fraktionierten Versorgungssystem Zugangs- und Schnittstellenprobleme ergeben; zudem sind die in den
verschiedenen Bereichen Tätigen häufig nicht umfassend über alle Angebote und Möglichkeiten informiert. Dies
betrifft insbesondere psychosoziale Therapien, Angebote zu Rehabilitation und Teilhabeförderung, Angebote der
Selbsthilfe, gemeindepsychiatrische Interventionen sowie regionale Modellprojekte der multiprofessionellen Ver-
sorgung.
© ÄZQ 2022  Seite 202

Abbildung 17: Versorgungsstrukturen für Menschen mit psychischen Erkrankungen. Leistungen und
Anbieter
Behandlung
 Hausärztliche Versorgung1
 Spezialfachärztliche psychiatrisch-psychotherapeutische Versorgung2
 Psychotherapeutische Versorgung durch Psychotherapeut*innen
 Ergotherapie, Belastungserprobung und Arbeitstherapie
 Soziotherapie
 Physiotherapie, Bewegungs- und Sporttherapie
 Kunst- und Musiktherapie3
 Strukturierte, komplexe und aufsuchende Versorgungsformen (Psychiatrische/Psychosomatische
Institutsambulanzen; Psychiatrische häusliche Krankenpflege; integrierte Versorgung4;
multiprofessionelle gemeindepsychiatrische Teams4; stationsäquivalente psychiatrische Behandlung5;
DMP Depression6; Ambulante Komplexbehandlung in multiprofessionellen Netzverbünden6,7)
Anbieter:
 ambulante Versorgung: Praxen, Psychiatrische/Psychosomatische Instituts- und Hochschulambulanzen
 (teil-)stationäre Versorgung: Fachkliniken, Fachabteilungen von Allgemeinkrankenhäusern
Beratung und Begleitung

 Information über und Unterstützung bei der Beantragung und Vermittlung von Leistungen
 niedrigintensive Leistungen (Psychoedukation, Aktivierung, Beratung, Peer-Counseling …)
Anbieter: Sozialpsychiatrische Dienste, Psychosoziale Kontakt- und Beratungsstellen, Beratungsstellen
für Rehabilitation und Teilhabe, Angebote der Selbsthilfe für Betroffene und/oder Angehörige,
Genesungsbegleiter*innen, Apotheken
Rehabilitation und Teilhabe

 Medizinische Rehabilitation
 Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben
 Leistungen zur Teilhabe an Bildung
 Leistungen zur sozialen Teilhabe
 Leistungen zur Unterstützung von Kindern, Jugendlichen und Familien
 Spezielle Leistungen der Suchthilfe
Details siehe Abbildung „Strukturen von Rehabilitation und Teilhabe“
Die Abbildung dient der grundsätzlichen Orientierung und stellt keine vollständige Darstellung aller Angebote, Anbieter und
Kostenträger dar. 1 FÄ für Allgemeinmedizin (mit obligatorischer Qualifikation in psychosomatischer Grundversorgung); FÄ für
Innere Medizin sowie weitere historische Fachbezeichnungen; 2 FÄ für Psychiatrie und Psychotherapie, FÄ für Psychosomati-
sche Medizin und Psychotherapie, Ärzt*innen mit Zusatzbezeichnung Psychotherapie und Psychoanalyse sowie weitere histo-
rische Fachbezeichnungen; 3 nur im stationären Kontext verfügbar; 4 nicht in allen Regionen und/oder bei allen Krankenkassen
verfügbar; 5nach § 115d, SGB V; 6 zum Zeitpunkt der Veröffentlichung der NVL noch nicht umgesetzt/verfügbar; 7 KSV-Psych-
RiLi nach § 92 Abs. 6b SGB V
 Patientenblatt „Depression – Wo finde ich Hilfe?“ (siehe Patientenblätter)
© ÄZQ 2022  Seite 203

14.2 Ambulante Versorgungskoordination und Überweisungsindikationen
14.2.1 Hausärztliche, psychiatrische und psychotherapeutische Versorgung

Empfehlungs-
Empfehlung
grad
14-2 | neu 2022

In der Versorgung von Patient*innen mit depressiven Störungen soll eine interdis-
ziplinäre Abstimmung bzw. eine Überweisung zur Konsiliar-, Mit- oder Weiterbe- ⇑⇑
handlung entsprechend Tabelle 44 geprüft werden bzw. erfolgen.
Rationale
Die konsensbasierte Empfehlung zielt auf eine Verbesserung der interdisziplinären Zusammenarbeit und eine Aus-
schöpfung aller zur Verfügung stehenden Möglichkeiten zur Unterstützung von Menschen mit psychischen Störun-
gen.
Evidenzbasis
Die konsensbasierte Empfehlung beruht auf versorgungspraktischen Überlegungen und guter klinischer Praxis.

Bei leichten bis mittelschweren depressiven Störungen kann eine alleinige ambulante Behandlung, nach lege artis
durchgeführter somatischer, psychopathologischer und psychologischer Diagnostik, von allen relevanten appro-
bierten Behandlungsgruppen erfolgen: Hausärzt*innen, Fachärzt*innen für Psychiatrie und Psychotherapie sowie
für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Ärzt*innen mit der Zusatzbezeichnung Psychotherapie und
Psychoanalyse sowie Psychologische Psychotherapeut*innen sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut*in-
nen.
Hausärzt*innen haben bei der Versorgung depressiver Störungen eine zentrale Rolle inne, da sie einen hohen
Anteil dieser Patient*innen behandeln [469–471]. Depressionen gehören zu den fünf häufigsten Krankheiten in der
Hausarztpraxis [472] und der größte Anteil aller Depressionsdiagnosen wird ausschließlich hier gestellt. Ein großer
Teil der Patient*innen, bei denen in der ambulanten Versorgung eine depressive Störung kodiert wurde, wird haus-
ärztlich versorgt [473].
Die besondere Bedeutung der Hausärzt*innen besteht darin, dass sie sehr häufig als erstes Glied in der Versor-
gungskette depressiver Störungen stehen. Als langjährige Begleiter*innen der Patient*innen und deren Angehöri-
gen kommt ihnen eine besondere Rolle beim Aufbau einer empathischen und vertrauensvollen Arzt-Patient-Bezie-
hung zu. Neben der Durchführung psychoedukativer und niedrigintensiver gesprächsbasierter Interventionen ha-
ben Hausärzt*innen eine wichtige Beratungs- und Koordinationsfunktion bezüglich spezialfachärztlicher, psycho-
therapeutischer oder anderer Unterstützung sowie bezüglich anderer Hilfeleistungen, und sie können eine koordi-
nierende Rolle im Rahmen mancher strukturierter Versorgungsformen einnehmen (siehe Kapitel 14.4 Strukturierte
und komplexe Versorgungsformen). Schließlich kann auch in Hausarztpraxen tätiges Gesundheitsfachpersonal,
insbesondere Medizinische Fachangestellte oder Gesundheits- und Krankenpflegekräfte ggf. mit Zusatzqualifikati-
onen, in die Patientenversorgung eingebunden werden. Trotz ihrer jahrelangen Beziehung und der damit verbun-
denen Kenntnis der Lebensumstände der Patient*innen werden hausärztlich gestellte Anträge z. B. auf medizini-
sche Rehabilitation oder Teihabe-Leistungen aus der Erfahrung der Leitliniengruppe durch die Kostenträger oft
weniger berücksichtigt (siehe auch Kapitel 13 Medizinische Rehabilitation und Leistungen zur Teilhabe).
Bei schweren und/oder rezidivierenden depressiven Störungen, psychischer Komorbidität oder Nichtansprechen
von Antidepressiva ist eine ausschließlich hausärztliche Behandlung nicht mehr ausreichend, es sei denn, die Pa-
tient*innen verzichten bewusst auf eine intensive Behandlung (z. B. bei Multimorbidität).
Psychotherapeut*innen behandeln depressive Störungen aller Schweregrade durch Anwendung anerkannter Psy-
chotherapieverfahren und -methoden. Fachärzt*innen für Psychiatrie und Psychotherapie behandeln ebenfalls de-
pressive Störungen aller Schweregrade mit dem gesamten Spektrum diagnostischer und therapeutischer Maßnah-
men. Bei Fachärzt*innen für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie liegt der Schwerpunkt auf der psycho-
therapeutischen Behandlung von Patient*innen mit Komorbidität von Depressionen und körperlichen Erkrankun-
gen.
© ÄZQ 2022  Seite 204

Tabelle 44: Indikationen für eine interdisziplinäre Abstimmung bzw. Überweisung zur Konsiliar-, Mit- oder
Weiterbehandlung im Zusammenhang mit depressiven Störungen
Klinische Situation Überweisung*
bisher ausschließlich hausärztliche Versorgung und Psychiatrie1/Psychotherapie1,2/Psychosomatik1

 schwere/rezidivierende/chronische Symptomatik
 komorbide andere psychische Störung
 ausbleibende Besserung unter niedrigintensiven gesprächsba-
sierten Interventionen und/oder Antidepressiva (spätestens nach
6 Wochen)
 bisher ausschließlich hausärztliche und/oder psychotherapeuti- Psychiatrie1/Psychotherapie1/Psychosomatik1
sche Behandlung und schlechte Verträglichkeit der Antidepres-
siva
 bisher ausschließlich hausärztliche und/oder psychotherapeuti- Psychiatrie1/Psychotherapie1/Psychosomatik1;
sche Behandlung und Behandlung mit Antidepressiva und ge- Gynäkologie/Geburtshilfe
plante/bestehende Schwangerschaft
 bisher ausschließlich hausärztliche und/oder psychotherapeuti- Psychiatrie1
sche Behandlung und psychotische Symptomatik
Klinische Situation Überweisung*/interdisziplinäre Abstimmung
bisher ausschließlich hausärztliche Versorgung und Psychiatrie1/Psychotherapie1,2/

 Vorliegen von Risikofaktoren für Chronifizierung oder Verschlech- Psychosomatik1;
terung ggf. Soziotherapie
 längerfristige AU erwogen (> 6 Wochen)
 Bedarf einer ergänzenden psychodiagnostischen bzw. testpsy-
chologischen Abklärung, unklare psychiatrische Differentialdiag-
nostik (z. B. V. a. bipolare oder komorbide psychische Störungen)
medikamentöse Behandlung und ausbleibende Besserung ggf. Psychiatrie1/Psychotherapie1/Psychosoma-

tik1; ggf. klinische Pharmazie3; ggf. Soziotherapie
psychotherapeutische Behandlung und ausbleibende Besserung ggf. Psychiatrie1/andere Psychotherapie1,2/
Psychosomatik1; ggf. Soziotherapie
schwere somatische Komorbidität (z. B. Priorisierung bzw. Abstim- jeweiliges Fachgebiet;
mung von Medikation) Psychiatrie1/Psychotherapie1/Psychosomatik1
Multimorbidität, Multimedikation betreffende Fachgebiete; Geriatrie, Gerontopsy-
chiatrie/Psychiatrie; ggf. Apotheke/klinische
Pharmazie3
bestehende Indikation für niedrigintensive Maßnahmen, z. B. beha- ggf. Ergotherapie, Soziotherapie
vioral activation
Prüfung und Durchführung arbeitsplatzbezogener Maßnahmen (z. Ergotherapie
B. Erprobung der Belastbarkeit)
drohende Erwerbsminderung, Teilhabeeinschränkungen Beratungseinrichtungen für Teilhabeleistungen
bei pflegerisch betreuten Patient*innen
 Abstimmung zwecks Arzneimitteltherapiesicherheit psychiatrische Fachpflege, ambulante Pflege-

 Abstimmung bezüglich Monitoring dienste, stationäre Einrichtungen der Altenpflege
 Benennen von Ansprechpartnern
 Vereinbaren eines Notfallplans
* Überweisung zur Konsiliar-, Mit- oder Weiterbehandlung

1 FÄ für Psychiatrie und Psychotherapie, FÄ für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, FÄ für Nervenheilkunde, FÄ für Neurologie und
Psychiatrie (Nervenärzt*innen), FÄ für Psychotherapeutische Medizin sowie FÄ für Psychiatrie
2 Psychologische Psychotherapeut*innen und Kinder und Jugendlichenpsychotherapeut*innen (bei Behandlung von Patient*innen > 18 J.)
3 für Medikationsanalyse zwecks Ursachensuche bei Nichtansprechen und/oder zwecks Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS)
© ÄZQ 2022  Seite 205

14.2.2 Apothekerische Versorgung

Empfehlungs-
Empfehlung
grad
14-3 | neu 2022

Bei Anzeichen für depressive Symptome oder Suizidalität sollen Apotheker*innen
aktiv das Gespräch mit den betroffenen Menschen suchen, ihnen Möglichkeiten ⇑⇑
der Unterstützung aufzeigen, sie zum Annehmen ärztlicher und/oder psychothera-
peutischer Hilfe ermuntern und ggf. weiterleiten.
Rationale
In der empirischen Evidenz fanden sich für die Einbindung von Apotheker*innen in spezielle Versorgungprogramme
keine Effekte auf patientenrelevante Endpunkte. Die Leitliniengruppe sieht aber insbesondere für Patient*innen, die
ein und dieselbe Apotheke häufig aufsuchen, die Chance, dass entsprechend sensibilisierte Apotheker*innen Hin-
weise auf depressive Störungen und Krisen wahrnehmen und die Patient*innen dazu anhalten können, sich be-
handeln zu lassen, um einer Chronifizierung oder einer suizidalen Eskalation vorzubeugen.
Evidenzbasis
Die konsensbasierte Empfehlung beruht auf klinisch-praktischen Erwägungen. Die Evidenz aus systematischen
Recherchen bezieht sich auf ein apothekenbasiertes bzw. -unterstütztes Fallmanagement, das nicht Inhalt in der
Empfehlung ist.
Evidenzbeschreibung
In der themenübergreifenden systematischen Recherche wurde ein Review zur apothekenbasierten Versorgung
(z. B. Psychoedukation, Medikamentenmanagement, Adhärenzförderung, Beratung) identifiziert. In 12 RCT fand
sich im Vergleich zur Standardversorgung keine Evidenz für einen Unterschied bezüglich der Verbesserung der
depressiven Symptomatik. Zwar stieg die Medikamentenadhärenz, doch war dies nicht mit einer Verbesserung
patientenrelevanter Endpunkte verbunden [474]. In der systematischen Recherche zu komplexen Versorgungsfor-
men wurde zudem ein qualitativ akzeptabler Review zur kollaborativen Versorgung mit Einbindung von Apotheken
identifiziert. Er berichtet eine signifikante Verbesserung (heterogene Endpunkte) in 4 von 6 Studien [475]. Die Evi-
denzqualität ist für beide Arbeiten niedrig bis sehr niedrig, da die komplexen Interventionen nicht verblindet vergli-
chen wurden, insgesamt nur wenige und kleine Studien mit hoher PICO-Heterogenität vorlagen und in manchen
Studien die Interventionen nicht auf Apotheken begrenzt waren, sondern beispielsweise auch Fallmanager umfass-
ten. Innerhalb von komplexen Versorgungsformen wie Collaborative Care lässt sich der spezifische Anteil der Ein-
bindung von Apotheken an den Gesamteffekten nicht darstellen.

Apotheken sind gut erreichbar und werden von den Patient*innen häufig aufgesucht (z. B. alle 3 Monate bei Re-
zepteinlösung). Daher betrifft eine spezifische Rolle der Apotheken bei Menschen mit depressiven Störungen die
Sensibilisierung, Information, Beratung und Weiterleitung bisher nicht behandelter Patient*innen, die ihnen z. B.
durch wiederholte Selbstmedikationswünsche (z. B. Johanniskraut, Sedativa, Hypnotika, Analgetika) oder auch
durch ihr Auftreten, entsprechende Äußerungen, typische somatische Symptome oder auch diffuse Beschwerden
wie Kopfschmerzen, Abgeschlagenheit, Schlafstörungen oder Konzentrationsschwäche auffallen.
Bei bekannter depressiver Störung können Apotheker*innen vielleicht auch Anzeichen für Verschlechterung und
suizidale Krisen erkennen, beispielsweise anhand entsprechender Äußerungen oder wenn ihnen auffällt, dass die
Patient*innen sich suizidtaugliche Medikamente durch verschiedene Ärzt*innen verschreiben lassen. In diesem Fall
können sie Möglichkeiten der Unterstützung aufzeigen und die Patient*innen weiterleiten (ambulante Praxen, Be-
ratungsstellen, Telefonseelsorge, Krisenintervention). Dazu existiert ein spezifischer Gesprächsleitfaden der Bun-
desapothekerkammer.
Eine wichtige, aber nicht depressionsspezifische Aufgabe von Apotheken sind Maßnahmen zur Erhöhung der Arz-
neimitteltherapiesicherheit (AMTS). Unabhängig von der Erkrankung betreffen daher existierende Empfehlungen
zum bundeseinheitlichen Medikationsplan, zur Wahl von Stammapotheken sowie zur Kommunikation zwischen
Ärzt*innen und Apotheker*innen alle Patient*innen mit Multimedikation (siehe S3-Leitlinie "Multimedikation" [476]).
© ÄZQ 2022  Seite 206

Tabelle 45: Aufgabenbereiche von Apotheker*innen bei Patient*innen mit depressiven Störungen
 Erkennen von Risikopatient*innen und Krisensituationen und ggf. Zuweisung in ärztliche Behandlung
 Beratung und Information
 Interaktionsmanagement (inkl. Selbstmedikation)
 Medikationsanalyse bei Polymedikation
 Adhärenzförderung
 Nebenwirkungsmanagement
 durch Stationsapotheken/klinische Pharmazie: Visitenbegleitung, Therapeutisches Medikamentenmonito-
ring, Pharmakogenetische Testungen, Psychoedukation (einzeln oder in Gruppen)
Weiterführende Informationen: Gesprächsleitfaden „Suizidale Menschen in der Apotheke“

 www.abda.de/fuer-apotheker/qualitaetssicherung/leitlinien/leitlinien-und-arbeitshilfen/
 PDF: www.abda.de/fileadmin/user_upload/assets/Praktische_Hilfen/Leitlinien/Weitere_Arbeitshilfen/Ge-
spraechsLF_Suizidale_Menschen_in_der_Apotheke_20_08_25.pdf
14.3 Koordination der sektorenübergreifenden Versorgung

Zur Koordination mit stationären rehabilitativen Angeboten siehe Kapitel 13.2 Medizinische Rehabilitation.
14.3.1 Einweisungskriterien für eine stationäre Versorgung

Empfehlungs-
Empfehlung
grad
14-4 | neu 2022

Eine stationäre Einweisung soll entsprechend den in Tabelle 46 aufgeführten Indi- ⇑⇑
kationen geprüft oder im Notfall veranlasst werden.
© ÄZQ 2022  Seite 207

Tabelle 46: Indikationen für eine stationäre Einweisung
Notfallindikation1,2,3
 akute Selbst- oder Fremdgefährdung

 depressiver Stupor
Einweisung prüfen4
 wenn nach einem Suizidversuch medizinische Versorgung notwendig ist

 wenn eine hinreichend zuverlässige Einschätzung des Weiterbestehens der Suizidalität nicht möglich ist
 wenn die Etablierung einer tragfähigen therapeutischen Beziehung nicht gelingt und die Person trotz initia-
ler Behandlung akut suizidal bleibt
 bei Therapieresistenz gegenüber ambulanten Therapien
 bei der starken Gefahr einer (weiteren) Chronifizierung
 bei so schweren Krankheitsbildern, dass die ambulanten Therapiemöglichkeiten nicht ausreichen
 bei hochgradiger Agitiertheit
 bei ausgeprägten psychotischen Symptomen
 bei drohender depressionsbedingter Isolation, Verwahrlosung und anderen schwerwiegenden psychosozia-
len Faktoren
 bei den Therapieerfolg massiv behindernden äußeren Lebensumständen (z. B. durch Milieuänderung)
 bei komorbiden Suchterkrankungen
 bei Dekompensation einer komorbiden somatischen Erkrankung infolge der Depression
1 siehe auch Kapitel 12 Management bei Suizidalität und anderen Notfallsituationen
2 Fehlen bei Vorliegen einer Notfallindikation sowohl Bereitschaft zur stationären Aufnahme als auch Absprachefähigkeit, kann bzw.
muss eine stationäre Einweisung gegen den Willen der Patient*innen erfolgen (vgl. Kapitel 12.1.3 Klärung des Behandlungssettings,
Einweisungskriterien).
3 in der Regel Einweisung in psychiatrische Kliniken/Fachabteilungen
4 Einweisung zur psychiatrisch-psychotherapeutischen bzw. psychosomatisch-psychotherapeutischen Versorgung in entsprechende
Fachkrankenhäuser, Universitätsabteilungen oder entsprechende Fachabteilungen in Allgemeinkrankenhäusern
Rationale
Neben eindeutigen Notfallindikationen, die mit akuter Lebensgefahr einhergehen, existieren weitere Indikationen,
bei denen eine stationäre Behandlung hilfreich sein kann, aber nicht zwingend notwendig ist. Dies ist immer dann
der Fall, wenn eine ambulante Behandlung nicht die in der individuellen Situation erforderliche multidisziplinäre und
engmaschige Betreuung gewährleisten kann, um eine (weitere) Dekompensation hin zur Notfallsituation zu verhin-
dern. Aber auch schwerwiegende psychosoziale Faktoren können Anlass sein, eine stationäre Einweisung zu prü-
fen, beispielsweise wenn die äußeren Lebensumstände (z. B. massive familiäre Konflikte, häusliche Gewalt, dro-
hender Verlust von Arbeitsplatz oder Wohnung) eine weitere psychische Destabilisierung zur Folge haben und den
Erfolg einer ambulanten Behandlung massiv behindern oder wenn die Gefahr einer depressionsbedingten Isolation
besteht.
Zum psychiatrischen Notfall siehe Kapitel 12 Management bei Suizidalität und anderen Notfallsituationen.
Evidenzbasis
Die konsensbasierte Empfehlung beruht auf Sicherheitsaspekten und guter klinischer Praxis. Siehe auch S2k-Leit-
linie "Notfallpsychiatrie" [56].
Versorgungspraktische Aspekte bei Einweisung in stationäre Behandlung

Bei einer stationären Einweisung von Patient*innen mit depressiven Störungen kommen prinzipiell sowohl psychi-
atrische Kliniken, psychosomatische/psychotherapeutische Stationen wie auch psychosomatische Kliniken infrage.
Es gibt – außer bei psychiatrischen Notfällen, bei denen die Einweisung in psychiatrische Akutstationen erfolgt –
keine klare Indikationstrennung zwischen den psychiatrisch-psychotherapeutischen und den psychosomatisch-psy-
chotherapeutischen Kliniken/Fachabteilungen.
Die Leitliniengruppe formuliert als Versorgungsproblem, dass der Medizinische Dienst wiederholt die Berechtigung
einer stationären Behandlung in psychosomatischen Akutkliniken infrage stellt.
© ÄZQ 2022  Seite 208

Eine primäre Einweisung in somatische Kliniken kommt infrage, wenn die Behandlung der dekompensierten Komor-
bidität erst einmal im Vordergrund steht.
Die Leitliniengruppe nimmt einen regionalen Mangel an Akutpsychotherapie-Stationen (Krisenstationen) wahr. In
der Folge kommt es teils zu Einweisungen in geschlossene psychiatrische Stationen, ohne dass Selbst- oder
Fremdgefährdung vorliegt, mit entsprechenden negativen Effekten auf die Patient*innen.
Bei allen Fällen außerhalb von Notfallsituationen ist es aus Erfahrung der Leitliniengruppe wichtig, bei der Indikati-
onsstellung mitzubedenken, wie ggf. die Versorgung von Kindern oder pflegebedürftigen Angehörigen der Pati-
ent*innen sichergestellt werden kann.
Um Klinikeinweisungen zu vermeiden und Klinikaufenthalte zu verkürzen, kommen komplexe Versorgungsformen
(ambulante Komplexbehandlung, stationsäquivalente Leistungen) infrage (siehe Kapitel 14.4 Strukturierte und kom-
plexe Versorgungsformen).
14.3.2 Entlassmanagement
Empfehlungs-
Empfehlung
grad
14-5 | neu 2022

Um eine kontinuierliche Versorgung der Patient*innen mit depressiven Störungen
zu gewährleisten, sollen nach akutstationärer Behandlung im Rahmen des inter- ⇑⇑
professionellen Entlassmanagements die in Tabelle 47 aufgeführten Maßnahmen
rechtzeitig vor der Entlassung durchgeführt werden.
Tabelle 47: Maßnahmen bei Entlassung von Patient*innen mit depressiven Störungen aus akutstationärer
Behandlung
bei allen Patient*innen:
 frühzeitiger Einbezug der Angehörigen und ggf. der Pflegeeinrichtung, das Einverständnis der Patient*in-
nen vorausgesetzt
 Aushändigung eines vollständigen Berichtes inkl. detailliertem Behandlungsvorschlags zur Dosierung (Auf-
titration, Ausschleichen) der verschriebenen Medikamente, möglichst per bundeseinheitlichem Medikations-
plan; ggf. Hinweis auf eine „off label“-Behandlung mit Begründung und mit Hinweis auf die sich daraus für
die ambulante Behandlung ergebenden Konsequenzen
 Kommunikation mit weiterbehandelnden Hausärzt*innen und/oder Psychiater*innen und Vereinbarung fes-
ter Termine innerhalb einer Woche zur ambulanten Nachkontrolle und für Folgeverschreibungen und ggf.
weiterer Krankschreibungen
 Kommunikation mit weiterbehandelnden Psychotherapeut*innen zwecks Übergang zu ambulanter Richtli-
nientherapie, ggf. Durchführung probatorischer Sitzungen bereits während des stationären Aufenthalts
 Vereinbarung und Aushändigung eines konkreten Aktions- und Notfallplans für die Patient*innen (siehe Ka-
pitel 12 Management bei Suizidalität und anderen Notfallsituationen); Beratung bezüglich in der Region be-
stehender Selbsthilfe-Angebote bzw. örtlicher Selbsthilfe-Kontaktstellen
ggf. prüfen:
 Verordnung und/oder Mitgabe von Arzneimitteln für einen Übergangszeitraum1
 Verordnung von Heilmitteln (z. B. Ergotherapie) oder Soziotherapie für einen Übergangszeitraum2
 Verordnung von (psychiatrischer) häuslicher Krankenpflege für einen Übergangszeitraum2
 Feststellung einer Arbeitsunfähigkeit für einen Übergangszeitraum2
 Prüfung der Einbindung der Patient*innen in ein strukturiertes Programm oder in komplexe Versorgungsfor-
men, ggf. Initiierung der Einschreibung
 Planung aufsuchender Versorgungsformen, wenn die Patient*innen nicht in der Lage sind, eine ambulante
Behandlung wahrzunehmen
 Einleitung von Maßnahmen zur Rehabilitation und Teilhabe (z. B. Wiedereingliederungsmaßnahmen)
Die Tabelle konkretisiert und ergänzt das gesetzlich vorgeschriebene Entlassmanagement (§39 GBA Richtlinie) für Patient*innen mit depres-
siven Störungen.
1 Verordnung der kleinsten Packungsgröße; Mitgabe vor Wochenenden/Feiertagen; detaillierte Regelungen siehe Arzneimittel-Richtlinie [477]
2 in der Regel bis zu 7 Kalendertage; detaillierte Regelungen siehe jeweilige Richtlinien [478–481]
© ÄZQ 2022  Seite 209

Rationale
Patient*innen, die wegen depressiver Störungen stationär betreut wurden, sind in der Zeit nach der Entlassung
besonders vulnerabel bezüglich Rückfällen und Suizidalität. Daher ist eine lückenlose Weiterbetreuung wichtig. Die
Empfehlung zielt auf eine Verbesserung von Problemen, die sich an der Schnittstelle zwischen stationärer und
ambulanter Versorgung ergeben. Die in Tabelle 47 aufgeführten Maßnahmen konkretisieren und ergänzen dazu
das gesetzlich vorgeschriebene Entlassmanagement (§39 GBA Richtlinie) für Patient*innen mit depressiven Stö-
rungen.
Evidenzbasis
Die Empfehlung basiert auf indirekter Evidenz zum Risiko für Suizide und Rehospitalisierungen nach stationärer
Behandlung sowie auf von der Leitliniengruppe in der täglichen Praxis wahrgenommenen Versorgungsproblemen.

Bei Patient*innen, die aus psychiatrischen Gründen stationär behandelt wurden, ist das Suizidrisiko beim Übergang
in die ambulante Versorgung hoch: 41% der Suizide werden vor dem ersten Nachsorgetermin begangen, 25%
innerhalb von 3 Monaten ([482], zitiert nach [451]. Wenn die Versorgung unterbrochen wird, steigt auch das Risiko,
dass sich die Symptomatik wieder verschlimmert und die Patient*innen erneut stationär eingewiesen werden.
Das wichtigste Problem an der Schnittstelle zwischen stationärer und ambulanter Behandlung von Patient*innen
mit depressiven Störungen ist aus Erfahrung der Leitliniengruppe die mangelnde zeitnahe Verfügbarkeit einer am-
bulanten Psychotherapie. Hinzu kommt, dass Patient*innen, die aufgrund der Schwere ihrer Erkrankung oder we-
gen Suizidalität akut stationär aufgenommen wurden, meist nicht in der Lage sind, sich selbst um eine ambulante
psychotherapeutische Nachbetreuung zu kümmern. Seit 2021 besteht die Möglichkeit, probatorische Sitzungen für
schwer psychisch kranke Menschen schon während des stationären Aufenthaltes durchzuführen. Dazu können die
niedergelassenen Psychotherapeut*innen entweder in die Klinik kommen oder aber die Patient*innen suchen die
Praxis auf und kehren dann in die Klinik zurück. Auch die Einbindung in komplexe Versorgungsprogramme ggf. mit
aufsuchendem Charakter kann eine Option darstellen (siehe Kapitel 14.4 Strukturierte und komplexe Versorgungs-
formen).
Ein zweites Problem betrifft die Verschreibung von Arzneimitteln und die Verordnung von Heil- und Hilfsmitteln wie
z. B. Ergo- und Soziotherapie sowie (psychiatrischer) häuslicher Krankenpflege. Diese darf aus der Klinik heraus
nur für einen sehr kurzen Zeitraum erfolgen. Jedoch sind ambulante Termine innerhalb einer Woche nur schwer zu
bekommen, sofern die Patient*innen überhaupt in der Lage sind, sich selbst darum zu kümmern. Daher empfiehlt
sich die Kontaktaufnahme zu den entsprechenden Behandelnden und die Vereinbarung konkreter Termine bereits
aus der Klinik heraus und rechtzeitig vor der Entlassung.
Für manche Patient*innen können Angebote der Selbsthilfe hilfreiche ergänzende Maßnahmen darstellen (siehe
Kapitel 9.3 Selbsthilfe und Peer Support). Um diese Angebote zeitnah nach der Entlassung nutzen zu können,
benötigen die Patient*innen Informationen über die jeweiligen regionalen Möglichkeiten. Sofern die Klinik keine
konkreten Angebote benennen und ggf. bereits den Kontakt herstellen kann, können sich die Patient*innen bei den
örtlichen Selbsthilfe-Kontaktstellen (www.nakos.de/adressen/rot) entsprechend beraten lassen.
Weiterführende Informationen: Gesetzliches Entlassmanagement, Checkliste Schnittstellenmanagement

 Informationen zum Verordnen im Rahmen gesetzlichen Entlassmanagements: www.kbv.de/html/entlassma-
nagement.php [483]
 Checkliste zum ärztlichen Schnittstellenmanagement zwischen den Versorgungssektoren speziell in Deutsch-
land: Einweisung, Stationäre Aufnahme, Entlassungsvorbereitung, Entlassungstag:
www.aezq.de/mdb/edocs/pdf/info/checklisten-schnittstellenmanagement.pdf
© ÄZQ 2022  Seite 210

14.4 Strukturierte und komplexe Versorgungsformen
Empfehlungs-
Empfehlung
grad
14-6 | neu 2022

Insbesondere Patient*innen mit mittelgradiger oder schwerer Symptomatik
und ≥ 1 Jahr Erkrankungsdauer soll eine der Indikation angemessene multipro- ⇑⇑
fessionelle, strukturierte und koordinierte Versorgung angeboten werden.
Rationale
Internationale und nationale Studien zeigen bei kleinen Effektstärken und niedriger Evidenzqualität, aber konsistent
die Effektivität strukturierter und komplexer Versorgungsformen bei depressiven Störungen, und zwar weitgehend
unabhängig vom Schweregrad, von einer Chronifizierung und vom Vorliegen von Komorbidität. Eine Einbindung
aller Patient*innen mit depressiven Störungen erscheint der Leitliniengruppe weder aus klinischer Sicht geboten,
noch in der Versorgungsrealität in Deutschland umsetzbar. Daher schränkt die Leitliniengruppe in Abwägung von
zu erwartendem Nutzen und gesundheitsökonomischem wie zeitlichem Aufwand die Empfehlung auf Patient*innen
mit mindestens einem Jahr Erkrankungsdauer und mindestens mittlerem Schweregrad ein.
Je nach Schwere der depressiven Symptomatik und Grad der Einschränkungen von Funktionsfähigkeit und Teil-
habe erscheinen unterschiedlich intensive Modelle adäquat, beginnend mit ambulanten strukturierten Programmen
über eine sektorübergreifende Versorgung bis hin zu aufsuchenden Formen für schwer psychisch kranke Men-
schen (Tabelle 48).
Evidenzbasis
Es erfolgte eine systematische Recherche nach aggregierter Evidenz. Ein Cochrane-Review, der vor dem gewähl-
ten Suchzeitraum publiziert worden war, wurde selektiv ergänzt, weil viele der jüngeren Übersichtsarbeiten auf ihn
Bezug nehmen. Zusätzlich erfolgte eine systematische Recherche nach RCT aus dem deutschen Versorgungs-
kontext, um die Machbarkeit der Ansätze im deutschen Versorgungskontext zu prüfen sowie spezielle Barrieren
und Herausforderungen zu identifizieren. Versorgungsdaten wurden aus der Recherche zum DMP Depression
übernommen.
Evidenzbeschreibung
Ein qualitativ hochwertiger Cochrane-Review zu kollaborativen Modellen bei depressiven Störungen und Angster-
krankungen (N = 79, n = 24 308) fand im Vergleich zur Standardbehandlung signifikante Ergebnisse bezüglich der
depressiven Symptomatik für verschiedene Zeiträume bei kleiner Effektstärke (SMD -0,28 bis -0,34; N = 1 bis
N = 30, n = 5 984), ebenso für die mentale Lebensqualität (SMD 0,10 bis 0,26; N = 2 bis N = 14, n = 4 954). Es
ergaben sich keine Hinweise auf Unterschiede zwischen kollaborativen Modellen mit medikamentöser oder psy-
chotherapeutischer Behandlung. Die Evidenzqualität ist niedrig, da es sich um komplexe Interventionen ohne Ver-
blindung handelt, die Samples eher klein waren, eine hohe PICO-Heterogenität vorliegt und nicht nur Patient*innen
mit diagnostizierter Depression eingeschlossen waren (Indirektheit) [484].
Eine qualitativ gute Übersichtsarbeit untersuchte kollaborative Programme bei Patient*innen mit Depressionen (inkl.
Dysthymie) und chronischen Erkrankungen (Akutes Koronarsyndrom, Arthritis, Krebs, COPD, Diabetes m., Epilep-
sie u. a.; N = 20, n = 4 774). Die depressive Symptomatik verbesserte sich gering (d = 0,35 (95% KI 0,29; 0,42);
N = 20, n = 4 774), die Ansprechraten waren signifikant höher (OR 1,90 (95% KI 1,70; 2,12); I2 < 0,01%); die Krank-
heitslast (somatische und Depressions-Endpunkte) sank (OR 1,64 (95% KI 1,47; 1,83); d = 0,27 (95% KI 0,21;
0,33); I2 = 0,1%; N = 20, n = 4 774) [485]. Ein weiterer qualitativ guter Review auf Individualdatenbasis (N = 31,
n = 10 753) zum Effekt von chronischen somatischen Erkrankungen auf die Effektivität von Collaborative Care bei
Depressionen fand einen kleinen Effekt auf die depressive Symptomatik nach 4 bis 6 Monaten (SMD -0,22 (95%
KI -0,25; -0,18); I2 = 0,8%; N = 36), wobei sich die Effektstärken von Patient*innen mit Komorbidität (SMD -0,21
(95% KI -0,27; -0,15); I2 = 0,9%; N = 29) nicht signifikant von denen ohne Komorbidität (SMD −0,23 (95% KI, -0,32;
-0,12); I2 = 0,9%; N = 20) unterschieden (Interaktionskoeffizient 0,02 (95% KI −0,10; 0,13). Allerdings ergab sich
ein stärkerer Effekt in Studien, die ausschließlich Patient*innen mit Komorbidität rekrutiert hatten (Study-level-Ana-
lyse) [486]. Die Evidenzqualität beider Arbeiten ist als niedrig zu bewerten, da es sich um unverblindete komplexe
Interventionen handelt, die PICO-Heterogenität hoch, die Präzision gering und die Direktheit eingeschränkt ist.
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Eine qualitativ akzeptable Übersichtsarbeit (N = 94, n = 24 132) suchte nach Moderatoren der Effekte kollaborativer
Versorgung. Es ergab sich eine Beeinflussung der depressiven Symptomatik durch die Art der Terminvereinbarung
(vorgeplant vs. ad hoc: RR -0,16 (95% KI -0,27; -0,04)), wohingegen es keinen Unterschied zwischen telefonba-
siertem und persönlichem Monitoring oder der Intervention (Psychotherapie vs. medikamentöse Therapie vs. Kom-
binationsbehandlung) gab [487]. Ein qualitativ hochwertiger Review untersuchte den Effekt kollaborativer Versor-
gung auf Suizidalität (N = 28, n = 11 688). Es ergaben sich signifikante Ergebnisse, die jedoch unter der Schwelle
klinischer Relevanz blieben [488]. Die Evidenzqualität ist aus den oben beschriebenen Gründen als niedrig zu
bewerten.
Ein qualitativ hochwertiger Review untersuchte die Effekte eines intensiven Fallmanagements (Assertive Commu-
nity Treatment + Case Management) bei verschiedenen psychischen Erkrankungen (N = 40, n = 7 524). Es ergab
sich eine signifikante Verringerung der Krankenhaustage (MD -0,86; N = 24, n = 3 595; Evidenzqualität niedrig).
Dabei war der Effekt umso größer, je häufiger die Patient*innen vor Studienbeginn schon stationär behandelt wor-
den waren und je mehr aufsuchende Elemente die Intervention umfasste. Die Anzahl der Patient*innen ohne Arbeit
(RR 0,70 (95% KI 0,49, 1,0); Evidenzqualität sehr niedrig) und die Suizidrate (Evidenzqualität niedrig) wurden nicht
signifikant beeinflusst [489].
Die identifizierten RCT, die in Deutschland zu kollaborativen Programmen durchgeführt wurden, bestätigen im We-
sentlichen die Ergebnisse der internationalen Studien [490–497]. Auf eine ausführliche Darstellung der Effekte wird
hier verzichtet (siehe dazu Evidenztabellen im Leitlinienreport [8]). In qualitativen Analysen wurden als Barrieren
Kommunikationsprobleme, eine ungünstige regionale Verteilung der Beteiligten und interprofessionelle Diskrepan-
zen (Rollen, Kompetenzen, Wertschätzung) beschrieben [490]; als förderlich benannten Patient*innen eine nicht-
mechanistische, vertrauenswürdige und einfühlsame Umsetzung sowie die regelmäßige und aktive Kontaktauf-
nahme durch die beteiligten Praxen [498]. Die Leitlinientreue wie auch die Übereinstimmung zwischen Behand-
lungsauswahl und tatsächlicher Behandlung variierte nach Schweregrad, wobei die Defizite bei der adäquaten Be-
handlung schwerer depressiver Störungen möglicherweise auf eine Nicht-Verfügbarkeit von Psychotherapie-Plät-
zen zurückzuführen sein könnte [499].

Zwischen dem Auftreten depressiver Beschwerden und der Inanspruchnahme einer Behandlung liegt häufig eine
lange Zeit; die Hälfte der Patient*innen zögert mehr als 5 Jahre, ehe sie ärztliche oder psychotherapeutische Un-
terstützung sucht ([500], [501] zit. nach [502]). Zugrunde liegen vor allem Stigmatisierungsängste, besonders bei
Männern, älteren Menschen und Personen ohne vorherigen Kontakt zur psychiatrisch-psychotherapeutischen Ver-
sorgung ([503], zit. nach [502]). Dies verdeutlicht die große Relevanz einer langfristigen therapeutischen Beziehung
zur Hausärztin oder zum Hausarzt. Sie kann dazu beitragen, Barrieren zur Inanspruchnahme einer Behandlung bei
depressiven Störungen zu reduzieren und zu einer höheren Akzeptanz von Überweisungen zur fachspezifischen
Behandlung führen.
Bei depressiven Störungen, die 1 Jahr oder länger persistieren, ist kaum noch eine Remission zu erwarten. Und je
mehr Rezidive bereits aufgetreten sind, umso höher ist das Risiko eines erneuten Rezidives oder der Chronifizie-
rung (vgl. Kapitel 1.4.1 Rückfall- und Rezidivrisiko sowie 1.4.2 Risikofaktoren für Nichtansprechen und Chronifizie-
rung). Daher beurteilt die Leitliniengruppe den Beginn einer strukturierten Versorgung gemäß der üblichen Defini-
tion einer chronifizierten Depression, d. h. nach 2 Jahren, als zu spät.
Weiterführende Informationen: Formen strukturierter und komplexer Versorgung

Die einfachste Form einer strukturierten Versorgung stellt das Fallmanagement (Case Management) dar. Der oder
die Fallmanager*in koordiniert die verschiedenen an der Versorgung beteiligten Akteure bzw. Maßnahmen unter-
schiedlicher Leistungserbringer*innen (Ärzt*innen, Psycho- und andere Therapeut*innen, Sozialarbeiter*innen, Ge-
sundheitsfachkräfte, Pflegekräfte). Fallmanager*innen können sowohl ärztliche als auch geschulte nicht-ärztliche
Personen sein.
Collaborative Care umfasst eine multidisziplinäre Versorgung mit speziellen Kommunikationsstrukturen für die Ak-
teure, ein Fallmanagement, einen strukturierten Behandlungsplan und festgelegte Monitoring-Termine. Häufig wer-
den gestufte Modelle („Stepped Care“) in kollaborative Modelle integriert, um den Übergang zwischen verschiede-
nen Intensitätsstufen und damit eventuell wechselnden Behandelnden zu gewährleisten. Die Behandlung beginnt
dann mit der jeweils leitliniengerechten Intervention der geringsten Behandlungsintensität. Durch regelmäßiges
Monitoring des Therapieverlaufs kann die Behandlung bei Nichtansprechen auf der nächst höheren Intensitätsstufe
fortgesetzt werden.
© ÄZQ 2022  Seite 212

In Deutschland wurden kollaborative bzw. gestufte Modelle in der Vergangenheit durch Verträge der integrierten
Versorgung zwischen Leistungserbringenden und Krankenkassen ermöglicht. Dies resultierte in einer fragmentier-
ten Versorgung, da keine regionale Versorgungsverpflichtung bestand. Inhalt und Verfügbarkeit der Programme
waren heterogen. Durch die Einführung des Disease Management Programms (DMP) Depression soll die flächen-
deckende Versorgung gesetzlich versicherter Patient*innen mit einem strukturierten Programm ermöglicht werden.
Eine weitere Versorgungsform für schwer psychisch kranke Versicherte mit komplexem psychiatrischen oder psy-
chotherapeutischen Behandlungsbedarf stellt seit 2021 die ambulante Komplexbehandlung durch lokale Netzwerke
dar (Versorgung nach § 92 Abs. 6b SGB V). Sie umfasst auch eine sektorenübergreifende Zusammenarbeit zwi-
schen ambulanten und stationären Leistungserbringer*innen (Tabelle 48).
In anderen Ländern verfügbare aufsuchende Versorgungsformen für Menschen mit schweren psychischen Erkran-
kungen (z. B. „Assertive Community Treatment“, „Home Treatment“, „Community Mental Health Teams“) existieren
in Deutschland nicht. Lediglich vereinzelte Angebote der integrierten Versorgung umfassen auch aufsuchende Ele-
mente. Eine Alternative stellen stationsäquivalente Leistungen nach § 115d, SGB V dar, bei der anstelle einer
vollstationären Behandlung die psychiatrische Behandlung im häuslichen Umfeld erfolgt (Tabelle 48). Psychiatri-
sche häusliche Krankenpflege (siehe Kapitel 9.7 Psychiatrische Häusliche Krankenpflege) als gemeindepsychiatri-
sches Angebot stellt zwar auch ein aufsuchendes Angebot dar, umfasst aber keine ärztliche und (psycho-)thera-
peutische Betreuung.
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Tabelle 48: Indikation und Inhalte komplexer Versorgungsformen für depressive Störungen in Deutschland
DMP Depression Psychiatrische/psychosomatische ambulante stationsäquivalente IV-Verträge

Institutsambulanzen Komplexbehandlung Leistungen
Rechts-  Disease Management Pro-  Ambulante Krankenhausleistun-  Multiprofessionelle Netzverbünde aus  Stationsäquivalente psychiatri-  Selektivverträge
grundlagen gramm der Gesetzlichen Kran- gen nach § 118 SGB V Fachärzt*innen und Psychothera- sche Behandlung (StäB) nach der integrierten
kenkassen nach § 137f Abs. 2  PIA/PsIA-Vereinbarung peut*innen nach § 92 Abs. 6b SGB V § 115d, SGB V Versorgung
SGB V  Selektivverträge mit Krankenkas-  KSV-Psych-RL  PsychVVG nach § 140a–d
 G-BA DMP-A-RL SGB V
sen
Indikation  mittelgradige oder schwere  Diagnose einer schweren psychi-  Diagnose einer schweren psychischen  Indikation für stationäre psychi-  heterogen je
Symptomatik schen Erkrankung (F0–F6; PsIA: Erkrankung (F1–F9) atrische Behandlung nach Kranken-
 ≥ 1 Jahr Erkrankungsdauer F3–F6)  GAF-Wert ≤ 50  Therapieziele lassen sich im kasse
oder min 3. akute Episode (2.  Behandlung in ambulanter Praxis  Behandlungsbedarf durch mindestens häuslichen Umfeld besser errei-
Rezidiv/Rückfall) nicht möglich/ausreichend auf- zwei verschiedene Berufsgruppen chen
grund Art, Schwere oder Dauer  Zustimmung durch die Haus-
der Erkrankung haltsmitglieder
 Möglichkeit der ungestörten Be-
handlung gegeben
Inhalte  Fallmanager*in (in der Regel  multimodale und multiprofessio-  Bezugspsychotherapeut*in bzw. -  StäB-Team: ärztlicher + pflegeri-  heterogen, je
Hausärzt*innen) nelle Behandlung: fachärztliche + ärzt*in scher Dienst + ≥ 1 Vertreter ei- nach Programm
 Vorgaben zur Überweisung und psychotherapeutische + spezial-  Koordination der Leistungen durch ner weiteren Berufsgruppe  häufig nicht-ärzt-
Kommunikation mit FÄ für Psy- therapeutische (Ergotherapie u. a) nichtärztliches Personal auf Veranlas-  Behandlung im Lebensumfeld liches Fallma-
chiatrie und Psychothera- + sozialpädagogische Angebote, sung der/des Bezugsärzt*in bzw. -psy- (aufsuchende Versorgung) nagement und
peut*innen pflegerische Leistungen chotherapeut*in fehlende Einbin-
 ≥ 1 persönlicher Kontakt/Tag; 7
 strukturiertes Monitoring  Diagnostik und Behandlungspla-  Erstellung eines Gesamtbehandlungs- Tage/Woche dung hausärztli-
 (digitale) Patientenschulungen nung plans inkl. Leistungen zu Rehabilita-  24 Std. klinische Therapiever- che/ambulante
 psychotherapeutische Einzel- und tion und Teilhabe psychiatrische
 Vorgaben zur Veranlassung von antwortung, jederzeit stationäre
Gruppentherapien bzw. psychothe-
Leistungen zur Rehabilitation  Kooperation mit ≥ 1 Leistungserbrin- Aufnahme möglich
 medikamentöse Einstellung und ger*in der ambulanten psychiatrischen rapeutische Ver-
und Teilhabe  wöchentlich multiprofessionelle
sorurgung
Monitoring Krankenpflege, Soziotherapie oder Er- Fallbesprechung, Visite
 Dokumentationspflicht, Quali-
tätssicherung  Sozialberatung gotherapie  keine Koordination mit anschlie-
 sektorübergreifend: Kooperation ßender ambulanter Versorgung,
 nicht sektorübergreifend (außer:
mit ≥ 1 psychiatrischen Krankenhaus Teile der StÄB an ambulante
definierte Einweisungskriterien)
Leistungserbringer delegierbar
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DMP Depression Psychiatrische/psychosomatische ambulante stationsäquivalente IV-Verträge

Institutsambulanzen Komplexbehandlung Leistungen
Teilnahme  Einschreibung durch Haus-  Überweisung durch FÄ für Psychi-  Zugang über FÄ oder Psychothera-  Zugang über die teilnehmenden  Einschreibung
ärzt*innen und Krankenkassen, atrie/Psychotherapie/Psychoso- peut*innen des Netzverbunds Kliniken oder durch Einweisung durch Kliniken
im Ausnahmefall durch FÄ für matik durch niedergelassenene und Kranken-
Psychiatrie/Psychotherapie/Psy-  direkte Überleitung nach stationä- Ärzt*innen oder Psychothera- kassen
chosomatik oder spezalisierte rer Behandlung peut*innen
Zentren
 nicht durch Psychotherapeut*in-
nen
Verfügbar-  flächendeckend geplant, Stand  abhängig von regionaler Verfüg-  Start für 2022 erwartet  abhängig von regionaler Verfüg-  nicht für jede
keit 2021 aber noch nicht umgesetzt barkeit  abhängig von regionaler Verfügbarkeit barkeit Krankenkasse/in
 PsIA seit 2019 jedem Bundes-
land verfügbar
© ÄZQ 2022  Seite 215

15 Forschungsbedarf
Im Rahmen der Arbeiten an der Version 3.0 der Leitlinie wurden folgende Themen identifiziert, zu denen keine oder
keine ausreichende Evidenz existiert, die jedoch für die Versorgung der Patient*innen aus Sicht der Leitliniengruppe
relevant sind:
 indirekte Kosten depressiver Störungen (Arbeitsunfähigkeit, Erwerbsminderung, Suizide)

 psychometische Testverfahren: validierte Schwellenwerte minimaler klinisch relevanter Differenzen
 Behandlung der psychotischen Depression, insbesondere Nutzen der Kombination aus Antipsychotika und
Antidepressiva sowie Erhaltungstherapie
 Switching-Strategien vs. fortgeführte Monotherapie bei Nichtansprechen von Antidepressiva
 Switching vs. Augmentation bei Nichtansprechen von Antidepressiva
 Art und Häufigkeit unerwünschter Wirkungen von Psychotherapie
 innovative Rehabilitationsprojekte, z. B. direkter Übergang aus einer Akut- in die Reha-Klinik; ambulante
Nachsorgeprogramme nach stationärer Rehabilitation
 psychosoziale Therapien, Peer-Support/Selbsthilfeangebote sowie arbeitsbezogene Maßnahmen, v. a. im
deutschen Versorgungskontext
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Anhang 1 Schwellenwerte bei psychometrischen Testverfahren
Testverfahren Schwellenwerte für Schwere der Depression*
Selbstbeurteilung
Gesundheitsfragebogen für Patienten (PHQ-9) < 5 keine Depression bzw. klinisch unauffällig oder remittiert
[120,121] 5–9: unterschwellige bis leichte Depression
9 Items, Score 0–27 10–14: mittelgradige Depression
15–19: ausgeprägte Depression
20–27: schwere Depression
Beck-Depressionsinventar II (BDI–II) [504]; < 14: keine Depression bzw. klinisch unauffällig oder remittiert
deutsch: [505]) 14–19: leichtes depressives Syndrom
21 Items, Score 0–63 20–28: mittelgradiges depressives Syndrom
≥ 29: schweres depressives Syndrom
Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) ≤ 7: keine Depression bzw. klinisch unauffällig
[506,507] 8–10: „suspekt“, d. h. zumindest leichte depressive Störung
7 Items, Score 0–21 > 10: klinisch relevantes depressives Syndrom
Geriatrische Depressionsskala (GDS [508]; 0–5 Punkte: klinisch unauffällig

deutsch: [509,510]) ≥ 6 Punkte: depressive Störung wahrscheinlich
15 Items, Score 0–15
Fragebogen zur Depressionsdiagnostik (FDD- keine normierten quantitativen Schwellenwerte, kategoriale

DSM–IV [511], deutsch: [512]) Auswertung
18 Items, Score 0–72
Allgemeine Depressionsskala (CES-D [513– > 22 Punkte: klinisch auffällig
515], deutsch: [516]) > 27 Punkte: depressive Störung sehr wahrscheinlich
verschiedene Fassungen
z. B. 20 Items, Score 0–60
Fremdbeurteilung
Hamilton-Depression-Rating-Skala (HAMD- keine normierten Schwellenwerte; für HAMD-17 z. B.
D/HDRS) [517] ≤ 8: keine Depression, klinisch unauffällig oder remittiert
verschiedene Fassungen 9–16: leichtes depressives Syndrom
z. B. HAMD-17: 17 Items, Score 0–51 17–24: mittelgradiges depressives Syndrom
Bech-Rafaelsen-Melancholie-Skala (BRMS 0–5: kein depressives Syndrom
[518]; deutsch: [519]) 6–14: leichtes depressives Syndrom
Montgomery-Asberg Depression Rating Scale 0–6: kein depressives Syndrom bzw. remittiert
(MADRS [520]; deutsch: [521]) 7–19: leichtes depressives Syndrom
Inventar depressiver Symptome IDS-C [522], z. B. QIDS16:
Kurzversion Inventar depressiver Symptome 0–5 keine Depression
QIDS-C [523–525], deutsch: [526] 6–10 mild
verschiedene Fassungen, z. B. QIDS-SR16: 16 11–15 moderat
Items, Score 0–27
16–20 schwer
auch als Selbstbeurteilungsinstrument verfügbar
21–27 sehr schwer
Die Auswahl der aufgeführten Tests ist konsensbasiert.
Für die Testverfahren können Lizenzgebühren anfallen; PHQ–9 und GDS sind lizenzfrei.
*Schwellenwerte laut genannter Literatur; ggf. abweichende Angaben in weiterführenden Publikationen
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Anhang 2 Ankerbasierte Referenzwerte zur minimalen klinischen relevanten

Differenz (MCID) psychometrischer Testverfahren
Testverfahren Kurzbeschreibung ankerbasierte MCID-Referenzwerte
PHQ-9 self-reported 5 Punkte [527]

Patient Health Questionnaire 9 Items, Score: 0–27
BDI-II self-reported 5 Punkte [528]

Beck Depression Inventary 21 Items, Score: 0–63 „17,5% reduction from baseline“ [529]
HADS self-reported 1,7 Punkte (0,5–5,57) (Patient*innen mit kardi-

Hospital Anxiety and Depression Scale 7 Items, Score: 0–21 ovaskulären Erkrankungen) [530]
1,4 Punkte (Patient*innen mit COPD) [531]
CES-D self-reported 9 Punkte [532]

Centre of Epidemiology Studies De- 15 Items; Score: 0–45
pression
PROMIS patient-reported 3 Punkte (2–4) [533,534]

Patient-Reported Outcomes Measure- 28 Items, Score 4–20 2 Punkte [535]
ment Information System
SDS patient-reported 7–8 Punkte [536]

Sheehan Disability Scale (depression 28 Items, Score 4–20
scales)
CDSS observer-rated 1,3 Punkte (Patient*innen mit Schizophrenie)

Calgary Depression Scale 9 Items, Score 0–27 [537]
Nicht-ankerbasierte MCID*
HAMD (HDRS, HRSD) clinician-rated 2–3 Punkte (opinion-based) [538]

Hamilton Rating Scale for Depression 17 Items, Score 0–51
MADRS self-reported 1,6–1,9 Punkte (distribution-based) [539]

Montgomery-Åsberg Depression Rat- 10 Items; Score: 0–60
ing Scale
* Die Tabelle beruht auf den Ergebnissen einer orientierenden Datenbankrecherche nach ankerbasierten MCID-Werten. Die nicht-ankerbasier-
ten MCID zu HAMD und MADRS wurden aufgrund der häufigen Verwendung dieser Testverfahren in klinischen Studien mit aufgeführt.
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Anhang 3 Empfehlungen zu Dosierung, Plasmaspiegel und Monitoring (TDM) bei

medikamentöser Therapie der unipolaren Depression
(modifiziert nach AGNP consensus guidelines 2018 [166] und der dort aufgeführten Literatur)
Wirkstoff Anfangsdosis Standard- Serumkonzentration Empfehlungsgrad

[mg/Tag] Tagesdosis (Talspiegel vor Medika- Therapeutisches Medika-
[mg/Tag] menteneinnahme) [ng/ml] mentenmonitoring (TDM)
Tri- und tetrazyklische Antidepressiva (TZA)/nichtselektive Monoamin-Rückaufnahme-Inhibitoren

(NSMRI)
Amitriptylin 25–50 75–1501 80–2002 soll
Amitriptylinoxid 30–60 75–1501 80–2002 soll
Clomipramin 25–50 75–1501 230–4502 soll
Desipramin 25–50 75–1501 100–300 sollte
Doxepin 25–50 75–1501 50–1502 sollte
Imipramin 25–50 75–1501 175–3002 soll
Maprotilin 25–50 75–225 75–130 sollte
Nortriptylin 25–50 50–1501 70–170 soll
Trimipramin 25–50 75–1501 150–300 sollte
Selektive Serotonin-Rückaufnahme-Inhibitoren (SSRI)
Citalopram 20 20–40 50–110 soll
Escitalopram 10 10–20 (bei Pat 15–80 sollte
> 65 Jahre 10)
Fluoxetin 20 20–40 120–5002 kann
Fluvoxamin 50 100–250 60–230 sollte
Paroxetin 20 20–40 20–65 kann
Sertralin 50 50–100 10–150 kann3
Monoaminoxidase (MAO)-Inhibitoren
Moclobemid 150 300–600 300–1000 kann
Tranylcypromin 10 20–604 ≤ 50 nicht empfohlen
Selektive Serotonin-/ Noradrenalin- Rückaufnahme-Inhibitoren (SSNRI)
Duloxetin 30–60 60 30–120 sollte
Venlafaxin 37,5–75 75–225 100–4002 sollte
Milnacipran 50 100 100–150 sollte
α2-Rezeptor-Antagonisten
Mianserin 30 60–120 15–70 kann
Mirtazapin 15 15–45 30–80 sollte
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Wirkstoff Anfangsdosis Standard- Serumkonzentration Empfehlungsgrad

[mg/Tag] Tagesdosis (Talspiegel vor Medika- Therapeutisches Medika-
[mg/Tag] menteneinnahme) [ng/ml] mentenmonitoring (TDM)
Weitere Antidepressiva
Bupropion 150 150–300 10–100 sollte
850–1500 (Hydroxybu-
propion)5
Agomelatin 25 25–50 7–300 (1–2 Std. nach letz- nicht empfohlen
ter Einnahme von 50 mg)
Tianeptin 37,5 37,5 30–80 kann
Trazodon 50–100 200–400 700–1 000 sollte
Weitere Wirkstoffe
Lithiumsalze Dosierung ausschließlich anhand des Plasmaspiegels soll (obligat)
übliche Anfangsdosis 8–18 mmol/Tag
Zielwert: 0,6–0,8 mmol/l6
Hypericum per- Unsicherheit bezüglich des Wirkmechanismus und des verant- nicht etabliert
foratum (Johan- wortlichen Wirkstoffes. Dosierung unsicher wegen unterschied-
niskraut) licher Wirkstoff-Konzentrationen und -Zusammensetzung der
verschiedenen Präparate.
Angeboten werden 500–1000 mg Trockenextrakt (1x täglich).
TDM: Therapeutic drug monitoring, Therapeutisches Medikamentenmonitoring
1 Abweichend von [166] empfiehlt die Leitliniengruppe eine niedrigere Dosierung, da eine Überdosierung von TZA mit Sicherheitsproble-
men verbunden sein kann und ein Cochrane-Review [540] (Furukawa et al. 2003: Low dosage tricyclic antidepressants for depression)
darauf hinweist, dass mit Dosierungen bis 100 mg/d kein Wirksamkeitsverlust einhergeht. Auch die Fachinformationen empfehlen z. T.
nur Dosierung bis 150 mg/d; im stationären Bereich erscheint eine höhere Dosierung praktikabel. Da eine starke Empfehlung für TDM
ausgesprochen wird, kann eine mögliche Unterdosierung hierüber erkannt und korrigiert werden.
2 Antidepressivum mit antidepressiv
wirksamem ersten Metaboliten. Die Angabe zur empfohlenen Serumkonzentration bezieht sich auf die
Summe aus Wirkstoff und erstem Metaboliten.
3 DieLeitliniengruppe weicht hier von der Sollte-Empfehlung in [166] ab, da der empfohlene Serumspiegelbereich mit 10 bis 150ng/ml so
breit ist, dass er klinisch kaum nützlich erscheint.
4 Dieobere Dosis wurde abweichend von [166] gemäß Fachinformation erhöht. Die Leitliniengruppe hält für Tranylcypromin zudem eine
positive Dosis-Wirkungs-Beziehung für möglich. Darüber hinaus wird der Wirkstoff vorrangig bei Therapieresistenz eingesetzt, so dass
bei diesem Präparat ein Ausschöpfen der Dosis sinnvoll sein kann.
5 Abweichend von anderen Antidepressiva mit aktivem ersten Metaboliten soll bei Bupropion nicht die Summe aus Serumkonzentration
der Muttersubstanz und des ersten Metaboliten betrachtet werden, sondern nur die Serumkonzentration von Hydroxybupropion.
6 Fürdie unipolare Depression gelten niedrigere Zielwerte als für Manie (1,2 mmol/l). In Übereinstimmung mit der S3-Leitlinie "Bipolare
Erkrankungen" [110] wird als Mindestzielwert 0,6 mmol/l empfohlen, um eine Unterdosierung mit daraus folgender Nichtwirksamkeit zu
verhindern.
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Anhang 4 Antidepressiva: Neben- und Wechselwirkungen, Kontraindikationen

Wirkstoff- wichtige wichtige wichtige
gruppe Nebenwirkungen1 pharmakodynamische Kontraindikationen1
Wechselwirkungen1,2
TZA anticholinerge Effekte, Sedierung; Appe- Substanzen mit anticholi- Harnverhalt/Prostatahyper-

(Amitriptylin, tit- und Gewichtszunahme; kardiale nergem Wirkprofil; Alkohol; plasie; Engwinkelglaukom;
Clomipramin Überleitungsstörungen/ Herzrhythmus- Substanzen mit QT-Zeit- Pylorusstenose, Ileus;
u. a.) störungen; Dysorthostase, Schwindel verlängernden Effekten schwere kardiale Erkran-
und Hypotonie; Mundtrockenheit; Ak- kungen einschließlich Über-
komodationsstörungen; Gewichtszu- leitungsstörungen und Ar-
nahme; Delir rhythmien; Demenz, Delir
CAVE: enge therapeutische Breite
SSRI Übelkeit, Unruhe und Antriebssteige- gerinnungshemmende Me- bekannte QT-Zeit-Verlän-
(Citalopram, rung, Schlafstörungen, sexuelle Dys- dikamente, Substanzen mit gerung, erhöhte Blutungs-
Fluoxetin, funktion, Schwitzen, Tremor; Hyponat- QT-Zeit-verlängernden Ef- neigung
Sertalin u.a.) riämie/SIADH; bei manchen Subtanzen fekten (Citalopram, Esci-
QT-Zeit-Verlängerung talopram), Substanzen mit
serotonergem Wirkprofil
SSNRI Übelkeit, Unruhe und Antriebssteige- gerinnungshemmende Me- bekannte QT-Zeit-Verlän-
(Venlafaxin, rung, Schlafstörungen, sexuelle Dys- dikamente, Substanzen mit gerung, erhöhte Blutungs-
Duloxetin) funktion, Schwitzen (v. a. nachts), Tre- serotonergem Wirkprofil neigung, schwere Leber-
mor; Hypertonie; Mundtrockenheit, Hy- funktionsstörung
ponatriämie/SIADH
CAVE: z. T. ausgeprägte Absetz-symp-
tome ( langsam ausschleichen)
MAO-Hem- Schlafstörungen; Mundtrockenheit; Dys- Substanzen mit serotoner- Tranylcypromin: Leberinsuf-
mer orthostase; gem Wirkprofil fizienz, schwere Hyperto-
(Moclobemid, Tranylcypromin: hypertensive Krisen ( nie, Phäochromozytom,
Tranylcypro- tyraminarme Diät) rupturgefährdete Aneurys-
min) men
α2R-Antago- Sedierung, Appetit- und Gewichtszu- Substanzen mit serotoner- schwere Leber- und Nieren-
nisten nahme, Dysorthostase, Alpträume gem Wirkprofil funktions-Störungen; Dosis-
(Mianserin, reduktion bei Nierenfunkti-
Mirtazapin) onsstörung
Trazodon Müdigkeit, orthostatische Dysregulation sedierende sowie Substan- Intoxikationsgefahr mit ande-
zen mit α2R-Blockade ren sedierenden Substanzen
Bupropion Unruhe, Schlafstörungen, Hypertonie; Substanzen, die die schwere Hypertonie, Epi-
Mundtrockenheit, Appetitverlust, Tremor, Krampfschwelle senken, lepsie
epileptische Anfälle MAO-Hemmer, dopami-
nerge Substanzen
Agomelatin Leberfunktionsstörungen; Müdigkeit; Lebererkrankungen
Albträume
Tianeptin Appetitminderung, Schlafstörungen; Suchterkrankungen
CAVE: missbräuchliche Verwendung
1 Auswahl, Stand 2021. Es gilt die jeweils aktuelle Fachinformation.
2 Antidepressiva haben zudem ein hohes pharmakokinetisches Interaktionspotenzial über Cytochrom P450 (CYP), P-Glykoprotein (P-gp)
und UDP-Glucuronosyltransferase (UGT). Daher empfiehlt die Leitliniengruppe, vor dem Ansetzen eines Antidepressivums und insbeson-
dere bei Johanniskraut bei multimedizierten Patient*innen einen Interaktionscheck in entsprechenden Datenbanken durchzuführen, anhand
der Fachinformationen auf Wechselwirkungen zu prüfen oder einen Apotheker bzw. klinischen Pharmazeuten hinzuzuziehen.
TZA Tri- und tetrazyklische Antidepressiva; SSRI Selektive Serotonin-Rückaufnahme-Inhibitoren; SSNRI Selektive Serotonin-/ Noradrenalin-
Rückaufnahme-Inhibitoren; MAO Monoaminoxidase; α2R Alpha2-Rezeptor (Mianserin, Mirtazapin)
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Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Einstufung von Leitlinien-Empfehlungen in Empfehlungsgrade (Grades of
Recommendation), modifiziert nach [3,4] ........................................................................13
Tabelle 2: Risikofaktoren für das Auftreten depressiver Störungen.................................................21
Tabelle 3: Risikofaktoren für Rückfälle/Rezidive ..............................................................................23
Tabelle 4: Prädiktoren eines ungünstigen Ansprechens bzw. Nichtansprechens bei depressiven
Störungen ........................................................................................................................24
Tabelle 5: Prädiktoren eines chronischen Verlaufs depressiver Störungen ....................................24
Tabelle 6: Wichtige Risikofaktoren für eine depressive Störung......................................................26
Tabelle 7: Beschwerden und Merkmale, die auf eine depressive Störung hinweisen .....................27
Tabelle 8: Haupt- und Zusatzsymptome depressiver Episoden nach ICD mit Beispielfragen ........29
Tabelle 9: Somatische Symptome bei depressiven Episoden .........................................................31
Tabelle 10: Psychotische Symptome bei depressiven Episoden.......................................................31
Tabelle 11: Symptome (hypo-)manischer Episoden und Beispielfrage zur Differentialdiagnostik
(mod. nach [110]) ............................................................................................................35
Tabelle 12: Anhaltspunkte zur Abgrenzung depressiver Anpassungsstörungen von depressiven
Störungen ........................................................................................................................35
Tabelle 13: Anhaltspunkte („Red Flags“) für das Vorliegen einer organischen affektiven Störung ...36
Tabelle 14: Beispiele zu Screeningfragen zur Erfassung psychischer Komorbidität .........................38
Tabelle 15: Beispielfragen zur Erfassung von Aktivität und Teilhabe nach ICF ................................41
Tabelle 16: Beispielfragen zur Erfassung von Kontextfaktoren nach ICF .........................................42
Tabelle 17: Beispielfragen zur Erfassung von Suizidalität (mod. nach [119])....................................43
Tabelle 18: Psychometrische Tests zur Diagnostik und Wirkungsprüfung depressiver Störungen
(Auswahl).........................................................................................................................45
Tabelle 19: Behandlungsziele und messbare Endpunkte bei depressiven Störungen (unter
Berücksichtigung von [114]) ............................................................................................48
Tabelle 20: Definition von Symptomveränderungen ..........................................................................48
Tabelle 21: Einstufung des Therapieerfolgs bei Symptomskalen ......................................................49
Tabelle 22: Beispiele individueller Therapieziele für Patient*innen mit depressiven Störungen .......50
Tabelle 23: Risikokommunikation (modifiziert nach: [123]) ................................................................53
Tabelle 24: Adhärenz-Barrieren auf Seite der Patient*innen und mögliche Lösungsansätze ...........58
Tabelle 25: Adhärenz-Barrieren auf Seite der Behandelnden und mögliche Lösungsansätze .........59
Tabelle 26: Mögliche Inhalte psychoedukativer Schulungen für Patient*innen mit depressiven
Störungen.........................................................................................................................62
Tabelle 27: Auswahlkriterien für Antidepressiva ................................................................................68
Tabelle 28: Empfohlene Verlaufskontrollen unter Antidepressiva (außer TZA) (mod. nach [167]) ...77
Tabelle 29: Empfohlene Verlaufskontrollen unter Trizyklischen Antidepressiva (mod. nach [167]) ..77
Tabelle 30: Empfohlene Verlaufskontrollen unter Lithium (mod. nach [167]) ....................................78
Tabelle 31: Charakteristika des Antidepressiva-Absetzsyndroms (mod. nach [168])........................78
Tabelle 32: Risiko für Antidepressiva-Absetzsyndrome (mod. nach [168]) .......................................81
Tabelle 33: Verfahrensübergreifende Wirkfaktoren bei depressiven Störungen ...............................84
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Tabelle 34: Verfahrensübergreifende Einflussfaktoren bei depressiven Störungen ..........................84

Tabelle 35: Bereiche negativer Nebenwirkungen von Psychotherapie .............................................87
Tabelle 36: Kriterien für die Beendigung einer Psychotherapie .........................................................91
Tabelle 37: Hinweise zur praktischen Durchführung des Therapeutischen
Medikamentenmonitorings (TDM) ................................................................................ 131
Tabelle 38: Mögliche Ursachen für Nichtansprechen einer Psychotherapie .................................. 141
Tabelle 39: Exemplarische Kriterien für oder gegen Krankschreibungen bei unipolaren
Depressionen ............................................................................................................... 169
Tabelle 40: Wesentliche Merkmale des Gesprächs- und Beziehungsangebots an suizidale
Patient*innen ................................................................................................................ 175
Tabelle 41: Graduelle Ausprägungen von Suizidalität (mod. nach [56]) ......................................... 176
Tabelle 42: Risikofaktoren und protektive Faktoren bei Suizidalität ............................................... 176
Tabelle 43: Indikationen und Ausschlusskriterien für eine stationäre Rehabilitation bei depressiven
Störungen...................................................................................................................... 194
Tabelle 44: Indikationen für eine interdisziplinäre Abstimmung bzw. Überweisung zur Konsiliar-,
Mit- oder Weiterbehandlung im Zusammenhang mit depressiven Störungen ............. 205
Tabelle 45: Aufgabenbereiche von Apotheker*innen bei Patient*innen mit depressiven
Störungen ..................................................................................................................... 207
Tabelle 46: Indikationen für eine stationäre Einweisung ................................................................. 208
Tabelle 47: Maßnahmen bei Entlassung von Patient*innen mit depressiven Störungen aus
akutstationärer Behandlung ......................................................................................... 209
Tabelle 48: Indikation und Inhalte komplexer Versorgungsformen für depressive Störungen in
Deutschland.................................................................................................................. 214
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Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Verläufe unipolarer depressiver Störungen .....................................................................22
Abbildung 2: Diagnostischer Prozess depressiver Störungen .............................................................25
Abbildung 3: Bestimmen des Schweregrades depressiver Episoden nach ICD-10-Kriterien ..............32
Abbildung 4: Bestimmen des Schweregrades depressiver Episoden nach ICD-11-Kriterien ..............33
Abbildung 5: Verlaufsaspekte depressiver Episoden nach ICD ...........................................................34
Abbildung 6: Modell der Erkrankungs- und Behandlungsphasen ........................................................46
Abbildung 7: Einordnung von Ressourcen und Defiziten in das bio-psycho-soziale Modell der ICF am
Fallbeispiel depressiver Störungen....................................................................................51
Abbildung 8: Prozessschritte zur Umsetzung von partizipativer Entscheidungsfindung (mod. nach
[133,134]) .........................................................................................................................56
Abbildung 9: Zeitlicher Ablauf des Beginns einer antidepressiven Pharmakotherapie ........................72
Abbildung 10: Klassifikation von Ereignissen in der Psychotherapie (mod. nach [182]) .......................86
Abbildung 11: Akuttherapie leichtgradiger depressiver Störungen ........................................................96
Abbildung 12: Akuttherapie mittelgradiger und schwerer depressiver Störungen .................................97
Abbildung 13: Vorgehen bei Nichtansprechen einer medikamentösen Therapie ............................... 128
Abbildung 14: Vorgehen bei Nichtansprechen einer Psychotherapie ................................................. 140
Abbildung 15: Strukturen von Rehabilitation und Teilhabe bei psychischen Erkrankungen ............... 193
Abbildung 16: Zuständigkeiten der Kostenträger für Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben ........ 200
Abbildung 17: Versorgungsstrukturen für Menschen mit psychischen Erkrankungen. Leistungen
und Anbieter ................................................................................................................. 203
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Abkürzungsverzeichnis
Abkürzung Ausschrift
5HT2-Rezeptoren Serotonin-Rezeptoren
ACS alternating current stimulation, Wechselstromstimulation
ADHS Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung
ADS Allgemeine Depressionsskala
AMTS Arzneimitteltherapiesicherheit
AU Arbeitsunfähigkeit
AWMF Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
ÄZQ Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin
BÄK Bundesärztekammer
BDI Beck-Depressionsinventar
BKK Betriebskrankenkassen
BRMS Bech-Rafaelsen-Melancholie-Skala
CAM Komplementär- und Alternativmedizin
CBASP Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy
CES Cranial Electro Stimulation, craniale Elektrostimulation
CGI Clinical Global Impression
CrI Credible interval
CYP Cytochrom
d Cohen’s d
DAK Deutsche Angestellten-Krankenkasse
DBS Deep Brain Stimulation, Tiefe Hirnstimulation
DCS Direct Current Stimulation
DLPFC dorsolateraler präfrontaler Cortex
DMP Disease Management Programme
DSM Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen
dTMS Tiefe Transkranielle Magnetstimulation
EKG Elektrokardiogramm
EKT Elektrokonvulsionstherapie, Elektrokrampftherapie
FÄ Fachärzt*innen
FDD Fragebogen zur Depressionsdiagnostik
FT3, FT4 Schilddrüsen-Hormone: Trijodthyronin (T3), Thyroxin (T4)
g Hedge’s g
GAF Global Asessment of Functioning
G-BA Gemeinsamer Bundesausschuss
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GDS Geriatrische Depressionsskala
GFR Glomuläre Filtrationsrate
GKV Gesetzliche Krankenversicherung
HADS Hospital Anxiety and Depression Scale
HAMD Hamilton-Depressions-Skala
HDRS Hamilton-Depression-Rating-Skala
ICD Internationale Klassifikation der Krankheiten
ICF International Classification of Functioning, Disability and Health

Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit
IPT Interpersonelle Psychotherapie
ITT intention-to-treat
IV Integrierte Versorgung
k Anzahl der Vergleiche (wenn abweichend von der Anzahl der Studien N)
KBV Kassenärztliche Bundesvereinigung
KHK Koronare Herzkrankheit
KI Konfidenzintervall
KVT Kognitive Verhaltenstherapie
MADRS Montgomery-Asberg Depression Rating Scale
MAO Monoaminoxidase
MBCT Mindfulness-Based Cognitive Therapy
MCID, MID Minimale klinisch relevante Differenz
mg Milligramm
ml Milliliter
MST Magnetic Seizure Therapy, Magnetkonvulsions- oder Magnetkramptherapie
n, N Anzahl der Teilnehmenden, Anzahl der Studien
ng Nanogramm
NICE National Institute for Health and Care Excellence
NIMH National Institute of Mental Health
NMDAR N-Methyl-D-Aspartat-Rezeptor
NSMRI Nichtselektive Monoamin-Rückaufnahme-Inhibitoren
NVL Nationale VersorgungsLeitlinie
OR Odds Ratio, Quoten- oder Chancenverhältnis
PDF Portable document format
pHKP psychiatrische Häusliche Krankenpflege
PHQ Patient Health Questionnaire, Gesundheitsfragebogen für Patienten (Depression)
PICO Population, Intervention, Kontrollgruppe (control), Endpunkte (outcomes)
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PTBS Posttraumatische Belastungsstörung
RCT Randomisierte klinische Studie
RR Relative Ratio, Relatives Risiko
rTMS repetitive Transkranielle Magnetstimulation
S2k mittlere Leitlinien-Qualitätsstufe (formelle Konsensfindung)
S3 höchste Leitlinien-Qualitätsstufe (systematische Evidenz-Recherche und formale

Konsensfindung)
SGB Sozialgesetzbuch
SIADH Syndrom der vermehrten Produktion/Wirkung des antidiuretischen Hormons ADH
SNRI Selektive Noradrenalin-Rückaufnahme-Inhibitoren
SSNRI Selektive Serotonin-/Noradrenalin-Rückaufnahme-Inhibitoren
SSRI Selektive Serotonin-Rückaufnahme-Inhibitoren, Serotoninwiederaufnahmehemmer
tACS Transcranial alternating current stimulation, transkranielle Wechselstromstimulation
TAU Treatment As Usual, Standardbehandlung
tDCS Transcranial Direct Current Stimulation, transkranielle Gleichstromstimulation
TDM Therapeutic Drug Monitoring, Therapeutisches Medikamentenmonitoring
TMS Transkranielle Magnetstimulation
TSH Thyreoidea-Stimulierendes Hormon (Thyreotropin)
TZA Tri- und tetrazyklische Antidepressiva
UV Ultraviolettstrahlung
VNS Vagus-Nerv-Stimulation
WHO Weltgesundheitsorganisation
α2R Alpha2-Rezeptor
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Patientenblätter
Die NVL Unipolare Depression stellt für spezifische Entscheidungs- oder Informationssituationen evidenzbasierte
Materialien in allgemeinverständlicher Sprache bereit. Diese auf den Empfehlungen der NVL beruhenden Patien-
tenblätter sollen die behandelnden Ärzte in der Beratung der Patient*innen unterstützen und so zur gemeinsamen
Entscheidungsfindung beitragen:
 Wie erkenne ich eine Depression?

 Welche Behandlung ist für mich geeignet?
 Was bringen mir Sport und Bewegung?
 Ist eine Krankschreibung für mich sinnvoll?
 Hilft Johanniskraut gegen Depressionen?
 Psychotherapie und Antidepressiva: Was sind Vor- und Nachteile?
 Psychotherapie – Welche Verfahren gibt es?
 Antidepressiva – Was sollte ich wissen?
 Antidepressiva – Hilft ein genetischer Test das richtige Mittel zu finden?
 Antidepressiva – Was tun, wenn ein Antidepressivum nicht wirkt?
 Antidepressiva – Was ist beim Absetzen zu beachten?
 Sind Benzodiazepine bei einer Depression ratsam?
 Sind Zauberpilze, Cannabis oder Lachgas sinnvoll?
 Was passiert bei einer Elektrokonvulsions-Therapie?
 Was ist eine repetitive Transkranielle Magnetstimulation?
 Wo finde ich Hilfe?
 Was sollten Angehörige wissen?
Die Patientenblätter sind abrufbar unter www.leitlinien.de/themen/depression/patientenblaetter sowie per Direktlink
zu den einzelnen Patientenblättern über die Abbildungen auf den folgenden Seiten (es erfolgt eine Weiterleitung
auf unsere Seite www.patienten-information.de).
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Wie erkenne ich eine Depression? Welche Behandlung ist für mich geeignet?
Was bringen mir Sport und Bewegung? Ist eine Krankschreibung für mich sinnvoll?
© ÄZQ 2022  Seite 229

Hilft Johanniskraut gegen Depressionen? Psychotherapie und Antidepressiva: Was sind

Vor- und Nachteile?
Psychotherapie – Welche Verfahren gibt es? Antidepressiva – Was sollte ich wissen?
© ÄZQ 2022  Seite 230

Antidepressiva – Hilft ein genetischer Test Antidepressiva – Was tun, wenn ein Antide-
das richtige Mittel zu finden? pressivum nicht wirkt?
Antidepressiva – Was ist beim Absetzen zu Sind Benzodiazepine bei einer Depression
beachten? ratsam?
© ÄZQ 2022  Seite 231

Sind Zauberpilze, Cannabis oder Lachgas Was passiert bei einer Elektrokonvulsions-The-
sinnvoll? rapie?
Was ist eine repetitive Transkranielle Mag- Wo finde ich Hilfe?

netstimulation?
© ÄZQ 2022  Seite 232

Was sollten Angehörige wissen?
© ÄZQ 2022  Seite 233

Literatur
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REDAKTION UND PFLEGE

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GÜLTIGKEITSDAUER UND FORTSCHREIBUNG

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FASSUNGEN DER LEITLINIE

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METHODISCHE BEGLEITUNG UND KOORDINATION

 Dr. Monika Nothacker, MPH

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3.2.1 Allgemeine Behandlungsziele und messbare Outcomes .................................... 47

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5.4 Psychotische Depression................................................................................................ 118

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10.6 Perimenopausale Depressionen ..................................................................................... 172

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Abbildungsverzeichnis ....................................................................................................................... 224

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Leitlinien als Entscheidungshilfen

Empfehlungsgrad Beschreibung Formulierung Symbol

A Starke Positiv-Empfehlung soll ⇑⇑

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III Organisation und methodisches Vorgehen

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Verzerrungsrisiken bei der Bewertung des Therapieeffekts

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Bewertung unerwünschter Effekte

Verzerrungsrisiken aufgrund Publication Bias

Externe Validität (Direktheit)

Fazit und Konsequenzen für die Evidenzbewertung in der NVL

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1.1.1 Begriff der Depression und Geltungsbereich der Leitlinie

1.2 Deskriptive Epidemiologie

1.2.1 Prävalenz und Inzidenz

1.2.2 Soziodemographische Faktoren

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Depressionen können in jedem Lebensalter auftreten. Im Bundesgesundheitssurvey erkrankten in Deutschland

1.2.3 Komorbide psychische Störungen

1.2.4 Komorbide somatische Erkrankungen

1.2.5 Folgewirkungen und gesellschaftliche Relevanz depressiver Störungen

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Gesundheitsökonomische Relevanz depressiver Störungen

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1.3 Ätiopathogenese und Risikofaktoren

Psychosoziale Faktoren gelten als diagnoseunspezifische, prädisponierende, auslösende und aufrechterhaltende

1.4 Verlaufsformen und prognostische Faktoren

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Abbildung 1: Verläufe unipolarer depressiver Störungen

a) Depressive Episode mit

b) Depressive Episode mit

e) Depressive Episode mit