111 Ds Akad Antrag Approbation Be 03 2020

Antrag auf Erteilung der Approbation/einer Berufserlaubnis BQFG
Ausbildung in einem Drittstaat
Landesamt für Gesundheit und Soziales

IV A 2
Postfach 31 09 29
10639 Berlin
Hiermit beantrage ich die Erteilung der Approbation als
Ärztin / Arzt Zahnärztin / Zahnarzt
Apothekerin / Apotheker Tierärztin / Tierarzt
Psychotherapeutin / Psychotherapeut
Familienname Namenszusätze (Dr., van, de usw.)
Vornamen Geburtsdatum
Straße/Platz Nr.
Postleitzahl Ort
Telefon E -Mail
Ich erkläre, dass

ich in keinem anderen Bundesland die Approbation beantragt habe,
ich bisher nicht an einer Kenntnisprüfung teilgenommen habe,
ich an einer Kenntnisprüfung
im Bundesland teilgenommen habe,
gegen mich ein gerichtliches Strafverfahren, ein staatsanwaltschaftliches und/oder berufsrechtliches Ermittlungsverfahren
nicht anhängig ist,
anhängig ist. Aktenzeichen: bei:
Ich möchte zusätzlich eine befristete Erlaubnis zur vorübergehenden Ausübung meines Berufes im Land
Berlin (Berufserlaubnis) erhalten.
Ich erkläre, dass
ich in keinem anderen Bundesland eine Berufserlaubnis beantragt habe,
ich derzeit meinen Beruf nicht ausübe,
ich meinen Beruf
im Bundesland ausübe,
Die Erteilung der Approbation/einer Berufserlaubnis ist jeweils gebührenpflichtig. Über die Höhe der Gebühr erhalte ich
einen gesonderten Bescheid.
Ich bin darüber informiert, dass zur Prüfung einer Referenzqualifikation und der Gleichwertigkeit der Ausbildung regelmäßig
die Gutachterstelle für Gesundheitsberufe (GfG) beauftragt wird. Die Kosten in Höhe von 206,00 € sowie 515,00 € sind zu-
sätzlich zu der Bearbeitungsgebühr von mir zu bezahlen.
Bei Antragstellung aus dem Ausland erfolgt die Bearbeitung erst nach Eingang der Gebühr.
Ich bezahle die Verwaltungsgebühr
durch Überweisung durch Lastschrifteinzug
Ich ermächtige hiermit das LAGeSo, diese Gebühr von
meinem nachstehend genannten Konto abzubuchen
Name des Kreditinstituts
IBAN BIC
Name des Kontoinhabers
....................................................................................................
Unterschrift des Kontoinhabers
Ich bestätige die Kenntnisnahme der folgenden Datenschutzerklärung:

Datenschutzerklärung
Die in diesem Formular erbetenen Angaben (Daten) werden für die Bearbeitung Ihres Antrages benötigt. Die Daten werden
elektronisch und/oder in Papierform gespeichert. Die jeweils zuständige Heilberufekammer (Ärztekammer, Zahnärztekam-
mer, Apothekerkammer, Tierärztekammer, Psychotherapeutenkammer) erhält bei Erteilung der Approbation oder Berufser-
laubnis oder bei Verzicht eine Information. Die Datenschutzerklärung des Referates IV A (Berufe im Gesundheitswesen/Lan-
desprüfungsamt) des LAGeSo beruht auf den Begrifflichkeiten, die durch den Europäischen Richtlinien- und Verordnungs-
geber beim Erlass der Datenschutz-Grundverordnung verwendet wurden.
1. Name und Kontaktdaten des Verantwortlichen
LAGeSo/Landesprüfungsamt Berlin
Referat IV A
Anschrift: Turmstraße 21, 10559 Berlin
2. Name und Kontaktdaten der Datenschutzbeauftragten
ZSL DSB
Tel.: 030-90229-1209
Mail: [email protected]
3. Rechte der betroffenen Person (Auskunft, Berichtigung, Löschung)
Jede von der Verarbeitung personenbezogener Daten betroffene Person hat nach Maßgabe der gesetzlichen Bestimmun-
gen folgende Rechte:
• Das Recht auf Auskunft über die zu ihrer Person verarbeiteten Daten.
• Das Recht auf Berichtigung unrichtiger Daten zu ihrer Person.
• Das Recht auf Löschung nicht (mehr) benötigter Daten zu ihrer Person.
• Das Recht auf Einschränkung der Verarbeitung der Daten zu ihrer Person.
• Das Recht auf jederzeitigen Widerspruch gegen die Datenverarbeitung.
• Das Recht auf Ausschluss einer ausschließlich automatisierten Entscheidung.
• Das Recht, jederzeit die Behörde der/des Berliner Beauftragten für Datenschutz und Informationsfreiheit anzurufen.
4. Rechtsgrundlage der Verarbeitung
Die Verarbeitung der Daten erfolgt auf der Grundlage von Art. 6 Abs. 1 Buchst. e Datenschutz-Grundverordnung (EU-
DSGVO) i.V.m. dem Berliner Datenschutzgesetz (BlnDSG) in der jeweils gültigen Fassung. Der Zeitpunkt der Löschung der
elektronischen Daten bzw. der Vernichtung der Akten orientiert sich an den verwaltungsrechtlichen Dokumentationspflich-
ten. In Angelegenheiten der Berufszulassungsregelungen (Approbation, Berufserlaubnis) beträgt die Aufbewahrungszeit 80
Jahre. Die Weitergabe der Informationen an die Kammern erfolgt auf der Grundlage von § 19 Abs. 5 Berliner Heilberufekam-
mergesetz in der jeweils gültigen Fassung.
Ort, Datum
................................................................................................
(eigenhändige) Unterschrift
Februar 2021
Internetadresse: www.lageso.berlin.de

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